Versão Inglês

Ano:  2003  Vol. 69   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (15º)

Seção: Artigo Original

Páginas: 691 a 696

Medidas da latência das emissões otoacústicas - produto de distorção em neonatos

Measures of distortion product otoacoustic emissions latency in neonates

Autor(es): Renata Frasson de Azevedo1,
Renata Carvallo2

Palavras-chave: latência, emissões otoacústicas, neonatos

Keywords: latency, otoacoustic emissions, newborns

Resumo:
A latência do produto de distorção das emissões otoacústicas é definido como o tempo que o estimulo acústico leva para alcançar o local gerador da emissão otoacústica na cóclea e retornar ao meato acústico externo, no local do registro. A latência das emissões otoacústicas pode ser um instrumento útil para analisar mudanças na maturação coclear assim como os micromecanismos cocleares, já que há uma relação entre a latência das emissões otoacústicas produto de distorção EOAPD e a onda viajante coclear. Estudos em adultos mostram uma diminuição da latência com o aumento da freqüência sonora, variando de 13.8 ms em 787 Hz a 4.4 ms em 5 Hz. Esta diminuição ocorre devido à organização tonotópica da cóclea. São escassos os trabalhos nesta área e não são encontrados critérios de normalidade para estas medidas, principalmente em recém-nascidos. Objetivo: Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi caracterizar as medidas da latência das EOAPD em neonatos nascidos a termo e não pertencentes ao grupo de risco para perda auditiva. Forma de estudo: Caso controle. Material e Método: Foram avaliados 31 neonatos, de ambos os sexos e nascidos a termo, sem intercorrências. O procedimento utilizado foi o programa Latencygram. As freqüências testadas foram de 3 a 6 KHz na intensidade de 70 dBNA para f1 e f2. Resultado: Os resultados obtidos mostraram uma diminuição da latência com o aumento da freqüência sonora e uma diferença entre os sexos.

Abstract:
Latency of distortion product otoacoustic emissions (DPOE) is defined as the time that the acoustic stimulus takes to reach the site generating the otoacoustic emission, inside de cochlea, and the return to the external acoustic meatus, to be register. DPOE latency may serve as a useful tool to study cochlear maturational changes as well as the micromechanics of the cochlea, since a relationship between DPE latency and the cochlear traveling wave was observed. Studies on adults showed a decrease in the latency with an increase of the sound frequency, varying from 13.8 ms in 787 hz to 4.4 ms in 5 kz. This decrease occurs due to tonotopic arrangement of the cochlea. Studies on this area are rare in the literature and no criteria of normality are found for these measurements, mainly in newborns. Aim: Thus, the main of this study was to characterize the latency measurements of the DPOE in full-term newborns without any hearing risk. Study design: Control study. Material and Method: Thirty-one full term newborns of both sexes were evaluated. The procedure used was the "latencygram" program. The tested frequencies were 3 to 6 kHz at the intensity of 70 dBNA for f1 and f2. Results: The obtained results showed a decrease in the latency with the increase in the sound frequency and a difference between sexes was also observed.

Introdução

Emissões otoacústicas (EOA) são sons gerados dentro da cóclea normal, espontaneamente ou em resposta a estimulação acústica. Atualmente, considera-se que as EOA refletem a atividade de mecanismos biológicos ativos dentro da cóclea, e que as células ciliadas externas são as responsáveis por estes mecanismos.1

As emissões otoacústicas são classificadas em espontâneas ou evocadas. As emissões espontâneas ocorrem sem a apresentação de estímulo. As emissões evocadas são eliciadas a partir de um estimulo que pode ser um breve "click" - dando origem às emissões otoacústicas evocadas transitória ou um estímulo de dois tons puros apresentados simultaneamente - EAO produto de distorção.

Sendo assim, as emissões otoacústicas - produto de distorção (EOAPD) podem ser definidas como a energia acústica gerada dentro da cóclea pela interação não linear de dois tons primários (f1 e f2) aplicados simultaneamente.2 Geralmente o tom resultante corresponde à freqüência de 2f1-f2 e permite a avaliação da função coclear por faixa de freqüência. Com as emissões otoacústicas-produto de distorção é possível analisar a amplitude da resposta através do dp-gram, a relação da amplitude com a intensidade sonora (curva de crescimento) e também a latência das respostas através do latencygram.

Em 1998, Quiñonez & Crowford3 definiram a latência das EOAPD como o tempo que o estímulo acústico leva para alcançar o local gerador da emissão otoacústica dentro da cóclea, ser analisado e retornar ao meato acústico externo para ser captado. Em 1999, John e Picton4 realizaram um estudo e concluíram que as respostas acústicas para sons de freqüências altas ocorrem com latências menores do que nas freqüências baixas. Uma das razões para estes achados é explicado pelo fenômeno das ondas viajantes descoberto por Bèkesy em 1960.5 De acordo com esta teoria as ondas causadas por estímulos acústicos percorrem a cóclea e "distribuem" os sons de altas freqüências para regiões da base da cóclea e os sons de baixas freqüências para regiões do ápice da cóclea. Sendo assim, sugerem que a latência da resposta aumenta nas freqüências baixas porque o som percorre uma maior distância ao longo da cóclea. Estudos em adultos mostram uma diminuição da latência com o aumento da frequência sonora, variando de 16,7ms em 732 Hz e 4,7ms em 6396 Hz.6 Em estudo mais recente realizado no Brasil, também foram encontrados valores decrescentes, variando de 17ms em 720Hz e 2,6ms em 6445Hz.7

A medida da latência das EOAPD não é muito conhecida e existem poucos estudos sobre sua utilização na prática clínica, porém existem evidências de que seu estudo possa ser útil na análise da maturação coclear, já que a latência é determinada pela progressão da onda viajante. O período de vida logo após o nascimento de bebês a temo não tem sido estudado de um ponto de vista morfológico e funcional. Este é um interessante período que corresponde ao início das funções das CCE e suas grandes modificações (envolvendo limiares, amplitude e latência).

São escassos os trabalhos nesta área e não são encontrados critérios de normalidade para estas medidas, principalmente em recém-nascidos. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi caracterizar as medidas de latência da EAOPD em neonatos nascidos a termo e sem risco auditivo.

Material e Método

Foram avaliados 31 recém-nascidos, sendo 15 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, todos nascidos a termo, sem intercorrências no parto ou gestação e sem indicadores de risco para alteração auditiva. Inicialmente as mães assinaram um termo de consentimento na maternidade do Hospital Universitário da USP e após uma semana compareceram à clínica de fonoaudiologia da USP para a realização do exame.
O projeto foi analisado pela Comissão de Análise de Projetos de Pesquisa da Faculdade de Medicina da USP e aprovado pelo protocolo de n° 368/98.

O equipamento utilizado na avaliação foi o sistema ILO 292 V5.6 Otodynamics. A avaliação foi realizada em uma sala silenciosa com o bebê dormindo.

Inicialmente, todos os recém-nascidos foram submetidos a uma triagem por meio da captação das emissões otoacústicas transitórias, para analisar a integridade da função coclear e descartar a possibilidade de perdas auditivas sensorias. Considerou-se como critério de passa a presença de resposta superior a 3dB em 1 ou 1,5KHz e superior a 6 dB em 2, 3 e 4 KHz com reprodutibilidade de resposta maior do que 50%.8 Os bebês que passaram na triagem foram submetidos à análise da latência do produto de distorção. A latência foi avaliada através do método de gradiente de fase "phase-gradient" descrito por Kemp e Brown em 19839. O procedimento utilizado foi o "latency-gram", onde a latência é calculada por dois pontos da fase. A frequência das EOAPD variava de acordo com a mudança de f2. Durante a mudança da freqüência de f2 a razão de f1/f2 variava sucessivamente em etapas como f1/f2=1.19-1.21; f2'/f1=1.21-1.22. A latência é então calculada como uma mudança de fase em graus. 360o variando em freqüência hz equivale à descida da linha que une os dois pontos da fase.

As freqüências avaliadas foram de 3 a 6 Khz e a intensidade utilizada foi de 70 dB para as duas freqüência primárias. Devido ao alto nível de ruído dos recém-nascidos nas freqüências mais baixa não foi possível a captação dos dados nas freqüências abaixo de 3 Khz. Após a coleta, os dados foram analisados estatisticamente por meio do teste t de Student e analisada a significância com relação a diferença de latência por freqüência sonora, diferença entre os sexos e lado da orelha.

Resultados

Inicialmente procurou-se verificar se os valores de latência das emissões otoacústicas-produto de distorção variavam em função da freqüência sonora. Desta forma, foram calculadas as médias e desvios padrão dos valores de latência para cada freqüência sonora.

Os resultados obtidos mostraram uma diminuição da latência com o aumento da freqüência sonora para ambos os sexos e para ambas as orelhas como o mostrado nos Gráficos 1, 2, 3 e 4.

Na análise estatística procurou-se observar se houve significância no decréscimo da latência com o aumento da freqüência sonora. Para tanto, aplicou-se o teste T de Student para dados pareados, comparando as freqüências de 3KHz x 4KHz, 3KHz x 5KHz, 3KHz x 6KHz, 4KHz x 5KHz, 4KHz x 6 KHz e 5KHz x 6 KHz. Os resultados da análise mostraram diminuição estatisticamente significante da latência com o aumento da freqüência sonora para a orelha direita, exceto entre as freqüências de 5 e 6 KHz. Na orelha esquerda também observou-se diminuição estatisticamente significante da latência com o aumento da freqüência sonora, exceto entre as freqüências de 3 e 4 KHz, onde a diminuição foi observada, porém sem valores significantes.

A seguir procurou-se verificar se havia variação dos valores de latência em relação à variável sexo. Os valores médios das latências em ms obtidas nas freqüências sonoras de 3 a 6 KHz para o sexo masculino e feminino são apresentados nos Gráficos 1, 2, 3 e 4. Os valores médios das latências para o sexo masculino foram maiores que para o sexo feminino em todas as freqüências, porém houve diferença estatisticamente significante entre os sexos apenas na freqüência sonora de 3KHz na orelha direita, com p =0,009 sendo que as maiores latências foram observadas no sexo masculino.

Procurou-se também verificar se os valores da latência variavam em função da variável lado da orelha. Na análise estatística não foram encontrados resultados significantes com relação aos valores de latência para a orelha direita e esquerda em nenhum dos sexos.

Por fim procuramos comparar os valores obtidos no nosso estudo com valores da literatura encontrados em adultos sem alterações auditivas. Todos os valores de latência das EOAPD encontrados nos recém-nascidos estudados mostraram-se superiores aos valores de latência encontrados em adultos.

Gráfico 1. Média e desvio padrão da latência para sexo feminino na orelha direita



Gráfico 2. Média e desvio padrão das latências por freqüência para o sexo masculino na orelha direita



Gráfico 3. Média e desvio padrão das latências para o sexo feminino na orelha esquerda



Gráfico 4. Média e desvio padrão das latências obtidas para o sexo masculino na orelha esquerda

DISCUSSÃO

A formação completa da anatomia da cóclea pode ser observada na 8ª a 9ª semana de gestação, contudo a formação da cápsula óssea não está completa até os últimos meses gestação. Acredita-se que o desenvolvimento histológico da cóclea se completa do 6° ao 8° mês de gestação.10 O primeiro sinal de diferenciação do órgão de Corti ocorre na 10ª semana de gestação. As células ciliadas iniciam sua diferenciação na 10ª semana de gestação. As células ciliadas internas (CCI) maturam antes das células ciliadas externas (CCE). Ao final da maturação, as CCE apresentam certas propriedades mais ligadas com os micromecanismos cocleares. Acredita-se que este desenvolvimento completo ocorre principalmente na parte basal da cóclea. Na parte apical esta maturação tende a ser incompleta (devido à pouca inervação eferente). Os estudos demonstram uma superprodução de CCE durante a 15ª semana de gestação. Após este período o sistema olivo coclear eferente fica responsável pela degeneração e formação de algumas células. Esta observação tem sido correlacionada com as observações de que as EOA nos bebês apresentam um espectro mais amplo do que nos adultos, já que os RN possuem um maior número de CCE. Atualmente, as EOA, que refletem diretamente a atividade das CCE, estão sendo estudadas para entender as funções cocleares nos RN. Acredita-se que em humanos o estudo das EOA pode servir como um bom critério para investigação dos eventos fisiológicos da maturação coclear.9

A análise dos resultados do presente estudo mostrou uma diminuição significante nos valores da latência com o aumento da freqüência sonora. Estes achados são concordantes com a literatura. Em todos os estudos analisados sobre este tema foram observados uma diminuição da latência com o aumento da freqüência sonora.10-14 Este achado é concordante com a literatura que relata uma relação da latência com a onda viajante coclear descrita por Bèkesy5. Segundo esta teoria, os sons de alta freqüência produzem picos de vibração da membrana basilar próximo à base da cóclea, enquanto os sons de baixa freqüência produzem picos mais próximos ao ápice. Estas propriedades são determinadas principalmente pelas características físicas da cóclea, que é mais fina e rígida em sua base e mais espessa e flácida no ápice.15 Devido a estas características próprias da cóclea, os sons de baixa freqüência devem percorrer um caminho maior até seu ponto de máxima vibração e, por isto, apresentam uma maior latência.

Comparando-se os valores obtidos em recém-nascidos com os valores obtidos em adultos em um estudo feito por Marques em 20007, os recém-nascidos apresentam valores de latência superiores para todas as freqüências testadas. A autora encontrou valores variando de 3,5 em 3KHz a 2,4 em 6 KHz para o sexo masculino e de 4,3 em 3 Khz a 2,6 em 6 kHz para o sexo masculino.

Brown, em 199414, comparou a latência das emissões otoacústicas-produto de distorção (EAOPD) em adultos e neonatos com audição normal. Em seus resultados foram observadas diferenças estatisticamente significantes nas freqüências médias, sendo a latência dos adultos maiores do que a latência dos neonatos. Como não houve diferença nas freqüências altas, o autor questionou a imaturidade coclear nas altas freqüências nos neonatos. Acreditam que a latência das EOAPD pode estar ligada ao princípio de mudança de local "shifting place" e também devido ao tempo de formação do filtro coclear. A cóclea imatura irá mudar o pico de resposta a uma freqüência específica para uma oitava acima, aumentando então o tempo de construção do filtro coclear, e conseqüentemente, o tempo de latência. A maturação atrasada das altas freqüências também foi observada em estudo feito por Trehub em 198716. É sabido que a cóclea ainda está imatura nas altas freqüências após o nascimento, explicando um maior tempo de latência em recém-nascidos. Smurynsky, 199317, realizou um estudo de latência em prematuros, recém-nascidos a termo e adultos. Seus resultados mostraram uma maior latência nos neonatos em comparação com os adultos para freqüências de 2 a 4 KHz; esta diminuição da latência de acordo com a idade foi explicada pelas mudanças maturacionais da orelha externa, média e interna.

Quiñonez, em 19983, realizou um estudo longitudinal em recém-nascidos pretermos. Encontrou uma diminuição significante da latência com a idade pós-conceptual para freqüências de 3 e 4 KHz.. Este achado sugere maturação da audição periférica incompleta em prematuros. Relatam que estas mudanças de valores de latência podem também ser explicadas pelas mudanças de impedância acústica já conhecida18, pela influência no nível de estímulo que alcança a cóclea ou pelas mudanças físicas do sistema condutivo. Durante o desenvolvimento do sistema auditivo ocorre o crescimento do meato acústico externo (MAE) assim como mudanças em sua compliância e ressonância. Baseado em estudo de Keefe (1993)18, é esperado que haja um aumento da energia acústica transferida pela orelha média após os primeiros 2 meses de idade, isto irá resultar em um aumento da energia acústica que atinge a cóclea. Como a latência diminui com o aumento do nível do estímulo13, a diminuição da latência com a idade é esperada. Outra variável que poderia influenciar a diferença de latência entre neonatos e adultos é a mudança de ressonância do MAE, que diminui de 5 -7 KHz em neonatos para 3 KHz em adultos19. Porém, todos os estudos mostram que também há uma importante mudança nos micromecanismos cocleares devido à maturação que são fatores importantes para estas mudanças nos valores de latência.

No presente estudo encontramos média de latências variando de 5,6ms em 3KHz para o sexo masculino e 4,8ms para o sexo feminino a 3,4ms em 6KHz para o sexo feminino e 3,8 para o sexo masculino. Namyslowski et al., em 20016, realizaram um estudo de latência em pacientes com audição normal, idosos e expostos a ruído. No grupo de adultos normais encontraram latências de 5,7ms em 3KHz a 4,7ms em 6KHz. Observou-se também uma diminuição da latência em indivíduos idosos e expostos a ruído quando comparados aos adultos normais, revelando uma degradação das células ciliadas externas.

Quando foram comparados os dados de valores de latência com a variável sexo, encontramos valores de maior latência para o sexo masculino em todas as freqüências testadas exceto para 6 kHz na orelha esquerda, com valores significantes para 3 kHz na orelha direita. Um estudo em adultos com audição normal7 também mostrou valores de latência das EOAPD maiores no sexo masculino. Esta diferença mostrou-se significante para as freqüências de 720, 2 e 3 kHz para a orelha direita e apenas na freqüência de 1282 kHz para a orelha esquerda. A diferença entre sexos foi relatada em estudo da latência de adultos com audição normal apenas nas freqüência graves12,20. Esta diferença foi atribuída à diferença encontrada no comprimento da cóclea de homens e mulheres. Sato et al., 199121, relataram que o tamanho da cóclea de um homem adulto é 13% mais longa que o da mulher. Kimberley et al., 199320, sugeriram que quando se testa partes mais apicais da cóclea (freqüências baixas), a diferença de latência entre homens e mulheres aumenta.

As diferenças encontradas entre os sexos podem também estar relacionadas com as diferenças do número de CCE entre os sexos, descrito como mais numerosa para o sexo feminino22. Além disto, do 4° ao 8° mês de gestação deve ocorrer uma superprodução de CCE. Acredita-se então haver um mecanismo de produção e degeneração que, assim como o comprimento da cóclea, é diferente entre os sexos. Um destes mecanismos pode ser explicado pela inervação do sistema olivo coclear. Estudos mostram que as células, não inervada por este sistema, se degeneram no ápice da cóclea23.

Quanto à analise da medida da latência das EOAPD com relação à variável lado da orelha, os resultados apresentados permitiram verificar que não houve diferença estatisticamente significante entre a orelha direita e esquerda dos neonatos avaliados. Na literatura pesquisada encontramos autores que concordam com esta afirmação11,20. No entanto, Ambissara (2001)24 verificou diferença entre as orelhas com latência maior para a orelha esquerda na freqüência de 2KHz em indivíduos com perda unilateral quando comparados com indivíduos com audição normal.

CONCLUSÕES

Com este estudo podemos concluir que houve uma diminuição da latência com o aumento da freqüência sonora testada. Observamos também uma diferença nas medidas de latência entre os sexos e não observamos diferença com relação ao lado da orelha.

A partir da análise dos resultados apresentados foi possível verificar que a medida da latência das EOAPD pode ser uma ferramenta útil na pesquisa da função coclear, assim como para melhor compreendermos os micromecanismos cocleares envolvidos em sua maturação.

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1 Fonoaudióloga graduada pela Universidade Federal de São Paulo EPM, Especialização em audiologia clínica pela Universidade de São Paulo - USP.
2 Livre doscente do curso de fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- FMUSP.

Trabalho realizado na Faculdade de Fonoaudiologia da Universidade de São Paulo, apresentado no Congresso Internacional de Audiologia Curitiba abril 2003.

Endereço para Correspondência: Renata Frasson - Rua Nicolau Gagliardi, 554 apt. 111 Pinheiros SP 05429-010 - Tel. (0xx11) 3812-3476 / 9801-5730 - E-mail: renatafrasson@uol.com.br

Artigo recebido em 23 de abril de 2003. Artigo aceito em 08 de agosto de 2003.

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