CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DOS TUMORES RAROS DA FARINGE: HEMÂNGIO-ENDOTELIOMA DA HIPO-FARINGE (1)
Autor(es):
DR. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ (2)
DR. RUI DE TOLEDO (3)
CLINICA OTO-RINO-LARINGOLÓGICA DO HOSPITAL DA SANTA CASA DE CAMPINAS
CHEFE: DR. P. MANGABEIRA-ALBERNAZ
Os blastomas em geral observados nas três porções da faringe são malignos; são os epiteliomas, de várias espécies. Os tumores benignos, ainda mais raros, têm nos papilomas o tipo mais frequente, sobretudo na faringe bucal. Na rino-faringe, segundo o parecer de Trotter, cabe a primazia de apresentação aos chamados tumores mixtos, do tipo do das glândulas salivares. Na faringe inferior ou hipo-faringe predominam indiscutivelmente os tumores malignos epiteliais. E' raríssimo observarmos blastomas de outra espécie nessa região. O caso que ora apresento de parceria com o Dr. Rui de Toledo é, ao que penso, o único até hoje observado de um tumor do endotélio vascular, cuja sede foi a hipo-faringe. Tumor evidentemente maligno, de natureza sarcomatosa, reincidiu por duas vezes em prazo curto, e, por fim, determinou a morte da paciente por metástase, talvez esofágica, talvez bronco-pulmonar.
OBSERVAÇÃO
A 10 de Março de 1939, dava entrada no meu serviço no Hospital da Santa Casa de Campinas, Hercília D., branca, com 21 anos de idade, solteira, brasileira, residente na Fazenda Macaúbas, em S. Carlos. O diagnóstico de probalidade era de um abcesso de amígdala, que se rompera a 19, tendo, tido, a paciente, uma hemorragia.
Achando-me enfermo, só no dia 20 vi pela primeira vez a doente. Queixava-se ela de grande dificuldade respiratória, e de certa dificuldade para deglutir. Além disso, havia perturbação da voz, não muito intensa.
HISTÓRIA DA DOENÇA
Diz a paciente que, há pouco menos de um ano, sentiu quasi de súbito não poder respirar nem deglutir normalmente. Como os sintomas não se atenuassem, procurou, em S. Carlos, um especialista, o qual achou necessária intervenção imediata, aconselhando a doente a dirigir-se à Santa Casa de Araraquara.
Chegando, cerca de 30 dias depois, ao referido hospital, foi logo operada por via oral, retirando o médico um fragmento de tecido, o que provocou hemorragia abundante. Vinte dias após, não podendo quasi respirar, foi operada por via externa pelos Drs. Rui de Toledo, Alfiero e outros. Fizeram, primeiro, a abertura da garganta (traqueotomia) e, a seguir, a operação para extração do tumor.
Após a intervenção, ficou como curada, deglutindo e respirando perfeitamente. Oito meses depois, voltou, porém, a sentir dificuldades de deglutir e respirar, vindo então a Campinas.
Diante disso, dirigi-me por carta ao Dr. Rui de Toledo. Leiamos a sua observação.
Observação do Dr. Rui de Toledo - Hercília D., 19 anos, branca, brasileira, solteira, de família de lavradores, residente em lbaté, município de S. Carlos.
No dia 23 de Junho do corrente ano (1938), procurou-nos no consultório. Vinha acompanhada pelo pai, o qual nos relatou o seguinte: Havia alguns meses, sem entretanto informar com precisão ha quanto tempo, queixava-se a filha de sensação de tumor na garganta, com crescente dificuldade no falar, deglutir e respirar, tendo frequentes crises de sufocação, principalmente à noite, quando, muitas vezes, acordava com a impressão de asfixia iminente. Nos dois últimos meses, vinha se alimentando com muito esforço e em pequenas porções. Não se queixava de dores, não tinha escarros hemoptoicos. A moléstia desenvolveu-se insidiosamente, sem motivo claro. As nossas perguntas, respondeu a doente em linguagem balbuciante e confusa e com voz surda. dando-nos a impressão de haver na faringe grande obstáculo.
Exame - Fossas nasais, rino-faringe, boca e oro-faringe, normais. As hipo-faringoscopias direta e indireta revelaram um tumor de forma arredondada, de grande volume, ocupando toda a hipo-faringe. A face anterior do blastoma repousava sobre a base da língua; as faces laterais estavam em contacto com as paredes laterais; a face posterior em parte aderia à parede posterior da hipo-faringe. A superfície visível da neo-formação era lisa, regular, não ulcerada. O toque digital mostrou-nos consistência dura do tumor, e fixidez sobre os planos profundos da parede posterior da hipo-faringe. Causou-nos estranheza a tolerância da paciente em relação a um corpo estranho de tão grandes dimensões, com tal localização.
Cuidadosa palpação não revelou metástases ganglionares. A paciente estava bastante emagrecida, não se notando, entretanto, sinais de caquexia.
No mesmo dia foi a doente removida para o nosso serviço de especialidade na Santa Casa de Araraquara.
Soro-reação de Wassermann e controles, negativas. Urina normal.
Exame das fezes - abundante fáuna intestinal.
Foram ministrados os vermífugos indicados, e iniciado tratamento tônico reconstituinte.
No dia 28 de junho foi feita, por via oral, a biópsia, e enviado o fragmento para exame hiato-patológico ao Laboratório Paulista de Biologia. O laudo, pouco depois recebido, e assinado pelo Prof. A. Carini dizia: "O exame microscópico mostra, na superfície, o epitélio mucoso, que falta na parte central, ulcerada, onde o córion está fortemente infiltrado. No tecido conjuntivo sub-mucoso, nota-se uma neo-formação, constituída por proliferação bastante marcada do peritélio vascular e em parte do endotélio, formando cordões tumorais que contêm sangue. Trata-se, pois, de um endotélio-peritelioma. Estes tumores, aliás raros, geralmente não determinam metástases nem caquexia. A malignidade consiste na tendência à recidiva".
Em carta à parte, o eminente mestre Prof. Carini declarava: "Trata-se de uma espécie de tumor bastante rara, que necessitou de nossa parte, estudo demorado, tendo sido consultado tambem a opinião de outros anátomo-patologistas".
Em vista deste resultado, continuamos o tratamento reconstituinte, para que a doente pudesse, em melhores condições, suportar a intervenção definitiva.
A 15 de Julho foi esta efetuada. Anestesia local com 20 cc. de escurocaina a 2 % em infiltração e neotutocaina a 2 % em embebição. Laringotomia inter-crico-tireóides e colocação de uma canula de Krishaber fina.
Faringotomia supra-hióidea. Incisados e afastados os planos superficiais e musculares profundos, apresentou-se o tumor em toda sua extensão.
A técnica seguida foi a clássica, e o tumor revelou forma aproximadamente esférica, com diametro de cerca de 6 cents. Extração da massa tumoral com o auxílio de alça fria forte e tesoura. O único ponto de implantação localizava-se na parede posterior da hipo-faringe, tinha forma circular com um diâmetro de 2,5 cents. Este tempo da operação provocou regular hemorragia, tento sido necessário forte e demorado tamponamento. Cessada a hemorragia, foi feita a diatermo-coagulação superficial da zona de aderência. Foi-nos então possivel observar que toda a mucosa da vizinhança do tumor, excetuando-se apenas a zona de implantação, apresentava aspecto normal.
Introdução, por via nasal, de uma sonda de permanência, para a alimentação. Drenagem e sutura por planos.
As sequências operatórias foram boas, tendo sido retirada a canula traqueal no terceiro dia, e a esofageana no sexto.
No dia 14 de Agosto, um mês após a intervenção, foi dada alta à paciente, em ótimas condições, estando a mucosa da zona operada com aspecto normal, e as incisões operatórias cicatrizadas.
Depois de retirado o tumor, foi enviado um fragmento ao Prof. Carmo Lordy para novo exame histo-patológico. O diagnóstico obtido foi hemângio-endotelioma.
ANAMNESE ATUAL
A paciente queixa-se somente de grande dificuldade respiratória, de deglutir com dificuldade e de abafamento da voz. Há dias perdeu um pouco de sangue sem esforço, o mesmo acontecendo na vespera do exame (19 de Março).
Não tem tosse, não elimina catarro, e não tem tido febre. Acha-se emagrecida, mas a magreza não é excessiva.
EXAME
Na hipo-faringe observa-se um grande tumor arredondada, de colorido escuro, quasi negro, equivalente a um limão. A cavidade está extremamente reduzida e daí as perturbações à respiração, à deglutição e a voz abafada, característica. Todas as tentativas para descobrir o ponto ou os pontos de inserção do blastoma foram inúteis. Ao toque, o tumor era algo consistente. Não havia gânglios cervicais palpaveis.
Os exames dos vários órgãos e aparelhos nada revelaram digno de menção especial.
TRATAMENTO
Em vista da evidente dificuldade respiratória, no mesmo dia do exame (20 de Março), foi a paciente submetida à traqueotomia alta, iniciando-se desde logo o prepara para a extirpação do neoplasma.
Como não era possível descobrir os pontos de inserção do tumor, fiquei em dúvida se devia tentar a extirpação pela via mediana, se pela lateral, uma vez que, pelas vias naturais, isso era inexequivel.
Optei, por fim, pela faringotomia mediana sub-hióidea, que foi efetuada a 11 de Abril. Anestesia pelo método de Braun, com novocaina a 0gr,50%, acrescida de sulfato de potássio e adrenalina ao milésimo. Anestesia por embebição com neotutocaina a 1 % em embrocação.
Incisados pele e tecidos sub-jacentes, e seccionados os musculos, descobriu-se a membrana hio-tireóidea, que foi aberta rente ao hioide. Com isto, apresentou-se a mucosa, logo incisada. A anestesia da mucosa foi repetida.
Pude logo ver que o tumor, em nenhuma hipótese, seria descolado a dedo. Era ele, em grande parte, submucoso, e aderia por largo pediculo à face lateral e à face anterior da hipo-faringe. Vi também que era necessário seccionar o osso hioide para poder retira-lo.
Ainda assim, a neo-formação saiu aos pedaços. A parte maior foi separada da faringe a tesoura, e, graças a luz obtida pela grande incisão, pude verificar que a extirpação fora completa.
A quantidade de sangue foi, com surpreza para mim, relativamente insignificante. Não achei por isso necessário nenhum tamponamento.
As sequências operatórias foram ótimas. Não houve mais que pequena elevação térmica nos dois ou três primeiros dias. A alimentação fez-se, desde o dia da operação, pelas vias naturais.
Quatro dias depois, foi retirada a cânula traqueal e a paciente examinada. A lesão correspondente à inserção do tumor tomava toda a parte lateral direita da hipo-faringe, parte da anterior e pequena parte da posterior. Isso acarretou pequena retração da língua para o lado direito, uma vez terminada a cicatrização.
O tumor apresentava-se dividido em dois fragmentos: um maior, irregularmente esférico, com uns 7 cents. de diâmetro (Fig. 1); e outro alongado,
Fig. 1
A-pesar-de completamente curada em dez dias, ficou a paciente em observação, no hospital, durante um mês. Teve depois alta, comprometendo-se a vir periodicamente a exame.
A 17 de Maio (dia da alta), a 19 de Julho, a 13 de Setembro, a paciente foi examinada, nada apresentando de anormal, nem se queixando de nenhum distúrbio.
EPÍCRISE
Em Agosto de 1940 vim a saber que a paciente falecera. Consegui com dificuldade apurar que o médico que a acudira na última afecção fora o Dr. Dante Erbolato, clínico em S. Carlos. Dirigindo-me ao colega, obtive, de sua gentileza, as seguintes notas.
"Fui chamado para atender Hercília D., que se achava empregada numa casa, aqui em S. Carlos. Lá chegando, fui informado de que ela havia tido uma hemoptise (como pude verificar num vaso, com cêrca de 400 ou 500 cc. de sangue rutilante), após um acesso de tosse. Auscultando a paciente, nada encontrei de anormal, mas, ainda assim, resolvi interná-la na Santa Casa, onde ficou em repouso com bolsa de gelo no pescoço e sob medicação adequada (arremapectol, cálcio, soro cloretado hipertônico) . O exame geral demonstrou apenas sopro sistólico na ponta do coração.
"Passados 3 a 4 dias, como não se repetisse a hemorragia, e o estado geral fosse bom, teve a paciente alta. Foi feito antes exame radioscópico do tórax, sem nada de anormal ter sido observado.
"Vinte e cinco dias depois, a família procurou-me para pedir o atestado de óbito, alegando que a paciente falecera de-repente. Fui examinar o cadáver, nada podendo encontrar de anormal, motivo por que dei, como causa-mortis, mal súbito. O falecimento verificou-se em Julho de 1940".
Fragmentos do tumor foram enviados ao Prof. Moacir de Freitas Amorim. E' o seguinte o teor do seu laudo.
"Exame macroscópico - Quatro fragmentos de tecido já fixados e recortados, em pequenas fatias de faces paralelas, medindo o maior 20 x 12 x 3 mms. e o menor 13 x 9 x 3 mms. Mostram um rebordo convexo aparentemente revestido por uma cápsula conectiva. A superfície de corte é de aspecto irregular, apresentando áreas de conformação mais ou menos nodular, do tamanho de uma ervilha ou menores, de cor branca de estrutura compacta, as quais predominam na maior parte dos fragmentos. No fragmento maior, tais áreas são envoltas por zonas róseo-esbranquiçadas, irregulares, entremeadas por espaços de aspecto vascular com parede fina e conteúdo pardo-avermelhado. Disseminadas ainda pela espessura do tecido, vêm-se estrias irregulares, de aspecto hiperêmico-hemorrágico. Somente o fragmento menor é de cor parda avermelhada, apresentando consistência friavel e, ao corte, arquitetura homogênea e cor pardo-avermelhada, com aspecto de um coágulo sanguíneo.
Exame histo-patológico - Fixação: formol a 15 % .
Coloração: Hemat. Eosina, Hemat. férrica, van Gieson.
Cortes em diferentes alturas dos vários fragmentos enviados mostram, em alguns, o bordo convexo recoberto por epitélio pavimentoso estratificado, bem conservado em grandes extensões dos fragmentos. Em outras partes, porém, o epitélio desaparece, deixando em seu lugar uma superfície ulcerada, cujo fundo é constituido por um estrato irregular de tecidos necrosados, com pequenos acúmulos bacterianos e marcada infiltração por granulócitos neutrófilos e eosinófilos. Sob o epitélio não se vêm formações glandulares, nem outros elementos da parede, pelos quais se possa fazer o diagnóstieo topográfico do órgão. O córion mostra-se transformado em tecido conectivo quasi completamente hialinizado. Em algumas partes, mostra forte basofilia e degeneração com aspecto mucoide. Mais profundamente, apresenta-se invadido por tractos ou fileiras de células de aspecto nítidamente endotelial, frequentemente acompanhadas por grande número de vasos capilares ou precapilares cheios de hematias. Estas se continuam com grandes acúmulos celulares, de, carater endotelial evidente. Nestes, as células são, ora densamente apertadas umas contra as outras de modo a constituir grandes alveolos, cujo aspecto lembra o de massas epiteliais; ora mostram-se mais frouxas e separadas por lacunas irregulares, vasias ou cheias de eritrócitos, às vezes dotadas de paredes nítidas e com aspecto vascular evidente. Os ninhos ou cordões celulares são formados por células volumosas com citoplasma abundante, porém, fracamente corado, e núcleo volumoso, vesicular, claro, de forma arredondada ou ovoide. Tais células se orientam em várias direções, deixando perceber às vezes entre elas espaços intersticiais claros, apresentando, assim, no seu conjunto, um aspecto endotelial nítidamente caracterizado. Muitas células se acham em mitose, porém não se vêm formas patológicas de reprodução cariocinética. Finalmente, em outras áreas do blastoma, e principalmente no fragmento de cor parda escura descrito ao exame macroscópico, predomina o aspecto angiomatoso de neoplasia, com a formação de grande número de vasos sanguíneos capilares ou precapilares de luz dilatada, congestos, separados, ora por finas traves endoteliais, ora por áreas de população celular mais densa.
Diagnóstico: Hemangio-endotelioma, invadindo a mucosa e, em parte, ulcerado superficialmente."
Exposta a observação, não posso deixar de fazer alguns comentários sobre o decurso do caso.
FIG.2
FIG.3
FIG.4
FIG.5
Os autores assinalam a benignidade frequente dos hemângio-endoteliomas. Caracteriza mesmo tal tipo de tumores essa evolução, acrescida de dificuldade de cura definitiva, facilidade notavel de recidivar, e extrema rareza de metástases. Há casos em que o aspecto histológico do tumor é benigno. Segundo o parecer de Fetissow, se, nos cortes, predomina o tecido conjuntivo, a evolução é benigna; se, porém, o tumor consistir principalmente em elementos celulares, mostrará ele tendência à transformação maligna, tomando as propriedades do sarcoma.
Opinião semelhante é a de Lynch. Observou este autor sete casos de hemângio-endotelioma do laringe, e notou que dificilmente se apresentam metástases. "Nenhum de meus casos".- diz ele - "foi acompanhado de tal fenômeno, mas em tumores similares da amígdala, do véu palatino e da rino-faringe, houve metástases nos gânglios linfáticos dos brônquios, nos pulmões e no fígado. Quando o neoplasma é observado nas últimas localizações, o prognóstico geralmente é mau. Todos os últimos casos terminaram pela morte, num prazo de dois anos, diferindo muito da localização laríngea. Nessa, quasi todos os casos recidivaram localmente, mas por fim a cura completa foi obtida" .
No caso, por nós apresentado, o tumor histológicamente era maligno e o curso foi rápido. A-pesar-de não ter sido possível fazer o exame necroscópico, tudo leva a crer que a paciente tivesse vindo a falecer de uma metástase bronco-pulmonar ou esofágica.
O hemângio-endotelioma é um tumor que tem por substrato células do endotélio dos vasos sanguíneos e que, portanto, pode apresentar-se em qualquer parte do organismo. Sua sinonímia é vasta: hemângio-endotelioma intravascular ou simples; hemângio-sarcoma intravascular ou endotelioide (Bizzozero, Hippel); endotelioma vascular (Ackermann); endotelioma intravascular (Aman) ; angioma capilar hiperplástico (Nauwerk) ; ângio-epitelioma (Marchand) ; ângio-sarcoma (Kolaczeck) ; sarcoma hemângio-endotelial intra-vascular (Martinotti); etc. A esses nomes, referidos por Barbacci, Denker junta ainda o de sarcoma ângio-plástico (Borst) .
E' um tumor de qualquer época da vida. Vemos casos congênitos, como o de Kragh. A paciente, uma criança de ano e meio, apresentava o tumor, localizado na pirâmide nasal, desde o nascimento. No caso de Sullivan, o paciente tinha cinco anos de idade. De outra parte, a primeira observação de Barmwater reporta-se a uma mulher de 63 anos.
Estudando os tumores malignos da faringe no Tratado de Oto-rino-laringologia de Denker e Kahler, diz Hünermann que "são muito raros os melano-sarcomas e os endoteliomas". E' frequente na literatura médica encontrarmos artigos a respeito de hemângio-endoteliomas com título, apenas, de endotelioma. Isso gera tal confusão que, enquanto número elevado de autores reputa o hemângio-endotelioma e o endotelioma tumores excessivamente raros da árvore digestivo-respiratória, número não menor de autores, e nada menos abalizados, considera tais neoplasmas relativamente comuns. Pollak, em 1911, conseguiu reunir 54 casos de tumores endoteliais só do nariz e das cavidades anexas. Em 1913, Marschick já obtinha 60 observações, às quais, pouco depois, Denker juntava mais 8. Este autor diz, textualmente, que a frequência de tais tumores é maior do que se admitia a princípio. "Dispomos assim" - diz ele - "de 68 casos, um número espantoso, quando se considera que, até o início do século, apenas alguns casos, e poucos, tinham sido publicados". A verdade, porém, é que, no número de endoteliomas, vem incluido grande número de tumores que não se admite mais hoje serem de origem endotelial. A literatura japonesa assinala, até 1937, 42 casos de endoteliomas, só do véu do paladar! E' que, muitos desses endoteliomas não passam de tumores mixtos, confusão que se faz até hoje, conquanto, desde 1899, Hinsberg tenha provado que tais blastomas não têm origem endotelial, e a teoria endotelial dos tumores mixtos esteja hoje definitivamente abandonada. Não só pelo estudo histológico, como pelo método da cultura dos tecidos fora do organismo, chegou-se à conclusão de que tais blastomas são de natureza epitelial (Zymbal). Nos casos de Pollak estão incluidos cilindromas, psamomas, tumores mixtos, etc. Koschier publicou um caso em que, após estudo histológico minucioso, chegou ao diagnóstico de linfângio-endotelioma. Caso idêntico relataram Berger e Minnigerode. Após a publicação do trabalho de Klestadt, verificou-se que os casos de Koschier e de Berger e Minnigerode, eram simplesmente de tumores mixtos do tipo dos tumores das glândulas salivares, segundo o confessa o próprio Minnigerode.
Em 1926, dizia Coenen no Handbuch der praktischen Chirurgie: "Na literatura estrangeira ainda se fala muito em endoteliomas da faringe, designação que há muitos anos, era muito aceita nos meios cirúrgicos, mas que, hoje em dia, é posta, cada vez mais, à margem, porque, na mor parte desses casos, se trata de neo-formações epiteliais do tipo do cilindroma. Assim, por exemplo devem ser considerados os "tumores endoteliais", que, pelo exame de um fragmento retirado de um tumor da faringe, receberam de Citelli o diagnóstico citado. Os linfângio-endoteliomas publicados por Castellani, e o peritelioma da faringe, por ele descrito, eram autênticos carcinomas. Outros blastomas da faringe, designados pelo nome de endoteliomas (Trotter, Oppikofer), entram perfeitamente no quadro dos legitimos fibroides da base do crânio".
Reunindo todas as observações dadas a lume na literatura universal (até Junho de 1941), e incluindo as ainda há pouco referidas, em que o diagnóstico foi posteriormente corrigido, pude obter 140 casos de endotelioma, verificados na esfera oto-rinolaringológica. Nos títulos de seus trabalhos, os autores frequentemente dão apenas a designação endotelioma, mas, no texto, vemos muitas vezes que se trata, ora de hemângio-endotelioma, ora de linfângio-endotelioma, ora de cilindroma, ore da tumores mixtos.
Tal hábito devia ser posto de lado, pois, enquanto o endotelioma puro é ainda, do ponto de vista nisto-patológico, um enigma, o mesmo não acontece, por exemplo, com o hemângio-endotelioma.
Nestes 140 casos de endotelioma, 68 são de endotelioma, sem outra designação, 46 de hemângio-endotelioma, apenas 6 de linfângio-endotelioma, e, os vinte restantes, de tumores vários: cilindromas, periteliomas, ângio-sarcomas, endotélio-mixomas, endotélio-sarcomas, etc. Estas cifras não correspondem rigorosamente à verdade, devendo ser mais elevadas, uma vez que várias observações foram lidas em resumos ou citações, não tendo sido possível lê-las no original. Os 46 casos de hemângio-endotelioma distribuíam-se do seguinte modo:
Pirâmide nasal .................. 3 casos
Meato médio etmoide ............ 5 casos
Septo ......................... 2 casos
Fossa nasal (sem outra indicação) . . 4 casos
Rino-faringe .................... 4 casos
Oro-faringe .................... 1 casos
Véu palatino .................... 3 casos
Abóbada palatina ................ 1 casos
Véu e abóbada ................... 4 casos
Véu e oro-faringe ................ 1 casos
Amígdala ...................... 3 casos
Laringe, cordas vocais ............ 8 casos
Esôfago ...................... 2 casos
Conduto auditivo externo .......... 1 casos
Conduto, caixa, labirinto e dura máter 1 casos
Conduto e orelha média .......... 1 casos
Osso temporal .................. 2 casos
Já por estes dados vemos como são poucos os casos de hemângio-endotelioma observados na faringe. Apenas um caso, de Fetissov. O tumor localizava-se na parede lateral direita da oro-faringe. O próprio autor chama a atenção para a sede "extremamente rara" do tumor. Além da raridade do tumor em si, maior é a raridade da localização. No Instituto de Oncologia de Leningrado, em 125 casos de tumores das amígdalas e da garganta, não se apresentou siquer um caso de hemângio-endotelioma (Werestchinsky cit. por Fetissov). Em estudos estatísticos feitos na Clínica Mayo, New e Childrey, em 357 casos de tumores das amígdalas e da faringe, reunem, de 1917 a 1930 inclusive, 220 casos de tumores malignos, estando excluídos os adeno-carcinomas do tipo mixto. Em número tão elevado, apenas são encontrados quatro casos de hemângio-endotelioma: um da amígdala (polo superior) e três da parte, superior da faringe, "enchendo a fossa da amígdala e o véu. Um dos últimos estendia-se até a hipo-faringe". Como se vê a observação por nós agora publicada é provávelmente a primeira em que o tumor tinha por ponto de origem a hipo-faringe.
O tratamento cifra-se na seguinte: 1) cirurgia; 2) radioterapia; 3) radiumterapia; 4) vacina de Citelli; 5) tratamento combinado.
Como já vimos o decurso do mal depende dos caracteres histológicos do tumor. Piazza-Missoricci observou quatro casos de hemangio-endotelioma, localizados na abobada e no véu palatinos, e estudou-os histologicamente com todo rigor. O tratamento empregado foi a onco-vacina de Citelli e os resultados foram esplendidos: cura de todos os casos (4 a 8 anos de observação). Assegura o autor que, nesses tipos de tumor, os raios X e o radio não produzem efeito curativo. Vários outros autores discordam de tal modo de ver.
A verdade é que há localizações e tipos, colho bem o diz Lynch, em que a cura fácilmente se obtem, e outras em que todos os meios falham. No caso por nós relatado o aspecto histológico já fazia prever o resultado fatal, provávelmente por metástase à distância, o que, de fato, aconteceu.
BIBLIOGRAFIA
1 - ABSHIER, A. B. - Mixed tumors of the palate - Arch. of. Dermat. 32: 622, 1935.
2 - AISENDORF, T. - Endotheliome des Rachens - Zurnal Usnich, Nossov. e Gorlov. Bonesnej 4: 627 (n.º 9-10) 1927 (Russo) - Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 12: 247, 1928.
3 - BARBAM, I. - I Tumori - 2.ª ediç. - Vallardi - Milano, 1915.
4 - BARMWATER- Haemangioendothelioma cavi nasi. Verhandl. Danisch. Oto-laryng. Gesellsch. 4.11.1929. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 15: 59, 1930.
5 - BARMWATER, K. - Einige Faelle v. Endotheliom i.d.ober. Luft-u. Spei-sevegen - Acta Oto-laryngologica 16: 1 (Fasc. 1) 1931.
6 - BERGMANN, v. e KUTTNER, H. - "Chirurgie der Mundhoehle" in -Handb. d. prakt. Chirurgie de Bergmann, Bruns e Mikuliez - 6.a ed., t. 1, p. 1265 - F. Enke-Stuttgart, 1926.
7 - BIANCHI, L. - Sopra un caso di endotelioma e uno di carcinoma dei leni paranasale - Valsalva 6- 242 (Aprile) 1930.
8 - BRODERS, A. C., VINSON. P. P. and DAVIS, P. L. - Heniangio-endothelioma of the esophagus - Arch. Oto-laryngol. 18:168 (Aug.) -1923.
9 - CALICETI, P. - Etude de quelques endothéliomes du nez, du naso-pharynx et de la bouche - Oto-rhino-laryngol. Internat. 7: 137 (n.º 3) 1923 Ztbl. H, N, Ohrenheilk 5: 114, 1924.
10 - CARNEVALE-RICCI, F. - Un caso dí endoteIïoma della laringe (hemoangioendotel.) Osped. Magg. 17: 300, 1929. Ztbl. H. N. Ohrenheilk 14: 737, 1930.
11 - CEMACH, A. T. - Tumor des Gaumens. Endotheliom? Mischtumor? Mschr Ohrenheilk. 68: 1012, 1934. Ztbl. H N Ohrenheilk. 23: 723, 1934.
12 - CLEMINSON, F. J. - Specimen and slides of a malignant disease (endothel.) of ext. audit. meatus a. middle ear - Roy. Soc. Medic., sect. oto., 7. II, 1925. Ztbl. H. N. Ohrenheiik. 7: 837, 1925.
13 - COENEY - "Chirurgie des Pharynx" in Handb. d. prakt. Chirurgie de Bergmann, Bruns e Mikuliez 6." ed., t. 1, p. 1357 - Springer - Berlim, 1926.
14 - CHUDOBESC, T. - Ein Fali v. Endotheliom d. harten Gaurnens - Vestn. Sovet. Otol. 25: 364, 1932 (Russo) Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 20: 537, 1933.
15 - DANILEVIC-BERSON, L. - Endothelioma d. Nase - Russk Otol- 21: 245, 1928 Ztbl. H.N. Ohrenheilk, 13: 717, 1929.
16 - DENKER, A.- Die boesartigen Neubildungen d. Nase u. ihrer Nebenhoehlen" in Handb d. H. N. Ohrenheilk de Denker e Kahler - vol. 5.º, p. 222 - Springer - Berlim, 1929.
17 - EVANS, W. G. - Mixed tumor of the palate - Brit Med. Journ. N.º 3691, 1141, 1936 Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 28: 176, 1937.
18 - EWING, J. - Neoplastic Diseases - 4 th. ed. - W. B. Saunders Co. - Philad. a. Lond. 1940.
19 - FALTA, L. - Ueber Endotheliome d. Mundhoehle - Wiener klin Wonchenschr. 1929, I, p. 210 - Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 14: 366, 1930.
20 - FETISSOW, A. G. - Endotheliome des Rachens - Monatssch. f Ohrenheilk. 69: 936 - (Aug.) 1935.
21 - FINDER -- Endotheliom d. hart. Gaumens - Berliner oto-laryng. Gesellsch. 1, VI. 1923 Ztbl. H. N. Ohrenheilk 5: 78, 1924.
22 - FINDER. G. - Endotheliom d. hart. Gaumens - Berliner oto-laryng. Gesellsch. 21. XI. 1932 - Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 18: 862, 1932.
23 - FISCHER, J. Duraendothel. im Schlaefbein - Monatsschr. f. Ohrenheilk. 58: 773 (Sept) 1924 Ztbl. H. N. Ohrenheilk 7: 338, 1925.
24 - FLETCHER, H. A. - Endothelioma of the nose - Arch. of Otolaryngol. 5: 234 (n.º 3) 1927 Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 10: 846, 1927.
25 - FLYNN, C. W. - Primary endothelioma of the cervical lymph. nodes Annals of Surgery 85: 347 - (n.º 3) 1927. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 10: 661, 1927.
26 - FRASER, J. S. - Endothelioma of right temporal bone of seventeen years duration - Journ. of Laryngol. etc 43: 752, 1918 Ztbl. H. N. Ohrenheilk 13: 262, 1929.
27 - FRUHWALD, V. --- "Die Geschwuelste der Nase" in Handb d. H. N. Ohrenheilk de Denker e Kahler - v. 5.° p. 104 - Springer - Berlim 1929.
28 - FUSARI, A. - Peritelioma ed endotelioma del palato. Arch. Ital di Chirurgia 16: 353 (n.º 3) 1926 Ztbl. f H. N. Ohrenheilk 10: 128, 1927.
29 - GARDHAM, A. J. - Endothelioma of the naso-pharynx: an infiltrating tumor of the base of the skull. Brit Journ. of. Surgery 17: 242, 1929. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 15: 43, 1930.
30 - GAVELLO - Tumori rari dell'orecchio, dell naso e della laringe: angioma e fibroma auric. ; emangioendotel. ed aden. nasale; verruca spin lar. Congr. Soc. Ital. O.R.L. 13 - 15. X, 1921 Ztbl. H. N. Ohrenheilk 1: 471, 1922.
31 - GUTHRIE, F. e HOWEL EVANS, W. - An unusual case of endothel. of the naso-phar. - Journ. of Laryngol. etc. 47: 406, 1932 Ztbl. H. N. Ohrenheilk 19: 202, 1932.
32 - HARPER, J. - Hemangioendothelioma of the Ieft ethmoid - Journ. of Laryngol. etc 42: 114, 1927 Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 10: 573, 1927.
33 - HARTER, J. H. - Angiosarcoma of the tongue - Laryngoseope 37: 869 (Dec) 1927.
34 - HELLMANN, K. - Endotheliom d. weichen Gaumens. Turkische O.R.L. Gesellsch. 2. V. 1938 Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 30: 384, 1938.
35 - HOWARTH, W. - Endotheliom of antrum apparently cured by radium Recent local recurrence after three years. Roy. Soc. Medic., sect. Laryngol. 4: 11. 1927 Ztbl. H. N. Ohrenheilk 11: 108, 1928.
36 - HUNERMANN, T. - "Die Geschwuelste des Rachens- in Handb. d H. N. Ohrenheiik - vol. 5.º, p. 306 - Springer - Berlim 1929.
37 - JESECK, K. - Seltener Turnoren d. weichen Gaumens - Cas. Lek. Cesk. 1933, p. 1415. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 22. 354, 1934.
38 - JOFIS, A. - Eín Fali v. Endotheliom d. Nasenscheidewand. Zurnal Usnych Nosov i Gorlov. Bolesnej 3: 35 (n.º 1-2) 1926 (Russo) Ztbl. H. N. Obrenheilk 10: 139, 1927.
39 - JUNGERT, Y. - Tumor palat. moll. Schwed. Aerzte Gesellsch., Selk. O. R.L., 17. X, 1928 Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 15: 62, 1930.
40 - KITAMURA, T. - Ein Fali v. Mischgeschw. d. weichen Gaumens - Journ.Chosen Med. Ass. 27: 20, 1937 Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 29: 101, 1938.
41 - KLESTADT, W. - Ueber die epithel. Natur d. sogenannten Endothel. d. ober. Luftwege - Zeitschr. H. N. Ohrenheilk 7: 314, 1924 Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 5: 241, 1924.
42 - KOSCHIER - cit. Minningerode (5).
43 - KRAGH - Fall v. Haemangio-endotheliom bei einem 1/2 jaehrigen Kinde. Daen. oto-laryng. Gesellsch. 7. II. 1917. Internat. Ztbl. Ohrenheilk n.º 15, 146 - Obs. em Barmwater (5).
44 - KUMMEL, W. - Chirurgie der Nase und ihrer Nebenhoehlen" in Handb. d. prakt. Chirurgie de Bergmann, Bruns e Mikulfcz - 6.ª ed. t. I. p. 1172 - F. Enke - Stuttgart, 1926.
45 - LAWSON, L. J. - Cavernous hemangio-endothelioma of the nose - Arch.of Otoloryngol. 23: 981 (Jan.) 1936.
46 - LAYERA, J. - Angioendotheliom d. Gehoergans - Semana Méd. 29: 894 (n.º 44) 1922. Ztbl. f H. N. Ohrenheilk. 2: 514, 1923.
47 - LAYERA, J. - Siebbeinendotheliom - Semana Méd. 32. 1273 (n.º 47) 1925. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 8: 582, 1926.
48 - LYNCH, R. C. - Endothelioma of the larynx - Arch. of Otoloryngol. 11: 36 (Jan ) 1930.
49 - Mc. DOUGALL, C. - Endotheliom of the lanrynx - South. Med. Journ. 19: 317 (n.° 4) 1926. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 9: 161, 1927.
50 - Mc. KENZIE, D. - Diathermy removal of the entire soft palate and one tonsil for endothelioma. Royal Soc. Med. 2. XII. 1927. Ztbl. H. N. Obrenheilk. 12: 552, 1928.
51 - MASSON, P. - "Tumeurs mixtes- in Atlas du Cancer - fasc. III e IV -
52 - MINNIGERODE, W. - "Die Geschwuelste der Lufthoehre u. der Bronchien" Alcan - Paris, 1924.
in Handb d. H. N. Ohrenheilk. de Denker e Kahler - vol. 5.°, p. 554 - Springer - Berlim, 1929.
53 - MIYAGI, G. - Ein Fall v. Endotheliom d. weinchen Gaumens - Otologia (Fukuoka) 2: 947, 1929 Ztbl. H. N. Ohrenheiik. 15: 772, 1930.
54 - MURATA, T. - Ueber einen Fall v. Endotheliom (sogenanntes Cylindrom) d. hart. Gaumens - Otologia (Fukuoka) 1: 875, 1928. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 12: 810, 1928.
55 - NEW, G. B. e CHILDREY, J. H. - Tumors of the tonsils and pharynx (350 cases) II. Adenocarcinomas of the mixed tumor type - Arch. of Otoloryngol. 14: 699 (Dec.) 1931.
56 - NEW, G. B. e CHILDREY, J. H. - Tumors of. the tonsils and plarynx (350 cases) III. Malignant tumors (220 cases) - Arch. of Otoloryngol. 14: 713 (Dec.) 1931.
57 - OKONOGI, S. e YAMAGUCHI, C. - Ein Fall v. Haemangioendothelioma sarcomatodes d. Nasenseptums - Otologia (Fukuoka) 2: 751; 1929. Ztbl. H. N. Obrenbeilk. 14: 560, 1930.
58 - O'MALLEY, J. F. - Endothelioma of naso-pharynx treated by radium. Royal Soc. Medic. 5. II. 1932 Ztbl. H. N. Obrenheilk. 19: 368, 1933.
59 - PELLEGRINI, E. - Endoteliomi d. palate e tumore misti - Valsalva 8: 454, 1932. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 19: 184, 1932.
60 - PIAZZA - MISSORICCI, A. - Su quattro rari casi de endotelioma d. palate guariti colla auto- vavino-terapia Citelli Contrib. alla histopatogenesi e alla terap. d. tumori endotel. - Otologia etc. Italiana 1: 37, 1930. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 18: 835, 1931.
61 - POLLAK - Ueber die endothelialen Geschwuelste d. Nase u. ihren Nebenhoehlen - Arch. f. Laryngol. 25: 383, 1911 - Cit Denker (4).
62 - PREDESCU-RION e ELIESCU, P. - Ein Fall v. Endotheliom d. linken Mandel - Rev. Sanit. Milit. 24: 447, 1925. Ztbl. H. N. Obrenheilk. 8:727, 1926.
63 - RUDBERG - Haemangioendothelioma durae matris - Verhandl. Otolaryng. Sekt. 26. III. 1920. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 5: 32. 1924.
64 - RUTTIN, E. - Speicheldruesendotheliom am Gaumen - Wiener laryngo-rhinol. Gesellsch. I. II. 1938 Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 31: 525, 1939.
65 - SAARESTE, E. - Zur Frage d. sogen. Endothel. d. ober. Luftwege -Acta Oto-laryngol. 12: 359 (fasc. 3) 1928.
66 - SAUER, P. - Endotheliom d. Ohres, Cylindrom u. aehnlicher Tumor. Zeitschr. f Laryngol. 15: 387, 1927. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 11: 397, 1928.
67 - SCHEIDELER, J. - Zur Entsteh d. sogen. Mischgeschw. d. Rachens - Arch. f. Ohr - etc Heilk 143: 105, 1937. Zthl. H. N. Ohrenheilk. 29: 207, 1938.
68 - SCHWARZBART, A. e WACHTEL. H. - Ein seltener Fall v. Endothel. sarcomatodes d. branch. Kopfheils -Zeitschr f Laryngol 14: 430, 1926. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 10: 16, 1927.
69 - SHARP. B. S. e HANSMANN, G. H. - Capilary hemangio-endothel. of the nose. Arch. of Otolaryngol. 1: 612 (Juin) 1925.
70 - SMALLEY, A. A. - Endothel. of ethmoid: lateral rhinotomy-5 th. Ann. Congr. Royoal Soc. Medic. 15/16. VI. 1923. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 5: 199, 1924.
71 - SUCHANEK - Rezidivierendes Endothel. d. harten Gaumens. Heilung -Monatschr. f. Ohrenheilk. 57: 145, 1923. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 3: 319, 1923.
72 - SULLIVAN, J. A. - Hemangio-endothelioma of the temporal bone - Arch. of Oto-laryngol. 20: 61 (July) 1934.
73 - TADAKI, Y. - Ein Fall v. Endotheliom d. weichen Gaumens - Otologia (Fukuoka) 2: 249, 1929. Ztbl. f. H. N. Ohrenheilk. 13: 816, 1929.
74 - TANEMURA, T. e TOYOTA, B. - Ueber ein Fall v. Mischgeschw. (Chondro-myxoendothel.) d. weich. Gaumens u. statist. Untersuch. ueber d. in d. japan Literat, mitgeteilt. Faelle v. Endothel. d. Gaumens - Ausz. Z. Otol. etc (Tokyo) 41: 29, 1935. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 28: 176, 1937.
75 - TROTTER, W. - Malignant disease of the hypopharynx and its treat. by excision - Brit. Med. Journ. n.º 3715, p. 510, 1932. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 19: 251, 1932.
76 - TROTTER, HUNTER e outros - Discussion on the treatm. of malignant disease of the hypopharynx. Proceed. Royal Soe. Med. 25: 431, 1932. Ztbl. H. N. Ohrenheilk. 18: 863, 1932.
(1) Trabalho apresentado à Secção de O.R.L. da Associação Paulista de Medicina em 17 de Agosto de 1941
(2) Professor da Clínica Oto-rino-laringologica da Escola Paulista de Medicina, S. Paulo; oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clínica Stevenson, Campinas,
(3) Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa de Araraquara.
Imprimir: 
All rights reserved - 1933 /
2024
© - Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial