Versão Inglês

Ano:  1948  Vol. 16   Ed. 3  - Maio - Junho - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 93 a 122

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OTOESCLEROSE (*) - parte 2

Autor(es): DR. JOSÉ KÓS (**)

4/10/44 - Audiograma mostra grande melhora.

21/10/44 - Desde que foi operada desapareceram os zumbidos que eram os mais variados (barulho de trem, campainhas, etc.) sente ainda como que um sopro muito leve.

28/8/45 - A audição do lado esquerdo que tinha melhorado extraordinariamente foi diminuindo, assim como o sinal da fistula. Novo audiograma. Foi indicada a revisão pois tem peiorado da audição do lado esquerdo.

8/5/46 - Reoperada pelo Dr. J. Kós, auxiliou Dr. E. Loureiro. Após descolamento integral do retalho apareceu a janela novo ovalis obturada com tecido fibroso, que foi removido. A paciente passou a ouvir bem outra vez. Retirado o tecido fibroso foi colocado o obturador de cartilagem. Recolocado o retalho no local e feito o curativo com parafina.

14/5/46 - Retirei o curativo - tudo ótimo. Está ouvindo bem.

Julho de 1946. - Tem peiorado novamente de audição e o sinal da fistula desapareceu.

Obs. n.º 7 - M. D. M., 35a., fem., em 9/3/44 - F. 8748.

Há cerca de 1 ano, após resfriado, queixa-se de zumbidos e surdez progressiva em ambos os ouvidos, peiorando na época da menstruação. Tem feito diversos tratamentos, sem resultado. Tem 2 irmãs também surdas.

O. DTimpanos retraídos, com zona de atrofia central, mais

O. E.acentuada á esquerda.

13/3/44 - Audiograma feito nesta data mostra acentuada surdez mais ou menos idêntica para os dois ouvidos por via aérea. Por via ossea o O. Esq. apresenta-se em 30D, para 512 e 1024 enquanto que o O. Direito em 50D e 40D respectivamente.

7/9/44 - Operada do lado esquerdo. Operou Dr. J. Kós, auxiliaram os Drs. Loureiro e Newlands. Novo ovalis pela técnica de Lempert. Anestesia local com novo-adrena precedida de 2 capsulas de Nembutal. Uma ampôla de Scophedal foi aplicada depois de iniciada a intervenção. A técnica foi bem realisada em todos os seus tempos. Um vaso venoso do teto do antro sangrou bastante tendo cedido a hemorragia com compressão com gaze embebida em sôro morno. Houve pequeno rompimento da parede superior do conduto não tendo entretanto prejudicado a realização do retalho. Bôa janela. Assistiu á intervenção o Dr. Humberto Ramos. Não houve melhora da audição nem mesmo após a abertura da janela.

15/8/44 - Sequencias post operatórias normais.

25/4/45 - A paciente não apresentou melhoras da audição o que é confirmado pelo audiograma feito nesta data. Verifica-se pelo mesmo que houve baixa da audição do ouvido esquerdo tanto por via aérea como por via ossea. O sinal da fistula permanece fortemente positivo.

Obs. n.º 8 - O. N., 27 a., fem, em 11/9/944 - F. 9864.

Há 9 anos que tem zoeiras em ambos os ouvidos; está ficando surda principalmente do ouvido esquerdo. A zoeira é mais acentuada á noite. Ouve melhor em ambientes barulhentos. Nunca teve purgação nem dor de ouvidos. Não tem nenhum caso de surdez na família. Wassermann negativo ha 6 mezes após reativação pelo Bi (Dr. Levy).

O. D. s. m. s.
O. E.

12/9/44 - Audiograma feito nesta data mostra surdez de condução de ambos os lados na media de 40 a 50 D.

6/10/44 - Novo audiograma após o uso de Vit. B1 + Strychnina Surdez de condução - condução ossea em 10D. para os dois ouvidos nas frequencias de 512 e 1024.

22/10/44 - Operada do lado esquerdo. Operou Dr. J. Kós. Novo ovalis - na véspera á noite 1 cápsula de Nembutal; no dia da intervenção ás 8 h. 1 cápsula de Nembutal e outra ás 9 horas. Anestesia local com novo adrena. Ás 10 horas uma injeção de Schophedal. Anestesia perfeita. Incisão clássica de Lempert. Trepanação com escopro e martelo !por ser a mastoide muito pneumatica. Técnica bem realisada em todos os seus tempos. Houve pequena abertura no retalho para adeante da inserção do cabo do martelo. Retalho bem adaptado. Tamponamento com gaze embebida em pomada sulfamidada. Tonteiras, nystagmus e vertigens ao abrir o vestíbulo. Audição muito melhorada com sensação de auto falante. (sic). A intervenção, anestesia incluida, durou exatamente duas horas e meia. Vomitou muito pouco durante o ato cirúrgico e por umas duas vezes no decorrer do dia de intervenção.

