NEURITIS OPTICAS RETROBULBARES Y SENOS ESFENOIDALES
Autor(es): DR. ATILIO VIALE DEL CARRIL
Buenos-Aires
Al efectuar una revisión de la literatura a nuestro alcance sobre neuritis retrobulbares vinculadas a la patología de los senos esfenoidales, nos ha llamado mucho la atención, la interpretación que sobre la etiopatogenia de las mismas, hacen la mayoria de los autores, en relación con las afecciones de las cavidades paranasales y, muy especialmente, con las que se localizar en los senos esfenoidales.
No cabe duda que para el otorrinolaringólogo, adquiere una importancia capital el conocimiento de la existencia de no pocos casos de neuritis óptica cuya razón de ser se encuentra en los dominios de su especialidad. Y resulta lógico también, que la mayor divulgación de las relaciones estrechas que los nervio ópticos tienen cor las cavidades esfenoidales interese de igual modo a los oftalmólogos porque los permitirá, en muchos casos, resolver el serio problema que se les plantea, con la colaboración del especialista.
La oportunidad de haber actuado durante un buen número de anos junto al Prof. Segura - cuya constante dedicación al tema que nos ocupa es notoria y ampliamente conocida -, nos ha permitido seguir de cerca su experiencia personal, a la que debemos agregar la nuestra en dos casos que describiremos más adelante.
Por estas razones es que deseamos ocuparnos del problema y particularmente de exponer algunas consideraciones etiopatogénicas y quirúrgicas que juzgamos de gran interés para la interpretación de las neuritis retrobulbares de origen sinusal.
REPASO ANATOMICO
Los senos esfenoidales son dos cavidades desarrolladas en el cuerpo del esfenoides, a ambos lados de la línea media y habitualmente separados por un tabique óseo intersinusal muy delgado. El tabique intersinusal ocupa la línea media cuando ambos senos se han desarrollado simetricamente (Fig. 1), pero es muy comúm observar que estas cavidades son asimétricas, con la consiguiente deformación del septum que las separa (Fig.2).
FIG. 1 - Senos esfenoidales simétricos - (Imitado de Canuyt y Terracol). 1 - Nervios ópticos. 2 - senos esfenoidales. 3 - Fosas nasales.
Más raramente puede observarse la ausencia de dicho tabique y entonces existe un seno grande, único, con un solo ostium de comunicación con las fosas nasales, colocado siempre lateralmente. En estos casos se interpreta la anomalía como una agenesia de seno esfenoidal con hipertrofia compensadora de la cavidad, hornómina.
Desde el punto de vista que adoptamos en este trabajo, nos interesa destacar de la anatomía del seno esfenoidal, no solamente la situación y las relaciones que presenta normalmente, sino también en caso de una exageración del proceso de neumatización que le dá origen.
FIG. 2 - Asimetria de los senos esfenoidales (Imitado de Canuyt y Terracol). 1 - Nervios ópticos. 2 - Seno esfenoidal isquierdo en relación con el nervio óptico derecho. 3 - Seno esfenoidal derecho. 4 - Fosas nasales.
Dejando de lado las finezas de la anatomía sólo tomaremos en consideración los detalles más importantes de sus paredes.
La pared superior, comúnmente delgada, tiene relaciones en su parte posterior con la silla turca y más adelante, en los senos de grandes dimensiones, con la porción posterior del lóbulo frontal y el quiasma óptico.
La pared lateral del seno esfenoidal, lo separa del seno cavernoso v su contenido vásculonervioso, en su parte posterior. En la parte anterior se observa que el ángulo súperoexterno del seno presenta una prominencia más o menos acusada que corresponde al conducto óptico. Sobre la importancia de esta reilación anatómica volveremos más adelante.
La parte inferior contribuye a formar la bóveda de la rinofaringe en grado variable según el desarrollo y la forma de la cavidad sinusal. En algunos casos puede observarse en el ángulo inferoexterno del seno, una prominencia debida al conducto del nervio vidiano.
La pared posterior limita con el cuerpo del esfenoides y por su intermedio con la apófisis basilar del occipital.
La pared anterior presenta dos partes bien diferentes: la externa o porción etmoidal limita con las celdas etmoidales posteriores; la interna, o porción nasal contribuye a formar la bóveda de la fosa nasal. En ella se abre el ostium colocado profundamente en el recessus etmoidoesfenoidal más o menos en la parte media de la pared nasal del seno. Si bien no es visible por rinoscopia anterior más que en casos excepcionales, es posible realizar el cateterismo de dicho orificio, como se verá más adelante.
De este repaso anatómico somero, queremos destacar la importancia que tiene el hecho de que el seno esfenoidal mantiene estrechas relaciones de vecindad con el conducto óptico. En efecto, dicho conducto, por donde discurre el nervio óptico, está separado de la cavidad sinusal por una pared ósea de espesor variable según los sujetos. Generalmente existe una delgada lámina ósea que los separa pero ésta puede llegar a faltar como lo ha demostrado Segura al hallar en un cadáver, que el nervio óptico estaba colocado justamente debajo de la- mucosa sinusal, sin rastros de tejido óseo que los aislara (Fig. 3).
FIG. 3 - Corte vértico transversal de los senos esfenoidales (Tomado de Segura). 1 - Nervio óptico derecho en contacto con la mucosa sinusal. 2 - Seno esfenoidal derecho. 3. - Nervio óptico isquierdo separado del seno esfenoidal por una debil pared ósea. 4 - Seno esfenoidal isiquierdo. 5 - Celula etmoidal.
Esta disposición que debe ser rara sin dada alguna, obliga a pesar de ello, a meditar sobre estas relaciones. Sin llegar a tanto, más de una vez se han descrito dehiscencias del conducto óptico. Por otra parte, Gaillard y Rollet, han subrayado la presencia de conexiones venosas entre la mucosa sinusal y la envoltura dural que acompaña al nervio óptico desde su salida de la cavidad craneana, las que con seguridad pueden influenciar desfavorablemente al nervio favoreciendo la extención de las afecciones del serio. Gradle, menciona además la comunicación existente entre las venas de Vossius.
Como surge claramente de lo expuesto, hay suficientes razones de orden anatómico para justificar amplamente las agresiones que el nervio óptico puede sufrir como consecuencia de sus relaciones con los senos esfenoidales.
Respecto al desarrollo de estas cavidades, por otra parte muy variable, conviene recordar que la asimetría es muy frecuente y que como regla general puede aceptarse que "el espesor de las paredes sinusales es inversamente proporcional al desarrollo de estas cavidades." Cuanto menos desarrollo tienen, mayor es el espesor de paredes. En cambio los senos de grandes dimensiones poseen, como es lógico, paredes más delgadas. El desarrollo asimétrico de los senos esfenoidales puede plantear problemas de interpretación difícil, ya que en algunos casos se observa un seno pequeño y bajo, sobrepasado hacia arriba por el otro, más grande, que llega a ponerse también en relación con el nervio óptico del gado opuesto (Fig. 2). En esta forma puede suceder que un solo seno, sea capaz de actuar simultáneamente sobre cualquiera de los nervios ópticos, lo cual tiene una importancia capital desde el punto de vista quirúrgico. En efecto, el conocimiento de esta posible disposición anatómica, no muy rara, explica los fracasos de la cirugía unilateral y justifica la apertura sistemática de ambas cavidades esfenoidales, como veremos en el capítulo correspondiente al tratamiento quirúrgico.
ETIOPATOGENIA
La importancia de la patología de los senos esfenoidales en la etiología de las neuritis ópticas ha sido apreciada de muy, distintas maneras por los autores que se han ocupado del tema. En efecto, según Gross, el 15% de las neuritis ópticas son producidas por afecciones sinusales. Para Wilmer, solamente el 11%, para Walker el 4%, para Langenbeck el 3.5% y para Sheerer y Maier el 1.4%. Otros autores como Behr, Heepel, etc. no creen en la existencia de neuritis ópticas de origen sinusal, en tanto que Lillie afirma que el factor sinusal es el último que debe tenerse en cuenta, en presencia de una neuritis retrobulbar, por haber encontrado que en 225 casos, sólo una vez se halló una afección de los senos paranasales. Por razones fáciles de comprender no podemos ofrecer una estadística sobre la frecuencia de las afecciones de los senos esfenoidales en la etiología de las neuritis retrobulbares, pero lo que si podemos afirmar categóricamente, es que existe un buen número de casos no despreciable, en que el factor sinusal debe ser tenido muy en cuenta.
Desde el ponto de vista pato genético se han emitido opiniones dispares. En efecto, se ha creído que era necesaria la presencia de una sinusitis esfenoidal para poder justificar la etiología sinusal de ciertas neuritis ópticas. Y claro, la sorpresa no tuvo limites, cuando la abertura quirúrgica de las cavidades esfenoidales - supuestas depositarias de una infección - revelaba la indemnidad, por lo menos macroscópica, de la mucosa que las tapiza. Esta perplejidad sirvió para crear el tan discutible y discutido término de "sinusitis sin sinusitis" provocar, por su intermedio, la mayor desorientación. De acuerdo a la considerable experiencia ya reunida sobre la abertura quirúrgica de los senos esfenoidales es posible deducir de ella algunos argumentes que obligan a buscar otra interpretación.
En primer lugar es bien conocido el hecho de que las neuritis retrobulbares que se presentan como complicación de sinusitis esfenoidales puru4entas son verdaderamente excepcionales. Por otra parte, la experiencia quirúrgica ha demostrado fehacientemente, que la abertura de los senos esfenoidales en casos de neuritis retrobulbar, no revela, salvo rarísimas excepciones (1 a 3%) la existencia de procesos infecciosos o degenerativas de la mucosa que tapiza estas cavidades. En cambio se ha comprobado case sistemáticannente que se trataba de senos de dimensiones exageradas.
A nuestro juicio se puede formular, después de la observación desapasionada de los hechos, la segmente conclusión de orden práctico: la condición necesaria para que se produzea una neuritis retrobulbar, es el desarrollo inusitado de los senos esfenoidales, cualquiera sea el estado de la mucosa que los tapiza. Tal interpretación, propuesta y sostenida por Segura desde hace muchos años, no parece haber sido aceptada en forma definitiva, como podría suponerse dado el sólido apoyo que representa su ya dilatada experiencia quirúrgica sobre el particular.
Por el hecho ya mencionado en la introducción, de haber tenido la suerte de trabajar a su dado, hemos tenido oportunidad de seguir de cerca mucosas casos por el tratados, a los que se agregan dos de nuestra experiencia personal, y en todos ellos se ha comprobado que la verdadera razón etiopatogénica de las neuritis retrobulbares sinusógenas no está en relación con el estado de, la mucosa de los senos, sino con el desarrollo exagerado de las cavidades esfenoidales, que provoca, como ya dijimos, un adelgazamiento notable de todos sus paredes hasta llegar a verdaderas dehiscencias parciales. Por este mecanismo se estrechan aún más, las va normalmente apreciables relaciones existentes entre los conductos ópticos y los senos esfenoidales. Conviene, a este respecto, recordar nuevainente el posible desarrollo asimétrico de estas cavidades que puede permitir que un solo seno se ponga en contacto con el nervio óptico del lado opuesto v ocasione una neuritis contralateral.
Esta manera de interpretar la patogenia de las neuritis ópticas sinusógenas, pareceria menospreciar la posible influencia que las celdas etmoidales posteriores pueden tener en la cuestión. Pero no apunta hacia allí la intención, ya que llegado el caso, que creemos muy raro, las celdas etmoidales posteriores y particularmente la conocida por celda de Onodi puede, por el mismo desarrollo exagerado, llegar a tomar contacto con el conducto óptico desplazando hacia abajo y afuera al seno esfenoidal, La participación que el etmoides posterior pueda tener en la etiopatogenia de las neuritis ópticas, si bien admitida por muchos autores, nos parece en la práctica muy poso frecuente a nuestro juicio, lo que puede suceder, es la coincidencia fortuita de una neuritis óptica con una etmoiditis, pero en realidad lo que cura al enfermo no es la etmoidectomía, sino la abertura de los senos esfenoidales muy desarrollados, como ha sido comprobado en más de una ocasión por Segura y otros.
Las demás cavidades paranasales etmoides anterior, senos frontales y maxilares, poca o ninguna influencia pueden tener sobre el nervio óptico dada su configuración anatómica y su situación. No obstante, en algún caso muy excepcional puede suceder que tengan algún valor.
En síntesis, podemos afirmar que en los casos de neuritis retrobulbar de origen sinusal se encuentran siempre cavidades esfenoidales de gran tamaño. En todos los casos tratados por Segura, así como en los dos fique en este trabajo se publican, el estudio radiográfico reveló un desarrollo exagerado de los senos esfenoidales. La abertura quirúrgica de esta cavidades no permitió descubrir sinusitis purulentas o lesiones degenerativas o hiperplásicas de las mucosas más que en un porcentaje mínimo de los casos (1 a 2%.)
Finalmente, queremos citar en apoyo de esta interpretación de la patogenia de las neuritis ópticas retrobulbares de origen sinusal, las conclusiones a que llega White después de efectuar mediciones de los conductores óptico en sujetos normales y en casos de, neuritis ópticas. En los primeros, el diámetro medio oscila entre 5.18 y 5.52 milímetros. Goalwin corrobora estas afirmaciones pero halla cifras más bajas: 4.4 mil, en los normales y 3.25 mm. de promedio en los enfermos.
SINTOMATOLOGIA
Por razones obvias no podemos entrar aquí en la descripción de la sintomatología especial de la neuritis óptica retrobulbar, pues ella corresponde naturalmente a la oftalmología. Sin embargo, debemos, recordar que dicha afección comienza habitualmente en los dos formas distintas: o bien el paciente acusa una disminución lenta y progresiva de la agudeza visual, o más comúnmente dicha pérdida se instala bruscamente y aumenta con gran rapidez, llegando en ocasiones a la visión bultosa o percepción luminosa. La neuritis puede ser uni o bilateral.
Para estabelecer el diagnóstico es imprescindible realizar no solamente el estudio de la agudeza visual, sino también de la campimetría y especialmente, del fondo del ojo. El signo de van der Hoeve, que consiste en la presencia de un escotoma central con agrandamiento de la mancha ciega de Mariotte, suele ser característico.
Desde el punto de vista, otorrinolaringológico, insistimos nuevamente que en la enorme mayoría de los casos no es posible hallar ningún estado patológico nasosinusal que explique la afección óptica. En algunos casos pueden hallarse focos sépticos amigdalinos dentarios rapaces de desempeñar eventualmente algún etiológico. Fuera de los casos en que la, clínica o la oftalmología permiten hallar. una causa etiológica del la neuritis retrobulbar, existen algunas de ellas que son rapaces de curar espontáneamente. Pero es necesario recalcar que no debe esperarse demasiado tiempo para tomar una resolución terapéutica, pues se corre peligro de que las lesiones de la papila óptica sean de carácter definitivo con la consiguiente ceguera del paciente.
Es necesario pues divulgar - y por eso insistimos -, que toda neuritis óptica retrobulbar cuya causa no haya sido rápidamente descubierta por la colaboración del clínico con el oftalmólogo, debe ser dirigida cuando antes al especialista rinólogo, quien podrá salvar la, visión del paciente mediante la abertura de los senos esfenoidales.
La esfenoiditis purulenta como causa de neuritis retrobulbar interviene solamente en un porcenttaje ínfimo de casos (2% aproximadamente en la estadística de Segura sobre más de cien casos). Las formas de sinusitis hiperplásticas casi todos ellas imputables a fenómenos alérgicos, tampoco se cuentan en número apreciable, y sobre todo resulta difícil considerarlas corno responsables de la aparición de la neuritis. Más bien deben interpretarse como fenómenos coincidentes en pacientes sensibilizados y que a menudo presentan otras manifestaciones del grupo, alérgico.
En lo que se refiere a loas procesos infecciosos del etmoides posterior, pueden encontrasse tambén en las neuritis retrobulbares, pero la experiencia ha demostrado ya, que no son más que excepcionalmente responsables. En efecto, su tratamiento quirúrgico no ha resuelto el problema y casi siempre fué necesario abrir después el esfenoides para lograr la desaparición de la neuritis.
Como nuestra intención apunta hacia la importancia de los senos esfenoidales en da patogenia de las neuritis ópticas retrobulbares y no hacia la patología del seno esfenoidal, no entraremos en más detalles sobre la sintomatologia de las diversas afecciones propias de estas cavidades.
EXPLORACION DE LOS SENOS ESFENOIDALES
En presencia de un paciente afectado de neuritis retrobulbar que es remitido al rinólogo porque el oculista y el clínico no San hallado la causa etiológica de la afección, es necesario proceder a un examen sistemático de todos senos paranasales pero recurriendo a procedimientos especiales en lo que se refiere a la exploración de los senos esfenoidales.
La rinoscopia anterior y posterior, no permitirá revelar en la enorme mayoria de los, casos ningún síntoma de afección sinusal esfenoidal.
El cateterismo del seno esfenoidal es posible de realizar en la gran mayoría de los casos, pero no siempre se obtienen de el latos de verdadero valor. Se realiza previa anestesia local del recessus etmoidoesfenoidal, empleando o un portaalgodones largo ligeiramente encorvado a dos cms. de su extremo, o mejor un estilete abotonado. Es preferible seguir la línea de Zuckerkandl - que toma como punto de reparo el comete medio -, hasta tocar la pared anterior del seno a cateterizar, buscando luego el ostium hacia afuera.
Según Peele y Lejeune, la distancia entre el subtabique o columela y la pared posterior del seno esfenoidal alcanza un promedio de 9.29 cm. en el adulto varón y 8.92 cm. en la mujer. Entre 8 y 12 anos la distancia media oscila entre 7.85 y 8.05 cm.
En casos de esfenoiditis purulenta, el cateterismo puede revelar rastros de secreción más o menos fétida, pero tratándose de neuritis retrobulbares no arroja ningún dato útil.
La punción del seno esfenoidal, es un procedimiento de exainen delicado que pude realizarse con instrumentos de tipo trocar (Fig. 4) destinados a atravesar la pared anterior de la cavidade sinusial.
FIG. 4 - Cánula trocar de Temble para punción, e irrigación del seno esfenoidal.
A través de Bichas cánulas trocar (Fia-. 4) (modelos Lobell, Spielberg, Trembel, Canuyt), es posible no solamente aspirar el contenido del seno, v practicar lavados del mismo, sino también inyectar sustancias opacas para la obtención de radiografías contrastadas, mediante las técnicas divulgadas por Reverchon y Worms y aplicadas luego al seno esfenoidal por Lobell, Peele y Lejeune, etc. En el Servicio de O. R. L. de la Academia Nacional de Medicina a cargo del Prof. Segura, hemos ayudado al Prof. Canuyt a realizar la punción del seno esfenoidal sin ningún inconveniente.
Para la punción se seguen las mismas directivas generales que más arriba hemos mencionado para el cateterismo. Debemos agregar que es conveniente dirigir la extremidad de la cánulatrocar hacia la línea media con el propósito de evitar el tronco de la arteria esfenopalatina que atraviesa la parte inferoexterna de la cara anterior del seno.
EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA
No cabe duda que de todos los medios de exploración de las cavidades esfenoidales es el estudio radiológico, el que más datos interesantes puede aportar, para el diagnóstico. En efecto, ya sea empleando radiografías simples o agregando medios de contraste, es la única manera como el rinólogo puede conocer con bastante exactitud la forma, dimensiones y estado de los senos esfenoidales.
Las técnicas o proyecciones que más convienen son : la de Granger, la menton-vertex-placa de Hirtz y la lateral. Cuando se trata de neuritis retrobulbares resulta sumamente importante tomar alguna placa en la posición de Rhese para visualizar el agujero óptico y sus vecindades. Dada la índole de este trabajo no entraremos en detalles de orden técnico radiológico.
Es útil en muchas ocasiones tomar la radiografia colocando previamente un cateter en el seno esfenoidal como punto de reparo.
FIG. 5 - Radiografia de Senos esfenoidales. Posicion de Hirtz. Seno isquierdo velleno con dioxido de torio. (Tomado de Peele à Lejeune).
La documentación obtenida por los medios mencionados sirve en das neuritis retrobulbares no solamente para el diagnóstico, sino también como estudio anatómico para el acto operatorio, en el que es imprescindible conocer la región y sus vecindades.
En la radiografía de la figura 5, tomada de Peele y Lejeune, se observa el seno esfenoidal izquierdo inyectado con Bióxido de thorio. El seno del lado derecho aparece rodeado en su parte posterior por el excesivo desarrollo de la cavidad sinusal izquierda. Este magnífico documento radiográfico justifica las observaciones que hicimos al tratar de la anatomía sinusal y servirá más adelante como apoyo de la elección del procedimiento quirúrgico a emplear para el abordaje de estas cavidades.
PRONOSTICO
Si bien existen neuritis retrobulbares que evolucionan espontáneamente hacia la curación, esto sucede en un porcentaje ínfimo de casos. Lo corriente es observar que si no se procede al tratamiento adecuado, las lesiones de la papila óptica se hacen definitivas ]levando al enfermo a la ceguera. Y como por otra parte se sabe con qué rapidez se produce la atrofia de la papila en muchos casos, puede deducirse de ello, lo peligroso que resulta adoptar actitudes de contemporización demasiado exageradas.
Por estas razones puede afirmarse que una vez terminado el estudio clínico, oftalmológico, neurológico, etc., de todo paciente afectado de neuritis retrobulbar, debe requerirse la opinión del rinólogo. Si éste demuestra la existencia de senos esfenoidales ele dimensiones aumentadas, debe proceder de inmediato a la abertura quirúrgica de Bichas cavidades. Y esto debe realizarse aun cuando se hubiera demostrado que el enfermo es portador de tira sífilis, de una esclerosis en placas y otras causas posibles de determinar de por si el cuadro de las neuritis ópticas.
Procediendo de esta manera se podrá observar que !os tratamientos médicos previamente instituídos (antiluético por ejemplo) resultan después de la intervención quirúrgica mucho más eficaces.
En cuanto al pronóstico postoperatorio de la visión, está condicionado como es natural, por el tiempo de evolución de la neuritis. Desde la recuperación total de la agudeza visual hasta das mejorías más o menos acentuadas pueden observarse todos, dos estados intermedios.
TRATAMIENTO
No pasaremos en revista los distintos procedimientos en uso para el tratamiento local de las sinusitis esfenoidales, puesto que hemos dicho ya repetidas veces que las neuritis retrobulbares no están más excepcionalmente en relación con procesos infecciosos de las cavidades esfenoidales. Por tanto se comprenderá fácilmente que el único tratamiento aplicable es de índole quirúrgica y destinado a la abertura de los senos esfenoidales, para lo cual se pueden adoptar varias vías de abordaje. Nos concretaremos pues a hacer un juicio crítico acerca de las distintas; técnicas quirúr-gicas propuestas.
A nuestro juicio, es posible aclarar suficientemente la cuestión a poco que se en cuenta algunos hechos de naturaleza anatómica, radiológica, y quirúrgica.
En efecto, la anatomía destaca netamente la gran frecuencia con que se observa la asimería de los senos esfenoidales, lo cual ha sido corroborado además por la exploración radiográfica y la experiencia quirúrgica. Dado que esta asimetría permite que una de las dos cavidades se ponga en contacto con los conductos ópticos de ambos dados, puede suceder que se produzca una neuritis contralateral.
Del conocimiento de estos hechos surge a nuestro juicio una conclusión de innegable valor práctico: el tratamiento quirúrgico de las neuritis retrobulbares debe realizar la abertura sistemática de los dos senos esfenoidales, aunque la lesión sea unilateral.
Por otra parte, la clínica y la experiencia quirúrgica han demostrado también rotundamente que no son las infecciones del etmoides ni de los senos esfenoidales las que tienen importancia etiológica en las neuritis ópticas retrobulbares, sino el desarrollo inusitado de estos últimos, lo que explica las relaciones más estrechas que en estos casos se observan con los conductos ópticos.
Claro está que siendo así, lo que mejora o cura: la neuritis, es la amplia abertura pie los senos esfenoidales v no la del etmoides posterior, como se ha sostenido por alguno autores.
De esto puede deducirse una segunda conclusión de orden práctico: la acción quirúrgica debe circunscribirse a la abertura de los senos esfenoidales sin sacrificar inútilmente cavidades habitualmente senas. Si en algún caso puede demostrarse la existência simultánea de lesiones etmoidales, puede actuarse sobre ellas mediante una operación complementaria ulterior.
Establecidas las dos premisas enunciadas más arriba, resultará sin iluda más fácil, proceder a la elección de la técnica operatoria más adecuada para el acto quirúrgico destinado a tratar las neuritis retrobulbares.
Reduciremos nuestro estudio a las siguientes vías de acceso: la vía de la fosa nasal o del cornete; la vía transmaxilar, y la vía: endoseptal.
FIG. 6 - Vias de aeceso al seno esfenoidal. A - Via de la fosa nasal o de los cornetes. B - Via trans maxilar.
Vía de la fosa nasal o del cornete. - Ha sido considerada por muchos autores como la vía de elección para llegar al seno esfenoidal (Canut, Terracol, Escat, etc. ). Consiste en resecar tina parte del cornete medio para poder abordar las celdas etmoidales desfondándolas sucesivamente hasta llegar al seno esfenoidal (Fig. 6).
Como puede apreciarse, por esta vía se alcanza uno sólo de los senos esfenoidales, lo cual contraria una de las premisas anteriormente enunciadas. Por otra parte, la llegada a la cavidad esfenoidal se realiza después de atravesar regiones vecinas habitualmente sanas con la consiguiente mutilación de zonas importantes para la fisiología nasal, lo que como ya hemos dicho, es casi siempre innecesario.
Finalmente, se pueden hacer dos objeciones más a la vía le los cornetes. En algún caso el cirujano puede creer que ha penetrado en el seno esfenoidal cuando en realidad sólo ha alcanzado la celda etmoidal posterior o de Onodi, que algunas veces tiene un desarrollo extraordinario. Por supuesto que en esta eventualidad el fracaso de la terapéutica quirúrgica va por descontado. Por otra parte, la intervención por esta vía es evidentemente hemorrágica y a vetes espectacular si llega a producirse la herida de la arteria esfenopalatina o alguna de sus ramas.
Por todas estas consideraciones, nos parece que comparativamente con la vía endoseptal no ofrece sino desventajas evidentes.
Vía transmaxilar. - Fué empleadá por Jansen, Furet, Laurens, Pietrantom, y retomada por Ermiro de Lima, quien la perfeccionó y divulgó entre nosotros.
Consiste en penetrar al seno maxilar por la vía canina como en la técnica de Caldwell-Luc, y luego pasar al etmoides a través del ángulo súpero-interno de aquél, para llegar finalmente al esfenoides (Fig. 6).
Tiene su aplicación en los casos de pansinusitis, poro como la experiencia enseña que en las neuritis retrobulbares no existe casi nunca la infección de las cavidades para nasales maxiloetmoidales, no está de manera alguna justificado emplear tina vía de acceso que atraviesa cavidades sanas para llegar al esfenoides. Además esta vía aborda únicamente la cavidad esfenoidal homolateral y ya hemos destacado la importancia de la abertura sistemática de ambos senos esfenoidales.
Vía endoseptal. - Originalmente empleada por Hirsch de Viena, para Negar a la hipófisis, fué retomada luego por Segura, quien la practicó también para tratar quirúrgicamente las neuritis retrobulbares. Con el mayor entusiasmo, perfeccionó su técnica, creando instrumentos especialmente adptados a esta cirujía esfenoidal.
Su experiencia dilatada que pasa de un centenar de pacientes le confiere una autoridad innegable para abordar estos problemas.
La intervención consiste en practicar una resección subpericondral del tabique llevándola hacia atrás hasta la inserción del vómer en el rostrum del efenoides (Fig. 7).
Fíg. 7 - Via endoseptal (Hirsch-Segura). Resección subpericondral del tabique hasta el esfenoldes. Espéculo de larga valvas de Segura colocado (Segura).
Ayudado por el espéculo de largas valvas de Segura, se expone la cara anterior de Bicho hueso, y con las espátulas curvas del mismo autor, se despega el periostio y la mucosa a ambos lados de la línea media (Fig. 8). Mediante gubias montadas en un mango adecuado, se abre una ventana central que comprende el rostrum del esfenoides agrandando luego la brecha con pinzas de hueso (Fig. 9). Después de retirar con suavidad él tabique intersinusal, se procederá a la inspección de las cavidades sinusales. Habitualmente la mucosa que las tapiza presenta una coloración rosada más pálida que la de la mucosa nasal, siendo muy raro encontrar alteraciones histopatológicas de tipo polipoideo o hiperplasico. De tal manera que lo lógico es respetar la mucosa concretandose, en casos muy contados, a extraer - mediante pinzas adecuadas - las formaciones polipoideas, absteniéndose de todo curetaje intempestivo, tal como lo aconseja Segura fundándose en su ya larga experiencia.
FIG. 8 - Aspecto del rostrum del esfenoides una vez extirpado el tabique nasal (Segura).
FIG. 9 - Instrumental de Segura para la cirugia del seno esfenoidal. Gubias de distinto tamaño intercambiable en un mango. Cureta y bisturis con mango universal.
El tiempo final de la intervención, es el más importante en cierto modo, consiste en comunicar ampliamente las cavidades esfenoidales con las fosas nasales, lo cual se consigue practicando, con un bisturí especial un ojal de dirección vertical en la mucosa que tapiza las caras anteriores del esfenoides. Para ello se quita el espéculo de largas valvas de su posición endoseptal y se introduce sucesivamente en cada fosa nasal hasta alcanzar la región esfenoidal (Fig. 10). De esta manera se consigue el objetivo fundamental de la intervención, es decir, la aereación y el drenaje de las cavidades esfenoidales.
FIG. 10 - Trazado de las incisiones resultado final de la abertura de los senos esfenoidales por via endoseptal (Segura).
Un taponamiento bilateral suave es conveniente para lograr la coaptación de las dos hojas mucopericondrales durante las primeras 24 horas. El curso postoperatorio es simple y la curación sobreviene en muy pocos días.
Esta operación de técnica precisa, practicada bajo anestesia local novacaínica, sin mayor traumatismo ni pérdida de sangre apreciable, y con un postoperatorio simple y corto, es la que mejor permite una acción quirúrgica segura, sin posibilidades de error, sobre ambos senos esfenoidales, sin ocasionar mutilaciones innecesarias en las regiones vecinas.
De lo dicho se deduce que debe ser considerada como la vía de elección para el tratamiento quirúrgico de las neuritis retrobulbares.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de las neuritis ópticas retrobulbares mediante la abertura de los senos esfenoidales por vía endoseptal son altamente satisfactorios en todos los casos, claro está, que dependiendo la recuperación de la agudeza visual, de la antigüedad de la afección. En efecto, en los procesos recientes las curaciones son rápidas y alcanzan a la restitución total de la capacidad del nervo óptico. Cuando las lesiones de la papila óptica- son de mayor antigüedad, la mejoría es marcada, pero no se puede pretender modificar totalmente una alteración que en algunos casos llega a la atrofia. A pesar de todo, los resultados son en la mayoría de los casos sorprendentes.
CASUISTICA PERSONAL
Observación N.° 1 . - Leonardo A......, argentino, 39 años, Antecedentes hereditarios: sin importancia.
Antecedentes personales: eruptivas en la infancia. Niega venéreas.
Enfermedad actual: desde hace aproximadamente ocho o diez meses nota una disminución progresiva de la agudeza visual que lo obliga a consultar al oftalmólogo, quien comprueba la existencia de una neuritis retrobulbar que afecta la visión del ojo izquierdo en forma notable (visión 1/50) escotoma central.
FIG. 12 - Radiografia lateral de seno esfenoidal. Gran desarrollo de las cavidades sinusales (Obs. n.° 1).
FIG. 13 - Radiografia de senos esfenoidales en incidencia de Hirtz mentón-vertex-placa (Obs. n.° 1).
Estudiado clinicamente no se demuestra ninguna alteración de su estado que justifique la afección de la vista, obteniéndose reacciones serológicas negativas aún después de la reactivación. El oftalmólogo pide un examen rinológico para completar el estudio del enfermo.
Exploración: fosas nasales de aspecto normal. No se comprueban secreciones anormales a nivel de los medios ní en el cavum. Transiluminación de senos paranasales: sin particularidades. La radiografia de senos esfenoidales demuestra claramente la existencia de cavidades de desarrollo aumentado. Tanto en la radiografía lateral (Fig. 12) como en la incidencia de Hirtz o mentón-vertex-placa (Fig. 13) es posible apreciar las exageradas dimensiones alcanzadas en su desarrollo por ]os senos esfenoidales.
En essas, condiciones y teniendo en cuenta la ausencia de explicaciones para el caso, resolvimos interpretarlo como un neuritis óptica retrobulbar de origen sinusal, vale decir, motivado por el excesivo desarrollo de las cavidades esfenoidales. Con tal motivo propusimos la intervención quirúrgica de acuerdo a lo aconsejado por la gran experiencia de nuestro maestro, el profesor Segura.
Operación: Dr. Viale del Carril. Bajo anestesia local con cocaína al 10% y adrenalina en pincelaciones, e infiltración novocaínica, seguimos la vía endoseptal de Hirsch-Segura, llegando sin dificultad alguna a exponer el rostrum del esfenoides. Abiertos ambos senos se comprobó la absoluta normalidad - por lo menos macroscópica - de la mucosa. Las dos cavidades esfenoidales quedaron ampliamente comunicadas con las fosas nasales.
Postoperatorio: a los cuatro días de la intervención comenzó a notarse una mejoría de la visión que se fué intensificando, en los dias subsiguientes hasta legar a una recuperación casi total al cabo de un mes. El último estudio oftalmológico revela "visión O. D. = 1 O. 1.= 9/10. Campo visual: normal.
Caso N.° 2. - Aníbal M... F. . ., argentino, 36 anos, casado. Antecedentes hereditarios: padre y madre fallecidos de cáncer y bacilosis respectivamente. Nueve hermanos, siete viven, sanos.
Antecedentes personales: difteria y grippes en la infancia. En 1930 sinusitis frontal que curó sin secuelas en quince días.
En 1933 le prescribieron anteojos para cine, teatro, etc. Visión próxima buena. Después aparecieron transtornos nerviosos (insomnio excitación, fobias). El examen general practicado no reveló alteraciones dignas de mención. Las reacciones sorológicas en sangre y liquido céfalorraquídeo, previa reactivación, resultaron negativas.
En setiembre de 1943, comenzó a notar pérdida acentuada de la visión cuyo rápido progresso le significó una imposibilidad absoluta de leer.
FIG. 14 - Radiografia lateral de senos esfenoidales. Enorme desarrollo de las cavidades sinusales. (Obs. n.º 2).
El oftamólogo díagnosticó "papilitis óptico". Con extracción de algunos focos sépticos dentarios, inyecciones de vitaminas y régimen apropiado comenzó a mejorar. El especialista comprobó la disminución de la papilitis, peso la agudeza visual continuaba marcadamente disminuída (imposibilidad de leer, visión borrosa de los objetos). Visión O. D. = 1/50 - O. I. = 1/20. Escotoma central = Signo de van der Hoeve.
En esas condiciones nos requieren la opinión y comprobamos que sus focas nasales con de áspecto normal. La radiografia de los senos esfenoidales demuestra la existencia de cavidades de dimensiones anormalmente exageradas. En las dos placas obtenidas (Figs. 14 y15) se puede apreciar que los senos esfenoidales han alcanzado un tamaño que sale de lo común, adquiriendo en virtud de este hecho relaciones más estrechas que lo normal con los nervios ópticos.
Se resuelve la abertura de los senos esfernoidales por via endoseptal practicándose la intervención el 2 de diciembre de 1943.
Con la técnica de Hirsch-Segura se aborda el esfenoides por vía endoseptal abriendo ampliamente ambos senos esfenoidales y terminando la intervención después de practicar una buena comunicación con das focas nasales.
El postoperatorio sin incidentes, fué muy corto, aunque la agudeza visual no mejoró con la rapidez deseada. En afecto, transcurrieron varios días sin que el paciente apreciara una mejoría marcada de la visión.
FIG. 15 - Radiografia de senos esfenoidales en incidencia de Eirtz metón-vertx-plca (Obs. n.º 2).
Los exánlenes oftalmológicos practicados más tarde revelaron sin embargo una considerable mejoría que recién notó el paciente después de un mes de haber sido operado. Visión O. D. = 1/20 - O. I. = 1/10. Campo visual normal.
El estado actual es muy bueno. Lee sin ninguna dificultad aún las letras de tipo pequeño. Con corrección la visión llega a ser normal.
CONCLUSIONES
Cuando la clínica y la oftalmología no logran descubrir las causas que motivan una neuritis óptica retrobulbar se debe requerir la opinión del rinólogo.
2.º - Un porcentaje nada despreciable de neuritis retrobulbares tienen su origen en los senos esfenoidales.
3.º - No es necesaria la presencia de una sinusitis esfenoidal, purulenta o hiperplásica para justificar la etiología sinusal de ciertas neuritis retrobulbares. - La experiencia ha demostrado que la condición necesaria para que se produzca, una neuritis retrobulbar es el desarrollo inusitado de los senos esfenoidales, cualquiere sea el estado de la mucosa que los tapiza.
4.º - El tratamiento quirúrgico de elección consiste en la abertura sistemática de ambos senos esfenoidales. La intervención debe realizar-se cuanto antes para evitar lesiones irreparables del nervio óptico.
5.º - Para la abertura de los senos esfenoidales la vía endosepal constituye la vía de elección.
6.º - Los resultados - en lo que se refieren a la visión -, varían en relación con la antigüedad de la afección desde la recuperación total hasta las mejorías considerables.
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(*) Trabalho apresentado à Sociedade de Oto-Rino-Laringologia do Rio de Janeiro, na secção ordinária de 3 de Agosto de 1945, por intermédio do Dr. Walter Müller dos Reis.
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