EM TORNO DE SEIS AMIGDALECTOMIAS A QUENTE EM CASOS DE FLEGMÃO PERIAMIGDALIANO
Autor(es): DR. FABIO BELFORT (1)
Durante muito tempo consistiu consagrada pratica abrir os flegmões periamigdalianos uma ou mais vezes até cessar o corrimento de pús, esperar alguns dias, em geral um mez, e só então praticar a amigdalectomía.
Assim pensavam quasi todos os autores. E' o que aconselha Portmann, no seu belo tratado de cirurgia da especialidade, publicado em 1932, e que é como que a sumula do que ha de classico na cirurgia da epoca.
Mas o problema é mais complexo. Todos sabemos que, muitas vezes, deante de um flegmão periamigdaliano típico, o cirurgião ataca em varios pontos, incisa aqui e acolá, obtem a saída de algumas gotas de sangue, e nada mais. A classica abertura á Killian é, frequentemente branca, ou, melhor, vermelha, como diz Canuyt.
Ultimamente a questão foi retomada por varios autores. Mas não se pode citar melhores trabalhos que os de Canuyt e sua escola. Em artigo publicado nos "Les Annales d'Oto-Laryngologie'', n.° de Janeiro de 1931, o mestre de Estrasburgo aborda a verdadeira localisação dos diversos tipos de abcessos ou flegmões periamigdalianos, concluindo que o abcesso periamigdaliano tem una séde na loja amigdaliana, entre a capsula da amigdala e a parede lateral do faringe.
Mas na pratica os aspetos variam, as aderencias patologicas bridam o espaço extracapsular, a anatomia difere de indivíduo para individuo, de maneira que "nenhum abcesso se parece com outro".
Sendo assim, porque ficarmos, muitas vezes, a puncionar o doente, que padece horrivelmente? Porque não procurarmos um meio mais seguro e radical de encontrar a coleção purulenta? Porque não abrir cientificamente, anatomicamente, o espaço extracapsular, seguindo uma via entre a capsula e a parede faringéa? Por outras palavras, porque não seguir o caminho usado no descolamento para a amigdalectomía total?
Essa ordem de idéas nos conduz a realisar, pelo menos em seus primeiros tempos, a amigdalectomía a quente. Foi o que fizeram varios autores, incluindo Basavilbaso; Worms e Le Mée; Taptas; Zambrini e Podestà; e o proprio Canuyt, este ultimo com fins meramente cientificos.
Taptas, em 1929, publicou um artigo no numero de Novembro dos "Annales des maladies de l'oreille", no qual dizia:
"Em casos relativamente raros, de flegmões peritonsilares profundos, nos quais a incisão do véo do paladar arrisca-se a ser negativa, da mesma maneira que nos casos de muito mão estado geral, nos quais se teme uma infecção profunda, necessitando de uma larga drenagem e de afastamento do foco infeccioso, nós não hesitaremos em enuclear a amigdala doente, em logar de fazer uma simples abertura do abcesso. Dessa maneira, pelo descolamento mesmo da amigdala, chega-se á coleção e, arrancando a amigdala, institue-se a melhor drenagem possivel, uma vez que se suprime, de uma só vez, uma das paredes do flegmão. Ao mesmo tempo o doente se encontra livre de suas amigdalas.
Muitos casos, assim operados por nós, ha mais de vinte anos, nos mostraram não somente que não ha nenhum inconveniente em enuclear uma amigdala no decurso de um flegmão peritonsilar, mas muito pelo contrario a enucleação se faz muito rapidamente, os tecidos se deixando dilacerar mais facilmente durante a inflamação do tecido celular periamigdaliano. Quanto a uma hemorragia, nós nunca a encontrámos pelo fato da presença do abcesso".
Millet, de Avinhão, no numero de Julho de 1929 da mesma revista, diz, a proposito do "Tratamento cirurgico dos flegmões periamigdalianos antero-superiores":
"Quaesquer que sejam as numerosas teorías emitidas sobre a séde do começo do flegmão periamigdaliano ha um fato clinico constante: é que o pús se acha sempre fóra da capsula amigdaliana, no espaço preestiliano. Ele se acha mais ou menos alto, mas está nesse espaço, eu sempre aí o encontrei. Ha, portanto, um meio muito simples de aí chegar, é de abrir esse espaço. E sua abertura se faz muito facilmente pela incisão da amigdalectornia total".
Millet se detem nessa incisão, deixando a amigdala descolada, para praticar a amigdalectomía um mez mais tarde.
O numero de Janeiro de 1930 dos "Annales des maladies de l'oreille" traz um resumo de Lautmann, de um artigo de Erdelyi, "Sobre o tratamento operatorio da peritonsilite". Erdelyi atribue a Winkler, em 1911, a prioridade da amigdalectomía nos abcessos per tonsilares. Erdelyi praticou 43 amigdalectomías nessas condições e obteve ótimos resultados.
Canuyt, no citado trabalho publicado em "Les annales d'otorhino-laryngologie", cita as seguintes palavras de Chassaignac, de 1859!
"Nós não hesitamos, em casos de supuração tonsilar, como aliás em todos os casos de amigdalites agudas, em retirar a glandula doente com o instrumento de Fahnenstock por nós modificado e segundo os principios do nosso processo operatorio. Não somente nós nunca vimos sobrevir nenhum acidente em seguida á operação praticada, mas o desaparecimento de todos os fenomenos agudos e uma cicatrisação rapida da amigdala incisada nesse estado são a consequencia da mesma operação".
Canuyt defende a operação a morno, como explica no seu livro "O tratamento das hemorragias e a transfusão sanguinea de urgencia em oto-rino-laringología", publicado em 1935: "incisão larga, seguida de amigdalectomia a morno, depois de um intervalo de 3 a 4 dias".
No Brasil o assunto mereceu a atenção do Dr. Andrade Medicis, de Pernambuco, que, em artigo publicado em Março de 1933, nos Arquivos do Hospital do Centenario assim se exprime:
"Até hoje não tivemos nenhum incidente ou acidente; nem mesmo uma maior perda de sangue no momento da operação. Estamos, pois, de acordo com a opinião de Zambrini e Podestá de que "a amigdalectomia imediata é o metodo de eleição no tratamento dos abcessos periamigdalianos".
B. Kecht, de Viena, em 1935, em artigo intitulado "Clinica e tratamento das supurações peritonsilares e suas complicações", e publicado no Monatschrift für Ohrenheilkunde do mez de Novembro daquele ano, apresenta 156 extirpações com 5 casos fatais, sendo 1 de meningite, 1 de hemorragia e 3 de septicemia. Mas tambem teve 5 mortes em doentes não operados, sendo 2 de meningite e 3 de septicemia. Esse autor estabelece distinção entre abcesso e flegmão periamigdaliano, aconselhando a simples incisão para o abcesso e amigdalectomia para o flegmão.
Lautenschläger, que defende o descolamento parcial da amigdala com tamponamento temporario do leito amigdaliano, sustenta que, apezar dos bons resultados de Linke e R. Blau, que praticaram amigdalectomías a quente em abcessos peritonsilares, não se deve facilitar. Vejamos sua respeitavel opinião no recentissimo "Tratado de tecnica operatoria geral e especial" de Kirschner, edição hespanhola, tomo III, pag. 202:
"Outra vantagem é a supressão total do choque que a enucleação total determina. O que isto significa sabe-o apreciar quem se viu obrigado a praticar em um paciente famelico, depauperado pela febre e calafrios, a ligadura da veia jugular, e alem disso enuclear depois uma ou as duas amigdalas. Este acumulo de intervenções ás quais se ajunta possivelmente a hemorragía, não os, suporta o paciente".
As centenas de casos operados não confirmam esse ponto de vista severo do respeitavel mestre. Por exemplo, no numero de Maio do corrente ano dos "Archives of Oto-Laringology" se nos depara um artigo de Forrest Merica, de Lakewood, Ohio, no qual o autor menciona 21 amigdalectomías a quente em flegmões peritonsilares, sem a menor complicação.
A esses numerosos casos publicados tomo a liberdade de juntar modestissima contribuição, tendo por finalidade principal vulgarisar no meio brasileiro essa operação que os preconceitos classicos ainda impedem que entre na pratica corrente. Dois desses casos já foram publicados em trabalho estampado na "Revista Oto-neuro-oftalmologica y de cirugía Neurológica Sud-americana" , numero de Fevereiro do corrente ano, trabalho sobre o qual se acha calcado o presente.
A. F., branco, brasileiro, solteiro, solteiro, de 40 anos, residente em São Paulo, veio á Clinica no dia 20 de Dezembro de 1935. Tem dores de garganta e não pode falar nem deglutir.
Exame faringoscopico: Amigdala direita deslocada para a linha mediana, intenso edema do véo, pilares e uvula.
Abcesso periamigdaliano tipico. Feita uma injeção preventiva de coaguleno; pratiquei a abertura do abcesso, com incisão da mucosa por meio do descolador de septo e procura da coleção com a pinça de Lubet-Barbon. Internação na Clinica.
No dia seguinte, como a incisão se fechasse, repeti a abertura, após nova injeção de coaguleno. No dia 22 o abcesso se fechara novamente. Resolvi praticar a amigdalectomia a quente:
Anestesia com novocaina a 2 % adrenalinada. Dissecção com a espatula descoladora de grande parte da amigdala, completada com o Sluder. Coaguleno. Repouso e regimen habitual aos amigdalectomisados. Não houve o menor acidente. No dia seguinte, subsequente á intervenção, o paciente, nada mais sentindo, pediu alta, retirando-se para a sua residencia.
A. V., branco, brasileiro, solteiro, de 20 anos de edade, residente em. Pederneiras, Est. de São Paulo, vem a Clinica no dia 20 de Fevereiro do, ano de 1936. Queixa-se de que as amigdalas lhe inflamam desde creança. Está com febre.
Exame faringoscopico: Amigdalas grandes, muito pediculadas. A amigdala direita se acha coberta de massas de aspeto purulento, não pseudo membranosas.
Feito o diagnostico de amigdalite aguda purulenta, indiquei embrocações com nitrato de prata a 5 % e injeções de angino-bismuto, do laboratorio Pelosi. No dia seguinte voltou, com placas nas duas amigdalas. O exame do material, feito no laboratorio do Dr. Silvio Book, deu resultado negativo para bacilo de Löffler e para Vincent. Mandei insistir no tratamento.
No dia 26, isto é, 6 dias após o inicio do tratamento, voltou com flegmão periamigdaliano em formação. Receitei vacina anti-piogenica do Instituto Pinheiros e ortofenol, nos intervalos da vacina.
No dia 27 não pode engulir. Dores fortes. Flegmão franco: Uvula edemaciada e deslocada, infiltração do véo e pilares, amigdala esquerda deslocada para a linha mediana. Pratiquei a abertura no ponto de Killian. Sairam algumas gotas de sangue com pús. Dissequei o polo superior.
No dia seguinte voltou, com enorme infiltração do véo do paladar e pilares. Resolvi fazer a amigdalectomia a quente:
Coaguleno. Infiltração com novocaina a 2 % adrenalinada. Dissecção do resto do polo superior, que se acha muito aderente. Sluder. Ficou um fragmento, do polo inferior. Para evitar maior traumatismo, deixei esse fragmento. Internado em sua residencia, por vontade expressa do paciente.
A' noite apresenta febre. Não engole nem agua. Estrias de sangue na saliva. Tosse e abatimento acentuado.
No dia 29 a situação é a mesma, mas a febre desapareceu. Receitei allonal, pois o doente não dormia havia varias noites.
No dia 1.° de Março foi removido para a Clinica. Coaguleno. Alimentação fria. A' tarde cessaram a tosse e os escarros sanguineos.
No dia 2 de Março saiu bastante sangue. Coaguleno de manhã e á noite.
No dia 3 saiu algum sangue. Fiz uma injeção de 10 c.c. de Hemostyl (soro hemopoietico exaltado de cavalo).
No dia 4 teve alta da Clinica. No dia 18 de Março voltou para operar o lado direito e retirar o polo inferior do lado esquerdo:
Coaguleno. Novocaína a 2 % adrenalinada. Amigdalectomía pelo mesmo metodo seguido á esquerda, isto é, dissecção parcial e aplicação do Sluder. A' esquerda, retirada do polo inferior com o Sluder.
Internado, na Clinica, teve alta dois dias depois, sem mais acidentes.
A. T., branco, brasileiro, de 16 anos, estudante, residente em S. Paulo, veio á Clinica no dia 28 de Agosto de 1937. Esteve de cama, com a garganta inflamada e febre. O medico de familia receitou-lhe injecções de Biodina. Estivera no mesmo estado varias vezes. O paciente, de natureza bastante fraca, acha-se extremamente debilitado, por falta de alimentação.
Ex. faringoscopico: Amigdalas grandes, parecendo que se forma flegmão á direita.
Receitei-lhe embrocações com nitrato de prata e vacina anti-piogenica do Instituto Vital Brazil, na esperança de fazer o processo supurativo abortar. Recomendei-lhe que voltasse dentro de 5 dias.
Dois dias depois voltou com flegmão franco. A abertura não deu pús nem quantidade apreciavel de sangue. No dia seguinte, á tarde, pratiquei a amigdalectomia, de acordo com a tecnica já mencionada. O pús fluiu durante o ato operatorio. Internado na Clinica, teve alta 3 dias depois, sem maior acidente.
C. F. L., branca, hespanhola, casada, de 30 anos, operaria, residente em S. Paulo, veio á Clinica no dia 2 de Setembro do corrente ano.
Dores horriveis na garganta. Não pode engulir. Não se alimenta ha 2 dias. O exame mostra flegmão periamigdaliano esquerdo. Resolvi intervenção imediata, mas a paciente só deixou realisar a dissecção de parte do polo superior. No dia seguinte a ferida quasi se fechara. Abri, pela manhã. A' tarde resolvi fazer a amigdalectomia:
Coaguleno. Novocaína a 2 % adrenalinada. Intervenção, dificultada embora pela extrema grosseria da paciente, foi feita como de habito.
Enviada para a sua residencia, a doente não mais voltou.
A. P. D., branca, brasileira, casada, domestica, com 34 anos, residente em S. Paulo, no dia 14 de Maio do corrente ano, compareceu á Clinica com forte trismo, queixando-se de dores de garganta lancinantes e de impossibilidade de deglutição. O exame revelou o quadro classico do flegmão. periamigdaliano direito. Apesar de ser a paciente de temperamento extremamente nervoso, convenci-a de que devia deixar-se operar, o que foi feito na mesma tarde.
Tentativa habitual de anestesía. Ao praticar a infiltração do leito amigdaliano, o pús refluiu para o interior da seringa. Desisti de novas picadas e pratiquei a amigdalectomia total, como de habito.
Internada na Clinica, a paciente teve alta 2 dias depois, voltando cerca de 10 dias após a intervenção, em ótimas condições.
Dr. W. A. da S., branco, brasileiro, casado, com 38 anos, advogado, residente em S. Paulo, consultou-me no dia 2 de Julho de 1937, por flegmão periamigdaliano esquerdo. Resolvi praticar a ectomía não só do lado do flegmão como, profilaticamente, do outro lado, pois o paciente já tivera varios acessos. Tudo correu sem incidentes, tendo o paciente alta 2 dias depois. E' digno de nota que como no caso precedente, o pús, durante a anestesia, refluiu para a seringa.
A cirurgia dos flegmões periamigdalianos é, sempre, dolorosissima. Se a anestesía local, nas mãos de Canuyt, deu bons resultados, isso não parece ser a regra. Alem do mais, o cirurgião se arrisca a injetar o liquido anestesico na propria cavidade do pús, e vir a semeá-lo atravez dos tecidos sãos. Com efeito, para a anestesía do pilo e da face profunda da amigdala, é justamente no espaço extra-capsular que se fazem as injeções de anestesico. E é justamente aí que o pús se acha coletado. Nos seis casos que tive ocasião de operar, em dois o pús refluiu para dentro da seringa, ao tentar fazer a anestesía do leito da amigdala.
Julgo que nos doentes corajosos, a anestesía é dispensavel. Nos outros casos é, provavelmente, inutil. Aliás, uma vez aberta a cavidade, o escoamento do pús que se achava sob pressão traz uma imediata sedação das dores e, geralmente, o doente se prontifica a deixar fazer o resto.
Em suma, na cura radical dos flegmões peritonsilares, trata-se do seguinte:
Ha uma coleção purulenta entre a amigdala e a parede lateral do faringe. Se retirarmos a amigdala, retiraremos uma das paredes da loja. Não pode haver mais conteúdo, se não ha continente. Nem a coleção poderá se formar novamente.
Quanto ao perigo de uma infecção geral, quer-nos parecer um tanto fantastico. Raciocinemos: Haverá perigo de infecção geral por vía direta, isto é, atravez dos tecidos? Mas esse perigo subsiste se não abrirmos o flegmão e é apenas diminuido se nos limitarmos a crear uma fistula á Killian. Acrece que a incisão classica, abrindo a parede da coleção, expõe á infecção os tecidos atravez dos quaes o pús se escoa.
Haverá o perigo, na amigdalectomía a quente, de uma infecção por vía sanguinea, metastatica, pela migração de pequenos trombos infectados, por exemplo? Admitamos. Mas esse perigo Lambem existe se nos limitarmos apenas a crear uma fistula.
Dir-se-á que o traumatismo pela simples abertura é bem menor, e que assim ha menos probabilidades de abertura de vasos, isto é, de outras tantas portas de infecção. E' um ponto a discutir -e que as estatisticas não confirmam.
De qualquer maneira, devemos agir como se fossemos abrir um flegmão qualquer, isto é, devemos esvasiar a coleção e debridar o mais possivel. Trata-se mesmo de um flegmão especial, onde não é necessaria a drenagem, visto que a cavidade desapareceu, com a supressão de uma de suas paredes.
A pratica, mais do que qualquer razão teorica, confirma a razão de ser do metodo. Ha na literatura alguns casos fatais explicaveis por outras razões que não a operação em sí. A proposito, é bom lembrar que existe mortalidade no emprego de anestesía geral ou local, na amigdalectomía ordinaria, nos flegmões abertos á Killian, á Chiari e nos flegmões periamigdalianos não abertos.
Outra objeção, e das mais conhecidas, é a de que os tecidos fortemente inflamados auxiliariam as hemorragías. E' outro argumento teorico, porquanto a pratica não o tem confirmado, pelo menos nos numerosos casos operados. Aliás o traumatismo é bem menor do que poderia parecer, uma vez que a amigdala já se acha em grande parte descolada pelo proprio processo supurativo. A parte mais importante que é a secção do pediculo, não é mais penosa que na amigdalectomía ordinaria.
Do exposto podemos concluir que a amigdalectomía total nos flegmões periamigdalianos passará, em breve, ao rol das banalidades em cirurgia da especialidade. Creio assim poder resumir suas vantagens:
1.° Encontro seguro da coleção purulenta.
2.° Alivio imediato do paciente.
3.° Aproveitamento do descolamento natural, sem esperar o esfriamento do processo, que acarreta a formação de bridas capsula e a parede faringéa, dificultando ulterior descolamento.
4.° Reunião em uma só intervenção de duas outras: abertura do flegmão e, um mez depois, amigdalectomía.
5.° Cura radical imediata dos flegmões recidivantes.
Quanto á tecnica, pode assim ser esquematisada:
1.° Injeção de Coaguleno ou Clauden ou outro hemostatico eficiente.
2.° Em paciente muito nervoso, injeção de Sedol ou Pantopon.
3.° Anestesía como de habito, ao menos como tentativa.
4.° Calçar luvas de borracha, pois o dedo vae trabalhar em pleno pus.
5.° Dissecar a amigdala, como no processo de amigdalectomia ordinaria, por dissecção. A pinça de tração pode ser dispensada, uma vez que a amigdala já se acha fortemente projetada para a linha mediana, devido ao proprio processo de supuração.
6.° Deixar que o pús se escoe, apenas se atinja a coleção, mandando o paciente lavar a boca com agua oxigenada, gelada. Uma ligeira compressão da amigdala e do pilar anterior facilita o escoamento total do pús e alivia o paciente.
7.° Aplicação do Sluder, conjugado com a pinça de Brünings ou mesmo com a de tração, de acordo com a tecnica descrita em outro trabalho (ver abaixo).
8.° Internação, sempre que possivel, por alguns dias.
BIBLIOGRAFIA
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G. CANUYT - "Les abces peri-amigdaliens" - Les Annales d' Oto-Laryngologie, Janeiro de 1931.
G. CANUYT et DAULL - Les phlegmons de la loge amygdalienne, 1934.
G. CANUYT et WILD - "Le traitment des hemorragies et la transfusion sanguine d'urgence en oto-rhino-laryngologie, 1935.
TAPTAS - "De l'amygdalectomie par déchirement du pédicule. L'amygdalectomie dans les phlegmons peritonsillaires. Ma chaise de contention" - Annales des maladies de l'oreille, Novembro de 1929, pag. 1093.
MILLET - "Traitement chirurgical des phlegmons periamygdaliens antéro-superieurs" - Annales des maladies de l'oreille, julho de 1929, pag. 751.
ERDELYI - "Sur le traitment opératoire de la peritonsillite" - Monatsch. f. Ohrenheilkunde, tomo LXI1, n.º 5 (Resumo de Lautmann nos Annales des maladies de 1'oreille), janeiro de 1930, pag. 101.
J. DE ANDRADE MEDICIS - "Amigdalectomías a quente" - Arquivos do Hospital do Centenario, ano 2.°, n.º I, Março de 1933.
FABIO BELFORT - "Alguns aspetos tecnicos da extirpação das amigdalas palatinas" - Revista Oto-Laringologica de S. Paulo, vol. IV, Novembro-Dezembro de 1936.
FABIO BELFORT - "A cura radical dos flegmões periamigdalianos" - Revista Oto-Neuro-Oftalmologica y de Cirugía Neurologica Sud-Americana, Tomo XII, Fevereiro de 1937.
B. KECHT - "Clinica e tratamento das supurações peritonsilares e suas complicações" - Monatsch. f. Ohren. etc. Novembro-Dezembro de 1935. (Resumo na Revista Oto-Laringologica de S. Paulo, n.° de Janeiro-Fevereiro de 1937.
FORREST MERICA - "Tonsillectomy as a cure for peritonsillar abscess, with case reports"- Archives of Otolaryngology, Maio de 1937.
A. LAUTENSCHLAGER - Intervenções no ouvido, nariz e garganta, laringe e vias respiratorias, Vol. III do Tratado de tecnica operatoria geral e especial de KIRSHNER, pag. 199 e segs.
RÉSUMÉ
L'aucteur est partisan de l'amygdalectomie immediate, à chaud, comme traitment radical des phlegmons periamygdaliens. En se basant sur les principes géneraux de pathologie chirurgicalle, sur les résultats de plusieurs aucteurs et sur aix cas personels, il justifie l'emploi de la méthode, en résumant lez avantages et en systematisant sa technique.
(1) Oto-rino-laringologista da Clínica Irmãos Belfort e da Liga Paulista Contra a Tuberculose.
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