Versão Inglês

Ano:  1945  Vol. 13   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (5º)

Seção: Associações Científicas

Páginas: 337 a 354

ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS - parte 1

Autor(es): -

SECÇÃO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA PLASTICA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

Reunião de 29 de novembro de 1944

Presidida pelo Br. José E. de Paula Assis e secretariada pelos drs. Jorge Fairbanks Barbosa e Gustavo dos Reis, realizou-se no dia 29 de novembro de 1944, em conjunto com a Sociedade de Oftalmologia de S. Paulo, uma reunião da Secção de Otorrinolaringologia e Cirurgia Plástica da Associação Paulista de Medicina.

Constaram da ordem do dia os seguintes trabalhos:

REPERCUSSÃO DAS AFECÇÕES DOS SEIOS DA FACE E DAS AMIGDALAS EM OFTALMOLOGIA

Drs. Armando Gallo e Manoel Domingues de Castro

Seios da face em oftalmologia- Origem embrionária e condições anatômicas estabelecem íntima relação entre oftalmologia e rinologia.

Tão íntima é essa relação que o estudo das complicações órbito-oculares não pode ser feito sem o concurso simultâneo de ambas especialidades, e a um, ponto se chega, que difícil senão impossível, é de se determinar as fronteiras que limitam o território de ação do rinologista e do oculista.

Sintetizamos essa íntima relação dizendo que as condições anatômicas do estojo ocular fazem com que a patologia da órbita gravite na órbita das duas especialidades.

Outra não poderia ser a conduta, tendo presente a constituição orbitária. Basta lembrarmos que a sua parede superior nada mais é do que o soalho do seio frontal; que a sua parede inferior corresponde ao teto do seio maxilar; que a sua parede interna é formada por células etmoidais e que o seu vértice é frequentemente envolvido por um prolongamento do seio esfenoidal. Livre apenas se apresenta a sua parede externa, porém, mesmo esta, vezes ha, que é formada por prolongamentos malares do seio frontal e do seio maxilar, formando então o chamado cerco sinusal da órbita.

Para melhor sistematização do tema de que tratamos, faremos preliminarmente referências sucintas das condições morfológicas dos seios e o modo de participação dos mesmos nas complicações órbito-oculares e em seguida aos conceitos etiopatogeneticos.

Seio frontal - A sua participação na patologia ocular se manifesta em todas as épocas com excepção da primeira infancia. O seio frontal como já vimos contribue na formação do arcabouço orbitário com sua parede inferior bastante delgada, porém única, sem divisão ou mesmo sutura. Assim sendo o seu conteúdo para alcançar a órbita tem de vencer a lâmina óssea em seus pontos vulneráveis:

a) um, interno e superior situado ao nível da zona supra ungueal ;

b) um outro, anterior situado imediatamente atraz da sutura supraorbitária;

c) a terceira encontra-se na união do terço médio e do terço externo do této da órbita.

Casos há de verdadeiras deiscências ao nível das quais o pus do seio pode alcançar dirétamente a órbita sem provocar osteíte ou franquear os pertuitos que dão passagem às arteríolas, ramos da artéria oftalmica, ou das vênulas que vão ter à veia oftálmica superior e ainda os pertuitos que dão passagem aos filetes nervosos etmoidais ou sub-orbitarios. Pelo exposto vemos que fácil se torna, por vias naturais e auxiliado pela ação da gravidade, o conteúdo patológico do seio frontal alcançar a órbita..

Células etmoidais - Facilidade ainda maior, dadas as relações de contigüidade apresenta o pus de origem etmoidal para a invasão orbitária e isso em consequência de ser a parede das células etmoidais constituída pela folha papirácea ou osso planum, de parede delgadissima e frequentemente com manifestas deiscências que estabelecem contato direto da mucosa etmoidal com a mucosa da órbita. Essa particularidade anatômica explica a facilidade das reações orbitarias, do tipo fluxionário no curso das infecções etmoidais.

Sobretudo na primeira infancia, as fluxões orbitárias e que são berra comuns, devem ser imputadas às etmoidites, pois os antros não apresentam ainda desenvolvimento suficiente para serem incriminados.

A comunicação entre órbita e etmóide é facilitada ainda pelos vasos perfurantes trans-ungueais e tambem pelas artérias, veias e nervos etmoidais anteriores e posteriores. Na sua parte posterior o etmóide mantem importante relação com o nervo ótico, justificando as nevrites ópticas de origem, etmoidal. Muito raramente a sinusite etmoidal se apresenta isolada. Via de regra se acha associada a processos circunvizinhos e por esse motivo é muito difícil responsabilizá-la direta e isoladamente pelas complicações órbito-oculares.

Seio esfenoidal - O seio esfenoidal pela sua localização desempenha importante papel na patogenia ocular. Basta lembrarmos que a parede externa do seio esfenoidal é a verdadeira parede oftalmológica e assim mantem contato direto com a quasi totalidade dos elementos da órbita, inclusive o mais nobre deles - o nervo óptico.

A importância dessa relação com o referido nervo é evidente ao recordarmos que a parede interna do canal óptico é mais longa e via de regra mais delgada, e que a bainha dural que envolve o nervo óptico, desempenhando o papel de periósteo pode enventualmente ser cúmplice da infecção em qualquer processo inflamatório.

Presente um processo dessa natureza haverá um edema. ou hipertrofia do periósteo com manifestação direta sobre o nervo ótico em seu abrigo ósseo. Além dessa importante relação com o nervo óptico, mantem esse seio outras com a fenda esfenoidal e o anel de Zinn, podendo desse modo ter ação repercutora sobre o motor ocular comum, motor ocular externo nasal, bem como sobre a veia oftálmica superior.

Seio maxilar - O seio maxilar tem relações de proximidade apenas com o continente orbitário. Como ocorre com o frontal, pode estabelecer continuidade com a órbita através processos de rarefação óssea, deiscências ou valendo-se de pertuitos que dão passagens aos vasos e nervos.

FREQUÊNCIA DAS COMPLICAÇÕES SINUSIANAS

Nos comprometimentos orbitários por ordem de frequência são responsabilizados pelo valor etiológico primeiramente as sinusites frontais; a seguir as etmoidais, que como já dissemos raramente são isoladas; em terceiro lugar as maxilares e por último as esfenoidais. Estas constituem fato mui excepcional nas complicações orbitárias supuradas. Os casos observados têm sido de natureza traumática e a maior estatística é formada por ferimentos de guerra.

Taxando de excepcional a participação das sinusites esfenoidais, na esfera oftalmológica, adeantamos que as demais sinusites igualmente interferem em diminuta percentagem. As estatísticas sôbre êsse particular, como é norma em medicina, muito variam. As cifras oscilam segundo o maior ou menor acura das investigações e grau de incidencia nos diversos países, porém no cômputo geral mostram escassa responsabilidade.

ESTUDO CLÍNICO DAS COMPLICAÇÕES ORBITO-OCULARES

O estudo clínico das manifestações órbito-oculares relacionados com as sinusites fornecem dados semióticos que obrigam uma divisão do capítulo que tratamos. De um lado temos os sintomas claros das complicações orbitárias supuradas ou fluxionarias com manifestações objetivas, constituindo um capítulo de ha muito conhecido, o qual apresenta características clínicas que não oferecem margem a controvérsias e de patogenía via de regra ligada as sinusites anteriores e de fácil constatação.

De outro lado temos os acidentes oculares propriamente ditos, sobretudo os provocados pelas sinusites posteriores e que por importância sobresáe principalmente o comprometimento do nervo óptico, cuja interpretação dá azo a críticas contraditórias.

Julgamos supérfluo tratarmos da primeira parte para a qual existe unidade de vistas. Nós apenas, com borrifos de algumas observações pessoais, repetiriamos o que figura nos bons compêndios de manuseio diário. Para não sermos prolixos, sacrificaremos pois, todas referências às manifestações enquadradas no capítulo de complicações orbitárias, como sejam: celulite; flegmão da órbita - com todo seu cortejo de complicações secundárias, e dentre estas destaca-se a trombo-flebite ,do seio cavernoso - abcesso órbito-palpebral; fluxões orbitarias etc.

Ocupar-nos-emos pois, da 2.º, parte, mais atual, que se refere às complicações oculares, as quaes dão margem a divulgações e cuja etiologia sinusiana é apontada por uns e negada por outros.

Pode-se ocorrer ainda, e o que é mais comum, que o espasmo se processe apenas sôbre os ramos arteriais nutridores do nervo, na sua porção posterior e endocrâniana, não provocando nessas condições qualquer modificação da pressão dos vasos da retina, invalidando assim o recurso semiótico emprestado pelo
oftalmodinamômetro.

PIERRE HALBON, conceituado oculista e livre docente da Universidade de Paris, e que ha um ano esteve entre nós, possue interessante tése em que cita diversas observações de portadores de nevrite óptica bilateral que tiveram a visão beneficiada apenas com o recurso da anestesia dos cornetos com o líquido de Bonain.

MAGITOT, igualmente nos relata casos de cura pela simpatectomia pericarotidiana.

As observações dos experimentadores citados corroboram em dar vigor à teoria vascular que domina o síndrome da nevrite retrobulbar.

Por essa teoria fácil se torna a explicação das curas, muitas vezes instantâneas, após intervenção rino-sinusianas, as quais provocariam por ação nervosa modificação do sistema vascular óptico-retiniano.

Este tema, ainda atual, foi em nosso meio objeto de estudo já em 1927. Nesse ano, por ocasião da memoravel Semana Oftalmo-Neurológica, MARIO OTTONI apresentou interessante e bem documentada monografia da qual muito nos valemos na confecção destas notas. No tocante ao diagnóstico, não ha elementos, como pretenderam alguns autores, dando corpo à sitomas esporádicos, que possam responder a uma causa rinógena.

Cabe ao oculista sempre solicitar o concurso valiosíssimo do rinologista, no sentido de esclarecer a etiologia da neurite retrobulbar, mormente quando poude afastar o elemento causal toxi-infecciosa e neurogeno. Nesses casos nos servimos do rinologista não só para firmarmos diagnose, como e sobretudo, para obtermos o recurso cirúrgico.

Os casos que foram submetidos à intervenção e que não obtiveram benefício, devem-se à falta de diagnóstico preciso. Grande é o número de agentes provocadores de neurite retrobulbar. Hoje com o apuro alcançado pela campimetria fácil se torna pelo tipo de escotoma, puro ou associado a umas quantas formas de isópteras, identificar o elemento causal. Até bem pouco apenas nos limitavamos a constatar o escotoma cetitral e excluida a lues, intoxicação alcoolica-tabagica ou esclerose em placas, imputavamos origem rinogena.

DISTURBIOS MOTORES E SENSITIVOS

Os disturbios óculo-motores e sensitivos de origem sinusiana não são frequentes. As oftalmoplegias constatadas têm sido imputadas às sinusites posteriores e em razão das íntimas relações anatômicas existentes entre o III.º par e o seio esfenoidal.

Excepcional e poucos são os casos registrados na literatura de comprometimento do IV.º e VI.º par, por interferência sinusal.

Os disturbios da musculatura extrinsica ocular, e que formam o maior contingente, não são provocados pelas sinusites, mas sim, pelos casos de defeitos de técnica ao executarem as operações de sinusites.

Tem havido e infelizmente em não pequeno numero de intervenções lesão e mesmo destruição da polia do grande obliquo, originando desiquilibrio muscular e todo o seu molesto cortejo de sintomas objetivos e subjetivos.

No tocante às perturbações sensitivas, constatamos que conquanto raras, se manifestam e observamos então nevralgias no domínio do oftálmico no curso de infecções sinusianas.

AMÍGDALAS E SUA PARTICIPAÇÃO EM OFTALMOLOGIA

Este tênia não pode ser tratado no âmbito restrito de uma especialidade. Constitue amplo capítulo de patologia e de transcendente importância clínica.

A constatação diuturna de modo eloquente nos mostra o valor da infecção focal em medicina, e dentre os pontos eletivos desta sobresaem pela frequência as amígdalas tonsilares.

Aos norte-americanos cabem incontestavelmente o mérito da primazia e de acuro no estudo de tão palpitante questão, que constitue pelo seu valor assinalado marco de evolução clínica.

Extranhamos surprezos, a reserva dos autores europeus em geral, em darem endosso a este capítulo da medicina. É mesmo chocante a disparidade de conceitos externados na mesma época sôbre o tema, entre os médicos do novo e velho mundo.

Um de nós, quando assistia em 1937 a uma sessão da Sociedade Francesa de Oftalmologia, um dos seus membros e dos mais proeminentes, que tratava desse assunto, extranhando a pobreza dos trabalhos europeus em relação aos dos americanos, concluia que "a questão focal no meio francês lembrava um, parente de quem se ouve falar em familia mas com o qual não se tem e nem se quer ter intimidade".

Contudo, indiretamente os europeus confessam a relação de causa e efeito oftalmo-amigdaliana, pois eles admitem sem reserva, a nevrite óptica de origem gripal. Ora, quem admite essa etiologia nada mais faz do que na realidade reconhecer uma etiologia faringo-amigdaliana, pois o catarro faringeano com reação da amígdala de Luchska, sempre está presente no estado gripal.

Em 1912, BILLINGS e ROSENOW, bacteriologistas da "Clínica de Mayo", formularam teoria de infecção focal, provocando em seus experimentos afecções diversas e entre elas, afecções oculares, que por sinal foram as mais convincentes e características.

Esses dois cientistas provocaram uveíte manifesta, injetando nas veias dos animais de que se serviram, culturas oriundas de focos amigdalianos. E ainda mais, em outro animal, culturas da inflamação secundaria obtida (uveite) e provocaram idêntica afecção ocular neste segundo animal. Essas experiências que secundaram as de HUNTER e as de GURICH, é que serviram para firmar o conceito genérico da infecção focal.

"Infecção focal é a condição na qual se forma no organismo um fóco septico, suscetível de provocar à distancia sintomas clínicos, sem que habitualmente sejam constatados germens na corrente sanguínea, isto é, bacteremia". Julgamos muito feliz essa definição e aqui neste recinto pronunciado por OSCAR MONTEIRO DE BARROS.

Entre nós, PEREIRA GOMES, pioneiro de sua aplicação no âmbito da especialidade, ha bem pouco, em brilhante conferencia, lembrou e com muita propriedade, que à oftalmologia cabe a prioridade do assunto. Surprezos ficamos, relatando os fatos acima e que datando pouco mais de 30 anos firmaram o conceito de infecção focal, quando ha quase um século em oftalmologia já era admitida, aceita e bem estudada a oftalmía metastática.

A constatação clínica autoriza imputarmos às amígdalas, como aos sinus, valendo-se de toxemía por via vascular ou linfatica, responsabilidade no comprometimento ocular em todos ,os segmentos do globo, e assim temos observações de queratites, conjuntivites, irites, irido-ciclites, uveítes, nevrites ópticas etc.

