DIETÉTICA EM OTO-RINO-LARINGOLOGIA (1)
Autor(es): DR. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ (2)
A oto-rino-laringologia não tem procurado, até o momento presente, colher as vantagens que a ciência da nutrição poderia lhe conferir. Posso mesmo assegurar que, tudo que diz respeito ao valor da dietética na oto-rino-laringologia, ainda se acha em estado experimental, excluindo apenas em parte, o que diz respeito à ação das vitaminas. O oto-rino-laringologista, por sua vez e por isso mesmo que acabo de declarar, nada ou quasi nada conhece da química nutritiva. Para ver-se, pois, em que estado se acham tais estudos e o que deles pode ser aproveitado na clínica, é imprescindível começar por expôr, em linhas gerais, as bases da dietética, seus constituintes, sua ação sobre o metabolismo geral. Só depois veremos as consequências de seus desvios e, sobretudo, a ação deles na patologia oto-rino-laringológica.
Na alimentação humana as fontes de energia mais abundantes e econômicas são os hidratos de carbono ou carboidratos. "Na longa viagem, toda a energia da matéria viva provém deles".
Dos hidratos de carbono, vejamos quais são os de maior significação.
1) As mono-sacárides, solúveis, cristalizáveis, não atacadas pelos enzimas digestivos, têm como capitais representantes a glicose ou açucar da uva, açucar do amido, encontrada nas frutas e nos sucos das plantas. Calcula-se que mais de metade da energia do corpo humano provém da oxidação da glicose, por isso que muitos outros hidratos de carbono são absorvidos após
a transformação em glicose. Ao mesmo grupo pertencem ainda a malose, açucar das frutas ou levulose; a galactose, resultante da hidrólise do açucar do leite; a manose; etc.
2) As di-sacárides, cristalizaveis; rapidamente solúveis, de que o principal elemento é a sucrose, sacarose ou açucar da cana, muito difundida na natureza, não só na cana, como na beterraba, nas cenouras, no abacaxi, constituindo cêrca de metade da matéria sólida dêsses últimos. Temos ainda, neste grupo, a lactose (açucar do leite), a maltose, açucar do malte.
3) As poli-sacárides, todas insolúveis no álcool, dentre as quais sobressai o amido, origem de muitos produtos - dextrina, maltose, glicose - encontrado nos tubérculos, raizes, rizomas, etc:, e constituindo um a três quartos da matéria sólida dos cereais comuns e da batata. Além do amido, temos as dextrinas, formadas pela ação dos enzimas, dos ácidos ou do calor sôbre o amido; o glicogenio ou amido animal, existente no organismo, sobretudo no fígado; a celulose e as hemi-celuloses, de pouco valor nutritivo, mas úteis ao mecanismo da digestão e à higiene do aparelho digestivo.
Depois dos hidratos de carbono, os. elementos capitais como fontes de energia, vêm a ser as matérias graxas e os lipoides ou, melhor dito, os lipídeos. São substâncias que se caracterizam por sua insolubilidade na água, sendo solúveis nos dissolventes de gorduras, como o éter, o clorofórmio, o benzênio; por sua relação com ácidos graxos, como ésteres; por sua utilização pelo organismo vivo.
Dentre as gorduras, ocupam papel relevante os ácidos graxos. Os da série pertencente ao ácido esteárico, correspondendo a formula Cn H 2n O2,têm como representantes de maior importância os seguintes: o ácido butírico, encontrado sob a forma de glicéride na manteiga (5 a 6 % ) ; o a. capróico, presente no leite de cabra, na manteiga, no coco; o a. caprílico, obtido do óleo de coco, das manteigas de vaca e de cabra; o a. cáprico; o a. láurico, abundante como glicéride nas sementes da líndera benzoin; o a. palmitico; o a.esteárico, encontrado na mór parte das gorduras, sobretudo nas sólidas. Dentre os ácidos graxos não saturados, salientam-se o a. oleico, presente tanto nos óleos de origem animal como vegetal, tais como a gordura de toucinho e o azeite de olivas.
Convém assinalar que os hidratos de carbono podem se transformar em matérias graxas.
Certos ácidos graxos parece serem, sob o ponto de vista da nutrição, indispensáveis ao organismo. Os fosfolipídeos e os esterois são essenciais à estrutura e ao funcionamento orgânicos.
Os elementos, a seguir, de maior significação alimentar são as proteínas, os constituintes orgânicos principais dos músculos e do protoplasma das células, tanto vegetais, como animais. O número de proteínas é enorme, mas as típicas são, sobretudo, anídridos dos amino-ácidos seguintes: mono-amino mono-carboxílicos (glicina, alanina, leucina, serina, etc.) ; mono-amino dicarboxilicos (aspártico, glutâmico etc.) ; di-amino mono-carboxílicos (arginina, lisina) ; héterocíclicos (histidina, prolina, triptofânio, e .c.) . A estes anídridos dos amino-ácidos deu-se o nome de peptídeos.
A classificação dada às proteínas divide-as em três grandes grupos: as proteínas simples, as conjugadas e as derivadas. As simples compreendem: a) as albuminas - albumina do ovo, albumina do soro sanguíneo, leucosina (trigo), legumelina (ervilhas) ; b) as globulinas - edestina (trigo), faseolina (feijão), tuberina (batata), excelsina (castanha do Pará), arachina (amendoim) ; c) as glutelinas;, d) as prolaminas - gliadina (trigo), zeina (milho) ; e) os albuminoides; f) as histonas; g) as protaminas.
As conjugadas reunem: a) as núcleo-proteínas; b) as glico-proteínas; c) as fosfo-proteínas; d) as hemoglobinas; e) as lécito-proteínas.
As derivadas cindem-se em: a) proteanas - caseína (leite coalhado), fíbrina (sangue coagulado) ; b) meta-proteínas; c) proteínas coaguladas; d) proteoses, às quais pertencem, em grande parte, os produtos conhecidos no comércio pelo nome de peptonas; e) peptonas; f) peptídeos, combinações seguramente caracterizadas de dois ou mais amino-ácidos.
São esses elementos - hidratos de carbono, matérias graxas e proteínas, a base da alimentação humana. Não há necessidade de dizer que não são eles absorvidos in natura, mas sim após a ação dos enzimas digestivos.
Os hidratos de carbono, transformados em mono-sacárides, chegam aos intestinos e, daí, através das paredes desses tubos, alcançam, a torrente circulatória. As matérias graxas são transformadas em ácidos graxos e glicerol, o que se supõe ter lugar ainda nas paredes intestinais. A gordura absorvida é levada, em grande parte, pelos linfáticos, e, com a linfa, chega ao sangue circulante. O mecanismo de absorção das proteínas é idêntico. Por hidrólise transformam-se em amino-ácidos, e passam ao sangue através das paredes dos intestinos.
O valor do alimento, como energia, é expresso normalmente em unidades de calor, isto é, em calorias. Como diz Sherman, cuja obra clássica vem servindo de guia a este estudo inicial de dietética, "numa máquina de calor, o calor é a fonte do trabalho; no corpo humano é antes o resultado do trabalho externo e interno que o organismo executa". A energia empregada no organismo provém da oxidação das mesmas espécies de compostos existentes no alimento. De sorte que, podemos calcular a quantidade de energia transformada no organismo, pela quantidade de cada espécie de elemento - hidratos de carbono, matérias graxas e proteínas - absorvida e oxidada . No calorímetro de bomba de Atwater veremos que:
os hidratos de carbono dão ......4,10 calorias por grama;
as matérias graxas dão .............9,45 calorias por grama;
as proteínas dão .......................5,65 calorias por grama.
No organismo, os valores nutritivos fisiológicos, aproximados, dos elementos são:
os hidratos de carbono .......... 4 calorias por grama;
as matérias graxas ................. 9 calorias por grama;
as proteínas ........................... 4 calorias por grama.
O número de calorias exigido pelo organismo varia de acôrdo com a idade, o sexo, o gênero de trabalho e o número de metros quadrados de superfície corporal. Em condições normais, o organismo exige 25 a 30 calorias por quilo, número que, de acôrdo com a espécie de trabalho, pode elevar-se a 80.
A quantidade de hidratos de carbono e de matérias graxas não tem uma taxa mínima, por isso que estes elementos podem ser armazenados pelo organismo. O mesmo, porém, não se verifica com as proteínas. Há, para elas um mínimo irredutível que é, mais ou menos, de um grama por quilo de pêso.
Deve igualmente existir uma relação entre a quantidade de hidratos de carbono e de matérias graxas oxidadas. A combustão incompleta das gorduras produz os corpos cetônicos, responsáveis pela acidose.
Ao lado dos elementos capitais acima mencionados, figuram, neles mesmo contidas, substâncias indispensáveis à vida: os elementos minerais e as vitaminas.
Os primeiros tomam parte nas funções orgânicas, pelo menos por três modos diferentes:
1.°) como constituintes dos ossos e dentes, conferindo rigidez ao esqueleto;
2.°) como elementos essenciais dos compostos que entram na formação dos tecidos moles - músculo, células do sangue, etc. ;
3.°) como sais solúveis contidos nos líquidos orgânicos, "dando a êsses fluidos sua influência característica sôbre a elasticidade e a irritabilidade dos músculos e nervos; fornecendo o material para a acidez ou a alcalinidade dos líquidos digestivos e de secreções outras; e, ainda, mantendo não só a neutralidade aproximada dos fluidos orgânicos, como a pressão osmótica e o poder dissolvente dos mesmos" (Sherman).
"Um homem em condições médias de dieta, atividade e saúde, elimina diáriamente 20 a 30 gramas de sais minerais, consistindo sobretudo em clorêtos, sulfatos, e fosfatos de sódio, potássio, magnésio e cálcio, além de pequena e variável quantidade de sais de amoníaco, provenientes do metabolismo protêico".
Convém logo salientar que, quando o clorêto de sódio é eliminado da alimentação, a taxa de excreção cai rápidamente. Na experiência de Goodall e Joslin, um homem sadio foi posto sob dieta com valor energético alto, mas sem sal. Durante 13 dias consecutivos a taxa de clorêtos caiu de 4 grs, 60 a 0 gr, 17.
Quanto às vitaminas, não há médico, hoje em dia, que não esteja a par do seu valor nutritivo. Tocarei, na parte especial, nos pontos que mais de perto interessam à oto-rino-laringologia.
Ingerido o alimento, transforma-o o organismo em energia, energia essa indispensável às suas funções. Esta transformação recebeu o nome de metabolismo. A taxa de energia gasta pelo organismo, 12 a 18 horas após a última refeição, e em repouso absoluto, tomou o nome de metabolismo de base. Esta taxa, medida para uma certa idade e tamanho, é empregada como ponto de partida para a estimativa da energia total de indivíduos de atividades musculares diferentes, e, igualmente, como elemento comparativo para manifestações patológicas.
As reações, que sofrem os alimentos, no organismo, para a transformação em energia, dão origem à formação de quantidade mais ou menos vultosa de ácidos. Isso naturalmente acarretaria a super-acidez dos líquidos orgânicos, mórmente do sangue, o que não acontece graças à existencia de substâncias a que se deu o nome de estabilizadores (buffer, dos ingleses e americanos, tampon dos franceses, Puffer dos alemães). Em quantidade, os sistemas estabilizadores mais importantes do sangue vêm a ser os das proteínas e dos seus sais alcalinos. Segundo Van Slyke, um décimo do poder estabilizador do sangue é devido às proteínas do plasma, e, a maior parte do resto, à hemoglobina.
Graças a tal mecanismo, o plasma sanguíneo mantem-se normalmente em estado de discreta alcalinidade: p H 7,33 e p H 7,5 1. Esta alcalinidade é devida ao sistema bicarbonato-ácido
carbono, e o bicarbonato de sódio existente no sangue recebeu o nome de reserva alcalina.
As variações do teor do ácido sanguíneo dependem da alimentação. Tal se dá quando não há compensação entre os elementos capitais, sendo o organismo sobrecarregado de ácidos orgânicos provenientes da oxidação incompleta das matérias graxas.
"Os resultados da análise mineral dos alimentos demonstram, na prática, haver uma relação entre a ação dos alimentos e o equilíbrio ácido-base do organismo, o que pode ser provado pela acidez e pela amônia da urina". Muitas frutas contem grande quantidade de ácidos orgânicos, entre êles sendo o mais comum o cítrico. O oxálico, sob a forma de oxalatos, tambem se apresenta em frutos e legumes (feijões, espinafre).
Cabe aqui, pois, saber o que se considera alimento ácido e alimento alcalino. Leva-se em conta a acidez ou a alcalinidade de um alimento, de três maneiras diferentes: 1.° - pelo gôsto; 2.° - pelo valor químico de suas cinzas; 3.° - pela ação biológica. E' claro que muitas frutas têm gosto ácido e ação alcalina, porque o ácido orgânico é oxidado e transformado em anídrido carbônico. A classificação usual dos alimentos alcalinos baseia-se no valor químico das cinzas. Assim, uma dieta ácida é aquela com que, após a combustão, forma-se ácido em excesso; dieta alcalina, a em que o excesso é de álcalis.
O método mais prático de avaliar a acidez é o cálculo da concentração do ionte hidrogênio na urina, expresso em p H.
Com êstes dados gerais, poderemos agora ver o que se tem feito na esfera oto-rino-laringológica em relação à ciência alimentar.
II
A influência do regime alimentar em oto-rino-laringologia tem sido estudada, nos últimos anos, de um ponto de vista mais particular do que geral. Tem-se, sobretudo, levado em conta certos fatores, como a ação do cálcio, a de certas vitaminas, as influências do desequilíbrio ácido-base, etc. Procurarei sintetizar estes estudos, pondo em realce o que deles parece mais útil ou, pelo menos, o que parece ter valor prático real.
Em 1933, Jarvis descreveu um quadro mórbido a que deu o nome de septo rubro. A mucosa do septo nasal correspondente à cartilagem quadrangular poderia, em determinados casos, apresentar um colorido vermelho, de tonalidade variável.
Jarvis dividiu êste em 4 tipos, de acôrdo com o matiz apresentado. Diz o autor americano ter chegado, após catorze anos de observação, à conclusão de que, a mucosa do septo adquire côr mais avermelhada quando, na alimentação do indivíduo, predominam substâncias que produzem cinzas ácidas, sôbre as que produzem cinzas alcalinas. A prova disso está no desaparecer a vermelhidão da pituitária, logo que o paciente modifica a alimentação, passando a usar largamente de substâncias alcalinas.
Este síndrome do septo rubro se caracteriza, não só pelo matiz vermelho da mucosa, como por um processo de verdadeira rinite, por isso que, muitas vezes, se manifesta um corrimento amarelado. O elemento muco-purulento, diz Jarvis, é devido à absorção excessiva de amido, e o elemento aquoso à absorção demasiada de doces. A redução dos hidratos de carbono na alimentação produz, em tais casos, os resultados mais brilhantes.
Mas, não é isso só o síndromo do septo rubro. Jarvis descreve-o com minúcias. O paciente vive cançado ; é irritável, sem saber por que. Vive sonolento durante o dia, mas ao chegar à hora de dormir, o sono foge. Se, por fim adormece, acorda indisposto, não tendo o dormir lhe conferido o repouso preciso. É sujeito a constipação; tem a pele sêca.
O tratamento preconizado por Jarvis baseia-se na dieta. Para cada refeição, escolher três alimentos álcali-geradores e um ácido-gerador. Após o desaparecimento do mal, usar os alimentos alcalinos e ácidos em proporção análoga. Além disso, tomar uma colher de chá de bicarbonato de sódio dissolvido n'água, às 10, às 15 e às 20 horas, por três dias. No fim do terceiro dia, um copo de limonada, feita com meio limão, sem açucar, três vezes por dia, e durante três dias consecutivos. De novo, o bicarbonato e outra vez a limonada, isto durante trinta dias.
A isso deve ser acrescentado o uso de uma colher de chá pela manhã, e outra à noite, de óleo de fígado de bacalhau, e, em cada refeição, um copo de suco de tomate, numa delas, e, nas outras, caldos de frutas. Para terminar, um copo dágua de hora em hora, desde o levantar-se até o jantar.
Jarvis assegura que, como guia pre-operatório ou post-operatório, a côr do septo tem importância notável, porque indica o caminho para a terapia ácida ou alcalina. Os vasos sanguíneos são suscetíveis ao controle químico, tanto quanto ao controle simpático: sob dieta ácida, êles aumentam de calibre; sob dieta alcalina, diminuem.
O autor americano formou uma escola, e muito se tem discutido acêrca do valor real dêstes estudos.
Frank descreveu, em oposição ao septo rubro, o septo pálido. Enquanto o indivíduo, com septo rubro, é um exáusto, um irritado, um emotivo, um anoréxico, um sonolento durante o dia e um insone à noite, o indivíduo com septo pálido é um verdadeiro alérgico: sujeito a resfriados, a infecções da árvore respiratória, a rinites espasmódicas e a asma.
Desde 1929, já Glasscheib considerava a rinite espasmódica como simples expressão de alcalose sanguínea. Veremos, dentro de pouco, a que ponto chegaram êstes estudos.
Myerson confirma estes trabalhos de Jarvis e, sua escola, e refere alguns casos verdadeiramente curiosos, e dignos de menção. Relata, por exemplo, o caso de um indivíduo que apresentava um polipo na fossa nasal esquerda, e que êsse especialista mandara vir ao serviço duas semanas após o exame, para extirpação do processo proliferativo. Durante êste tempo, prescreveu ao paciente o uso de quinze gotas de ácido nitroclorídrico diluido, três vezes por dia. O paciente melhorou tanto, que veio participar ao médico ter resolvido adiar a operação. Examinado neste momento, verificou Myerson que o polipo estava reduzido a menos de um quarto do tamanho anterior.
Afirma o autor ora mencionado, que os hidratos de carbono parece causaram mais distúrbios nasais, do que qualquer outro elemento alimentar. A ingestão de hidratos de carbono em excesso, causa, por meio dos produtos finais de seu metabolismo, maior número de perturbações, do que uma seleção alimentar mal orientada. Cabe aqui assinalar a frequência dos catarros nasais, secreções de vários tipos, encontrados em geral no soalho da fossa, mormente em crianças que abusam do uso de balas e doces. O uso de legumes e vegetais verdes (verduras) tem um valor muito grande nestes casos, pois êles contêm um produto, a mirtilina, que, segundo Allen, gosa da propriedade de aumentar a tolerância aos hidratos de carbono. Esta substância tem ainda a propriedade de baixar a taxa de açucar do sangue.
O espinafre desidratado e concentrado é um elemento que pode manter a alcalinidade sanguínea. Afirma Weston, que não conhece outro meio de manter o sangue em estado de alcalinidade discreta, a não ser o uso regular dêste vegetal na alimentação.
Myerson, seguindo o conselho de Shurly, prescreve a seus pacientes o emprêgo de uma mistura de verduras cruas e caldo de laranja, a ser tomado três vezes por dia. Assegura que, com tal prática, o curso post-operatório de seus casos foi influenciado favoravelmente. "Lesões que não queriam granular ou que cicatrizavam com lentidão, eram estimuladas com tal método, e curavam-se perfeitamente".
Vejamos quais as substâncias produtoras e de cinzas alcalinas.
Alimentos geradores de cinzas ácidas. Grau de acidez. Por 100grs.
Pão Branco - 7,1
Frango - 10,7
Ovo total - 11,10
Ovo,albumina - 5,24
Ovo, gema - 26,69
Farinha de aveia - 12,0
Arroz - 8,1
Porco, carne magra, Peixe (halibute, bacalhau - 10
Etc) - 9,3 a 16,07
Alimentos geradores de cinzas alcalinas. Grau de alcalinidade. Por 100 grs.
Amêndoa - 12,38
Maça - 3,76
Banana..................5,56
Cenoura................10,82
Couve-Flor.............5,33
Figo.......................10,00
Tâmara...................11,00
Limão......................5,45
Laranja....................5,61
Batata.......................7,07
Abacaxi....................6,8
Passas.....................23,68
Melaço...................56,00
Dos alimentos da segunda coluna, verificou Blatherwick que a maçã, a banana, a laranja e a reduzirem a acidez.
Os estudos de Jarvis e sua escola não receberam a consagração geral. Bernheimer e Cohn estudaram dois grupos de pacientes, com o fim de apurar, não só se o colorido anormalmente rubro ou pálido do septo nasal indicava um estado de alcalose ou de acidose sanguínea, como, se uma vez submetidos a dieta alcalina ou ácida, sem se cuidar de elementos outros, melhoravam tais indivíduos de seus males nasais, de diferentes tipos. Em cincoenta pacientes que apresentavam sinais clínicos de acidose com hiperpnéia, desidratação e cetonúria, não puderam verificar nenhuma correlação entre a côr da mucosa e os sintomas clínicos de acidose. Em 100 indivíduos normais e em 20 doentes de afecções várias, mas com concentração do ionte hidrogênio normal no sangue, foram observados todos três tipos de côr da mucosa - pálido, vermelho normal e escarlate.
Fineberg estudou igualmente a reserva alcalina em 54 pacientes, que apresentavam afecções nasais diversas, e notou que, em geral, a taxa não se afastava da normalidade. Esperava o autor encontrar tendência para um CO2 baixo nos casos de septo rubro, e um CO2 elevado no septo pálido. Tal, porém, não se verificou.
Como vimos, Glasscheib considerou a rinite espasmódica simples manifestação de alcalose sanguínea. Alden, baseado nos estudos de Jarvis, que asseverava que certas afecções nasais deviam ser encaradas como um sindromo de disastre alimentar e eram devidas a alimentação preponderantemente ácida; e escudado nos trabalhos de Beckman, que demonstravam apresentar a maioria dos indivíduos alérgicos uma taxa ácido-base definida, com predominancia alcalina: admitiu que a alergia era, de fato uma alcalose potencial, e orientou o tratamento no sentido de, modificando a dieta e ministrando substâncias ácido-geradoras, alterar o teor alcalino do sangue. Os resultados foram plenamente satisfatórios.
Como o septo pálido indicava um processo de alcalose sanguínea, o tratamento exigiu corrigir o excesso de álcali pela administração de ácido nitroclorídrico. Partindo dêste principio, Beckman ensaiou o tratamento nos indivíduos alérgicos, e chegou a conclusões dignas de menção. Comparando a terapêutica da rinite espasmódica (febre do feno), por meio do ácido nitroclorídrico e por meio da dessensibilização, veificou, em 185 casos, 40 % de curas completas e 26 % de melhoras pronunciadas, por conseguinte 66 % de êxitos. No tratamento dessensibilizante, em 2185 casos, 19 % ficaram completamente curados, e 51 % pronunciadamente melhores, o que deu um total de 70 % de bons resultados.
A dietética pode influir consideravelmente no tratamento de certos processos crônicos das fossas nasais e de suas cavidades anexas, isto é, dos seios da face.
Ullmann, que se dedicou a estudos minuciosos a tal respeito, classificou tais processos em duas categorias: 1.ª) os em que, em primeiro lugar, devia ser feito tratamento médico; e, 2.ª) os em que, em primeiro lugar, devia ser feito tratamento cirúrgico. No primeiro grupo figuram: a pansinusite crônica supurada, a rino-faringite crônica, a rinite crônica acompanhada de cefaléia, a rinite vasomotora, a coriza de repetição e a otite sêca sob suas várias formas, enquanto suscetível de ser influenciada pelas irritações nasais. No segundo grupo, encontram-se: as supurações isoladas dos seios, o empiema agudo de dois ou mais seios, as complicações óculo-orbitárias e cerebrais, e a rinite hipertrófica. Formando um grupo intermediário, acham-se os polipos alérgicos e a ozena.
O tratamento proposto por Ullmann consiste no seguinte. Na maioria dos pacientes do primeiro grupo, verificou-se pronunciada acidose com tendência a cefaléias, constipação, transpiração abundante de odor desagradável, inclinação a irritações da pele, etc. Nesses indivíduos a urina é muito ácida (pH 5,8 a 4,6). Além disso, todos eles apresentam deficiência de cálcio.
A tendência à acidose pode ser combatida por uma dieta alcalina, com restrição de féculas, carnes e prevalência de leite e legumes verdes.
A deficiência do cálcio é mais importante do que parece. E' fato aceite que a quantidade diária mínima de cálcio exigida pelo organismo é de 0 gr, 45. Sherman acha que a quantidade ótima é de 0 gr, 70. Está apurado que a dieta normal, não digo entre nós, mas nos Estados Unidos, confere uma quantidade de cálcio inferior a tais cifras. De 4000 pacientes, só dois recebiam cálcio em dose suficiente.
O cálcio tem uma relação muito direta com outros metais, como o sódio, o magnésio e o potássio. A retenção, a assimilação e a eliminação do cálcio dependem grandemente da quantidade ingerida de sódio. E isso é tanto mais importante, quanto os metais básicos são absorvidos em doses relativamente baixas, enquanto o sódio, pelo contrário, é ingerido em quantidade cinco a oito vezes maior do que o organismo exige. A característica capital do sódio, introduzido como clorêto, é seu poder de reter a água. Uma parte de sódio retém, nos tecidos, 70 partes de água. Um individuo de 73 quilos pode reter uns 4 litros de água, sem que se apresente edema. Isto, diz Ullmann, é da maior importância no tratamento dos processos inflamatórios e congestivos das mucosas. Tais processos, quer agudos, quer crônicos, reagem claramente pela restrição do clorêto de sódio alimentar; quer dizer que, quanto menor a ingestão de sal, mais brilhantes os resultados obtidos.
Ullmann e Eppinger estudaram esta ação do sódio no homem, usando, durante quatro dias, uma dieta pobre em cálcio, acrescida de 5 grs. de clorêto de sódio, e dosando o cálcio e o magnésio na urina e nas fezes. Nos dias seguintes, o sal foi aumentado para 30 grs. Verificaram os autores citados, que, uma pessoa normal elimina, durante e após a ingestão aumentada de clorêto de sódio, 6 % mais cálcio e 7 % mais magnésio do que durante o período em que a ingestão de sal era reduzida. Foi ainda observado que, em certas doenças do esqueleto, como a osteoporose e a osteomalácia, havia uma diminuição, no mesmo gênero de experiência, de 80% de cálcio. Ficava assim demonstrado que o aumento na ingestão de sódio multiplicava a eliminação de cálcio.
Vimos que a taxa ideal de cálcio diária é de 0 gr, 70, isto é, de 1 gr. de óxido de cálcio. Se desprezarmos o conteúdo natural dos alimentos em clorêto de sódio, que, mesmo nas dietas pobres em sal, orça em umas três gramas, teremos, na média diária, 8 grs. nos que comem pouco sal, a 25 grs. nos que comem muito. A relação entre o sódio e o cálcio variará de 1 : 8 a 1 : 25, o que é excessivo. Por isso, von Noorden não deixa de acentuar, em seus inúmeros trabalhos, que não se podem esperar bons resultados da cálcioterapia, quer por via oral, quer por via parentérica, se o metabolismo mineral, sobretudo do sódio, não fôr minuciosamente fiscalizado. Chama a atenção para a necessidade de restringir o sal, toda vez que há deficiência de cálcio no organismo.
Estes indivíduos grandes comedores de sal e que não o podem eliminar como é necessário, acha Ullmann que devem ser considerados conservas vivas (living pickles). Berg, estudando um dêsses pacientes, verificou que, mesmo após cinco meses de dieta acloretada, êle ainda eliminava 12 grs. de clorêto de sódio por dia!
O efeito da supressão dêsse clorêto sôbre a absorção do cálcio é tal, que von Noorden provou poder o indivíduo acumular cêrca de 2 grs. de óxido de cálcio por semana, durante duas semanas se estiver em dieta alcalina, e com conclusão total do sal de cozinha.
Está provado que qualquer espécie de dieta pode ter consequências desastrosas, se mantida por espaço de tempo muito longo. Uma dieta alcalina extrema, como a de Sippy ou a de Babint, se empregada durante largo período, pode dar origem a sintomas tetanicos.
A dieta, no caso das doenças mencionadas na classificação de Ullmann, pode ser considerada do seguinte modo. No início, as restrições têm de ser drásticas: dieta praticamente sem sal e consistindo principalmente em verduras e frutas. Segundo o estado do estomago e dos intestinos do paciente, os legumes e verduras deverão ser usados, crús ou cozidos. Entre o 5.° e o 10.° dias, já o paciente apresenta melhoras francas. Deixar-se-á então o doente voltar em parte à alimentação usual, restringindo-se, porém, o clorêto de sódio (2 a 3 grs por dia no máximo). Nas três a cinco semanas seguintes, continuará a vigorar a dieta, pelo menos duas vêzes por semana.
No início da dieta deve ser feito o exame da urina (determinação do p H e doseamento dos clorêtos), o que é preciso repetir-se semanalmente.
Os casos relatados por Ullmann são, em verdade convincentes.
Ninguem, hoje em dia, desconhece o valor nutriente das vitaminas. Na oto-nino-laringologia apresentam elas uma importância muito grande, em todos os setores da especialidade. As experiências, nesse particular, são muito numerosas, e só isto daria assunto para várias palestras.
Não se pode dizer, com segurança, que as vitaminas tenham afinidades por determinados setores da economia animal. No entanto, elas têm uma ação eletiva sôbre certos deles. Assim, a vitamina A goza de ação eletiva sôbre os epitélios, mórmente os que provém da ectoderme. A vitamina B, ou anti-neurítica, tem predileção pela estrutura nervosa, derivada ainda da ectoderme. A vitamina C é mais do sistema sanguíneo, sobretudo o capilar, e do sistema conjuntivo, pertencente à mesoderme. A vitamina D é a vitamina dos ossos derivados igualmente da mesoderme.
Na oto-rino-laringologia a vitamina mais importante parece ser a A. Uma dieta deficiente em vitamina A produz metaplasia do epitélio nasal. Êste, que é cilíndrico, passa a ser estratificado de células escamosas. E' inútil frisar o valor de tal fato, sabido, como é, que o epitelio ciliado nasal é um dos elementos de defesa da arvore respiratória. Se a deficiência não é grande e portanto, permite a vida prolongar-se, manifesta-se nos epitélios um processo proliferativo, que pode chegar a verdadeira polipose. Mc. Carrison descreveu-o no rato. O polipo assemelha-se de tal modo à hipertrofia das amígdalas, que Cody sugeriu a possibilidade de ambos os processos terem a mesma etiologia.
Daniels, Armstrong e Hutton conseguiram determinar o aparecimento de sinusite, por meia de dieta pobre em vitamina A lipo-solúvel. O curioso é que o processo não pôde ser curado pela administração da vitamina deficiente.
A vitamina A, se insuficiente, baixa a resistência às infecções em geral e, talvez por isso, o simples uso da própria vitamina não baste para curar as sinusites experimentais.
E' curioso notar que, no rato, a desvitaminose A dá origem a lesões metaplásticas e inflamatórias do epitélio nasal, antes de se manifestarem as lesões corneanas. Como sabemos, a lesão típica da desvitaminose A é a xeroftalmia.
Está provado que esta vitamina tem a propriedade de manter a integridade do epitélio das vias aéreas superiores e da orelha média. Segundo Cody, "a aplicação clínica dêste fato é que, certas manifestações mórbidas - defluxos frequentes, sinusites crônicas, otites médias recidivantes - dos jovens e das crianças, têm como causa o efeito direto de uma dieta inadequada, acrescida de fenômenos infecciosos e alérgicos. De-fato, a vitamina A tem sido um coadjuvante precioso no tratamento das sinusites, mórmente nas crianças. Em Houston (Est. de Texas), a frequência de infecções de ouvido, do nariz e da garganta, em crianças, foi reduzida cabalmente após o uso sistemático da vitamina A, segundo assevera Cody. Durante êste tempo, a amigdalite hipertrófica apresentou-se com frequência muito menor.
Da maior importância são os resultados a que chegou Mellanby. Alimentou pequenos cães, de 7 a 10 semanas de idade, com cereais, vitaminas C e D, mas com exclusão total da vitamina A. Após 4 meses, sacrificou os animais, e fez o estudo histológico do aparelho auditivo, verificando as seguintes lesões: degeneração, de intensidade variável até desaparecimento completo, do nervo coclear, das células do ganglio espiral e de seus ramos central e periférico; degenéração, de menor intensidade, do ramo vestibular; super-produção de tecido ósseo no modíolo e na camada perióstea da cápsula, nas proximidades do cerebro. Surgiram também sinais de labirintite serosa na cóclea, parecendo que a desvitaminose dá origem a degeneração do epitélio sensorial do labirinto, incluindo o do órgão de Corti e das empôlas dos canais semicirculares.
A deficiencia de vitamina A pode ser corrigida, ou com fins terapêuticos, ou com fins profiláticos. No primeiro caso, temos que usar de substâncias ricas em vitamina do tipo em estudo - manteiga, ovo, cenoura crua, espinafre, peixes (bacalhau, atum, cação) e, além disso, administrar a vitamina sob a forma de óleo de fígado de halibute - 10 a 25 mil unidades por dia. Excepcionalmente será preciso usar a vitamina ínjetável. No segundo caso, cuidar da correção alimentar, ministrando em abundância as substâncias supra-citadas.
A vitamina B tem hoje em dia papel fisiológico muito amplo, uma-vez-que é formada por uns dez ou mais elementos, de que os capitais veem a ser: 1 ) a B 1, tiamina, aneurina ou torulina; o complexo, B em que entram, 2) a riboflavina, B2; 3) a B3, de existência duvidosa, suposta necessária ao crescimento dos pombos; 4) a B4, também discutível; 5) a B5, ainda de existência não seguramente comprovada; entre ela e a B3 figura o elemento anti-pelagroso dos pintos; 6) a B6, conhecida igualmente por H ou fator Y de György, denominada em geral fração anti-dermítica dos ratos; 7) a fração ou o fator P.P., fator antipelagroso, representado pelo ácido nicotínico; 8) o fator da língua negra dos cães; 9) o fator do bloqueio cardíaco dos pombos; 10) o fator 2, essencial ao crescimento, equivalente ao fator precipitável de Elvehjem, Koehn e Olson; etc. Do ponto de vista prático, devemos levar em consideração a B1 ou tiamina; a B2 ou G, ou riboflavina; o ácido nicotínico; e a B6, que foi isolada, conquanto não identificada.
A vitamina B 1 existe nos legumes, no ovo, na batata, que formam o grupo mais rico em tal substância. O leite tambern a possue em grande proporção. Convém saber que o calor a destroi. Nos alimentos cozidos a perda é grande, não só pela ação do calor, como por sua solubilidade em água.
Que ação tem a vitamina B 1 em oto-rino-laringologia?
Os diversos componentes do complexo B diferem muito, não só do ponto de vista químico, como fisiológico e clínico. Podemos hoje em dia obter, sob forma cristalizada, o clorêto de tiamina (B1), o ácido nicotínico, e B6. Dos fatores do complexo B, os mais importantes, do ponto de vista da terapêutica, são a tiamina e o ácido nicotínico. Nada se pode ainda dizer de definitivo, a êsse respeito, sôbre a ação da riboflavina e da B6, ao que afirmam Wilder e Rutledge.
Estudos mais modernos descrevem, no entanto, um verdadeiro quadro clínico da arriboflavinose. As lesões apresentam-se, dizem Oden e Sebrell, nos cantos dos olhos e dos lábios, e no vestíbulo nasal, Os lábios mostram-se rubros, de aspecto desnudado, e nota-se uma dermatite escamosa e um tanto gordurosa em redor das dobras nasolabiais. Tais lesões regridem com o uso diário de 5 miligramas de riboflavina sintética. Jolliffe, Fein e Rosenblum observaram quinze casos de lesões características da pele e das mucosas, que atribuíram a insuficiência riboflavínica: fissuras e maceração nas comissuras da bôca, e crostas no epitélio labial, além de sinais outros cutâneos.
Ono descreveu, em 1928, alterações experimentais do aparelho auditivo, na avitaminose pelo complexo B: alterações de carater degenerativo dos cilindrícios e das camadas de mielina do nervo acústico.
Covell estudou histológicamente o aparelho auditivo, periferico de ratos sujeitos a um regime sem vitamina B. Dividiu-os em grupos, utilizando as vitaminas B1, B2, B6 e o fator filtrado (anti-pêlo grisalho). Pôde demonstrar que a avitaminose B1 e B2 (vários fatores do complexo) dão origem ao aparecimento frequente de infecções da orelha média. As células do gânglio espiral mostram-se alteradas em todas as avitaminoses do grupo B, menos em B6. A dismielinização do nervo coclear, particularmente da porção dentrítica, manifestou-se com mais gravidade em animais mantidos na dieta sem vitamina B. De acôrdo com esta experiência, as vitaminas mais importantes para a manutenção da bainha mielínica são, em primeiro lugàr, a B6, depois a B1 (tiamina) e, por fim, a riboflavina.
Para o tratamento da avitaminose B 1, devemos usar os alimentos frescos - batata, verduras, carne de porco, fígado, ovo, leite, frutas, cereais integrais, levedo de cerveja, rim. Além disso, administrar os vários tipos de vitamina B, conforme as exigências do caso.
De seus estudos, conclue Cody que a deficiência de vitamina B (êle estudou o complexo) determina manifestações nasais características: corrimento retro-nasal frequente, espirros ocasionais, aspecto anormal da mucosa da concha média - aparência policística da pituitária na região etmoidal póstero-superior - e um aspecto branco-cremoso das extremidades das conchas. A sintomatologia oferece certa dificuldade diagnóstica com as manifestações alérgicas e com a etmoidite híperplástica. Em cinco doentes, que apresentavam o corrimento retro-nasal, Cody ministrou as vitaminas B e C sob a forma de levedo de cerveja. O catarro diminuíu de 75 % em três dias, mas não desapareceu.
A vitamina C está diretamente ligada ao metabolismo do cálcio e, portanto, ao crescimento dos ossos, dentes, e de vários tecidos, como as cartilagens, etc. Os sintomas de pipo e avitaminose C são os seguintes: gingivites e hemorragias; hiperemia da mucosa da faringe e do laringe; escorbuto. A absorção de doses excessivas de ácido ascórbico tem como sinal dos mais característicos a obstrução das fossas nasais.
Nota-se, além disso, sensação de pressão ou de dôr na raiz da pirâmide nasal.
Está mais ou menos demonstrado que a hipovitaminose C determina, no homem, menor resistência aos processos infecciosos em geral. Baer estudou, em 26 pacientes, a influência do ácido ascórbico sôbre o curso de otites médias agudas supuradas, verificando haver, de fato, em tal afecção, deficit de vitamina C. Instituido o tratamento pela administração dessa substância, notou ação nitidamente favorável no curso do processo inflamatório.
A vitamina D, ou vitamina anti-raquítica, é talvez a mais estudada dessas substâncias. Não é apenas uma substância, pois que os estudos modernos já admitem a existência de nunca menos de doze membros de vitamina D, dotados de propriedades fisiológicas um tanto diferentes.
Dos produtos químicos, são os representantes capitais da vitamina D: o ergosterol ativado ou calciferol, e o 7 de-hidrocolesterol, que é o esterol principal das gorduras animais.
A ação geral desta vitamina é influenciar diretamente a absorção do cálcio e, indiretamente, a do fósforo. Desde logo convém saber que, ao contrário do que se verifica com quási todas as vitaminas, a absorção de grandes quantidades da vitamina D pode causar intoxicações graves e, mesmo, fatais. O limiar de intoxicação para o homem parece ser 20.000 unidades por quilo de pêso, por dia.
Como a vitamina D é considerada o fator primordial do raquitismo, procuraram certos autores estudar, nesta afecção, provocada experimentalmente em ratos, o estado do labirinto ósseo. Kaufman, Creekmur e Schultz puderam encontrar lesões raquíticas evidentes na cápsula labiríntica, lesões que consistiam em adelgaçamento do labirinto ósseo, encurvamento da platina do estribo, ancilose parcial dêste osso, etc, com sintomas labirínticos. Tais lesões seriam análogas às encontradas na otospongiose. Nas experiências em apreço, a dieta era sem as vitaminas D e A. Em seus estudos, Cody não notou, nos ratos privados de vitamina D, perturbações nasais ou auditivas. O estudo histológico do labirinto não confirmou os achados há pouco mencionados.
As vitaminas E e K não possuem, do ponto de vista dietético, certa significação em oto-rino-laringologia, pelo menos até o momento presente.
A questão das vitaminas foi aqui encarada englobadamente, não só sob o ponto de vista dietético, como sob o ponto de vista terapêutico, por isso que, em verdade, um está na dependência do outro. Fica, porém, bem patente a necessidade do especialista orientar a alimentação dos seus pacientes para corrigir certas falhas e para melhorar certas condições locais, dissimuladas ou ocultas sob o nome, às vezes vago demais, de estado constitucional. Há anos já venho usando das dietas ricas em legumes e verduras crus (cenouras, tomate, alface, repolho, agrião etc.) em casos em que a cirurgia não daria, a meu ver, resultado. Em determinados casos de mucosas pálidas e hipertrofiadas, em casos de secreção mucosa excessiva e rebelde, em certos tipos de obstrução nasal, o regime citado, às vezes auxiliado pelo uso de vitaminas puras, sobretudo A e D, conferem aos pacientes grandes melhoras. E' de esperar que maior messe de estudos, nêsse sentido, traga grandes benefícios aos doentes. Porque, em verdade, a dietética representa, no momento atual, um dos maiores esteios da arte médica.
(1) Conferência realizada no Curso de Dietética da Escola Paulista de Medicina, em 6 de Março de 1941.
(2) Professor de Clínica Oto-rino-laringológica da Escola Paulista de Medicina (S. Paulo); oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clínica Stevenson (Campinas).
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