Versão Inglês

Ano:  1948  Vol. 16   Ed. 3  - Maio - Junho - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 73 a 93

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OTOESCLEROSE (*) - parte 1

Autor(es): DR. JOSÉ KÓS (**)

O tratamento cirúrgico da otoesclerose foi tentado pela l.ª vez em 1876 quando Kessel propoz e realizou a retirada do estribo da janela oval, sem êxito apreciável.

Vinte anos depois, em 1897, Passow, desposando as idéas de Kessel, procurou substituir a platina do estribo, fixa, por uma membrana, movel, tendo feito a abertura de uma fistula no promontório com bons resultados imediatos que logo desapareciam.

Em 1899, Floderus propoz o emprego do enxerto de Tiersch para cobrir a fistula aberta no promontório, técnica que parece não ter sido realizada.

Estas tentativas cirúrgicas foram muito criticadas tanto no Congresso de Roma em 1 894 como no Congresso de Paris em 1900 tendo tomado parte nas críticas os maiores nomes da época. Politzer, Moure, Cozzolino, Sieberman, Botey foram adversários ferrenhos da cirurgia na otoesclerose.

Denker em sua monografia publicada em 1894 também se declarou contrário á cirurgia como método terapêutico para a cura da otoesclerose, pelo menos na ocasião.

Barany em 1910 e Jenkins em 1913 foram os primeiros a idealisar e realisar a abertura do labirinto nos seus canais semicirculares. Barany abriu o canal semi-circular posterior e Jenkins praticou a trepanação com broca do canal semi-circular externo, por via mastoidéa. Operou dois pacientes tendo usado num o enxerto de Tiersch e no outro um retalho da parede posterior do conduto. Obteve grandes melhoras que entretanto não foram duradouras.

Fraser, de Edinburgo, também tentou os referidos métodos com resultados passageiros.

Outras técnicas cirúrgicas foram empregadas na tentativa de deter a marcha progressiva da otoesclerose.

Wittmack, baseado na sua teoria patogênica da estáse venosa propoz a secção das arteriolas e veias timpânicas superiores, isto em 1918. Para tal elevava a dura na região correspondente á cavidade timpânica. A esta intervenção chamou Wittmack de "liberação da dura do tegmen timpani".

Baseado no mesmo princípio, Heyninx de Bruxelas, em 1924, fez estudos sobre a irrigação da capsula labirintica e aconselhou a secção da artéria timpânica na cisura de Glaser como complemento da operação de Wittmack. Esta técnica entretanto não foi realisada.

Alonso e Chiarino, em 1935, realisaram a remoção de uma paratiroide ou a ligadura dos ramos da tiroidéa inferior com o fim de diminuir a função das paratiroides. Alguns casos operados apresentaram resultados mais ou menos duradouros. Em 1939 os dois especialistas uruguayos relataram os resultados obtidos em 19 casos.

Baseado em estudos realisados em conjunto com Growe sobre a função da janela redonda, Hughson, em 1931, praticou o fechamento da janela redonda com enxerto de fascia.

Hughson realisou sua técnica em diversos casos de otoesclerose (30) nos quais obteve 60% de melhora.

Foi entretanto Holmgren o primeiro a se dedicar realmente ao tratamento cirúrgico da otoesclerose tendo sistematisado a técnica que por ele mesmo foi, mais de uma vez, modificada. Iniciou em 1917 com a abertura da porção alta, endocraneana, do canal semi-circular antero-superior, depois abertura do promontório e mais tarde do canal semi-circular externo. As vezes a abertura era feita em mais de um canal.

Barany, em 1917, verificando a frequência da regeneração ossea e consequente perda da audição ganha com a intervenção, idealizou a operação em dois tempos. Praticava primeiro a abertura da mastoide e enchimento da cavidade operatória com tecido gorduroso. Algumas semanas mais tarde realisava o segundo tempo: Incisava a pele e tecido gorduroso até o canal semi-circular externo que era aberto com escopro. A abertura era recoberta com tecido gorduroso e este sustentado "in loco" com uma bolinha de gutaperche e em seguida suturada a ferida operatória . Resultados bons porem passageiros.