23/10/944 - Tem se alimentado com líquidos.

9/4/45 - Novo audiograma mostra grande melhora. A paciente diz estar ouvindo normalmente.

3/9/45 - Novo audiograma mostra que a melhora da audição está conservada.

27/6/46 - Novo audiograma - grande melhora, conservada. Informe a paciente que não nota deficit algum na audição da lado esquerdo.

2/8/46 - Está muito bem, audição ótima. Sinal da fistula fortemente positivo.

1/10/46 - Está muito bem, audição ótima.

Obs. n.º 9 - A. C. F., 24a., masc., em 7/5/45 - F. 9703.

Queixa-se de surdez em ambos os ouvidos, ha 6 anos. Diz ter sido consequencia que um forte resfriado. Mãe surda. Wassermann positivo há 1 ano.

O. D. Timpanos atrofiados na porção mediana, muito transparentes.
O. E.

Duchas de ar - trompas permeáveis.

16/5/45 - Resultado n.º 86.185. Wassermann negativo, Hecht - Weinberg negativo; Jacobsthal - negativo. ass. Dr. H. Portugal.

9/5/45, 30/5/45 - Exames de audição e audiogramas feitos nestas datas mostraram surdez bilateral muito pronunciada, do tipo misto em que a condução ossea estava em 45D para 1024.

Caso máo para cirurgia mas o paciente tanto nos pediu que tentassemos a intervenção, que não se incomodaria com o insucesso, que acedemos em opera-lo sem entretanto nutrirmos esperanças quanto ao resultado.

15/6/45 - Operado do lado direito. Operou Dr. J. Kós, auxiliou Dr. Loureiro. Novo ovalis pela técnica de Lempert. Ato cirúrgico sem incidentes. Não teve melhoras nem mesmo após a abertura do labirinto.

- Não teve melhoras.

Obs. n.º 10 - P. F., 24a., masc., em 3/7/45. F. 9973 - Recom. Dr. José Dabul.

Queixa-se de surdez e zumbidos em ambos os ouvidos, há 4 anos. Nota que ouve bem quando em ambiente barulhento. Está fazendo duchas de ar há 1 ano. Wassermann negativo.

O. D. Timpanos retraidos.
O. E

11/7/45 - Audiograma mostra pronunciada surdez de ambos os lados, via aérea em 60 a 70D. e condução ossea em 35D dos dois lados para 512 e 1024 respectivamente.

14/8/45 - Após o uso de vit. B1 + Strychnina, novo audiograma, mostrando mesmo gráo de surdez, um pouco mais á direita. - Condução ossea em 30D a 40D para os 2 ouvidos em 512 e 1024 respectivamente.

Caso fóra dos limites, da operabilidade mas apesar disto, após explicar ao paciente que eram poucas as probabilidades, resolvemos intervir.

26/8/45 - Operado do lado direito. Operou Dr. J. Kós, auxiliaram os Drs. Loureiro e Venturini. Novo-ovalis com obturador de cartilagem segundo técnica de Lempert. Toda a técnica foi corretamente executada. Ampla janela no vestibulo que foi obturada com pedaço de cartilagem que encaixou bem, ficando com movimentos. Retalho perfeito. O paciente, no momento da abertura do labirinto teve melhora-discreta da audição. Duração 2 horas. Assistiu á intervenção o Dr. Getulio da Silva.

13/8/45 - Sequencias operatórias normais.

13/10/945 - Audiograma feito nesta data, mostra melhora acentuada da audição do O. D. porém ainda fóra do limite da audição aproveitável. Informa o paciente que tem melhorado ultimamente.

Logo após a operação ficou completamente surdo. Sinal da fistula positivo.

Obs. n.º 11 - R. N. A. - 35a., masc., em 17/1/39 - F. 775.

Há 6 anos que sente diminuição da audição em ambos os ouvidos, mais acentuada do lado esquerdo. Tem sensação de água fervendo e sente pulsações, no ouvido esquerdo. As vezes sente zumbidos e coceira em ambos os ouvidos. Em 922 teve cancro mixto (sic), fez tratamento ficando curado. Ha 3 meses exame de sangue positivo.

18/1/39 - Wassermann (Lab. H.H.) - positivo.O.D. e O. E. - Abundante descamação do epitelio dos condutos.

24/1/39 - Provas de audição mostrando elevação dos graves e abaixamento do limite dos agudos. Weber s.s. Schwabach prolongado - Rinne negativo.

14/9/45 - Tratamento iniciado em 15/5/45. "6 grs. de arsenico (Noversphenamine), 12 injs. de Natrol serie A, 12 injs. de Bismanion".

25/9/45 - Audiograma feito nesta data mostra pronunciada surdez mas a condução ossea em 15D para o ouvido esquerdo tanto para 512 como para 1024.

Não queriamos intervir reste caso mas o paciente insistiu e como a prova de audição tinha sido favorável, foi marcada a intervenção tendo sido o mesmo avisado que se tratava de um caso máo.

17/10/45 - 1 cápsula de seconal ontem á noite e 1 hoje pela manhã, 1 hora antes da intervenção. Operado do lado esquerdo. Operou Dr. J. Kós, auxiliaram Drs. Newlands e Carlos Kós. Novo ovalis com obturador de cartilagem. A técnica foi realisada integralmente. Retalho perfeito e bôa abertura da janela. O pedaço de cartilagem colocado pareceu-nos um pouca pequeno, tendo ficado folgado. Assistiu á intervenção o Dr. Mauro Lins e Silva.

Novos audiogramas mostram que o paciente teve peiora da audição do lado operado. Ausencia de sinal da fistula.

Obs. n.º 12 - A.G.C., 21a., masc., em 7/8/45 - F. 8426.

Recom. Dr. José Simão.

Dos 15 anos para cá vem notando certa diminuição da audição, primeiro do lado direito e depois do lado esquerdo. O deficit auditivo tem-se acentuado muito. Ninguem surdo na familia. Wassermann e Kahn negativos. Chiado que não é constante, no ouvido esquerdo. Sempre fez uso de quinino corno preventivo da malaria.

O. D. Timpanos de aspeto normal, com bôa mobilidade.
O. E.

Audiograma e outras provas de audição mostram pronunciada surdez de condução.

Obs. - Tem usado o "Aparelho auditivo" mas não gosta.

10/10/45 - Operado do lado direito. Operou o Dr. José Kós. Assistiu a operação o Dr. Evandro Marques dos Reis. Novo ovalis. Bôa janela aberta no vestíbulo, fechada com obturador de cartilagem. Lavagem do campo cirúrgico com sol de penicilina (100.000 unidades em 250 cc. de sôro). Vae continuar com o uso de Penicilina (300.000) - intramuscular. Retalho íntegro. Técnica perfeita.

Sequencias post operatórias normais.

Grande melhora da audição, normal para a vida social. Paciente muito satisfeito. - Sinal da fistula fortemente positiva. - Novos audiogramas em 21/1/46 e 16/2/46 mostram bôa melhora da audição.

14/8/46 - De uns 6 mezes para cá a audição vem diminuindo progressivamente. Pensa ter sido devido a resfriados.

Dezembro 1946 - A audição do lado operado tem peiorado sempre; sinal da fistula fracamente positivo. Indico reoperação.

Fevereiro 1947 - Foi reoperado, sem resultado.

Foi encontrado o obturador de cartilagem englobado por tecido fibroso e preso á janela; a retirada foi dificil e a melhora logo após o áto cirurgico, quasi nula. Sequencias operatorias normais mas a audição permanece má.

Vae usar novamente o aparelho auxiliar da audição.

Obs. n.º 13 - C.C., 32a., fem., em 6/3/44. F. 8734.

Queixa-se de surdez ha mais de um ano. Não tem zoadas. Sente maior dificuldade em distinguir as palavras. Wassermann negativo.

O. D. Timpanos sem brilho.
O. E.

10/3/44 - Provas de audição, surdez de condução, mais pronunciada á direita.

20/7/45 - Voltou ao serviço porque tem peiorado da audição.

26/7/45 - Audiograma mostrando surdez de condução, mais pronunciada do lado direito.

1/8/45 - Kline e Kahn no sangue negativos.

13/8/45 - Uréa - 40 mg%, glicose 90 mg % (sangue).

14/9/45 - Novo audiograma, sem alteração.

