Versão Inglês

Ano:  2003  Vol. 69   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (9º)

Seção: Artigo Original

Páginas: 644 a 647

Manifestações otorrinolaringológicas em pacientes com dengue

Otolaryngological manifestations of patients with dengue

Autor(es): Cristiane K. Denis1,
Karina M. Cavalcanti1,
Roberto C. Meirelles2,
Brenda Martinelli3,
Daniella C. Valença3

Palavras-chave: dengue, manifestações otorrinolaringológicas, epistaxe

Keywords: dengue, otolaryngological manifestations, epistaxis

Resumo:
O Dengue é uma doença febril aguda, causada por um arbovírus, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. Apresenta manifestações clássicas como febre, mialgia, epistaxe, odinofagia, vertigem e zumbido. Constitui um sério problema de saúde pública, chegando a taxas de incidência de 50 a 70% da população no Estado do Rio de Janeiro. Objetivo: O objetivo do nosso estudo foi avaliar pacientes com dengue, que apresentam sintomatologia otorrinolaringológica como manifestação inicial. Forma de estudo: Coorte Longitudinal. Material e método: Foi realizado um estudo prospectivo, incluindo 30 pacientes com dengue, com sorologia comprovada, que manifestaram queixas otorrinolaringológicas. Resultados: Os sinais e sintomas foram odinofagia (60%), coriza (50%), obstrução nasal (46,6%), otalgia (36,6%), vertigem (20%), epistaxe (13,3%) zumbido (6,6%), alteração de glândula salivar (6,6%) e gengivorragia (3,3%). Conclusão: Na vigência de epidemias, a suspeita clínica do dengue é importante, principalmente pelas inúmeras manifestações na área de otorrinolaringologia.

Abstract:
Dengue is an acute fever disease caused by an arbovirus, and transmitted by the mosquito Aedes aegypti. Clinical picture usually starts with classic manifestations such as fever, myalgia, epistaxis, sore throat, vertigo and tinnitus. This disease has became a serious health public problem, reaching incidence rates of 50 to 70% in Rio de Janeiro State. Aim: Our objective was to evaluate patients with dengue, presenting otolaryngological symptoms as the first clinical manifestation. Study design: Longitudinal Cohort. Material and method: Thirty patients with serologically confirmed Dengue were included in this prospective study. Results: The most important otolaryngological signs and symptoms were sore throat (60%), hyaline rhinorrhea (50%), nasal obstruction (46.6%), earache (36.6%), vertigo (20%), epistaxis (13.3%), tinnitus (6.6%), salivary gland diseases (6.6%) and bleeding gum (3.3%). Conclusions: In an epidemic situation, dengue must be suspected by the otolaryngologist, since this disease generally is followed by many otolaryngological manifestations.

INTRODUÇÃO

O Dengue é considerado a mais importante arbovirose que afeta o homem em termos de morbidade e mortalidade. Constitui um sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais1.

É uma doença infecciosa febril aguda, causada por arbovírus, que pertence à família Flaviviridae e transmitida pelo mosquito Aedes aegypti2. Até o momento, quatros sorotipos (1, 2, 3 e 4)2 são conhecidos.

O dengue vem ocasionando epidemias há séculos, e a primeira descrição foi feita por Benjamin Rush2 em 1780, na Philadelphia, EUA. Em 1906, Bancroft2 descobriu que a transmissão era pelo mesmo vetor da febre amarela, o mosquito Aedes aegypti. A partir de 1954, Hammon et al.2 descreveram uma nova doença causada pelo vírus, Dengue, caracterizada por hemorragia generalizada e estado de choque, sendo considerado Dengue Hemorrágico ou Síndrome de Choque do Dengue. Em 1968, Scherer2 sugeriu à Organização Mundial de Saúde a classificação do Dengue em quatros tipos. Nos anos 70, a epidemia se agravou, particularmente nos países tropicais2.

Em 1981, ocorreu em Cuba a primeira epidemia de Dengue Hemorrágico descrita na América Central, causada pelo sorotipo 22. No Brasil, há relato de uma epidemia no Rio de Janeiro em 18462. Em 1917, houve a descrição de epidemia do Dengue no Rio Grande do Sul2. Surtos epidêmicos começaram na cidade do Rio de Janeiro e em Niterói - RJ, entre 1922 e 19232. A primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente ocorreu em 1981-82 em Boa Vista - RO. O Dengue ressurgiu quatro anos mais tarde na cidade do Rio de Janeiro e em Nova Iguaçu - RJ2. Depois foram registradas epidemias em diversos estados - Ceará, Alagoas, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Tocantins, São Paulo e Mato Grosso do Sul. De 1990 a 98 foram registrados casos de Dengue em quase todo território nacional, sendo somente no Rio de Janeiro mais de 300 casos de Dengue hemorrágico e oito óbitos2.

O Dengue é hoje um dos principais problemas de saúde pública no mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 80 milhões de pessoas se infectem anualmente em 100 países, de todos os continentes, com exceção da Europa1,3. Desse total, cerca de 550 mil necessitam de hospitalização e pelo menos 20 mil morrem da doença. A introdução recente dos sorotipos Dengue 3 e 4 está relacionada a novos surtos epidêmicos, associados a susceptibilidade individual e a virulência, assim como a resposta imunológica1.

Conhecido como "febre de quebra ossos", devido à prostração e artralgia intensas4, sua forma clínica mais freqüente é a forma inaparente ou assintomática. Existem três formas clínicas: Dengue Assintomático, Dengue Clássico e o Dengue Hemorrágico ou Síndrome de Choque do Dengue3.

O Dengue Clássico é de início abrupto, com febre alta, seguida de cefaléia, prostração, artralgia, anorexia, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo4,5. A presença de hepatomegalia e dor abdominal generalizada habitualmente indica mau prognóstico, com provável evolução para choque2. Dura cerca de 5 a 7 dias, quando em geral ocorre regressão dos sintomas, podendo em alguns casos persistir a fadiga4,5. No Dengue Hemorrágico, os sintomas iniciais são os mesmos, mas no terceiro ou quarto dia, o quadro se agrava com agitação, letargia, pulso rápido, hipotensão, manifestações hemorrágicas espontâneas, cianose e diminuição da temperatura2.

A fisiopatologia do Dengue Hemorrágico caracteriza-se pelo extravasamento de plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito devido a hemoconcentração. A trombocitopenia é outro achado laboratorial importante2,3.

O Dengue não tem tratamento específico. A medida terapêutica mais importante é a hidratação, por via oral ou por via intravenosa nos casos mais graves3,4. A febre e a artralgia devem ser tratadas com paracetamol ou a associação de paracetamol com codeína, em doses usuais. Alguns autores também empregam a dipirona, em doses usuais3.

A tendência é de franco crescimento e expansão das áreas de circulação dos vírus. Neste ano, os números de casos no Rio de Janeiro chegaram a mais de 70 mil, sendo de difícil controle, dentre eles os casos de Dengue Hemorrágico. Atualmente as taxas de ataque podem atingir de 50% a 70% da população no Estado do Rio de Janeiro3.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar pacientes com Dengue, que inicialmente apresentaram sinais e sintomas otorrinolaringológicos, cujo primeiro atendimento foi realizado pelo serviço de emergência de otorrinolaringologia.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo, interessando pacientes com manifestações clínicas compatíveis com quadro de Dengue, no período de dezembro de 2001 a abril 2002, total de 135 dias, no Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo - RJ.

Foram selecionados 30 pacientes com sorologia positiva e alterações sanguíneas compatíveis com a infecção viral. Todos os pacientes foram atendidos inicialmente no setor de emergência, apresentando sinais e sintomas otorrinolaringológicos.

A rotina da avaliação incluiu anamnese, exame físico, otorrinolaringológico e exames laboratoriais como hemograma, contagem de plaquetas e sorologia com pesquisa de Ig M e Ig G para Dengue. O exame sorológico foi solicitado após o sexto dia do início da sintomatologia. Quando necessários foram também solicitados coagulograma, radiografia de cavidades paranasais, audiometria, impedânciometria, audiometria do tronco cerebral (BERA) e exames vestibulares.

Os critérios de internação foram plaquetopenia inferior a 50.000/ml, desidratação, vômitos incoercíveis, instabilidade hemodinâmica, hemorragias ou queda acentuada do estado geral. Pacientes com hemorragia e plaquetopenia inferior ou igual a 30.000/ml foram submetidos à reposição de plasma.

RESULTADOS

Entre os trinta pacientes avaliados, eram dezoito do sexo feminino e doze do sexo masculino. A idade média foi 33,7 anos, com desvio padrão de ± 14,45.

As manifestações clínicas gerais incluíram febre (96,6%), artralgia (80%), cefaléia (66,6%), dor retroorbitária (60%), rash cutâneo (26,6%), prurido cutâneo (20%), náuseas (13,3%) e vômitos (10%) (Tabela 1).

As manifestações otorrinolaringológicas observadas foram: odinofagia (60%), coriza (50%), obstrução nasal (46,6%), otalgia (36,6%), vertigem (20%), epistaxe (13,3%), alterações das glândulas salivares (6,6%), zumbido (6,6%) e gengivorragia (3,3%) (Tabela 2).

O diagnóstico de Dengue Hemorrágico foi feito em cinco pacientes, dos quais apenas um teve que ser submetido à reposição plasmática. Sete pacientes foram internados sob supervisão clínica e otorrinolaringológica.

Tabela 1. Manifestações Gerais do Dengue

* Vários pacientes com manifestações múltiplas.


Tabela 2. Manifestações Otorrinolaringológicas do Dengue

* Vários pacientes com manifestações múltiplas.

DISCUSSÃO

Com freqüência nos deparamos com pacientes que apresentam um quadro febril, sem alterações no exame físico ou apenas com uma discreta hiperemia de orofaringe e de mucosa nasal, levando a suspeitar de processo viral. Na vigência de uma epidemia, o diagnóstico diferencial desses quadros virais com Dengue torna-se bastante importante.

A febre é um sinal constante no Dengue, geralmente alta, de início abrupto, muitas vezes de difícil controle2,5. A febre e o mal estar geralmente estão relacionados à presença de níveis elevados de citocinas séricas, entre eles, TNF, IL-6, IFN4,6. Em nosso estudo apenas um paciente não apresentou febre.

A cefaléia, geralmente de localização frontal, e a dor retroorbitária estavam muitas vezes associadas à obstrução nasal e à rinorréia, simulando quadro de sinusite aguda. A cefaléia é uma manifestação geral freqüente, atingindo 93% dos casos2,5. A cefaléia e a dor retroorbitária se apresentam como uma única manifestação, denominada de cefaléia retroorbitária e pode estar relacionada com a multiplicação viral no tecido muscular com comprometimento do nervo oculomotor2. O vírus do Dengue tem tropismo por células fagocitárias e sua multiplicação ocorre em tecido linfático e muscular2. No nosso estudo, a incidência da cefaléia retroorbitária foi de 66,6%, um pouco abaixo do descrito na literatura, sendo que no Serviço de Emergência Geral, a taxa encontrada foi de 93%.

O "rash" cutâneo do Dengue varia de 12 a 33% das doenças exantemáticas7, podendo aparecer em 25% dos pacientes2. O exantema maculo-papular surge em torno do segundo ou terceiro dia, iniciando-se no tronco e disseminando-se centrifugamente para pescoço e face, poupando regiões palmar e plantar. Durante a remissão do exantema há prurido e descamação cutânea4,8. A incidência no nosso grupo de pacientes foi de 26,6%.

Dezoito pacientes do nosso estudo apresentavam queixa de odinofagia que caracterizava-se por sensação de ardor e dor à deglutição. No exame, observou-se discreta hiperemia de orofaringe, com ausência de secreções e de pontos purulentos, achado este desproporcional às queixas. Segundo o informe técnico sobre Dengue, a faringite aguda ocorre em um quarto dos pacientes3. Em nossa série, estava presente em 60% dos pacientes, sendo esta a queixa mais freqüente. Diante de um quadro de odinofagia, o diagnóstico diferencial com Dengue torna-se importante, pois o uso de medicamentos usuais, como antiinflamatórios, salicilatos, pode agravar o processo hemorrágico5,8.

Metade dos pacientes apresentava quadro de rinite aguda viral com coriza, mucosa nasal hiperemiada e edemaciada. Geralmente, o quadro de rinite ocorre na fase prodrômica, assim como em outras doenças exantemáticas7,8. A otalgia, geralmente unilateral, intensa, foi observada em 36,6% dos casos, e não houve melhora com uso de analgésico. Na otoscopia, verificou-se aumento da vascularização do cabo do martelo e discreta hiperemia da membrana timpânica.

Quatro pacientes apresentaram epistaxe, três com Dengue Hemorrágico e um com Dengue Clássico. É importante ressaltar que o fenômeno hemorrágico não é característico de Dengue Hemorrágico3,5,8. As epistaxes foram tratadas com tamponamento anterior. Um dos pacientes apresentou gengivorragia, sem maiores intercorrências. Um dos pacientes com epistaxe e plaquetopenia de 3.000/ml foi submetido a reposição de plasma. Os fenômenos hemorrágicos são decorrentes da liberação de tromboplastina e de proteases ativadoras de complemento, pelos macrófagos infectados7. Ocorre um processo de coagulação e lise celular com liberação das citocinas, TNF, IL-8, histamina, IL-2 pelos macrófagos, basófilos e linfócitos, afetando células endoteliais e contribuindo para trombocitopenia e aumento da permeabilidade vascular, ocasionando extravasamento de plasma2,5.

A vertigem tipo rotatória foi relatada em 20% dos casos, de forma persistente e recorrente, mantendo-se em alguns casos até 30 dias após o término da infecção viral. Os achados dos exames complementares como audiometria, audiometria do tronco cerebral (BERA) e exames vestibulares firmaram o diagnóstico de neuronite vestibular. Nestes casos, o tratamento proposto foi repouso, uso de sedativo e de flunarizina, por 15 a 30 dias. A neuronite vestibular ocorre em 36% dos pacientes com infecção prévia de via respiratória superior, sendo sua etiologia provavelmente viral9.

O zumbido ocorreu em dois pacientes, um associado à crise vertiginosa. Segundo a literatura, não são comuns sintomas auditivos na neuronite vestibular9.

As alterações salivares observadas incluíram sensação de gosto amargo e aumento da glândula parótida unilateralmente. Acreditamos terem sido conseqüentes à desidratação ou mesmo pela própria infecção viral, levando a um quadro de sialodenite aguda. A sensação de gosto amargo pode ocorrer em 1,9% dos casos2.

CONCLUSÃO

Na vigência de epidemia de Dengue, qualquer caso de febre deve ser visto como um caso suspeito. O Dengue apresenta uma fisiopatogenia importante, e não deve ser avaliado como uma simples virose. Pode levar a quadros graves, como choque hemorrágico, acidose e óbito. Os médicos devem ter sempre em mente a ocorrência de manifestações otorrinolaringológicas iniciando um quadro de Dengue.

Considerando o crescente número de casos de Dengue em nosso meio, com inúmeras manifestações clínicas, principalmente otorrinolaringológicas, devemos valorizar a importância do diagnóstico diferencial, suspeitando sempre de casos com febre sem achado específico.

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9. Sociedade Brasileira De Otorrinolaringologia. Consenso sobre vertigem - 1999. Rev Bras ORL 2000; 66(6) pt. 2.

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1 Pós-graduanda do 2o ano em Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo - RJ.
2 Coordenador da Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo - RJ. Professor Adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
3 Pós-graduanda do 3o ano em Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo - RJ.
Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo - Av. Pasteur, 72 2° andar Botafogo RJ 22290-190 - Tel: (0xx21)2543-1909 - E-mail: ckas@terra.com.br

Trabalho apresentado no 36° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado em Florianópolis SC, de 19 a 23 de novembro de 2002.

Artigo recebido em 24 de fevereiro de 2003. Artigo aceito em 08 de agosto de 2003.

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