Em 1920, Holmgren introduziu o uso de lentes e o microscópio binocular, grande passo para a bôa realisação da técnica. Os resultados, quando bons, eram entretanto passageiros. já estava Holmgren desanimado quando Sourdille, inspirado em seus trabalhos, retorna o fio da meada e inicia a técnica em diversos tempos. Resultados muito pouco duradouros foram tornando-se melhores; a fistula quando reaberta tinha menos probabilidades de fechar novamente. Creador da aticotomia transmastoidéa, partiu desta intervenção para a abertura da janela no canal - semi-circular externo e aproveitava o epitelio do conduto, continuando com a membrana do timpano, para recobrir a fistula. Ressecção da cabeça do martelo. Creou a timpanolabirintopexia. Sourdille realisava sua técnica em diversos tempos, com meses de intervalo o que realmente dificultava muito sua execução.

Em julho de 1938, Julius Lempert publica nos "Archives of Otolaryngology" sua técnica de abertura transmeáto-inastoidéa do canal semi-circular externo. Aproveitou Lempert as idéas de Holmgren e Sourdille para crear uma técnica de perfeita execução, num só tempo cirúrgico. Técnica muito bem ideada e melhor ainda executada pela habilidade impar deste especialista norte-americano. Ficámos maravilhados com a maestria com que executa todos os tempos cirúrgicos mostrando os mínimos detalhes. Os resultados se apresentaram bons na maioria dos casos irias a regeneração ossea ou formação de tecido fibroso, fechando a janela aberta, tornavam alguns dos bons resultados, de curta duração. Pesquisas vêm sendo feitas em todos os sentidos para ver si pode-se evitar a regeneração ossea. Estudos histopatológicos de rochedos de Rhesus nos quais fôra praticada a abertura do labirinto, mostram a tendência para o fechamento rápido destas fistulas. Foram usados diversos artifícios. Brocas de amalgama de prata, ouro de 14 quilates, chumbo, etc. As fistulas têm sido recobertas com todas as espécies de tecidos. Foi usada a moldura metálica e o obturador de cartilagem. Dos estudos histo patológicos que tivemos ocasião de verificar com a Dra. Wolff, chefe do laboratório de pesquisas do "Lempert Institute", chega-se á conclusão de que o chumbo é o único metal que realmente impede a regeneração ossea mas acarreta a degeneração do órgão de Corti, o que impossibilita o seu uso.

Verificou Lempert nas suas reoperações sobre casos de janelas feitas no canal semi-circular externo que a regeneração ossea era muito mais comum no arco do canal do que na parte mais próxima da ampôla. Baseado neste achado e procurando aproximar a nova janela ainda mais da janela oval, Lempert publicou em novembro de 1941, a Novo-ovalis. A abertura passou a ser praticada no vestíbulo, no encontro dos dois canais antero-superior e externo, logo acima da janela oval, da qual fica separada pela porção horizontal do facial. Nesta situação tornou-se mais fácil o recobrimento da fistula com a porção alta da membrana do tímpano, membrana de Schrapnell - retalho epitelial. Lempert insiste em que a porção membranosa (epitelial) do retalho recubra a janela néo formada, esta particularidade dificultando a. regeneração ossea. Com esta afirmativa não concorda Schambaugh Junior de Chicago, que acha praticamente impossível o recobrimento da fistula com a Schrapnell.

Diz Schambaugh que a porção perióstea do retalho longe de facilitar a regeneração ossea, dificulta a mesma.

Os resultados obtidos com esta nova técnica - Novo-ovalis - foram bem melhores e a permanencia da abertura da janela, numa percentagem bastante elevada.

Em seguida criou Lempert o obturador de cartilagem - que viria fazer as vezes da platina do estribo na janela oval. Este obturador agiria também dificultando a regeneração ossea e sobretudo impedindo a propagação de processos infeciosos, do retalho para o labirinto, causa frequente da diminuição post operatória da melhoria auditiva ganha com o ato cirúrgico. Nas reuniões da "American Academy of Ophtalmology and Otolaryngology" em Chicago, em outubro de 1946, tivemos ocasião de verificar que Lempert já não usa, pelo menos sistematicamente, o obturador de cartilagem e, quando o faz, pratica.uma segunda intervenção uns 2 mezes depois para remove-lo.

Shambaugh Junior baseado na sua grande experiência no assunto, apresentou algumas modificações com o fim de dificultar o fechamento da janela e também de aumentar a melhora da audição ganha com a intervenção. A irrigação contínua e a aberturada, ampola do canal semi-circular externo na sua abóbada com grande exposição da camada encondral - encondralisação da fistula - constituem os pontos mais importantes sobre os quais chama a atenção.

Em 1940 tivemos a oportunidade de frequentar, pela 1.ª vez, o serviço de Julius Lempert, onde assistimos a algumas operações praticadas por este grande cirurgião, com uma técnica impecável. Não tivemos possibilidade de acompanhar os casos operados mas sabiamos pelas publicações da época, que, numa bôa percentagem deles, havia o fechamento da fístula, que, na ocasião era praticada no canal semi-circular externo. Poucos otorinolaringologistas, nos Estados Unidos, praticavam o tratamento cirúrgico da oto-esclerose pela técnica de Lempert. Visitando diversos serviços da especialidade verificamos que o ambiente era mais de dúvida quanto aos resultados obtidos; a maioria dos especialistas se mostrava pessimista.

Na América do Sul, Tato em Buenos-Aires e Mario Rius em Montevidéo foram os precursores da cirurgia na oto-esclerose.

Em abril de 1941, praticávamos no Rio de janeiro a primeira intervenção para o tratamento cirúrgico da oto-esclerose ; a primeira praticada no Brasil.

Técnica difícil, sem se poder garantir os resultados, somente os pacientes muito surdos, já fóra dos limites da operabilidade, desejavam se submeter á intervenção. Em fins de 1943 fizemos nova visita aos Estados Unidos e tivemos ocasião de observar que a onda de incredulidade havia desaparecido e que quasi todos os serviços de oto-rino começavam a se interessar pelo tratamento cirúrgico da otoesclerose. Os especialistas com quem tivemos ocasião de privar, longe de se apresentarem pessimistas com a técnica de Lempert, teciam louvores á mesma ou pelo menos achavam que a trilha devia ser seguida para que melhores resultados pudessem ser obtidos.

Lempert apresentou seus resultados á Academia onde recebeu elogios. Em New - York novamente frequentamos a Clínica da rua 74 e assistimos diversas intervenções todas executadas com a maestria impar do grande otologista norte-americano.

De volta ao Brasil reiniciamos então as nossas intervenções mais animados e também com mais otimismo. Os casos foram mais selecionados e os resultados bem melhores.

Entre nós, segundo tivemos conhecimento no 2.º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia realisado em janeiro de 1948 em Salvador - Bahia, Ermiro Lima, W. Salem e Rezende Barboza também têm praticado a fenestração. Ermiro Lima, em tése apresentada á Faculdade Nacional de Medicina, em 1944, descreve uma modificação da técnica, usando a via supra-meática e evitando o antro e as celulas mastoidéas.

Certamente novas modificações técnicas ainda serão introduzidas na cirurgia da otoesclerose visando corrigir algumas falhas e, sobretudo, procurando evitar a sero-labirintite post operatória e o fechamento da janela néo formada, o que ainda não foi conseguido, pelos menos de uma maneira segura.

A fenestração não procura curar a doença - otoesclerose - apenas melhorar a audição dos pacientes afim de torna-los capazes de levar vida normal em sociedade. Assim sendo não evita que novos fócos se desenvolvam acarretando prejuizos para a audição que havia sido melhorada com a intervenção cirúrgica já praticada. É também certo que, até hoje, não dispomos de método terapêutico algum com o qual possamos melhorar a audição destes pacientes, nos restando a fenestração e o uso de aparelhos auditivos.

A cirurgia bem conduzida, em casos bem selecionados, póde dar uma percentagem elevada de grandes melhoras da audição; por outro lado não traz perigo para a vida do operado e só, raramente, poderá ocasionar peióra da audição. Devemos declarar como má consequencia da cirurgia a possibilidade de ficar o paciente apresentando tonteiras, sobretudo quando se movimentando; estas tonteiras não são entretanto muito fortes e não impossibilitam a lomoção. Em 4 dos nossos operados, aliás 4 casos de máos resultados, constitue a grande queixa dos pacientes. Em nenhum dos doentes em que a intervenção deu bons resultados, houve a permanencia da tonteira.

O uso de aparelhos auditivos constitue, certamente, um grande auxilio para os otoesclerosos mas além de obrigar ao uso permanente do aparelho, não traz melhora alguma real para a audição do paciente e não impede a marcha progressiva da surdez. Devem ser indicados nos casos em que o paciente não possa ou não deseje ser submetido ao tratamento cirúrgico, assim corno nos casos fóra dos limites da indicação operatória.

Acreditamos que a seleção dos pacientes constitue o passo mais importante para o bom resultado da cirurgia.

A indicação cirúrgica só deve ser feita depois de diversos exames, cuidadosos, pelos quais tenhamos chegado á quasi certeza de que a surdez de condução, no caso, é devida a um foco otoesclerótico com fixação da platina do estribo.

Apesar dos diversos estudos que têm sido realisados, o problema da etiopatogenia continúa sem solução e o diagnóstico de certeza, mesmo na localisação justa estapedial, ainda está longe de ser realisado com segurança, apesar do grande desenvolvimento dos exames acumétricos.

O conhecimento histopatológico dos fócos otoescleróticos é, entretanto, positivo assim como a preferencia de localisação na janela oval, de ponto de partida da físsula ante-fenestra, com fixação da platina do estribo, acarretando a sintomatologia própria da afeção. Sua caraterística familiar, agressão bilateral, aparecimento na época da puberdade, marcha progressiva cota agravação em determinadas ocasiões, melhora nos ambientes barulhentos e de trepidação, são sintomas que facilitam o diagnóstico mas que podem tambem faltar.

A otoesclerose é, portanto, uma afeção, muitas vezes de difícil diagnostico.

Si é bem verdade que somente com o exame histo patologico podemos chegar ao diagnóstico de certesa, ha entretanto casos em que pela anamnése e exame cuidadoso do paciente podemos firmar o diagnóstico de otoesclerose clínica.

Insistimos na dificuldade de diagnóstico pelo fáto de existirem afeções diversas do ouvido medio que podem ser confundidas com a otoesclerose.Este diagnóstico deve ser rigorosamente feito porquanto a fenestração na otoesclerose póde dar uma porcentagem razoavel de bons resultados; muitos insucessos correm por conta de indicação inapropriada. Os exames repetidos e cuidadosos diminuem muito as causas de erro.

Exame acumetrico - O exame acumetrico deve ser rigoroso, repetido diversas vezes, em ocasiões diferentes, para diminuir as causas de erro. Deve-se usar o audiometro, a voz cochichada e voz falada e os diapasões. Não devemos nos basear somente no exame feito com o audiometro; os diapasões são igualmente necessários sobretudo nas provas de condução ossea e nas provas comparativas. O Gellé que, teoricamente, devia resolver o problema, falha lamentavelmente na pratica. Alem de outras causas de erro, a informação do doente é muito incerta nesta prova.

Permeabilidade tubaria - As trompas devem estar permeaveis e o exame acumetrico não é modificado pela ducha de ar.

Carater familiar - O Carater familiar tem grande importancia. A anamnése deve ser cuidadosa pois ha sempre tendencia do paciente para negar a existência de outros casos de surdez na família. Outras vezes não têm conhecimento do déficit auditivo de antepassados com os quais não privaram. A causa de erro é tanto maior quanto menor fôr a familia; nas famílias grandes havendo sempre mais de uma pessoa surda na mesma geração. A ausencia de outras pessôas surdas na familia não invalída, por si só, o diagnóstico de otoescleróse, existindo diversos casos em que as pessoas mesmo com fócos otoesclerósos não apresentam sintomatologia clínica por não haver a localisação justa estapedial com fixação do estribo, apesar de ser esta a localisação mais frequente.

Localisação bilateral - A otoesclerose quase sempre atinge os dois ouvidos si bem que um depois do outro e com gráo diferente de surdez. O paciente quando ainda não tem uma surdez muito pronunciada vae ao especialista por causa de surdez unilateral fazendo, quasi sempre, elogios da bôa audição do lado oposto. O exame auditivo vem mostrar estarem os dois ouvidos agredidos apresentando geralmente pequena diferença á audiometría.

A perda até 30 decibels nas frequencias que correspondem á voz falada não é quasi notada sobretudo si a audição em 2048 estiver acima deste limite. Basta que um ouvido tenha um deficit de 40D. e o outro de 30D., nestas frequencias, para que o paciente diga que é bastante surdo de um lado enquanto do outro tem audição normal. Quando a perda da audição não atinge a 30D., o paciente só constata sua deficiencia auditiva por questões casuais ou porque os que convivem com ele chamam-lhe a atenção para certa dureza de ouvido. A surdez bilateral, geralmente de gráo diferente, é um dos bons sintomas para o diagnóstico da otoesclerose.

Evolução - A marcha da surdez é sempre progressiva, mais ou menos rapidamente, havendo épocas em que esta progressão é mais sensível: gravidez, parto, lactação etc. Na otoesclerose a surdez começa do zero e vae progredindo lentamente nunca se apresentando logo num gráo elevado e ai permanecendo. Póde o paciente não ter notado diminuição da audição até que um resfriado forte com obstrução da trompa leve-o ao médico por causa do ouvido. Curado o catarro tubario permanece a surdez que já existia antes e da qual só agora o paciente se apercebe. Estes pacientes, que constituem a grande maioria, passam a filiar sua surdez a um determinado resfriado muito forte, surdez que peióra sempre que se resfriam. O diagnóstico da otoesclerose torna-se difícil, nestes casos.

É muito frequente o paciente dizer que tem bôa audição mas que não distingue bem os sons; outras vezes ouve bem determinadas pessôas ou quando só uma pessôa fala ficando atrapalhado quando numa roda de conversa. Estas manifestações devem, certamente, correr por conta de descontrole no movimento dos ossinhos por fixação do estribo e consequente impossibilidade de regular a entrada das ondas sonoras.

Época do aparecimento - Os primeiros sintomas de diminuição da audição geralmente se apresentam na época da puberdade daí caminhando progressivamente. Existem entretanto causas de erro: 1.º - o doente só dá conta do seu deficit auditivo muito mais tarde - (casos de evolução mais lenta) - quando o gráo de surdez passa de 30D. Outras vezes a progressão da surdez que vinha se fazendo lentamente sem que o paciente dela se apercebesse, por um motivo qualquer (gravidez - resfriado - abalo nervoso, etc.) apresenta uma evolução um pouco mais rápida passando o limiar da audição social e então somente neste momento o paciente se apercebe e fixa esta data como o início de sua surdez. 2.º) a familia declara que desde muito creança o paciente não ouve bem; pensam até ser de nascença a surdez.

Nestes casos, afastada uma neurite tóxica ou infeciosa, devemos pensar na existencia inicialmente, de vegetações adenoides abundantes com deficiencia tubaria cujo diagnóstico retrospectivo poderemos fazer. A surdez tubaria aolado do sindromo adenoideano tornavam o paciente pouco atento. A surdez otoesclerótica, aparecendo mais tarde parecia a continuação da primeira. 3.º) Apesar de não ser a regra, a otoesclerose pode ter seu início em épocas outras, bem diversas, que a da puberdade, podendo ser realmente um início tardio na doença ou a época em que o fóco, ha tempos existente, atinge a janela oval.

Zumbidos - Os zumbidos estão presentes na maioria dos casos não sendo entretanto sua existência obrigatória para o diagnóstico da otoesclerose. Outras vezes o aparecimento é tardio já num gráo mais avançando da surdez. Estes zumbidos são de tonalidades várias, apresentando aspetos os mais diversos: batimentos isocronos com o pulso, desprendimento de vapor, campainhas, trem, estalos etc. Na otoesclerose os zumbidos são mais frequentemente de tonalidade aguda.

Mancha rosea de Schwartz - A mancha rosea de Schwartz. quando constatada vem reforçar o diagnóstico; para alguns autores seria de mão prognóstico.

Paracusia de Willis - Existem casos absolutamente típicos em que o próprio paciente nos chama a atenção para o fato de ouvir bem nos ambientes barulhentos (trens, bondes, etc.). Constitue a paracusia de Willis um dos sintomas mais frequentemente observados e que fala em favor do diagnóstico de otoesclerose.

Ausencia de cerume, alargamento do conduto, ausencia de reflexo tussigeno, são manifestações ás quais não se dá grande importância.

Ausência de passado auricular. Aspeto da membrana do tímpano. - É necessário que o ouvido a ser operado não apresente sequela de infecções do ouvido médio que, certamente, viriam prejudicar o resultado cirúrgico além de dificultar o diagnóstico.

Uma afeção discreta do ouvido médio, completamente curada, diante de um diagnóstico positivo de otoesclerose não constitue, entretanto, uma contraindicação formal para a intervenção cirúrgica desde que a membrana do tímpano não esteja atingida na sua integridade anatômica. Existem casos de bons resultados mesmo com membranas do tímpano com cicatrizes atróficas.

Bôa mobilidade - Torna-se necessário observar si a membrana apresenta bôa mobilidade. Nos casos de tímpano retraido com mobilidade nula da membrana devemos pensar mais em sequela de otites catarrais. Na otoesclerose observámos geralmente bôa mobilidade da membrana do tímpano como mobilidade reduzida do cabo da martelo. O tímpano apresenta uma certa tendência atrófica enquanto que nos casos de afeções repetidas do - ouvido médio se apresenta, geralmente, esclerosado.

OBSERVAÇÕES

Obs. n.º 1 - J. S., 34 a., masc., em 25,/1/941 - F 3317. Ha anos começou a ficar surdo do ouvido esquerdo e depois do direito. No inicio apareceram zoeiras e depois então apresentou-se a surdez que tem sido progressiva. O ouvido esquerdo está completamente surdo sendo que o direito já está com a audição muito reduzida. Reações sorológicas para pesquisa de lues, sempre negativas. Nunca teve purgação nos ouvidos.

O. D.
O. E. Timpanos retraidos

27/1/41 - O audiograma mostra franca surdez mixta com audição aérea nula para as frequencias 2.896 - 4096 - 5792 - 8192 e 11584 no O. esq. e condução ossea em 50D pa. 256 e 512. O. Direito: audição aérea nula p. 4096 - 5792 - 8192 - 11.584 e condução ossea em 55 D para 512 e 1024.

Apezar do estado avançado da surdez mixta foi proposta a intervenção no O. Esq.

26/4/41 - Operado do lado esquerdo - Operou Dr. J. Kós, auxiliou o Dr.J. Guimarães - Anestesia local com novocaina a 1% - Adrenalina precedida de 1 amp. intramuscular de scophedal, ótima. Técnica cirúrgica segundo Lempert. A bigorna foi deslocada e retirada assim como o retalho timpânico dilacerado o que nos levou a recobrir a fistula com retalho do conduto. Abertura ampla do canal semi circular externo. A audição que era nula deste lado ficou muito melhorada ao ser aberto o canal semi-circular externo. Curativo com gaze parafinada.

27/4/41 - Tem estado muito tonto: vomitou muito no dia e noite da intervenção.

8/5/41 - Está passando bem.

23/7/41 - Ferida completamente cicatrizada ha 2 semanas. Novo audiograma mostra ter havido diminuição da audição da lado operado.

- O paciente desapareceu do serviço não tendo sido feito nem um controle desde julho de 1941.

Este caso não podia ser beneficiado pela intervenção por apresentar um grão de surdez mixta muito pronunciado. A condução ossea só existia para as frequencias 216 e 512 e com a perda de 50 a 55D respectivamente. Alem de má indicação cirúrgica houve também rompimento do retalho que não poude ser aproveitado como manda a técnica de Lempert.

Indicação - má - Resultado máo.

Obs. n.º 2 - J. P., 32 a., masc., em 19/11/42 - F 5809.
Ha 3 anos que sente zoeira na cabeça. Depois de forte resfriado a zoeira se manifestou no ouvido esquerdo. Uma Irmã surda aos 18 anos e um Irmão aos 30 anos. Wassermann no sangue, há 8 meses, negativo. Nunca teve purgação nos ouvidos.

O. D. Timpanos opacificados e retraidos.
O. E.

24/12/42 - Wassermann no sangue - negativo (Dep. Nac. de Saúde Pública).

23/3/43 - Novo audiograma mostra o ouvido direito com a audição quasi normal e o ouvido esquerdo com surdez pronunciada (média 70D). com condução ossea para 512 e 1024 em 40D).

27/3/43 - Operada do lado esquerdo - operou D. J. Kós, auxiliou Dr. J. Guimarães. Foi realisada a operação de Lempert, tecnica de Novoovalis. Retalho um pouco dilacerado.

30/4/943 - Novo audiograma mostra acentuada melhora sem entretanto atingir o gráo-necessário.

29/11/43 - Novo audiograma mostra que a audição voltou ao nivel de antes da operação o paciente continua com o sinal da fistula fortemente positivo.

4/4/44, 25/8/44, 10/10/44, 3/7/45 - Novos audiogramas mostrando que audição do lado operado está peior, do que antes da operação enquanto o ouvido D. conserva bôa audição. O sinal da fistula á esquerda continúa fortemente positivo. O paciente queixa-se muito dos zumbidos que diz estarem muito fortes, agora também do lado D. Diz que nos ambientes muito movimentados fica um pouco tonto. Diversos tratamentos têm sido realizado para ver si melhora dos zumbidos, sem resultado.

1/8/46 - Sinal da fistula permanece fortemente positivo.

Obs. n.º 3 - M. L., 22 a., masc., em 13/5/943 - F 6593.

Recom. Dr. H. Milliet.

Ha uns 6 meses que tem zoeiras em ambos os ouvidos, ouvindo pouco do lado direito. Sente dificuldade em distinguir as palavras. Tem peiorado da surdez do lado direito, progressivamente. Wassermann negativo. Fala muito baixo - pae com saúde, mãe morta de causa ignorada.

O. D. - Timpano com depositos calcareos, leitoso e retraido.
O. E. - Tímpano leitoso e retraido.

15/5/43 - Audiograma mostra pronunciada perda da audição de ambos os lados, um pouco mais acentuada do lado direito - audição ossea em 512 e 1024 com perda de 30 e 40D, respectivamente.

25/5/43 - Operado do lado direito. Operou Dr. J. Kós e auxiliou o Dr. Guimarães. Assistiu a intervenção o Prof. R. David de Sanson.

Novo ovalis segundo a técnica de Lempert. Retalho dilacerado.

5/8/43 - novo audiograma - audição conserva-se igual á observada antes da intervenção.

25/11/43 - novo audiograma: audição um pouco diminuída. Sinal da fistula continúa positivo.

Obs. n.º 4 - V. F., 17a., fem., em 19/3/43 - F. 6946.

Recom. Dr. H. Milliet.

Ha cerca de 4 anos que não ouve bem de ambos os lados. Fez duchas de ar, massagens dos timpanos, etc., sem resultado. Por vezes tem zoeiras.

Wassermann negativo ha cerca de 1 ano. Regras irregulares:

O. D. S. M. S.
O. E.

19/4/943 - Foi operada de um esporão do septo para esquerda (sab)
mucosa de Killian).

23/3/43 - Audiograma mostra surdez media de 50 a 551), um pouco anais pronunciada do lado esquerdo. Condução ossea muito bôa 10 e 5D respectivamente para 512 e 1024.

