Versão Inglês

Ano:  1941  Vol. 9   Ed. 2  - Março - Abril - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 87 a 94

VITAMINAS EM OTO-RINO-LARINGOLOGIA

Autor(es): DR. JOSE GUILHERME WHITAKER

S. PAULO

É de todos os dias o contato do especialista com as vitaminas, este novo e promissor auxiliar da Medicina preventiva. As perturbações decorrentes da carencia de vitaminas - as quais, como indica o próprio nome, são substancias indispensaveis à vida - repercutem naturalmente sobre orgãos construidos anatomica e histologicamente para baluartes de defesa, tais como o nariz e a garganta. A tal respeito é curioso assinalar que as chamadas "vitaminas de defesa" têm sido até agora as que menos repercussão mostram ter no campo da nossa especialidade. Parece-nos por isso interessante a comunicação das nossas experiencias sobre as vitaminas A, C, K e sobretudo B.

Vitamina A: - xerophtalmica, a vitamina de reforço de mucosas e tegumentos. Ha cerca de dois anos os estudos do Prof. G. H. de Paula Souza, do I. de Higiene de São Paulo, sobre o
o azeite "dendê" e o óleo de burití, pondo em relevo a extraordinária riqueza de ambos em vitamina A, levaram-nos a tentar o uso do azeite dendê, o único que se conseguia obter em São Paulo, como preventivo das inflamações recidivantes da mucosa das vias aéreas superiores. Si bem que da referida publicação se deduzisse correlação entre o uso do dendê e a quasi ausensia da lepra no Estado da Baía e que em nossa própria clínica tivessemos observado em pessoas daquele Estado uma quasi imunidade para doenças da mucosa nasal, os resultados que obtivemos não nos autorizaram a aconselhar o emprego habitual do azeite dendê na alimentação.

Vitamina C: - anti-escorbutica. Pela sua ação benefica sobre a fragilidade dos capilares, era muito empregada como anti-hemorragica antes da descoberta da vitamina K, e é ainda hoje sua coadjuvante. Nos estados post-infecciosos, em que existe falta de acido ascorbico no organismo, seu emprego como reconstituinte é vantajoso; e sobretudo nas traqueites post-gripais associadas ao Calcio, temo-la empregado com mais resultado. Si os estados alergicos são como J. Bordet se inclina a acreditar, a expressão de uma defeza organica insuficiente, constituiriam tambem vasto campo de aplicação da vitamina C, tanto mais que coexistem espasmos capilares.

A vitamina C, encontra-se, como é sabido, nas frutas. Os trabalhos do I. de Higiene da F. de Medicina da Universidade de São Paulo demonstram que, das nossas frutas cítricas, o limão e a laranja são as mais ricas. Estão na mesma categoria o mamão e o cajú. A semente do pimentão e a semente da rosa madura são muito ricas em vitamina C, sendo, esta ultima popular na Alemanha (Hagebuten) como sopa e compota.

Vitamina K - anti-hemorragica. Depois dos estudos experimentais de Dam, devemos considerá-la a vitamina da cirúrgia da especialidade. Contudo seu emprego, indiscriminado e sistematico, antes de qualquer ato cirurgico expõe a fracassos, por isso que são varios os fatores responsaveis pelas hemorragias post-operatórias, e não somente a avitaminose K. Em Maio de 1940 apresentámos ao VIII Congresso Pan-Americano de Washington um trabalho sobre hemorragia post-tonsilectomia, baseado sobre as pesquizas de Dam (Hemorrhages in Tonsillectomy), em colaboração com a Dra. Carlota Pereira de Queiroz, que se incumbiu da parte técnica de laboratório o qual vertido para o Português, com pequenas alterações e sem o complemento técnico da minha presada colaboradora, foi publicado na Revista Brasileira de Oto-rino-laringologia, número de Janeiro-Fevereiro de 1941.

Naquele trabalho tínhamos assinalado nos doentes submetidos a tratamento pré-operatório pelos métodos de Dam, mais especialmente naqueles que tinham feito uso bucal da vitamina K, quando não havia ainda a vitamina K sintética, melhoria geral, com regressão dos sinais de inflamação cronica e do volume das amígdalas, melhoria essa de tal ordem em três dos cincoenta casos primeiramente observados, que poude ser evitada a operação. Só recentemente tivemos explicação do fato, no excelente livro de Jules Bordet "Traité de l'Immunité dans les Maladies infectieuses" 2a. ed. 1939, pag. 237. São aí referidas as experiências de Delvez e Govaestz, que demonstraram o papel desempenhado pelas plaquetas no modo pelo qual o sangue se desembaraça dos microbios que penetraram na circulação. Elas têm a propriedade de aderirem aos microbios, pelo menos aqueles de moderada virulencia, constituindo flócos nos quais se envolvem tambem leucocitos. São fenomenos de opsonição que conferem às plaquetas essa propriedade que conservam ainda depois de mortas, só a perdendo quando aquecidas a 65°, temperatura que as destroe. As plaquetas têm na coagulação do sangue papel de primeira importancia porque põem em liberdade um dos elementos constituintes da trombina, a citozima; e os doentes em questão tinham justamente sido submetidos a um tratamento pré-operatório, cujo fim era conseguir o aumento e estimulo das plaquetas, com a administração de alimentação rica em vitamina K, tal qual sugere Dam.

Atualmente procuramos introduzir na alimentação de doentes sujeitos a pequenas e repetidas infecções das mucosas, e quando não ha indicação para operar, os vegetais que Dam julga ricos em vitamina K: o broto do bambú, o qual depois de aferventado é tão apreciado como salada pelos japonezes; as sementes de girasol, preparadas, ligeiramente no forno, ou mesmo cruas, possivelmente misturadas ao arroz; as gramineas, sobretudo a grama comum, que dá um chá de gosto agradavel, si bem que para alguns de efeito laxativo.

A avitaminose K não se manifesta por sintomas clinicos, devendo o especialista que sabe a importancia que ela tem nos estados hemorragicos e talvez nos casos de fraca resistencia às infecções, verificá-la por exame de laboratório.

Vitamina B: - anti-beriberica. anti-espasmodica, anti-neuritica. A insuficiencia da vitamina B parece-nos mais grave, pela sua repercussão tanto no fisico como no psiquico. Alem de sintomas de ordem geral, manifesta-se por sintomas locais, que interessam mais de perto ao especialista.

Cefaléas ou nevralgias faciais, zoadas e rouquidão, são sintomas locais que muitas vezes trazem o doente ao especialista, na crença de estar atacado de uma sinusite, de um catarro no ouvido ou de um resfriado.

As nevralgias são um dos sintomas iniciais mais comuns da avitaminose e da hipovitaminose B. Na cabeça, a localisação é a fronto-ocular, irradiando-se frequentemente para a região parietoocipital. Quando o doente se queixa de cefaléas e o exame rinoscopico é negativo, a anamnese deve orientar-se para a avitaminose, pois os sintomas objetivos de uma sinusite são bastante claros para que haja confusão, e, alem disso, as cefaléas de outra origem raramente têm o carater da localisação. São frequentes, tambem, queixas de dôres no couro cabeludo, "dôres no cabelo" ou "sensação de cabelo repartido em lugar desuzado".

As zoadas, como é sabido, são sentidas e descritas em modalidades e matizes de incrível variedade, mas as que decorrem de uma avitaminose B, são ocasionadas por movimentos clonicos, ou pequenas caimbras dos musculos da caixa do timpano, parecendo destacar-se pelo característico das interrupções repetidas. Aliás, não são poucos os doentes que deixam de fazer uso das expressões tão espalhadas de "zoadas" ou "zumbido" preferindo instintivamente a de "barulho no ouvido". Quase sempre estão associadas a tremores involuntários das palpebras ou dos musculos da face.

Musculos da caixa do tímpano, musculos da mímica e musculos da laringe, apesar de constituídos por fibras estriadas, escapam em parte à nossa vontade e, participam da vida vegetativa.

É recente a verificação de diferenças estruturais daqueles musculos bem como de que as respectivas terminações nervosas são diferentes das dos outros musculos estriados, permitindo-lhes, entre outros efeitos, passarem rapidamente do estado de contração ao de relaxamento. O musculo vocal (tiro-aritenoideu interno) distingui-se ainda mais dos outros musculos endolaringeanos sobretudo pelo tamanho das placas motoras.(1) Providos de uma inervação diferenciada, todos aqueles musculos devem acusar logo alterações no metabolismo da vitamina B.

Os musculos das cordas vocais traduzem essas perturbações pela rouquidão que se manifesta mesmo com uso moderado da voz e sem resfriamento e com exame laringoscópico negativo. São os cantores, naturalmente, os que mais assustados se mostram com tal perturbação, pois que a vóz, que é seu ganha-pão, lhes sae com grande esforço, para depois, ou tornar-se rouca, ou de tonalidade dupla (diplofonia), ocorrendo por fim a tão temida "quebra de tom". O volume de vóz diminue e a tessitura se reduz às vezes bem sensivelmente. Na transmissão, normalmente facil da vóz, o cantor dispende esforço crescente e logo o invade sensação de grande cansaço nos musculos do pescoço, que ele é obrigado a sobrecarregar cada vez mais, para perceber como num pesadelo, que os ouvintes do fundo da sala dão sinais de que ouvem mal. A isso se chamava antigamente fonastenia e o mal era considerado de dificil cura.

Uma anamnese cuidadosa revelará sempre sintomas gerais, e somente quando estes ocorrerem na totalidade, ou, pelo menos, na maioria, torna-se seguro o diagnostico de avitaminose B. Tais sintomas são os seguintes:

Dôres - de carater nevralgico, manifestando preferencia pelas regiões escapelar, lombar, crural anterior, simulando reumatismo muscular.

Edemas - discretos, na realidade notados sómente quando deixam, ao desaparecer fisionomia mais animada e, a silhueta não raro adelgaçada, sem maior perda de pezo. Manifesta-se frequentemente nos pés, sendo entretanto, prudente ao interrogar o paciente contornar o preconceito exagerado dos "pés inchados", indagando simplesmente si o sapato está apertando.

Manifestações espasmodicas - Caimbras são muito frequentes, sobretudo nos membros inferiores e à noite. Sensação de membros adormecidos. Soluços em certos casos persistindo por horas. Quando discretas, as caimbras, e os soluços pouco frequentes, é natural a tendencia de considerá-los normais, mas o certo é que desaparecem prontamente com a administração da vitamina B.
Palpitações. Facilidade em engasgar. Sensação de repleção após as refeições, ou de que o estomago "se torce", às vezes até a nausea e ao vomito. Perturbações na motilidade intestinal, em geral, prisão de ventre. A musculatura geral torna-se flacida.

Ha abundancia de caspa no couro cabeludo. Pruridos fugazes manifestam-se em diversas partes do corpo. Muito raramente pequenas arcas de falha de pelos nos membros inferiores.
O estado geral e a psyché são grandemente influenciados, com repercussão necessariamente nos atos, ou na vida social. A insonia e, mais frequentemente, a dificuldade em adormecer, é comum nos individuos com insuficiencia ou falta de vitamina B; alem disso o sono é agitado por movimentos inconscientes e cheio de sonhos, quasi sempre desagradaveis, verdadeiros pesadelos. Os pacientes referem que despertam insatisfeitos com o repouso, "moidos". No decorrer do dia ha um reajustamento, mas a sensação de cansaço permanente volta, ficando o paciente sem animo mesmo para pequenas caminhadas.

Para conhecer tais estados basta observar o doente: procura sempre encostar-se, vive em atitude de desleixo, e, tendo uma cadeira à mão, nela se "esparrama". E nestes casos que se abre, em geral, o caminho para o uso e abuso de "fortificantes". Quando uma creança de 8 a 12 anos é trazida ao consultório, por suspeitas de "vegetações adenoides" e senta-se logo, em logar de "mexer" como bulicio natural da idade, é de bom aviso verificar se não ha insuficiencia de vitamina B. Quem sente tais sintomas e não os sabe explicar acusa-se de preguiça, e esse rigor
injusto de auto critica, vae agravar um estado psiquico já afetado pela deficiencia em vitamina B, que é essencialmente a vitamina dos nervos. A irritabilidade é facil e a pessôa torna-se impertinente e impaciente, inconstante e intensamente desagradavel. Manifesta preguiça mental e qualquer esforço para concentrar a atenção produz fadiga e desprazer para o trabalho intelectual. Uma sensação curiosa em muitos doentes é a de vacuo momentaneo e passageiro, na cabeça, que não chega a ser uma vertigem, mas que muito amedronta principalmente os que guiam automovel. Em suma, quem tem avitaminose B, sofre de desanimo, ausencia geral de prazer de viver, e tem algumas vezes perturbações na esfera sexual. A frieza não é rara, sobretudo ao redor dos 40 anos, e mais frequentemente na mulher, a quem às vezes sobrevem corrimentos vaginais de mau cheiro, (excluidas a retenção vaginal e a retroversão). A fisionomia espelha tal estado de depressão: em geral macilenta, quasi infiltrada; olhar sem expressão e real desinteresse em "observar para gozar". As mãos têm atitudes como as do ancião que as mantem permanentemente com a palma concava, os dedos juntos e empurrando ligeiramente para cima o medio e o anular, como se já estivessem incertas do vigor, si quizessem segurar. Na verdade a vitamina B, vitamina neuritica, é a vitamina do vigor, e entre os sintomas decorrentes da sua ausencia, ou não assimilação, estão os de uma velhice prematura.

E' mais comum nas mulheres, entre 25 e 40 anos. A gravidez e os calores excessivos agravam os sintomas. Nas creanças pequenas não é muito comum a avitaminose B, que as atinge mais entre 8 e 12 anos. Parece ser rara nos negros.

O diagnostico diferencial tem que ser feito com molestias decorrentes de perturbações da tiroide, paratiroide e supra-renais, e de estados de hipoglicemia e hipocalcemia.

A correlação entre vitamina B e o metabolismo dos hidratos de carbono era de ha muito suspeitada. Temos encontrado a avitaminose B quase que sómente em pessoas em cuja alimentação predominam, os hidratos de carbono, como entre nós geralmente acontece. Na literatura encontram-se referencias a alimentação unilateral e a alimentação por conservas. Numerosos exemplos dos efeitos desta ultima observámos em recente estadia nos Estados Unidos, onde nossa atenção foi atraida pelo contraste veemente do real com o que estamos habituados a ver nos filmes de Hollywood. O abuso do alcool é outra causa da avitaminose B.

O tratamento é simples, consistindo em suprir a falta de vitamina B e para isso lança-se mão de medicamentos e alimentação adequada.

Das pesquisas do Prof. Franklin de Moura Campos, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, tirámos esta lista de alimentos recomendaveis entre nós por conterem a vitamina B: cará, mandioca, mandioquinha, batata dôce (branca e roxa), espinafre, visceras de animais, sobretudo figado e rim, carne de porco magra. O fermento de cerveja, o triguilho e o farelo de arroz, são muito ricos em vitamina B. O fermento contem todo o complexo vitaminico B, sendo por isso muito recomendavel. O triguilho, o farelo ou o farelinho de arroz são considerados "detritos", da chamada polição ou beneficiamento (ironia) do arroz ou do trigo, sendo como tal destinados a alimentação de aves, ou vendido a vil preço para o extrangeiro que, de longa data, lhe sabe o valor devido. Entre nós, com o predominio do arroz polido, do pão branco, e das massas da alimentação, está justificada a enorme frequencia da avitaminose B. E é tão grande essa frequencia que, em nossa clinica de O . R . L . , que, na sua especialização, pouco deveria ter com as molestias da nutrição, não se passa um dia sem que tenhamos a registrar um caso pelo menos dessa "fome química".