Alergia - Cabe aqui uma referência especial à alergia, capítulo que tem no momento o condão de polarizar a atenção dos estudiosos de todos os quadrantes do mundo.

TUFT, notavel pesquizador que como nenhum outro se tem ocupado da palpitante questão, procura explicar certas manifestações relacionadas à alergia. Estabelece êle, analogia de mecanismo dos fenomenos oculares com as reações renais. Como poude firmar e esclarecer com comprovantes clínicas, nefrites alérgicas e oriundas de sensibilização amigdaliana, evoca os mesmos argumentos para explicar lesões oculares, sobretuo do tractus uveal. Uma experiência bastante convincente de reação alérgica ocular, consistiu em injetar toxina de determinada bactéria em um animal que não acusou a menor reação. Decorrido algum tempo, provocando superficial descamação corneana com instrumento previamente imerso em solução da mesma toxina atenuada, notou TUFT declarada queratite - que poderia ser atribuida ao traumatismo da desepitelização da cornea - e além disso manifesta uveíte. A reação alérgica ocular pode pois, ocorrer como consequência de hipersensibilização à toxina de fócos amígdalianos.

Si do exposto, falta convincente clareza na explicação do mecanismo infectante e que tem constituído o ponto, a que tem dado margens a desentendimentos, os fatos e as verdades clínicas de modo eloquente sancionam a responsabilidade amígdaliana na patogenia ocular. Findando estes despretenciosos comentarios, desejamos prestar justa homenagem a GABRIEL RAJA, lembrando aqui o nome de um probo e estudioso oculista, que por muitos anos e com vicissitudes labutou em nosso meio. Com o mesmo título da palestra que nos ocupamos, esse operoso oculista italiano publicou no primeiro ano deste século, um substancioso livro onde condensou com brilho tudo que se conhecia na época e no qual nos lega sobre o têma, riquissima e valiosa bibliografia das publicações empreendidas de 1652 a 1101, abrangendo um total de 932 trabalhos.

COMENTÁRIOS:

Dr. Jorge Fairbanks Barbosa - O Dr. Galo foi muito feliz em suo, exposição e, não menos feliz, Dr. Ottoni de Rezende nos comentário; tecidos em torno dela.

De tudo o que ouvimos fica patente a necessidade de maior intercambio entre otorrinolaringologistas e oftalmologistas. Quero crer que a maior contribuição que nós, otorrinolaringologistas, prestamos à terapêutica oftalmológica, esta na irradicação de focos de infecção que, com tanta frequencia, repercutem nocivamente sobre a esfera da visão. Estamos mesmo habituados a receber cartas de oftalmologistas nos recomendando a pesquisa e remoção de focos desta natureza em seus pacientes.

Para um foco ser infectante são necessárias 3 condições: 1) - Completo isolamento do mundo exterior; 2) - Deve ser circundado por tecido de pobre vascularização ("espaço morto de Paessler") e 3) - O organismo deve ser capaz de reagir às bactérias do foco com o desenvolvimento de uma extensa imunidade. Quando as tres condições estão presentes, os. germens ficam acantonados em um espace restrito de sangue e de ar e rico de produtos metabólicos. Daí a acentuada diminuição da virulência e consequente silêncio sintomatico que fazem com que, a miudo, tais focos passem desapercebidos.

As criptas amigdaleanas constituem os pontos de eleição de focos de infecção. As tonsilas são os principais focos do organismo. Vem, depois, os dentes e os seios da face, estes últimos muito menos cotados. Evidentemente, focos podem aparecer em outros pontos mas com frequência muito pequena.

É para as amígdalas palatinas, pois, que nossa atenção deve se voltar em primeiro plano. Digo palatinas, porque a faringéa não dá lugar à infecção focal, em conseqüência da falta de criptas e, até hoje, ao que me consta, não se sabe de caso algum que se possa atribuir às amígdalas linguais.

Ha tonsilas infectadas e ha as infectadas e infectantes. Só as ultimas interessam a quem procura remover "focos de infecção". A distinção entre as duas categorias é de grande importância, pois constitue o esteio da indicação da amigdalectomia, naqueles casos em que as tonsilas são bem suportadas pela faringe do paciente.

Dr. Ottoni de Rezende nos descreveu com muita clareza a sintomatologia que acompanha uma tonsilite focal. Encarou sabiamente as diversa indicações da cirurgia das amígdalas. Entretanto, S. Excia. deixou de mencionar um "test" de grande importância e, foi para que ele não passasse desapercebido que eu pedi a palavra. Refiro-me à "Prova de Vigo-Schmidt", recentemente objeto de um trabalho com que Mesquita Sampaio e colaboradores conquistaram o Prêmio Alvarenga: determina-se o hemograma do paciente; comprime-se-lhe, logo depois, por uns 2 minutos, a amígdala ou as amígdala suspeitas; novos hemogramas, repetidos de meia em meia hora, acusarão nítida alteração da taxa de glóbulos brancos, uma leucocitose, dentro de duas horas, quando as amígdalas forem infectantes. Nada acontecerá nas que apenas estão infectadas. É urna prova que nunca deverá ser esquecida quando o "olho clínico" não nos fornece os dados que procuramos.

Uma variante desta prova poderá ser utilizada para focos dentários, quando a radiografia não seja convincente. A excitação do foco será, agora, obtida por aplicação de diatermia de ondas curtas, durante uns 10 minutos, por meio de electrodos apropriados.

Dr. Ottoni falou tambem sobre o papel dos seios da face na infecção focal. Mostrou-nos o papel insignificante que tomam os seios esfenoidais neste terreno e chamou nossa atenção para as células etmoidais, sobretudo as do grupo posterior. Assim tambem pensava eu e fico satisfeito de ver que não pensava errado. O ostio do selo esfenoidal, com uma histologia diferente de todos os, demais, faz com que ele se mantenha sempre aberto, mesmo quando a mucosa sofra, intensos processos patológicos. Eis aí a razão da pouca frequência das esfenoidites e a insignificancia destas como focos, por lhes faltarem o isolamento do mundo exterior. Ao contrário o labirinto etmoidal, com suas multiplas células, facilmente enquista processos infecciosos e fá-los infectantes para o organismo.

Era o que tinha a dizer.

Teceram comentarios ainda a respeito do trabalho dos autores os Drs. Enio D'Alo Salerno e Francisco Hartung.

DOIS CASOS CLÍNICOS

Dr. Gustavo dos Reis
(Publicado na "Revista Brasileira de O. R. L.", N.º 6, 1944)

O A. apresenta 2 observações referentes a casos de alterações oculares sérias, com perda quase total da visão, ocasionadas por infecções de fóco nos antros maxilares e amigdalas.

No primeiro caso tratava-se de uma moça com 24 anos, cega ha 6 anos do O.E. por causa de uma catarata e perda quasi total da visão no O.D., em virtude de coroidite exsudativa, evoluindo ha 1 ano. Visão = 1/10. Não obstante a pobreza sintomatologica para o lado das cavidades para-nasais, foi pedida ragiografia, que revelou opacidade dos antros maxilar e etmoidal direitos e maxilar E. Foi-lhe feita a operação transmaxilo-nasal de Ermiro Lima à D., seguida de amigdalectomia e, depois, Caldwell-Luc à E. As melhoras da visão no O.D. começaram 3 dias após a primeira intervenção. Meses depois, novo exame oftalmológico evidenciava grandes melhoras da lesão ocular D. e visão = 8/10.

No segundo caso tratava-se de uma paciente de 19 anos, grávida de 3 meses, que se queixava de cegueira no O.D. ha 3 anos e visão quasi nula no O.E. Anamnése inexpressiva para o lado dos antros da face. A diáfanoscopia mostrou opacidade do maxilar D. e a radiografia evidenciou espessamento acentuado da mucosa do seio maxilar D., transparência normal dos seios frontais, do seio maxilar E. e dos seios profundos da face. O Exame oftalmológico acusava: "coroidite macular no O.D. com perda total da visão nesse olho e coroidite exsudativa incipiente no O.E. Visão = 1/20". A paciente foi submetida à operação transmaxilo-nasal de E. Lima no lado direito, sendo constatado, contrariamente à expectativa, pús cremoso e fétido no antro maxilar. Dois meses após foi praticada a amigdalectomia, bem tolerada, apesar do 5.º mês de gestação. No dia seguinte à operação de E. Lima, a doente já começou a notar melhoras da visão, notadamente no O.D., melhoras essas que se acentuaram mais ainda após a amigdalectomia. Algum tempo depois o exame oftalmológico constatava cicatrização completa das lesões da coróide de ambos os lados e visão = 10/10.

Em seguida foi encerrada a reunião.

Reunião de 18 de dezembro de 1944

Presidida pelo Dr. José Eugênio de Paula Assis, e secretariada pelos drs. Jorge Fairbanks Barbosa e Gustavo Reis, reuniu-se no dia 18 de dezembro de 1944 uma reunião ordinária da Secção de Otorrinolaringologia da Associação Paulista de Medicina.

O Sr. Presidente deu início às eleições e chamou para auxiliarem a mesa na apuração dos votos, os drs. Rubens Brito e Otoniel Galvão.

O resultado eleição foi o seguinte:

Presidente: Dr. José de Mattos Barretto - 22 votos

1.º Secretário: Dr. José Rezende Barbosa - 19 votos

2.º Secretário: Dr. Barretto Matheus - 20 votos

O Presidente ofereceu a palavra a quem dela quisesse fazer uso. Pediu a palavra o dr. Gomes dos Reis, que propôs enviar ao Sr. Secretário da Segurança Pública, em nome da Secção da A. P. M. uma moção de congratulação em virtude de ter sido criado o Serviço de Oto-rino, destinado a exames dos empregados do comercio de São Paulo.

O Presidente pôs a idéia em votação, tendo sido aceita por unanimidade.

Passando à ordem do dia, o Sr. Presidente passou a palavra ao dr. José Augusto de Arruda Botelho que apresentou o seguinte trabalho:

CASOS DE CORPOS ESTRANHOS ATENDIDOS NA ASSISTÊNCIA PÚBLICA

Dr. José Augusto de Arruda Botelho

Encarregado do serviço de endoscopla per-oral da Assistência Pública de São Paulo

O serviço de endoscopia, na Assistência Policial de São Paulo, visa principalmente a retirada de corpos estranhos. Existem alguns casos de corpos estranhos, que reclamam uma ação imediata. Estes são os corpos estranhos que obliteram a glote ou então, que pelo seu tamanho exagerado, mesmo estando encravadas no esofago, produzem asfixia, por compressão da traquéia.

Casos como estes levam o paciente quase sempre à morte, a não ser que por circunstâncias especialíssimas seja possível fazer-se uma intervenção imediatamente após o acidente.

A grande maioria dos casos de C. E. pode porém esperar até que o paciente procure o médico, ou seja trazido para os hospitais de Pronto Socorro.

Passado o momento do acidente, que em geral é dramático, quer seja pelos acessos de tosse e sensação de asfixia, que produzem os C. E. na laringe, traquéia e brônquios, quer seja pela desagradabilíssima sensação de dôr e desconforto causada por um C. E. parado no esôfago.

Todos estes sintomas silenciam ou pelo menos se abrandam no fim de algum tempo e o paciente sente-se relativamente bem.

É êste o período de escolha para as intervenções endoscopicas e sua duração é mais ou menos de seis horas. Neste prazo não teremos reação inflamatória e o edema da mucosa, que tanto atrapalham as manobras para a retirada do C. E. Tratando-se de C. E. no, pulmão, não teremos ainda a bronquite, e sôbre tudo se o C. E. for de origem vegetal, êste não terá tido o tempo para absorver as secreções brônquicas e ficar entumecido o que é causa de duas grandes dificuldades, pois torna o C. E. fragil, quebrando-se nas pegadas com a pinça e podendo assim dividido obliterar ambos os brônquios principais e causar a morte por asfixia, ou ainda devido ao aumento de volumes escapar da pinça no momento que o forçamos passar pela glote.

A Assistência Policial de São Paulo, que é sem duvida o primeiro Posto de Pronto Socorro da Cidade, está já há algum tempo aparelhada para atender à grande maioria dos casos de portadores de C. E. Assim desde que organizamos o serviço de Endoscopia per-oral da Assistência Policial, atendemos 70 pacientes queixando-se de C. E. Em 36 encontramos o C. E. no esôfago e neste orgão a localização de escolha é logo abaixo da boca do esôfago, onde encontramos 21 C. E.

No terço médio do esôfago tivemos 4 casos.

No terço inferior do esôfago 3 casos.

Em 28 casos o C. E. foi retirado.

Em 8 casos o C. E. foi deslocado e desceu empurrado para o estômago.

Em 4 casos o C. E. estava na traquéia ou brônquios principais.

Em 4 casos o C. E. estava nas amígdalas.

Em 4 casos o C. E. estava nos seios piriformes.

Em 2 casos o C. E. estava na base da língua.

Em 13 casos o C. E. não foi encontrado apesar da queixa dos pacientes.

Além dêstes casos, colaborando com outros colegas do Posto de Assistência Policial, retiramos 5 C. E. dos ouvidos e fossas nasais.

Finalmente atendemos a duas crianças de meses, retirando cânolas de irrigação, que as mães inadvertidamente deixaram escapar para dentro da ampola retal.

No Posto de Assistência Policial não possuimos até o momento aparelho de Raios X. Sem dúvida esta é uma grande deficiência, mas como em muitos casos de suspeita, de corpos estranhos, apesar das chapas radiográficas som ente o exame endoscópico pode excluir a presença de um C. E., adotamos a técnica de fazer o exame endoscópico em todos os doentes que apresentem queixa de C. E.

O Posto de Assistência Policial, não deve dispensar um moderno aparelho de raios X, não só para os casos de C. E., mas para as suas outras múltiplas e importantíssimas funções.

Por outro lado termos, no Posto de Assistência, um fator ao dual atribuimos em grande parte o fato de termos resolvido até o presente 100% dos casos de C. E. que nos foram apresentados. Este é o fator tempo decorrido entre o acidente e a intervenção para retirada dos mesmos.

Na grande maioria dos casos temos socorrido pacientes antes que qualquer reação inflamatória tivesse vindo nos dificultar a intervenção endoscopica. Assim temos desencravado corpos estranhos de forma, muito irregular, localizados no esôfago, com manobras muitos simples, porque o esôfago em boas condições nos permite ampla visão e facilidade para as pegadas.

COMENTÁRIOS:

Dr. Plínio de Matos Barreto - É para mim um grato prazer, fazer alguns comentários ao trabalho do dr. Arruda Botelho, primeiro para felicitá-lo pela sua interessante série de casos de corpos estranhos e, depois, para, externar, também nesta Casa, o meu modo de pensar quanto a organização de um serviço de endoscopia peroral.

Nós que pretendemos manter em São Paulo uma bôa escola de broncoesofagologia temos sempre a maior satisfação, em poder apontar o dr. Botelho como o primeiro e um dos melhores frutos desta escola, que se esforça para se manter fiel às tradições, ensinamentos e ao alto padrão científico da Clínica Broncoscópica de Chevalier Jackson.

Julgamos tão importante a questão da organização do Departamento de Endoscopia que preferimos desenvolver neste sentido o tema oficial reservado ao Brasil, no Segundo Congresso Sul Americano de O. R. L. Motivo de maior satisfação para nós, foi a aceitação do nosso ponto de vista e a aprovação unanime da moção apresentada pelo prof. João Marinho, sugerindo ao governo de todas as Republicas Sul Americanas e aos reitores de nossas Universidades a organização nos grandes centros hospitalares, de departamentos para endoscopia peroral e a criação de catedras especiais para o ensino de broncoesofagologia.

Com o nosso trabalho, procuramos demonstrar a necessidade da criação de centros de endoscopia e as grandes vantagens desta organização sobre a criação de pequenos serviços de endoscopia nas diferentes clínicas.

Em Montevidéo, já tínhamos feito alusão a um trabalho sobre corpos estranhos que pretendemos publicar na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia.
No tema que relatamos perante o Congresso e neste outro trabalho, o dr. Botelho e todos aqueles que se derem ao trabalho de examiná-los encontrarão bem claro o nosso modo de pensar e os pontos em que, infelizmente, devemos estar em desacordo.

O dr. Botelho oferecendo os seus serviços à Assistência Pública, procurou pelo que nos parece, criar um serviço que nestes tempos de guerra poderíamos chamar "serviço de primeira linha".

Por ter localizado o seu serviço bem no centro da cidade, ele poderia diminuir em alguns casos o tempo de permanencia do corpo estranho.

Nós que tambem não ignoramos a importância deste fator, em nossos trabalhos, procuramos demonstrar que ela não é maior do que a questão do diagnostico e do tratamento, não só do acidente do corpo estranho, mas tambem das complicações por ele provocadas. Já tivemos ocasião de atender a pacientes vindos de quasi todas as localidades do nosso Estado, de Estados vizinhos e mesmo de regiões muito distantes de nossa capital. Conseguimos resolver nossos casos na alta porcentagem de 98.8%, com resultados satisfatorios, incluindo nestes dados estatísticos os casos complicados por longa permanencia ou por intervenções intempestivas praticadas fora de nossos serviços.

Isto prova que, na realidade, a grande maioria dos casos de corpos estranhos só na aparência são casos de urgencia, e que quasi sempre ha tempo para que o doente seja transportado para um centro bem equipado.

Insistimos na importância de serem atendidos os casos de C. E. em departamentos bem equipados e tendo um corpo de auxiliares especialmente treinados em endoscopia. Mormente quando nós nos referimos aos problemas de corpos estranhos é que mais rigorosos devemos ser na designação, de departamento "bem equipado e bem organizado".

O dr. Botelho acabou de nos apresentar uma serie de casos de corpos estranhos resolvidos satisfatoriamente em instalações que ainda estão por se fazer. Verdade é que guiado pela sua reconhecida competencia, ele tem sabido contornar dificuldades. Mas, não podemos admitir como bem equipado um serviço de endoscopia, que não conte com uma equipe de auxiliares bem treinados, com bôas instalações de R. X. e com a possibilidade de internar os pacientes, cujos casos requerem estudos e tratamentos mais demorados.

Por outro lado não julgamos justificavel a organização de um Departamento de Endoscopia para ser isolado num serviço de Pronto Socorro, e com o intuito de tratar apenas os casos não complicados de corpos estranhos.

Todos nós sabemos que os casos de corpos estranhos constituem uma muito pequena minoria (2-2,5%) do material de um departamento de endoscopia, que é um serviço auxiliar de grande importancia para os grandes centros hospitalares.

Foram por estas razões que procuramos convencer o dr. Botelho, que poderia antes instalar o seu serviço num grande hospital, como o da Escola Paulista de Medicina, onde poderia atender aos casos de Pronto Socorro trazidos pela Assistencia, como até aqui tem feito a Benemerita Santa Casa de Misericordia e mais recentemente o Hospital das Clínicas. Dividindo os plantões entre os serviços destes grandes hospitais e em outros onde se organizarem bons serviços de encioscopia, poderiamos oferecer à população de nossa cidade, do nosso Estado como de todo o Brasil, uma assistencia realmente eficiente. Cada um destes centros seria um bom departamento para o ensino de Broncoesofagologia.

Julgamos que é preciso conhecer Endoscopia Peroral, para depois estudar os problemas de corpos estranhos.

E para finalizar este nosso comentário, já muito longo, diríamos apenas mais algumas poucas palavras sobre duas outras questões referidas pelo dr. Botelho.

Primeiro em relação ao especulo esofagiano de C. Jackson. Nós que a principio não o possuiamos em nossa coleção particular, nem na coleção do ambulatorio da Sta. Casa, agora, o usamos com frequencia e tambem temos obtido com ele otimos resultados.

Mas, é preciso não dar a impressão de estar sendo este excelente especulo (do qual existem diversos modelos, para crianças e adultos) novamente descoberto em São Paulo. É um especulo bastante usado na América do Norte.

Quanto aos feijões, nós o reputamos como os mais perigosos entre os frequentes corpos estranhos vegetaes. Eles aumentam grandemente de volume quando nas vias aereas, intoxicam mais violentamente os pacientes e se fragmentam ao serem removidos. Não achamos contudo justificavel, adotar como norma fixar o feijão e procurar retirá-lo em pedaços, fragmentando-o propositalmente com pinças. O nosso esforço deve ser para retirá-lo sem que ele se fragmente e para isto existem pinças especiais.

Em nossa coleção temos varios casos de feijões, que foram retira,dos sem que se fragmentassem, e consideramos grave acidente quando assim não o conseguimos.
Dr. J. A. Arruda Botelho - Como o sr. disse Dr. Plínio e eu tambem já tive a ocasião de dizer por mais de uma vez nesta Sociedade, aprendi endoscopia per-oral com o senhor, no serviço da Sta. Casa.

O treino que adquiri na retirada dos corpos extranhos, devo porém ao meu serviço no posto de Assistencia. Policial.

Dr. Plínio sugeriu, que em vez de eu atender os casos na Assitencia, deveria fazer plantão na Escola Paulista, para lá atender os casos que me fossem enviados da Assistência.

Acho êste plantão na Escola Paulista desnecessário, uma vez que posso atender aos casos diretamente na Assistência. Além disso desejo lembrar ao Dr. Plínio, que até o presente o aparelho de Raios X da Escola Paulista de Medicina funciona sómente às 3as., 5as. e aos sabados, assim mesmo das oito ao meio dia.

Aparte do Dr. Plínio - Mas na Assistencia o Sr. não poderá tirar nem uma chapa de Raios X, porque lá não existe aparelhagem.

Dr. Arruda Botelho - Nós estamos em entendimentos para poder usar o aparelho de R. X do gabiente médico legal.

Aparte do Dr. Plínio - Nunca se justifica a falta de R. X.

Dr. Arruda Botelho - Eu não disse que estamos aparelhados para atender todos os casos e sim a grande maioria dos casos. A falta de R. X não impede que o posto de Assistencia preste muito bons serviços à população, pois lembro ao Dr. Plínio, que é regra fundamental, fazer-se sempre a intervenção endoscopica, quando apesar de se ter tirado chapas radiográficas, persiste a dúvida da existência ou não, de um C. E. como acontece com os corpos extranhos transparentes ao, R. X.

O Sr. que dentre um grande numero de casos de portadores de C. E. tem um paciente, que apesar de toda a aparelhagem que o Sr. tem à disposição, continua ainda a ser um caso insoluvel por falta de um fluoroscopio a dois planos. Ora se o Sr. pensasse em relação ao serviço como pensa em relação ao meu, chegaria à conclusão de que. o Sr. não deveria continuar com o mesmo, por deficiencia de material, já que o Sr. não possue até ao momento o fluoroscopio bi-plano. Isto todavia não se justifica diante do grande numero de beneficiados.

Nós não possuímos R. X no momento, mas estamos esforçando para que o posto de Assistencia adquira um bom aparelho. Temos contudo obtido até o momento 100% de resultados favoraveis e isto nos permite afirmar, que os raios X, se bem que de grande valor, não são indispensaveis para a retirada dos C. E., na grande maioria dos casos. Quanto ao Sr. dizer que a Assistencia não se presta para fazer escola, estou em desacordo. Ainda há pouco Dr. Bastos médico encarregado de formar um serviço de endoscopia per-oral em Goiania, que aliás veio ao meu serviço por seu intermedio, teve na Assistencia, três ótimas oportunidades, para apreciar a sintomatologia dos portadores de corpos estranhos e assistir a retirada dos mesmos.

Quanto às insinuações que o Sr. fez, que acha que os pacientes que são atendidos na Assistência não têm todas as garantias que seriam desejaveis, respondo dizendo, que já tenho levado para atender no posto de Assistencia alguns dos meus peores casos de clinica particular, justamente, porque lá posso contar com uma equipe de enfermeiros mesmo durante a noite.

Com a referência que o Sr. fez ao serviço de endoscopia da Assistencia do Rio de Janeiro, chefiado durante muito tempo pelo Dr. Caiado de Castro, devo dizer que considero que a publicidade que ele fez foi muito benéfica no sentido de divulgação da especialidade para o conhecimento do povo. Pois é inegável, que se não fosse feita aquela publicidade, muita gente em todo o Brasil teria morrido, por não saber que no Rio de Janeiro era comum a retirada de C. E. das vias: respiratórias e digestivas superiores.

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