30/4/43 - novo audiograma, mesmas características.

17/6/43 - novo audiograma, idem.

19/6/43 - operada do lado esquerdo. Operou Dr. J. Kós, auxiliou D. J. Guimarães. Anestesia local precedida de 1 amp. de Scophedal, otima. Técnica de Lempert, novo ovalis, realizada perfeitamente, houve apenas pequeno dilaceramento de parte do retalho tendo sido o mesmo, entretanto, aproveitado convenientemente. Audição ótima ao ser aberta a janela.

26/6/43 - Passou muito bem, algumas nauseas e tonteiras sobretudo nos 1.ºs dias. Foi retirado o curativo completo ontem - Foi hoje para casa, muito bem.

10/8/43 - Ausencia de secreção - alta. Voltar de 15 em 15 dias para controle.

21/8/43 - Audiograma mostra pronunciada melhora da audição.

19/11/43 - Audiograma - a audição sofreu pequena diminuição em relação com o último audiograma mas está bem melhor do que antes da operação.

4/9/44 - Permanece a melhora da audição.

9/9/47 - Novo audiograma, permanece a melhora da audição. A paciente, apesar de se achar bem melhor e estar trabalhando como secretaria numa firma comercial, pensa que já esteve ouvindo mais e, portanto, não está 100% satisfeita.

Obs. n." 5 - E. P. G., 35a., fem., 2m 22/9/42 - F. 6052.

Há uns 3 anos que sente a audição diminuida em ambos os ouvidos. Começou aos poucos. Resfria-se com facilidade, espirra muito. A surdez tem sido progressiva. Ouve melhor nos ambientes barulhentos.

Wassermann no sangue, ha 7 anos, negativo. Ninguem surdo na familia. Tem 2 filhos fortes.

O. D. Timpanos um pouco retraidos. Condução ossea bôa 512 e
O. E. 1024 em 20D. Audiograma mostrando pronunciada surdez de condução, mais á esquerda.

9/9/43 - Já fez tratamento dentário . Foi operado hoje de Caldewellluc do lado esquerdo.

18/11/46 - Novo audiograma - idem.

15/12/43 - Operada do lado esquerdo. Operou D.J. KÓS e auxiliou Dr. J. Guimarães. Novo ovalis pela técnica de Lempert. Tudo ocorreu normalmente, retalho ótimo. Abertura no local de eleição, bem ampla. Logo após a abertura da janela, a paciente ficou ouvindo bem e apresentou forte estado vertiginoso.

1/3/44, 6/6/44, 18/9/44, 25/1/45; 17/'7/46 - Novos audiogramas. A paciente teve melhora muito pronunciada que se conserva. Audição para a conversa absolutamente normal.

Sinal da fistula fortemente positivo.

Indicação bôa - Resultado bom.

obs. n.º 6 - C. C., 28a., fem., em 26/4/44 - F. 6834.

Aos 16 anos, após forte resfriado, começou a notar diminuição da audição sobretudo do lado esquerdo. Ninguem surdo na familia. Regras abundantes e quasi duas vezes por mês. Teve Wassermann positivo aos 18 anos tendo feito tratamento. Wassermann negativo em 8/1/44.

O. D. Timpanos com bôa mobilidade.
O. E.

Audiograma e provas de audição mostrando pronunciada surdez de condução, mais acentuada do lado esquerdo. Foi indicada a novo ovalis.

18/5/44 - Operada do lado esquerdo. Operou Dr. José Kós e auxiliou Dr. J. C. Guimarães. 1 capsula de seconal na véspera, 1 ás 7 e outras ás 9 antes do início da operação e 1 amp. de Scophedal ás 10 (já iniciada a intervenção). Técnica perfeitamente executada apenas pequena dilaceração da porção alta e anterior da membrana.

Sangrou um vaso do této do aditus tendo sido controlada a hemorragia com compressão com um pedaço de músculo temporal. Bôa janela no vestíbulo. A paciente ficou ouvindo perfeitamente, mesmo - voz cochichada, após a abertura da janela. Tudo ótimo.

Sequencias operatórias normais.

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