APRESENTAÇÃO DE UMA NOVA CADEIRA PARA OPERAÇÕES DAS AMIGDALAS EM CRIANÇAS. MODIFICAÇÃO DO INSTRUMENTAL DE SUTURA DOS PILARES.
Autor(es): DR. J. DE ANDRADE MEDICIS (**)
Chefiando, desde sua instalação, o serviço de O. R. L. do Hospital Infantil Manuel da Silva Almeida, temos sempre muitas operações de amigdalas a fazer. A principio as praticavamos mantendo as crianças sentadas no colo de um auxiliar que as mantinham imoveis, pelo processo geralmente conhecido. Mas, nem sempre podiamos contar com auxiliares capazes de uma boa imobilização. Foi quando pensamos na modificação, ou melhor, na adaptação da cadeira de Taptas (1), para crianças. Copiando, em tamanho menor, essa cadeira, no que se relaciona ao assento, e fazendo-a construir com pernas altas e um tanto afastadas (para um melhor equilibrio, mesmo em caso de relutancia da criança), (fig. 1), temos a usado como ótimo modos de contenção do operando. Depois de envolver o doentinho em um lençol, o colocamos na cadeira, aonde o prendermos por meio de correias a altura do tronco, e as pernas por meio de um rolo de madeira com corrediças laterais (fig. 2). Devido a altura que demos à mesma, um auxiliar por detraz da cadeira mantem, facilmente, a cabeça que vai ficar em ótima altura para que possamos operar de pé (fig. 3). Deste modo, fica muito mais simplificada a operação, desde que a fazemos muito mais comodamente.
Vários têm sido os especialistas que procuram, obter cadeiras apropriadas para a contenção de operandos. Van der Hoeven Leonhard (2) apresentou um modelo que julgamos demasiadamente complicado. A cadeira que hoje apresentamos é construida de madeira e fica bem simples e barata. A aresta da parte inferior do assento deve ser bem boleada a fim de não ferir as pernas das crianças que são apreendidas pelo rolo de madeira movel.
Fig. 1
Temos no nosso serviço no Hospital Infantil, três de tamanho ligeiramente diferentes quanto à altura, o que nos permite boa colocação do pequeno a operar. Habilitamo-nos a operar ficando de pé e sentimos que se torna bem mais cômodo essa posição. Apresentamos a fotografia do tipo da cadeira que imaginamos e como fixamos o doentinho, mostrando como se pode processar em ótimas condições essa operação em crianças.
É tambem nosso intuito apresentar hoje algumas modificações do instrumento de Avellis para sutura de pilares. Sabemos que este instrumento, bem como o de Wagener, se utiliza dos agrafes de Michel. Todos quantos tenham tido necessidade de suturar pilares em casos de hemorragias post-amigdalectomias, conhecem bem as dificuldades que se antepõem à sua prática. Raramente podemos atender aos operados logo que se inicia a hemorragia e daí encontrarmos, na grande maioria das vezes, pacientes bastante enfraquecidos pela perda sanguinea, vomitos repetidos de sangue deglutido, grandes coagulos nas lojas e em estado de irritação e nervosismo, que contagia o cirurgião mais calmo.
Alguns operadores têm recomendado, como meio profilatico, a sutura preventiva dos pilares; outros, suturar em massa a loja amigdaliana ou vasos na região superior da loja, seja na inferior, admitindo que deste modo possam tranquilamente esperar um post-operatorio exangue. Contudo, nem sempre isto se consegue e podem, todos o sabem, advir as chamadas hemorragias "en nappe", parenquimatosas.
Fig. 2
Fig. 3
Em verdade, é praxe, hoje bem estabelecida, só operarmos amigdalas bem garantidas pelas provas de tempo de sangria e de coagulação, quando não chegamos a exigir tempo de protrombina e a prova do laço. Além disto, é justo só operarmos a quente ou a morno, quando exigencias do estado geral nos premirem; na grande maioria das vezes, devemos esperar um bom "resfriamento" das amigdalas, para agirmos mais seguros do post-operatorio.
Aliás, quando escrevemos sobre "amigdalectomia a quente", apesar do nosso entusiasmo pelo método, assim nos expressavamos : "A nossa experiencia é pequena, mas estamos convencidos, diante da opinião de varios cirurgiões de valor e pelas sequencias dos nossos casos, que a amigdalectomia a quente deverá ser praticada sempre que houver indicação".
Ao cirurgião especializado não deve ficar esquecida uma anamnese completa, especialmente no que disser respeito às referencias sobre sangramentos demorados. Um exame acurado do paciente por um clínico avisado é, em certos casos, de grande valor, especialmente em se tratando de doentes adultos. Temos hoje varios medicamentos heroicos no preparo dos doentes. A vitamina K, principalmente, deve estar sempre nas cogitações do cirurgião, tanto no preparo do doente, como no momento da hemorragia. Não esquecer, porem, a influencia do bom funcionamento hepatico, para que se possa conseguir tudo quanto essa vitamina nos pode oferecer.
Somos dos que exigem um internamento dos operados no dia da intervenção e o fazemos certos de que é bem melhor "prevenir que curar".
Fig. 4
A displicência de considerar a amigdalectomia uma operação banal ou a vulgarização de que o doente pode ser operado em residencia ou em consultorio sem receio, é por demais perigosa. Quantos aborrecimentos poderá trazer essa prática? As estatisticas pouco podem basear opinião em contrario, porque nada significam em casos particularizados.
Poderemos ser contraditos em que o internamento não impede a hemorragia, mas certamente teremos melhor enfermagem, mais acurada assistencia, medicamentos mais a tempo, inclusive possibilidades maiores para uma rápida transfusão salvadora e a consciencia descansada de tudo termos previsto com o maior desvelo pela vida dos nossos doentes...
Mas, apesar de um bom pré-operatorio e de internamento do paciente, embora mais raramente, hemorragias poderão surgir e teremos que para-las antes que seja tarde. Os meios medicamentosos, a transfusão sanguinea ou de plasma falhando ou demorando na sua ação inibidora, poderá exigir a ligadura de um vaso ou, no mais das vezes, uma sutura de pilares.
Fig. 5
Fig. 6
Para isso, varias práticas têm sido recomendadas, variando tanto quanto ao instrumental utilizavel para sua execução, como quanto ao uso de fios de seda, algodão ou agrafes de Michel.
Todos esses métodos são de todos os especialistas bem conhecidos, e cada qual se adestra em um, deles com o qual pode adquirir melhores "perfomances".
Já utilizamos a sutura com seda, com o auxilio da agulha de Reverdin, mas sentimos sua dificuldade de ação em ato tão dramatico. Passamos depois ao uso de agrafe longo de Michel com o instrumento de Avellis, e conseguimos suturar com muito maior facilidade e rapidez; mesmo em crianças o temos feito com ótimos resultados. No uso do instrumento de Avellis fomos observando pequenas falhas que tentamos corrigir com algumas modificações, que lhe introduzimos. Como nos sentimos bem reais seguros após essas inovações, é o que vamos expôr aos colegas, esperando trazer-lhes um pequeno auxilio para uma rápida ação no ato da sutura dos pilares das lojas amigdalianas. As modificações por nós introduzidas (*) são:
1.º) transformamos o sulco completo existente na extremidade do instrumento (aonde se coloca o agrafe) em uma simples reentrancia que permite perfeitamente prender o agrafe, sem o perigo do seu deslizamento lateral, tão comum no de Avellis ou no de Wagener (fig. 4);
Fig. 7
2.º) demos ao instrumento uma ligeira curvatura que, não prejudicando o seu perfeito funcionamento, permite uma melhor visão do trabalho da sua extremidade, no ato de apreender os pilares. Tanto o instrumental de Avellis quanto o de Wagener são de dificil controle no ato de apreensão dos pilares, porque entre a visão e sua extremidade se interpõe a mão do operador. Com a nossa modificação isto não acontece, porque a mão fica fora, do raio da visão que atinge, sem impecilho, a zona aonde vai ser aplicado o agrafe (fig. 5) ;
3.º) o rasgo existente na lamina superior do instrumento, é limitado à possibilidade de permitir um fechamento razoavel do agrafe (a junção das suas pontas sem o seu esmagamento total) (figs. 6-7), o que nos facilita a extração, que poderá ser feita com a pinça de Michel, própria para esse fim.
Para fazer a sutura com o auxilio do nosso instrumental, preparamos o material (agrafes e tampão de gaze) prendendo-os a um fio de seda. Os agrafes, prendemo-los com a seda, a fim de evitarmos seu possivel desprendimento da pinça e queda nas vias aéreas ou digestivas. Temos o costume de enrolar, em um dos dedos da mão que segura o instrumento, o fio a que vai preso o agrafe, evitando, deste modo, um possivel acidente (figs. 5-6). O tampão de gaze tambem o ligamos a um fio, para maior segurança da manobra da colocação, muitas vezes perturbada pelos repetidos movimentos reflexos da faringe. Quando a loja amigdaliana se apresenta ampla, especialmente nos casos de lesão operatoria dos pilares, procuramos aproxima-los antes, com a colocação alta de um agrafe, juntando-os. Depois, fazemos a aplicação do tampão e com mais dois outros agrafes, fazemos a sutura, seja prendendo os pilares ao tampão (caso em que os pilares lesados não permitem boa coaptação). seja ligando pilar a pilar por sobre o tampão.
Nos casos comuns, dois agrafes colocados na parte alta e na inferior, são mais que suficientes para manter um ótimo tampanamento. Deixamos sempre os agrafes e o tampão ligados por um fio duplo que trazemos frouxamente pela comisura labial e recomendando ao paciente não mastiga-los, a fim de não cortá-los; prendemos suas extremidades na região externa da face com pequeno esparadrapo. Esse cuidado é de interesse, porque auxilia sobremaneira a retirada no dia seguinte, evitando acidentes possiveis no desprendimento dos agrafes e permitindo rápida extração do tampão, pela simples tração do fio, após a tirada dos agrafes. É este o processo hoje usado, sempre, nos nossos serviços e só temos elogios por esta prática, que tem sido utilizada com ótimos resultados, mesmo em crianças. Acreditamos mesmo que pela sua rapidez e facil aplicação, ele deve ser o preferido para essa classe de operados.
Eram estas as considerações que desejavamos trazer aos colegas, apresentando a nossa humilde contribuição, para a melhoria do arsenal cirurgico da especialidade.
BIBLIOGRAFIA
1- N. Taptas - De l'amygdalectomie par déchirement du pédicule l'amygdalectomie dans les phlegmons péritonsillaires - Ma chaise de contention. - Annales de maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx - Tome XLVII - 1929 - pag. 1093.
2- J. Van der Hoven Leonhard - Um nouveau fauteuil de fixation pour l'opération de la gorge sur enfants de tous les âges - L'OtoRhino-Laryngologie Internationale - 1932 - pag. 34.
(*) O nosso instrumento foi fabricado em Recife, por um curiosa no assunto, sob a nossa orientação. A notar que o seu funcionamento deverá se tornar bem mais facil, com construção mais perfeita.
(**) Docente-livre na Faculdade de Medicina do Recife. Chefe do Serviço de O. R. L. do Hospital Infantil Manuel da Silva Almeida.
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