Em geral, os resultados são rapidos e muitas vezes surpreendentes: "minha vida é outra" é frequente ouvir. Melhor do que a simples vitamina B é o emprego de todo o complexo B. O inicio do tratamento deve comportar sempre doses altas, de preferencia injeções. Estas, porem não constituem meio natural de medicação, sendo pois de alta importancia convencer o doente da importancia da alimentação, que terá, por longo tempo, que ser coadjuvada pela medicação bucal.

A respeito de doses altas de vitamina ou complexo vitaminico B, vimos em alguns casos, agravados os sintomas que procurávamos corrigir, sendo que em dois deles, registámos fenomenos analogos aos da hipoglicemia aguda, inclusive ligeiro colapso cedendo à injeção endovenosa de glicose. Atualmente prescrevemos açúcar ou mel, quando temos que empregar doses fortes do complexo B.

Observando a repercussão que em alguns casos tem a avitaminose B na esfera sexual, e a coexistencia na natureza das vitaminas B e E (vitamina do sexo) sobretudo em cereais de importancia primordial na alimentação, como o próprio trigo, temos empregado ambas as vitaminas em conjunto. Os preparados de vitamina B com extrato hepatico são muito conhecidos; entretanto acreditamos mais proveitosa essa associação quando o extrato de figado é de concentração fraca.

Em recente artigo no Muenchner Medizinischer de 15-11-1940, o Geheimrat Prof Wilhelm Alter, de Buchschlag, Hessen, afirma que as vitaminas agem em muitos casos como catalisadores, necessitando, portanto de superficie e aconselha sua administração por via nasal, pois correndo pelo nasofaringe encontrariam superfície suficientemente extensa. Condena o mesmo autor as injeções sobretudo as endovenosas, que vão ser parcialmente anuladas pela depuração do fígado. Acha tambem que os preparados hormonicos seriam melhor aproveitados pela via das mucosas do nariz e faringe. A vitamina A, sob a forma de óleo de fígado de bacalhau aplicada como tópico na ozena e em sinusites não dá resultado algum como verificámos em tentativas que fizemos ha alguns anos. É verdade que Alter recomenda para a mucosa nasal a associação A-D, esta reforçando aquela. Para a vitamina E e preprados hormonicos verificámos melhor proveito quando empregados como tópicos. Deve-se porém levar em conta, que, com este modo de administração, as mucosas se ressecam, trazendo desconforto aos doentes.

Com o problema da administração das vitaminas surge aos poucos o do seu aproveitamento, não só porque em certos casos as vitaminas dos alimentos não são assimiladas, como porque uns se mostram mais capazes que outros para, nas mesmas condições, tirar delas todas as vantagens, vindo daí uma curiosa disparidade de vigor e de robustez em grupos de pessoas de qualidades homogeneas, com o mesmo padrão de vida e em que a terapeutica nem sempre produziria o mesmo resultado.

A popularidade de que hoje gozam as vitaminas justifica e até exige, por parte do médico, uma determinação clara daquela cuja deficiencia percebeu. Evitar-se-iam, assim, referencias irreverentes a experiencias feitas com o "abcedário vitaminico.

Recebido pela Redação em 4-3-1941.

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(1) Dott. Lazzaro Arione: Ricerche istologiche sulle espansione nervose motrici dei muscoli laringi dei Mammiferi. Archivio Italiano di Anatomia. Vol. XXI, 1924, pag. 448 e 449.

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