1 /11/45 - Operada do lado direito. Operou Dr. J. Kós e auxiliaram Dr. Carlos Kós e interno Milton Barros Fonseca. Anestesia local precedida de 1 cápsula do seconal na véspera e outra pela manhã, antes da intervenção, ótima. Técnica novo-ovalis com obturador de cartilagem. Técnica executada perfeitamente em todos os seus tempos. Pequena exposição de meninge. A paciente ouviu muito bem ao ser aberta a janela. Foi usada a lavagem com penicilina (100.000 unidades em 250 cc. de sôro fisiológico). Forte nistagmus para esquerda. Assistiu a intervenção o Dr. Raphael Sebas.

Sequencias operatórias normais. Nota grande diferença na audição, ouvindo perfeitamente bem.

29/4/46 - Audiograma mostra grande melhora.

Obs. - A paciente ficou cana a audição normal tanto que esteve trabalhando como secretaria, no serviço, durante 3 mezes sem que se notasse a menor diferença.

Janeiro de 1948 - Tivemos noticias da paciente que está passando bem, muito satisfeita, com a audição ótima. Não foi possivel vir ao consultorio para fazer novo audiograma.

Obs. n.º 14 - J.C.M. 45a., fem., em 23/10/45. F. 8725.

Recom. Prof. Deolindo Couto.

Desde os 18 anos vem notando diminuição da audição da lado esquerdo que se tem agravado progressivamente. Depois o ouvido direito foi também agredido sendo que ultimamente tem peiorado muito. Muitos zumbidos, só no ouvido esquerdo. Tia paterna surda. Costumava ter coceiras e, as vezes, corrimento no O. esquerdo. Wassermann negativo.

O. D. - nota-se no quadrante postero inferior pronunciada mancha vermelha (mancha rosea Schwartz).

O. E. - grande vaso percorre quasi toda extenção da membrana na união desta com a Schrapnell, de onde sae um vaso pouco mais fino que acompanha o cabo do martelo.

Audiograma e outras provas de audição mostraram pronunciada surdez de condução, mais do lado esquerdo.

25/10/45 - "Wassermann, Kahn e Kline (Lab. Helion Povoa). "As mastoides são do tipo celular, constituídas por células amplas e muito numerosas em todos os grupos inclusive os do grupo zigomatico. Constata-se a ausencia de alterações características na transparencia das celulas mastoideanas em toda extensão de ambos os lados. As linhas correspondentes ao bordo superior do rochedo e ao bordo anterior do seio lateral se encontra íntegras e regulares". ass. Claudio Bardy.

A veia congestionada quasi desapareceu.

21/11/45 - Operada do lado esquerdo. Operou Dr. J. Kós. Uma cápsula de Nembutal na vespera de 1 pela manhã. Anestesia local ótima. Todos os tempos foram executados com absoluta precisão. Pequena exposição alta da meningea. Bôa janela fechada com pedaço de cartilagem que nos parecia muito justo mas tinha mobilidade. Lavagem com Penicilina - Auxiliaram Loureiro e Newlands. Assistiu Dr. Raphael Sebas. Duração 1 h. 50 m. A paciente ouviu bem quando foi aberta a janela.

Sequencias normais.

19/3/46 - Está muito bem, novo audiograma.

Seguiu para o Norte.

1/5/46 - Em carta mandou dizer-me que tem passado com alternativas peiorando quando se resfria. Está satisfeita.

Obs. n.º 15 - M.P.F., 26 anos, masc., em 18/6/45 - F. 9887.

Há cerca de 3 anos começou a notar diminuição da audição em ambos os ouvidos. Sente muitos zumbidos. Diz ouvir muito melhor em ambientes barulhentos. Não conhece casos de surdez na família. Paes com saúde - Wassermann negativo.

O. D. - Timpanos despolidos e um pouco retraidos.
O. E.

Inhalações - Duchas - vacinas anti-catarral.

11/2/46 - Continúa com os mesmos sintomas. Usou aparelho auditivo mas não se deu bem.

Audiograma mostra pronunciada surdez de condução já com tendencias á mixta, um pouco peior do lado esquerdo.

Obs. - Apesar de se tratar de um caso em que a condução ossea estava no limite e até mesmo abaixo do limite da operabilidade, deante do pedido insistente do paciente, resolvemos opera-lo.

11/3/46 - Novo audiograma.

25/3/46 - Operado do lado esquerdo. Operou Dr. J. Kós e auxiliou Dr. E. Loureiro. Anestesia de base com Nembutal e local com novo adrena, ótima. Técnica novo-ovalis com obturador de cartilagem. A técnica foi executada normalmente em todos os seus tempos. Ampla abertura no vestíbulo e colocação do obturador de cartilagem.

Curativo com parafina. Nem mesmo no momento da abertura da janela o paciente apresentou melhora de audição.

18/7/46 - Novo audiograma com diminuição da audição, sobretudo para os sons agudos. Nunca teve reação labirintica evidente. Ausencia de sinal da fistula.

18/12/946 - Informa que ainda não recuperou o equilibrio sinal da fistula negativo.

Obs. n.º 16 - I.A.P., 30a., fem., em 30/5/45 - F. 11.382.

Ha 6 anos que sente barulho no ouvido esquerda e ouve pouco pelo mesmo. Nota que está peiorando e passando para o direito. Não tem casos de surdez na familia. Nunca fez exame de sangue.

Rinoscopia anterior - Desvio anterior do septo com crista inferior para a direita.

O. P. - Congestão do cabo do martelo e timpano retraido.
O. E. - Timpano um pouco retraido apresentando-se atrofico na parte superior.

31/5/45 - provas de audição - audiograma.
35/6/45 - Wassermann e Kahn negativos no sangue.
6/12/45 - Novo audiograma.
28/3/46 - Novo audiograma.
8/4/46 - Operada pelo Dr. J. Kós. Novo ovalis do lado esquerdo. Técnica realisada perfeitamente em todos seus tempos.

Bôa anestesia. Ampla janela na qual foi colocado o obturador de cartilagem.

10/6/46 - novo audiograma mostra grande melhora.
16/12/946 - A audição está muito bôa; a paciente está muito satisfeita.
9/1/48 - Novo audiograma - Sente grande melhora, está muito satisfeita. Sinal da fistula fortemente positiva. Persiste um pouco de secreção, que apareceu ultimamente, na ferida operatória e congestão da parte do retalho que recobre a fistula.

Obs. n.º 17 - A.A. de A., 50A., fem., em 17/3/44 - F. 6705.

De 25 anos para cá, desde a 1.ª gravidez que a audição vem diminuindo. Resfria-se muito facilmente. Ninguem surdo na familia.

O. D. e O. E. - Timpanos retraidos.

Boca - aparelho protético em ambas as arcadas.

Audiograma.

24/4/46 - Ha uns 6 mezes vem usando aparelho auditivo no lado direito mas sente certa dificuldade para ouvir. Novo audiograma.

15/5/46 - Novo audiograma, condução ossea bastante aumentada. Indica novo-ovalis.

24/5/46 - Operada do lado. direito. Operou Dr. J. Kós e auxiliou Dr. E. Loureiro - Assistiu a operação o Dr. Ney de Almeida. 1 capsula de Seconal ás 8 ½ h., a operação teve início exatamente ás 9,35 e terminou ao meio dia em ponto. Anestesia local ótima.

Grande dificuldade para realisar o retalho (parede anterior do conduto saliente) que foi rompido. Os demais tempos cirúrgicos, foram realisados perfeitamente. Janela bôa, a paciente ficou ouvindo bem logo á abertura da mesma. Houve pequena exposição meningéa ao nivel do tegmen timpani. Coloquei um pedaço da pele do conduto sobre a janela. Não usei desta vez o obturador de cartilagem. Curativo com parafina. Durante a operação fiz lavagem da ferida operatória com sol de tirotricina, Penicilina 25.000 unidades de 3 em 3 horas. A noite 37.º - Pronunciado nistagmus para esquerda, mesmo no olhar para a direita.

30/5/946 - Está bela melhor. Nistagmus menos intenso para esquerda.

9/8/46 - Ferida completamente cicatrisada. Não houve melhora da audição. Sinal da fistula negativo.

Outubro de 1946 - A paciente está com o conduto um pouco estenosado, do lado operado. Audição muito má.

Obs. n.º 18 - Z.F.M., 33a., fem., em 28/7/44 - F. 7158.

Há mais de 10 anos que vem notando certa diminuição da audição, 1.º no lado esquerdo e mais tarde nos dois sendo que o ouvido esquerdo é bem peior. De uns 5 anos para cá vem sentindo zumbidos, mais fortes ultimamente, e que parecem localisados no lado esquerdo sendo que, quando se resfria peióra e aparecem também zumbidos á direita. O ano passado sinusite maxilar esquerda, aguda e nova crise agora há 1 mês. Tem 2 irmãs sendo que uma também ouve mal. Wassermann e Kahn positivos há 3 anos. Tratamento especifico seguido pelo médico e depois disto, por 2 vezes, Wassermann e Kahn negativos. O exame positivo não merece confiança pois na mesma época o marido teve positivo no mesmo laboratório tendo feito em outros laboratórios para controle, nos quais os exames foram negativos. Tem 2 fócos dentários que vae extrair. Peiorou com os partos e amamentação. Tem sentido tonteiras depois que apanhou este forte resfriado, de um mês para cá.

O. D. e O. E. - Timpanos um pouco retraidos.

Diafanoscopia - seios claros.

17/8/44 - Informa que ouve muito melhor nos ambiente., barulhentos. Os zumbidos que sente são agudos e nota que ouve peior os sons agudos.

Audiograma - Complexo B Squibb - Lempert á esquerda.

21/1/46 - Removeu os focos dentários - Novo audiograma.
2/7/46 - Novo audiograma.
12/7/46 - Operada do lado esquerdo. Operou Dr. J. Kós e auxiliou Dr. E. Loureiro. Assistiram a operação os Drs. Saul Fontoura, de Porto Alegre, e o Dr. Manuel Frota Morais. Foi realisada a técnica de novo ovalis com obturador de cartilagem. Todos os tempos operatórios foram realisados perfeitamente. Bom retalho, integro. Janela ampla. Audição muito bôa, logo quer foi aberto o labirinto.

Curativo com parafina.

12/7/46 - Operada hoje pela manhã, passou regularmente o dia, vomitou algumas vezes. Tomou 500 cc. de sôro (glicosado e fisiológico 250 + 250) Nistagmus horizontal rotatório para direita no olhar para esta direção, bem forte. O olhar para direita provoca tonteiras.

14/7/46 - Está ouvindo bem apezar do ouvido tapado com parafina. Nistagmus para a D. no olhar para este lado. Passou regularmente a noite. Alimentação liquida.

15/7/46 - Passou bem. Nistagmus menos acentuado no olhar para a direita.

11/8/46 - Ferida quasi completamente cicatrisada. Audiograma. Audição ótima.

4/3/46 - Novo audiograma, a audição caiu um pouco. Vae para S. Paulo.

Obs. N.º 19 - M.R.B., 23 anos, fem., em 27/3/946.

Há cerca de 1 ano vem ficando surda, principalmente do lado esquerdo. Paracusia de Willis. Um tio avô paterno surdo. Wassermann negativo.

Boca - 5 dentes, 1 com granuloma e 4 com infeção, extrair.

Faringe - amigdalas pequenas, encostoadas, com depositos.

O. D. e O. E. - Timpanos normais. Audiograma.

25/5/46 - Amigdaletomia (Dr. E. Loureiro).

Extraiu os 5 dentes mencionados.

29/7/46 - Novo audiograma - Gellé negativo.
29/7/46 - Operada do lado esquerdo. Operou Dr. J. Kós, auxiliaram o Dr. Atherino e o interno Daniel Lopes. Anestesia local ótima, precedida de 2 cápsulas de seconal. Técnica - novo ovalis sem obturador. Todos os tempos cirúrgicos foram perfeitamente realisados apenas grande dificuldade no deslocamento do epitelio do conduto e preparo do retalho. Bôa janela. Teve bôa reação ao ser aberto o labirinto. Vomitos, tonteiras e melhora da audição. Assistiu parte da intervenção o Prof. Carlos de Moraes.

2/8/46 - Está passando bem, continúa com nistagmus horizontal rotatória para a direita.
17/9/46 - Novo audiograma - Está bem melhor.
8/10/46 - Está passando bem, vae para fóra.

Janeiro de 1948 - Tivemos noticias da paciente, está muito satisfeita; com a audição ótima; não poude vir ao Rio para fazer novo audiograma.

Obs. n.º 20 - E.C.A., 45 anos, fem., em 8/7/46 - E. 3.462.

Queixa-se de surdez lia cerca de 19 anos. Começou no ouvido direito de forma progressiva. Cinco anos mais tarde notou inicio de surdez do lado esquerdo. Não tem casos de surdez na família. Ha 3 anos zumbidos no lado direito. Wassermann negativo no sangue. Aos 21 anos fez uso de quinino devido a paludismo; durante o uso do quinino sofreu tonteiras e zumbidos. Tem uma sobrinha (filha de um irmão), com 25 anos de idade e que ouve pouco.

12/8/46 - "Ausencia de alteração na transparencia, na mucosa e nas paredes osseas dos seios maxilares" - "Aspeto radiológico normal de ambas as mastoides".

14/8/46 - Reações sorológicas para lues, negativas. "Trompas permeáveis.

25/9/46 - Operada novo ovalis do lado esquerdo. Técnica perfeita em todos os tempos. Otimo retalho. Janela bem aberta onde foi colocado o obturador de cartilagem. Curativo com parafina. Auxiliou Dr. Loureiro. Na ocasião da abertura da janela a paciente ficou ouvindo muito bem.

28/9/46 - Discreto nistagmus para a direita.
18/12/1946 - Novo audiograma. Está bem melhor.
17/1/48 - Novo audiograma. A audição, no ouvido operado, peiorou muito.

COMENTÁRIOS

Temos, até o momento, janeiro de 1948, 24 casos operados e duas revisões. Destes 24 casos, 20 já foram operados há mais de um ano. O nosso 1.º caso foi operado em 25 de Abril de 1941, portanto há quasi 7 anos. (6a e 9m). Os resultados que duram mais de um ano, podem ser catalogados como quasi definitivos e, até hoje não foram observadas regressões da audição, por fechamento da janela, depois de 2 anos da operação. Assim sendo vamos basear nossos comentários nestes 20 casos que já foram operados há mais de 1 ano e, nas 2 revisões.

Pelo estudo de nossas observações verificamos, sobretudo, que em todos os casos em que não houve boa seleção, o resultado foi mau : 100% de insucesso nos casos mal selecionados. A seleção para a cirurgia é portanto de grande importância.

Até o presente momento não dispomos de meios que nos possibilitem o diagnóstico de certeza da otosclerose ; outras afecções do ouvido médio podem se manifestar com um quadro sintomatológico praticamente idêntico ao da afeção que agora estudamos. Devemos portanto nos cercar de todos os meios que dispomos no momento para, tanto quanto possivel, chegar ao diagnóstico de otoesclerose clínica. Feito o diagnóstico da otoesclerose clínica, vamos saber si o paciente está ou não dentro dos limites da operabilidade ; noutras palavras, vamos fazer a seleção dos casos para cirurgia e casos para aparelho auditivo. Esta seleção deve ser rigorosa. É preciso lembrar sempre que, quanto mais adeantado for o caso, mais o paciente deseja se submeter á intervenção cirúrgica e se sujeita a todas as exigências do médico inclusive a quasi absoluta ausência de probabilidades de melhora. O surdo que não deseja usar o aparelho auxiliar da audição, vê na cirurgia a sua taboa de salvação e insiste para que a operação seja feita. E acabam sendo operados apesar de já fóra dos limites da operabilidade. E assim erramos operando certos casos que não podiam ser beneficiados com a intervenção cirúrgica, mesmo técnicamente perfeita. Na nossa estatistica temos 7 casos nestas condições, que estavam absolutamente fora dos limites da operabilidade e que, por esta ou aquela razão, fomos levados a intervir e desejo salientar que todos os 7 casos tiveram resultado mau-nulo-100% de insucessos que não dependeram de deficiência técnica nem de fechamento posterior da janela. Quando o paciente está dentro do limite da operabilidade? Quando podemos constatar que a função coclear não esta atingida, ou se apresenta suficiente para permitir a obtenção da audição num nivel prático e eficiente para a vida social e econômica. O limite desta operabilidade ainda não está traçado com exatidão. É preciso que a condução ossea esteja normal ou aumentada. No exame com o audiometro, a praxe seguida pelo menos até o presente momento é que só devem ser operados os casos nos quais a condução ossea estiver em 30 Decibéis ou acima deste nivel nas frequencias de 512, 1024 e 2048. Os casos operados fóra deste limite apresentam resultados muito pobres, com rarissimas exeções. Em 4 dos nossos 7 casos que estavam fóra dos limites da operabilidade, não houve melhora nem mesmo no momento da abertura da janela, ( 7, 9, 11 e 15 )O insucesso não foi portanto devido a uma insuficiência técnica ou labirintite ou fechamento da janela.

É preciso que haja ausência de passado auricular.

Devem ser removidos os fócos de infeção e praticadas as intervenções nasais que forem necessárias para melhorar o arejamento do rino faringe.

A idade avançada é também uma contra indicação (melhoras resultados entre 18 e 45, segundo H. N. Glick). Afastar os casos de alergia nasal aguda. (K. M. Day).

O ato cirúrgico merece de nossa parte cuidados especiais. Técnica delicada, bem regrada, apresenta grandes dificuldades necessitando um treino especial para a sua realização. Estas dificuldades são entretanto afastadas com o estudo anatômico da região e os exercicios práticos no cadaver. O ato cirúrgico deve ser realisado com exatidão (perfeição) em todos os seus tempos pois a falha de técnica póde prejudicar o resultado final. Cuidados especiais devem ser dispensados para o preparo e conservação do retalho, o pediculo deve ser largo e a pele do retalho fina, bem limpa e livre de espiculas osseas. A destruição do retalho prejudica inteiramente o resultado cirúrgico (caso n.º 17); pequenos rompimentos praticamente não afetam o resultado final (casos 4 e 6).

Preferimos usar a anestesia local por ser eficiente e nos oferecer um campo cirúrgico mais limpo, livre de sangue. Este detalhe tem muita importância sabido o perigo que há na permanência de sangue na janela néo-formada, por baixo do retalho, facilitando a formação de tecido fibroso que pôde fechar a fístula e englobar o labirinto membranoso com consequente perda da audição ganha no ato cirúrgico - uma das causas bem frequentes de insucesso, (caso n.º 6). Limpeza cuidadosa do campo cirúrgico com sôro fisiológico (em alguns de nossos casos usamos penicilina, 500 unidades por cc.) para remover as poeiras e espiculas osseas. A abertura da fístula só deve ser feita, quando o campo operatório estiver bem limpo, livre de sangue. Colocação cuidadosa do retalho e curativo. Em alguns dos nossos casos usamos a parafina mas damos preferência à gaze parafinada que (leve ser removida no fim de uma semana mais ou menos.

Obturador de cartilagem. Usamos o obturador de cartilagem em 9 casos (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20). Destes 9, 4 casos tinham má indicação e 5, boa indicação. Dos 5 de boa indicação tivemos os seguintes resultados: 1 ótimo, 2 bons e 2 maus. Os 2 maus foram inicialmente ótimos tendo perdido a audição posteriormente. Um deles foi reoperado tendo sido encontrado o obturador fixo por tecido fibroso; removido o mesmo, não houve melhora.

Fechamento da fístula. Este problema que ainda não teve solução está provocando a realização de estudos experimentais parecendo que, até agora, somente o uso da broca de chumbo realmente inibe a osteogenese mas, ao que parece, os efeitos do chumbo, no aparelho coclear, são também nocivos.

NOSSOS RESULTADOS

14 casos com mais de 2 anos de operados:

Boas indicações - 8 casos

3 ótimos resultados
2 melhoras regulares
3 maus (2 por fechamento da fístula - reoperados sem resultado e 1 inicialmente mau)

3 ótimos resultados
1 com 4 anos (n.º 5)
1 com 3 anos e 2 meses (n.º 18)
1 com 1 ano e 1 mês (n.º 13)

2 melhoras regulares
1 com 4 anos e 6 meses (n.º 4 )
1 com 2 anos (n.º 14)

3 maus resultados
2 inicialmente ótimos e que foram peiorando aos poucos (fechamento da janela) reoperados, resultado negativo (6 e 12) 1 inicialmente mau (n.º 7)

20 casos com mais de 1 ano de operados:

Boas indicações - 12 casos 7 bons resultados:
4 ótimos (5, 8, 13 e 19)
3 melhoras regulares (4, 14 e 16)

5 maus resultados.
Resultado geral, 20 casos coro mais de 1 ano de operados:
7 bons resultados e 13 maus resultados.
(35% anais ou menos de bons resultados com anais de 1 ano)

CONCLUSÕES

1) A fenestração é a grande arma de que dispomos para melhorar a audição nos otoesclerosos.
2) Até o presente momento a fenestração é a técnica de escolha por ser a que fornece maior percentagem de melhoras.
3) A intervenção só deve ser indicada nos casos bem selecionados.
4) O fechamento da fístula após a intervenção ainda é una problema aberto; mesmo nos casos bem selecionados não se pode garantir o êxito da operação. Investigações em animais de laboratório devem ser continuada, para manter as nossas esperanças no futuro do tratamento cirúrgico da otoesclerose.

---

(*) Trabalho apresentado para concorrer á vaga de cirurgia especialisada da Academia Nacional de Medicina.
(**) Da Academia Nacional de Medicina, Catedratico da Escola de Medicina e Cirurgia, Livre Docente da Faculdade Nacional de Medicina.

Imprimir: