Versão Inglês

Ano:  1945  Vol. 13   Ed. 4  - Julho - Outubro - (3º)

Seção: Associações Científicas

Páginas: 286 a 296

ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS

Autor(es): -

SOCIEDADE DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DO RIO DE JANEIRO

ATA DA 62.ª SESSÃO ORDINARIA

Aos 4 dias de Agosto de mil novecentos e quarenta e quatro, reuniu-se em, sessão ordinaria a Sociedade de Oto-Rino-Laringologia do Rio de Janeiro, sob a presidência do Dr. Walter Muller dos Reis e secretariada pelo Dr. Flavio Aprigliano. Aberta a sessão, é lida a ata da sessão anterior, sendo aprovada.

ORDEM DO DIA
Conferência:

Dr. Alberto Coutinho "Tumores dos Maxilares"

O Sr. Presidente apresenta o Dr. Alberto Coutinho, competente chefe de Clínica do "Serviço Nacional do Cancer", e que foi especialmente convidado para realizar essa conferência na Sociedade. Dr. Alberto Coutinho inicia sua conferência fazendo um apanhado geral dos blastomas, dá-nos depois uma classificação dos tumores do maxilar feita sob o ponto de vista anatomo-patológico, descrevendo em linhas gerais os diversos tipos e suas características anatômicas e clínicas. A seguir, projeta diapositivos de casos e peças por êle diagnósticados e operados no Serviço Nacional do Cancer. Em cada caso o Dr. Alberto Coutinho, descreve detalhadamente a sintomatologia apresentada pelo paciente, o tipo de operação praticada e os resultados obtidos. No final, apresenta um doente de um sifiloma da mandibula e que simulava um tumor adamantino do maxilar, que com o tratamento específico a tumoração vai regredindo progressivamente.

COMENTÁRIOS:

SR. PRESIDENTE, em nome da Sociedade, agradece ao Dr. Alberto Coutinho a interessante conferência que realizou, tendo exposto o assunto de uma maneira clara e brilhante. Pelo adiantado da hora, os casos clínicos constantes. da ordem do dia foram transferidos para a próxima sessão. Nada mais havendo a tratar dá por encerrada a sessão.

ATA DA 64.a SESSÃO ORDINARIA

No primeiro dia de Dezembro de mil novecentos e quarenta e quatro, reuniu-se em sessão ordinaria a Sociedade de Oto-Rino-Laringologia do Rio de Janeiro, sob a presidência do Dr. Silvio Mello e secretariada pelo Dr. Flavio Aprigliano.

Aberta a sessão é lida a ata da sessão anterior sendo a mesma aprovada. No expediente é aberta uma carta do Dr. Galdino A. Lima e Silva, pedindo, por motivos particulares, demissão do cargo de 2.° secretario. Tambem é lida uma carta do Dr. Duarte Moreira, na qual pede demissão do cargo de presidente.

ORDEM DO DIA.

1) OSTEOPATIA DEFORMANTE PROGRESSIVA DE PAGET

DR. SILVIO MELLO

A doença de Paget não constitue fato excepcional nos meios otolaringológicos. Trazendo-o a esta Casa quero, apenas, mostrar um aspecto radiológico da doença, que me pareceu novidade.

Trata-se de R. P., feminina, branca, solteira, 30 anos, residente à R. Cel. Miranda, Niterói, natural do E. do Rio e que nos procurou queixando-se de que há 2 anos sente surdez e zumbidos, a esquerda e há 6 meses, dôr de cabeça; há 12 dias notou que o lado esquerdo da cabeça começou a crescer rapidamente; tem tido, ultimamente tonteiras. Dôr e tumor no joelho esquerdo; pernas arqueadas.

O exame revelou um aumento de volume acentuado e regular, resistente e indolor,
abrangendo as regiões temporal e parietal esquerdas.

A otoscopia nada nos orientou, apresentando-nos um tímpano leitoso, com pequenos depósitos calcareos postero-superiores.

A acumetria bem sabem o que revelou e as provas labirinticas, de que pude lançar mão, foram normais.

Pedi radiografias de frente e perfil e foi constatado êste resultado, que passo às mãos dos colegas.

A paciente após os Raios X não voltou à consulta.

As radiografias 3 e 4, apanhadas em nosso fichario, são de outras doentes, mas sem doenças de Paget e servem para contraste.

n.º 1


n.º 2


n.º 3


n.º 4

SERVICIOS DE NEUROLOGÍA Y DE OTORRINOLARINGOLOGIA DEL HOSPITAL DE NIÑOS EXPÓSITOS

JEFES: PROF. JUAN CARLOS N. MONTANARO Y DR. YAGO FRANCHINI

2) SINDROME PARALITICO UNILATERAL GLOBAL DE LOS NERVIOS CRANEANOS

(de Guillain, Alajouanine y Garcin)

POR NEOPLASIA BASILAR

por los doctores
JUAN CARLOS MONTANARO, YAGO FRANCHINI Y FRANCISCO BLOTTA

Prof. honorario, Docente Libre y Médico agregado al servicio de Otorrinolaringología, respectivamente.

La presencia de parálisis múltiples extendidas, unilaterales de los nervios craneanos, orientan al neurólogo, casi en forma sistemática, a la posibilidad de urna neoplasia basilar evolutiva.

Esta electividad a la difusión unilateral, propias de las neoplasias basilares, se confirma con excepcional nitidez en la evolución clínica de los fibrosarcomas de la base. - Por su extensión progresiva o por infiltración meningea precoz, pueden realizar la lesión progresiva o por infiltración meningea precoz, pueden realizar la lesión unilateral de todos los nervios craneanos.

G. Guillain, Alajouanine y Garcin, (Boletines y Memorias de la Sociedad Médica de los Hospitales de Paris, 19 de Marzo 1926, pág. 456) ; Reymond Garcin (Tesis de Paris 1927); G. Guillain y R. Garcin (Anales de Medicina, Julio 1928, pág. 76) ; G. Guillain (Estudios Neurológicos, 3.a Serie, año1929), han podido observar, estudiar y publicar con toda erudición, varios de estos casos personales (tres), que les permiten individualizar un sindrome anátomo-clínico muy especial que denominan; EL SINDROME PARALITICO UNILATERAL GLOBAL DE LOS NERVIOS CRANEANOS.

Este sindrome se caracteriza: CLINICAMENTE, 1.°, por la lesión de todos los nervios craneanos de un solo lado, realizando la fusión de los numerosos sindromas parciales, actualmente descriptos.

2.° por la ausencia de éstasis palpilar y signos de hipertensión intracraneana.

3.° por la ausencia de signos motrices ó sensitivos en los miembros.

4.° por la existencia de signos radiográficos de la base del cráneo. ANA'TOMICAMENTE: es originado por el desarrollo progresivo de sarcomas o fibro sarcomas basilares, cuyo diágnóstico precoz puede ser hecho en vida del enfermo.

Las observaciones no sor excepcionales, desde que la bibliografia se enriquece con nuevas publicaciones.

En Sud-Ameríca, los primevos que se han ocupado del tema, han sido en la Argentina; Obarrio, Orlando y Mahieu (Primera Conferencia Latino Americana de Neurologia y Medicina Legal, Sindromes unilaterales de nervios craneanos, por tumores propagados a ela base del cráneo, pag. 627).

Ramón Pardal, La Prensa Médica Argentina, año 1933, tomo XX, pag. 1520 (Sidrome de Garcin, parálisis unilateral global de los nervios craneanos). - En el Brasil, Silva Duarte, Laberne Tavares y Elejalde, (Contribuição ao estudo anátom. clínico do syndrome paralytico unilateral global dos nervos craneanos (Syndrome de Garcin) ; Annaes de Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Geraes, anno II, vol I, 1930.

No es de nuestra intención hacer consideraciones de sus diversos aspectos anátomo-clínicos y demás, sobre tema tan interesante. - Ellas han sido anotadas como decíamos, con gran erudíción y no remitimos a las citas anteriores, asímcomo bibliografía.

Motiva esta comunicación, la observación de un caso, clínico en una enfermita de tres años de edad, presentando casi integramente los caracteres anátomo-clínicos antedichos ; disculpando su corta edad, la dificultad para poder completar los detalles de su exámen clínico. - Por la rareza de su observación, y edad en que se desarrolla, creemos justificada su presentación.

HISTORIA CLÍNICA

P. R. 3 años, argentina.

Antecedentes hereditarios. - Sin importancia. (1 hermanito menor, sano.)

Antecedentes personales. - Nacida a término, lactancia materna, deambulación y primevas palahras al año. - No ha padecido de eruptivas ni enfermidades proprias de la infancia; fué operada de hipertrofias de amigdalás y de vegetaciones hace un ano, (ingresó al hospital, el 31 de octubre de 1942.)

Enfermedad Actual. - Comenzó hace 3 meses con una parálisia facial izquierda, y hace dos meses dolor del oido izquierdo, que se tradujo por una abundante supuración, desde hace 15 días.

Al mismo tiempo, los familiares empezaron a notar que la niña tenia dificuldad para la deglucion de los alimentos, ya fueran líquidos o sólidos - Los primeros, con mucha frecuencia, solían refluirlo por la nariz.

Concomitantemente solia tener algunos vómitos espontáneos, en forma de chorro. --. Accesos frecuentes de tos coqueluchoidea, especialmente durante la alimentación, y dificultad para la masticación en 4e1 lado izquierdo.

Estado actual: Niña con sensorio obnubilado; piel morena, húmeda elásticidad y turgencia muy disminuida; panículo adiposo escaso.

Sistema ganglionar: se palpan ganglios en la región cervical izquierda é inguinal. - Sistema muscular: Masas musculares con tonismo y trofismo disminuido; fuerza conservada. - Sistema Oseo; esqueleto armónico.

Cuello:-Ligeiramente asimétrico con disminusión del tonismo del esterno cleido mastoideo y trapecio izquierdo.

Torax: Inspección y palpación, nada de particular. - Percusión; sonoridad pulmonar conservada. - Auscultación; roncus diseminados en ambos pulmones.

Abdomen: Palpación; pared depresible e indolora.

Sistema nervioso: Nervios craneanos izquierdos. - I par; Olfatorio: imposibilidad de determinar su función por la edad el estado de la enfermita. - II par, Optico: discreto éstasis venoso, con borramiento ligero de los bordes de la papila. - III, IV y VI par. - Motor, ocular común.

Patético y Motor Ocular externo: parálisis del esfínter pupilar; de la acomodación y de los músculos motores extrinsecos: oftalmoplegia total. - V par. Trigémino; a) sensitivo, arreflexia de la córnea. - b) motor, parálisis del masetero. - VII par Facial; parálisis periférica: reflejos naso palpebral y superciliar, abolidos. - VIII par, Auditivo: Imposibilidad de interrogarlo dado la edad y el estado de la enfermita, y por hallarse el conducto auditivo externo ocupado por una masa tumoral. - Teniendo en cuenta su relación con el facial, debe de estar afectado. - IX par, Glosofaringeo; signo de la cortina; reflejo nauseoso abolido en el lado izquierdo; no ha sido posible investigar las sensaciones gustativas. - X y XI par, Neumogástrico y Espinal; hemiparesia laringea izquierda e hipoestesia laringea del mismo lado (tos coqueluchoidea al ingerir). - Parálisis del velo del paladar (reflejo de liquidos); paresia del trapecio y esterno cleido mastoideo. - XIIpar, Hipogloso: atrofia y desviación de la lengua bacia el lado paralizado. - Los nervios craneanos derechos, se encuentran normales. - El exámen somáticó -neurológico del tronco y de los miembros, es negativo, salvo una ligera vivacidad piramidal del lado derecho.

Examen otológico: A la inspección se nota en el conducto auditivo externo, una masa tumoral parecida a un pólipo, barrada en puz, que obstruye por completo el conducto. - Se extirpa parte del tumor, dejando al descubierto hueso denudado, que daba la impresión de un secuestro. - La región mastoidea se encontraba tumefacta, con separación del pabellón y desaparición del surto retro auricular; a la palpación de la misma, daba la sensación de pastosidad, como si el lado se hundiera con facilidad en el hueso.

Exames Radiológico. - Miembros y torax, normal.

Cabeza. - Incidencia de Schuller: se percibe un velo de la mastoides izquierda.

Incidencia de Altschull: se nota desaparición del tercio interno del peñasco izquierdo y una sombra extensa y difusa que asienta en la fosa cerebral media, en la encrucijada petro esfenoidal de Jacod. Hubiera sido interesante, una radiografia en incidencia de Stenvers, pero por motivos agenos a nuestra voluntad, no fué posible obtenerla.

Análisis Clínicas

Sangre Hemoglobina - 70%
Glóbulos rojos - 4.300.000
Glóbulos blancos - 10.100
Vaso globular - 1x425
Riqueza globular - 3.500.000

Fórmula leucocitária

Polinucleares neutrófilos - 62%
Polinucleares eosinófilos - 1%
Polinucleares basófilos - 1%
Linfócitos - 30%
Monócitos - 6%

Ligeira anisocitosis e hipocromía globular.

Wasserman y Kahin; negativas.

Líquido céfalo raquideo. - Posición, sentada; se extraen 15 cc. de líquido cristal de roca; tensión inicial 35, que se reduce a 20, después de la extracción del liquido.

Elementos figurados 0,2%.

Reacción de Fehlling, ligeiramente disminuída.

Reacción de Pandy, negativa.

Albúmina 0,25%.

Cloruros 7,50%.

Total predomínio de linfocitos.

Examen bacterióscopico, negativo.

Examen de orina, normal.

OPERACIÓN

Teniendo en cuenta el estado cada vez más delicado de la enfermita, y por otra parte la supuración ótica con tendencia a aumentar, la deformación y la agresividad á las mastoides, corroboradas por las radiografias, decidimos someterla a una exploración quirúrgica, que den el peor de tos casos nos serviría de orientación y nos brindaria la oportunidad de poder apreciar directamente y en forma macroscópica la extensión y el caracter de las lesiones, como de poder extraer material para su estudio microscópico.

En efecto, practicamos una radical ensanchada de primer grado, para poder abordar en caso de necesidad la punta del peñasco, que según las radiografias estaba destruida.

Como veremos luego, la extensión de las lesiones era tan grande, y su naturaleza tan particular, que todo intento de ampliación quirúrgica ulterior, hubiera sido totalmente inutil.

Al efectuar la clasica incisión retro auricular, llama la atención de la cantidad de sangre que sale por la herida; el legrado del periostio, muestra un hueso friable con destrucción de la pared posterior del conducto auditivo óseo, y por donde hacia hernia, lo que después había de ser la neoplasia son su cortejo sintomático, motivo de esta publicación. - La cortical de la mastoides, de color azulado, era el asiento de varias fístulas, por donde salía regular cantidad de pus y sangre; la misma estaba reducida a una delgada lámina de hueso, que limitaba una masa tumoral, vegetante, hemorrágica y de gran extensión, que ]rabia destruido por completo la estructura celular mastoidea, invadiendo la región temporal, occipital y parietal; este tumor, hacia cuerpo con la dura madre en forma tal, que las tentativas de separación, resultaron infructuosas.

En profundidad, habiendo destruido el tegmen antri y el tegmen timpani, invadía la fosa cerebral media para arriba, y por atrás la fosa cerebelosa con periflebitis del seno lateral, continuándose bacia abajo con la duramadre, también vegetante, de la base del cráneo.

Se extirpó el hueso aparentemente enfemo, en una gran extensión del temporal y de occipital; pero como la masa del tumor, no tenia limites y hacia hernia en la brecha operatoria, decidimos dar por terminada la intervención, habiendo un taponage medianamente compresivo (por la hemorragia) con gaza yodoformada, no si antes haber extraído material para una biopsia.
El estudio histo-patológico de esta, practicado por el Dr. Julio Cesar Lascano González, á quién agradecemos su colaboración, dió el siguiente resultado: TUMOR MUY POLIMORFO CON CARACTERES ESTRUCTURALES QUE LO ASEMEJAN A LOS MENINGOBLASTOMAS.

COMENTARIOS

De la lectura de la historia clínica, se desprende que estamos cn presencia de um tumor maligno endocraneano, de probable comienzo óseo (tercio interno de penasco) o meningeo (dural), que invadiendo la base cranéana izquierda ha seguido hasta la fosa cerebral media, desgastando el hueso temporo-parietal, exteriorizándose finalmente a través de la mastoide y del conducto auditivo, por varias soluciones de continuidad.

Se comprende que un proceso tumoral de tal naturaleza, invadiendo toda la base creneana izquierda, el ápex, la fosa cerebral media, y posiblemente cara postero-superior del peñasco (agujero auditivo interno, facial y auditivo), no podía menos que provocar, por compresión, la parálisis de los nervios craneanos, que se encuentran en esas regiones, aunque iniciándose posiblemente por un sindrome parcial, que respondería por ejemplo, al de Gradenigo, muy posible en nuestro caso, por la destruición del ápex.

En efecto, haciendo un estudio anátómico de los nervios craneanos y de sus funciones, y corrolacionándolos con la sintornatología clínica de nuestra enfermita, nos encontramos con una neuritis óptica por compresión, que nos explicaría el discreto éstasis papilar que hemos anotado, como asimismo el ligero borramiento de los bordes de la papila.

Tenemos también una oftalmoplegia total unilateral, por parálisis del II, IV y VI par craneanos.

El trigémino también se encontra afectado, púes hemos constatado falta de sensibilidad de la córnea (arreflesia) y paresia del masticador (masetero).

Los nervios facial y auditivo, también se encuentram afectados.

El signo de la cortina o signo de Vernet, presente en nuestro caso, como animismo la falta de reflejo nauseoso, nos hablan en favor de una parálisis del glosofaringeo.

La hipoestesia laringea (tos coqueluchoidea al ingerir alimentos), como la hemiparesia laringea del mismo lado, son síntomas que nos denotan una alteración del neumogástrico.

La parálisis del XI par ó espinal, produjo en la enfermita parálisis del velo del paladar (reflujo de líquidos por la nariz y paresia é hipotrofia del trapecio y del esterno cleido mastoideo del lado correspondiente.

La hemi-atrofia de la lengua y la desviación hacia el lado paralizado, nos dieron la seguridad de la participación en este proceso, del nervio hipogloso mayor.

En cuanto a los otros signos, ya sea de foco ó de hipertensión, en nuestra enfermita apenas si estaban esbozados, atribuyéndolos más que todo, á fenómenos compresivos directos, á ligera excitabilidad del piramidal, ó al proceso avanzado de la afección.

Los análisis clínicos, de sangre, orina y líquido céfalo raquídeo, fueron normales. - La no alteración de este último, sobre todo en lo que a hipertensión se refiere, se debe especialmente a la tendencia expansiva hacia afuera de estes tumores, provocando una usura o desgaste de las paredes óseas, que los contienen; en este sentido, confirmamos la tesis sostenida por Guillain, sobre la falta de signos de hipertensión endocraneana.

Es conveniente -recordar, aún en forma somera, la etiopatogenia de estos neoplasias.

Los tumores meningeos llamados meningoblastomas por Oberling, se encuentram generalmente en personas por encima de los 30 años; nuestro caso, por tratarse de una niña de 3 años, toma excepcional importancia.

La mayoria de ellos, solo se descubren en la autopsia, aunque es posible hacer el diagnóstico en vida, produciendo trastornos graves de compresión, por, parálisis nerviosos, cuando se inicia o invaden las regiones de la base, por donde emergen o pasan elementos anatomicos.

Su forma y su volumen son variable, pudiendo ser más o menos redondeados, y del tamaño hasta de una naranja.

Estos tumores, derivan segun Oberling, de unas células especiales, llamadas meningoblastos, que: tapizan la superficie de las meninges y del hueso subyacente. - Cushing denomina a estas neoplasias, con el nombre de meningiomas.

EVOLUCIÓN

Verificado el diagnóstico clínico de tumor maligno de la base craneana izquierda, confirmando, por el estudio radiográfico, por da intervención quirúrgica exploradora y por la biopsia, e impotentes de actuar sobre el mismo en forma satisfactoria, por los tratamientos médicos o quirúrgicos a nuestro alcance, sometimos a nuestra enfermita a la acción de la radioterapia profunda, notando en las primeras sesiones una mejoría evidente en su estado local y general, mejoría desgraciadamente efímera, pues la neoplasia, siguiendo su evolución progresiva, invadió el ,espacio para-amigdalino, para terminar con la enfermita. - Esta fué retirada antes' de su deceso imposibilitando la necropsia.

Demás está decidir que el tratamiento radioterápico, fué complementado con el tratamiento de ordem general, tendiente a estimular las defesas, a levantar la leucocitosis, a estimular la función hepática y al sistema retículo endotelial.

CONCLUSIONES

Creemos de interés este caso, por las siguientes enseñanzas;

1.ª - La confirmación quirúrgica del tumor endocraneano, diagnosticado por su sintomatología clínica.

2.a - La verificación por el mismo acto quirúrgico, de la usura o desgaste óseo, que la expansión de estos tumores produce, en paredes de contensión.

3.a - La tendencia progresiva hacia el exocráneo o hacia el exterior, de estas neoplasias, por su invasión del conducto auditivo, externo y de la cavidad bucal.

4.a - La oportunidad que la intervención nos brindó, de poder verificar en vida y en un tumor endocraneano, la verdades naturaleza del mismo, gracias al estudio histo patológico.

5.a - La decisión operatoria nos confirmó, que a pesar de ser variada las causas de la parálisis unilateral global de los' nervios craneanos, la NEOPLASIA BASILAR EVOLUTIVA, es la que Bebe orientar al clínico en tales casos y como lo deciamos al iniciar nuestra comunicación, casi en forma sistemática.

6.a - Nuestro caso, en sintesis, confirma en un todo los postulados anátomo clínicas enunciados al comienzo de nuestro trabajo, al denominarla: SINDROME PARALITICO, UNILATERAL GLOBAL DE LOS NERVIOS CRANEANOS.

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