Versão Inglês

Ano:  1937  Vol. 5   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 459 a 474

QUIMIOTERAPIA DAS INFECÇÕES ESTREPTOCÓCICAS EM OTO-RINO-LARINGOLOGIA (1)

Autor(es): DR. HOMERO CORDEIRO (3)

O tratamento das infecções estreptocócicas, e principalmente o das meningites produzidas pelo estreptocóco hemolitico, fez grandes progressos nestes ultimos cinco anos, pela introdução na clinica, de novos e valiosos agentes terapeuticos.

Os brilhantes resultados obtidos em França, desde 1932, com o emprego do novo sôro anti-estreptocócico do Prof. Vincent, no tratamento das meningites estreptocócicas otogenicas, marcam o inicio das primeiras vitórias alcançadas no combate á tão mortiferas infecções.

Mas, um dos acontecimentos mais importantes da terapeutica estava reservado á quimioterapía. Em 1935, Domagk, na Alemanha, em colaboração com os quimicos Mietzch e Klares, após numerosas pesquizas experimentais feitas nos laboratorios da I. G. Farbenindustrie A. G., verificaram que, ligando-se um grupo sulfamido á crisoidina - materia corante azoica de fraco poder bactericida -, havia a formação de um composto, a sulfamido-crisoidina, de grande ação anti-estreptocócica e que permitia curar, numa proporção de 60 a 100 % , os camondongos infectados pelo estreptocóco hemolitico, ao passo que as testemunhas morriam todas 24 a 48 horas depois, de uma septicemia fulminante.

Esse novo composto sulfamido-crisoidina foi denominado de Prontosil na Alemanha, de Rubiazol em França, de Prontilin e Sulfanilamide nos Estados Unidos, de Strepticide na Russia, etc.

Com a publicação dos trabalhos de Domagk, inumeras pesquizas experimentais e clinicas tiveram inicio na Alemanha, França, Inglaterra e Estados Unidos, com o fim de verificar o mecanismo de ação desse novo preparado no organismo, vis-à-vis ao estreptocóco, bem como para determinar o seu modo de absorpção e de eliminação.

Segundo o proprio Domagk, a sulfamido-crisoidina ou os produtos de sua transformação no organismo, agem atacando diretamente o estreptocóco, inibindo-o e tornando-o apto a ser fagocitado.

Levaditi e Vaisman, empregando tanto o Prontosil como o Rubiazol, constataram resultados de conjunto iguais aos de Domagk e verificaram que a sulfamido-crisoidina exaltava os meios de defeza naturais do organismo, impedia os estreptocócos de se incapsularem e neutralisava as leucocidinas e hemolisinas por eles secretadas.

Long e Bliss, como tambem Gay, observaram um aumenta na atividade fagocitaria dos leucocitos poliformosnucleares e mononucleares, após a administração do Prontosil.

Colebrook e Kenny, empregando o novo preparado no "Queen Charlote's Hospital", de Londres, conseguiram baixar a mortalidade da febre puerperal, de 22 para 8 %.

Tonndorf, Schreus, Junk, Forstreuter e muitos outros autores, conseguiram bons resultados no tratamento da erisipela, principalmente na dos lactantes, de tão máu prognostico.

Peters, Havard, Palmer e Guillard empregaram, com sucesso a sulfamido-crisoidina na escarlatina e nas anginas estreptocócicas.

Nesse interim, Tréfouel, Nitti e Bovet, colaboradores de Fourneau, depois de estudarem numerosos compostos químicos semelhantes ao Prontosil, constataram que a função azoica, a qual estava ligada a propriedade corante desse corpo, não tinha ação, ante-estreptocócica, e, sugeriram então uma hipótese, para explicar a atuação da sulfamido-crisoidina no organismo.

Segundo esses autores, a molecula de sulfamido-crisoidina é decomposta no tubo digestivo, e os dois nucleos benzoicos que, unidos por uma ligação azoica, formam esse corpo, são separados e põe em liberdade uma molecula de para-amino-fenil-sulfamido e outra de tri-amino-benzeno. Mas somente a molecula de para-amino-fenil-sulfamido ou 1162 F (2) tem poder ante-estreptocócico: é o nucleo ativo da sulfamido-crisoidina.

Esta hipótese, baseada em constatações quimicas e biologicas, foi confirmada por Goisselet e Poulain, em França, por Colebrook, Kenny, Buttle, Gray e Stephenson, na Inglaterra, por Long, Bliss e Rosenthal, nos Estados Unidos.

Recentemente Colebrook, Buttle e O'Meara trouxeram novos argumentos a favor da hipótese de Tréfouel e seus colaboradores: verificaram que em determinadas condições e principalmente em em presença de um pequeno numero de estreptocócos, o nucleo para-amino-fenil-sulfamido se mostrava bactericida in vitro, o mesmo não acontecendo ao Prontosil. Mas, provocado a redução deste in vitro (adicionando-se cloridrato de cistina), com a libertação da para-amino-fenil-sulfamido, tornava-se tambem bactericida in vitro. Alem desses factos, constataram que o sangue dos doentes e dos animais de laboratorio tratados indiferentemente pelo Prontosil ou pela para-amino-fenil-sulfamido, adquiria tambem poder bactericida in vitro.

Entretanto Glay e Girard são de opinião que o segundo nucleo da sulfamido-crisoidina, reunido ao da para-amina-fenil-sulfamido pela ligação azoica, desempenha paralelamente ao primeiro nucleo, um papel importante na ação anti-microbiana.

Segundo as pesquizas de Marshall, Emerson e Cutting, e confirmadas por Kellner e Fuller, nos doentes tratados pelo Prontosil, em dóses diarias, no fim de dois a três dias estabelece-se um .equilibrio entre a absorção e a eliminação do remedio, que é encontrado nas urinas, na proporção de 75 a 100%. Somente três a quatro dias após suspensão do tratamento é que o organismo fica livre do mesmo.

Marshall, Fuller e outros, proseguindo nas suas pesquizas, encontraram a para-amino-fenil-sulfamido no sangue, no liquido cefalo-raquidiano e tambem no liquido pleural, o que demonstra o grande poder de penetração do medicamento no organismo.

Segundo Marshall, a concentração da sulfamida no sangue póde atingir 11 a 16 millgr. por 100 cc. de sangue; no liquido cefalo-raquidiano, 6 a 6,5 millgr. por 100 cc.

Proom e Buttle demonstraram que sua concentração no sangue humano na proporção de 1 para 5.000, era suficiente para exercer uma ação anti-estreptocócica.

Alem do seu poder bactericida nitido sobre o estreptocóco, trabalhos recentes de Schwentker, Gimon, Proom, Dess, Colston e Ary Siqueira mostraram que a sulfamida e seus derivados têm tambem certa ação sobre o meningocóco, sobre o pneumocóco e sobre o gonocóco.

Sob o ponto de vista oto-neurologico, o facto do Prontosil e seus similares terem sido encontrados no liquido cefalo-raquidiano, - o que prova a permeabilidade das meninges a esses medicamentos -, veio assinalar um progresso notavel no tratamento das meningites estreptocócicas, principalmente nas otogenicas do tipo hemolitico.

Naturalmente nesses casos, a conduta a seguir deverá ser sempre intervenção cirurgica e sulfamidoterapía.

Apezar da sua aplicação recente no tratamento das meningites estreptocócicas, na literatura já tem aparecido muitos casos de cura.

Por ocasião da XVII.ª reunião da Sociedade Americana de Otología, realisada em 28 de Maio ultimo em Long Beach, apresentando o seu parecêr sobre o têma "Meningite otogenica", disse textualmente Dwyer, do comité de New York: "No ultimo ano transcorrido, a literatura mundial sobre o assunto foi fertil em porcentagens de cura, atingindo cifras nunca antes conseguidas. O emprego da Sulfanilamide em suas varias formas e tambem combinado com substancias diversas, trouxe o maior desenvolvimento na terapeutica dessas meningites".

Dentre os 42 casos de cura que foram notificados ao comité de New York, destacaremos os seguintes: Neal, Jackson e Appelbaum, com 9 curas de meningite estreptocócica hemolitica em 11 doentes; Cunning, com 6 curas em 9 doentes e, Schwentker, Clason, Morgan, Lindsay e Long, com 3 curas em 4 doentes, tratados todos pela sulfamido-crisoidina e seus derivados (Prontosil, Prontilin, Sulfanilamide, etc.).

E' uma porcentagem formidavel de curas e marca realmente uma das maiores conquistas da terapeutica moderna.

Alem desses casos apresentados pelos otologistas americanos,, citaremos mais os seguintes:

Na Inglaterra, Clayton e Lucas publicaram este ano a observação de um caso de cura de miningite otogenica pelo Prontosil. Outro caso identico foi divulgado por Vitenson e Konstam.

Em França, Caussé, Gisselbrecht e Loiseau conseguiram curar rapidamente outro caso, empregando o Rubiazol por via endovenosa e bucal. Com a mesma medicação, Rouget e Vaidie constataram duas curas. Van Nieuwenhyuse, bem como Lallement e Pollet, conseguiram curar dois casos de meningite estreptocócica, com Rubiazol e sôro anti-estreptocócico de Vincent.

Para rematar essa serie brilhante de curas, cumpre-nos assinalar que entre nós já existe a primeira cura de meningite estreptocócica pelo Prontosil: trata-se de um caso de Mario Ottoni, cuja observação será apresentada detalhadamente logo adeante.

Os produtos anti-estreptococicos atualmente empregados na clinica derivam todos do nucleo para-amino-fenil-sulfamido ou 1162 F, seja conservando sua ligação azoica, dando os corpos corados, como o Prontosil soluvel, o Rubiazol (oral e injectavel), etc.; seja suprimindo-a, produzindo os corpos brancos, como Prontosil album, o Prontilin, a Sulfanilamide, a Septazine, o Stopton que são administrados pela via oral.

O primitivo Prontosil (injetavel e comprimido) era o cloridrato de sulfamido-crisoidina. O atual Prontosil soluvel, distribuido pela "Quimica Bayer", contem o sal disodico do 4'-sulfonamido-fenilazo-7-acetilamino-l-oxinaftalina-3,6-acido disulfonico, em solução a 2,5 % . O Prontosil album contem 0, 3 de p-amino-fenil-sulfamido, como principio ativo.

O atual Rubiazol, (injectavel e comprimido), distribuido pelos Laboratorios Silva Araujo-Roussel, é um derivado carboxilado da sulfamido-crisoidina e contem sol. de sal disodico do acido 4'-sulfamido fenyl azonaftol 1-acetilamino-7-disulfonico 3,6.

A Septazine ou 46 R. P., distribuido pela Rhodia Brasileira S. A., é um derivado benzilado da p-amino-fenil-sulfamido, e é, de todos os derivados brancos, o menos toxico.

O Stopton, do Inst. de Terapeutica "Purissimus", é uma reunião do p-amido-fenil-sulfamido e do taurocolato de sodio.

No que se refere á toxidez, parece confirmado que os derivados da sulfamido-crisoidina, corantes, são mais toxicos do que os brancos.

Quanto as vias de administração, a tendencia atual é pela via oral, combinada com a intra-muscular, nos casos graves. A via endovenosa está completamente abolida na pratica. Nas meningites tem sido utilisada a via intra-raquidiana, injetando-se 15 a 20 cc. de uma solução fisiologica de Prontosil soluvel a 0,8 %. Mas, depois que Marshall e seus colaboradores demonstraram que, pela administração oral, a concentração da sulfamida no liquido, espinal era acentuada, quasi igual á do sangue, a injeção intraespinal tornou-se desnecessaria.

A questão da dóse diaria ainda é empirica e dependente da gravidade do caso. Uns empregam dóses exageradas e outros, mais moderadas.

Segundo Long e Bliss, a maior parte dos doentes humanos toléra muito bem, mesmo durante um mês em seguida, dóses quotidianas de uma grama de para-amino-fenil-sulfamido, para cada 9 quilos de peso.

Schwentker e seus colaboradores consideram 5 grs. do remedio, como dóse maxima diaria utilisavel sem prejuizo para o organismo, que será dividida em 4 partes e tomadas de 6 em 6 horas.

Quanto á acidentes, foram assinaládos alguns casos de sulfohemoglobinemia e meta-hemoglobinemía. Mas, ficou tambem constatado que essas alterações globulares só apareciam de modo acentuado, quando os doentes, durante o tratamento pela sulfamida, faziam concomitantemente uso de sulfato de magnésia ou de sodio. Portanto, os sulfatos em geral deverão ser completamente abolidos enquanto durar o tratamento. A contagem globular repetida é aconselhavel, principalmente nos pacientes submetidos á tratamento prolongado.

Nos casos de meningites ha pouco citados, os americanos empregaram doses diarias enormes: 5 a 10 cc. de Prontosil soluvel cada 4 horas e ingestão de 5 a 15 grs. de Prontilin cada 6 horas. Os franceses administraram 20 cc. de Rubiazol injectavel e 6-8 comprimidos de 0,25 de Rubiazol por dia. Os alemães preconisam, em média, 5 a 10 cc. de Prontosil soluvel e 3 a 6 comprimidos de 0,30 de Prontosil album, diariamente.

Esse tratamento deverá ser continuado mesmo alguns dias depois da cura, afim de evitar recidivas, pois a imunidade é de pouca duração.

Segundo os autores, o Prontosil e seus similares não acarrétam quimio-resistencia especifica.

Nas creanças e lactantes, a dóse diaria deverá ser reduzida respectivamente á metade e á quarta parte da do adulto. Com menos de dois anos de idade é aconselhavel, após a ingestão do remedio, a administração de seis gotas de uma solução a 12,5% de acido cloridrico diluido, com o fim de facilitar o desdobramento da sulfamida no tubo digestivo. Essa mesma pratica será seguida em todos os casos de hipocloridría.

Os produtos corados, como o Prontosil soluvel, quando empregados em dóses elevadas, ocasionam o aparecimento de uma colaração amarelada da péle e das mucosas, que desaparece uma vez suspensa a medicação. O mesmo dá-se com a urina, que toma a côr amarelo-avermelhada durante o periodo de tratamento.

Em oto-rino-laringologia, alem do tratamento das meningites estreptocócicas, que mereceu da nossa parte especial destaque, os derivados da sulfamido-crisoidina têm sido empregados com sucesso em todas as afecções cujo germen causador é o estreptocóco.

Assim é indicado nas anginas agudas estreptocócicas, com reação gânglionar intensa, nas otites medias agudas, principalmente nas post-escarlatinosas, na erisipéla da face e da cabeça, etc.

Terminada esta nossa exposição, - cujo unico fim foi fazer um pequeno resumo dos principais trabalhos publicados nestes dois ultimos anos sobre a sulfamidoterapía -, vamos apresentar as observações dos nossos casos.

1.° Caso: Em 26-11-1936 o nosso distinto colega Dr. Luiz D'Andréa pediu-nos para examinar um seu cliente, A. P., italiano, casado, com 56 anos, que desde a manhã desse dia estava muito agitado, com 39° de temperatura e sentindo muita dôr na região mastoidéa direita, que estava edemaciada e vermelha Ao primeiro exame pensou o coléga em mastoidite aguda e, como não era especialista, pediu a nossa opinião. A' tarde fomos examiná-lo e verificamos tratar-se de erisipéla. O exantema, que pela manhã era frusto, já se extendia ao pavilhão da orelha e a hemi-face desse lado, com grande infiltração e rubor de toda a região. Aconselhamos a ser praticada nesse mesmo dia uma injeção intramuscular de 5 cc. de Prontosil solúvel. No dia seguinte cedo, nova injeção de 5 cc. A' tarde o doente sentia-se muito melhor e o efeito do Prontosil se patenteou pela quéda rapida da temperatura, que chegou logo á normal, e pela paralisação da marcha do exantema. Nos dias subsequentes, novas injeções até completar cinco Regressão rapida da infiltração e das bolhas. No fim de uma semana estava o doente completamente curado. Vinte dias depois, pequena recidiva, que logo cedeu com a aplicação de mais uma serie de 5 injeções de Prontosil.

2.° Caso: Em 5-3-1937 fomos chamados para examinar um parente, o menino J. P. C., de 5 anos de idade, que estava muito febril, (39,5°) e com muita dôr de garganta. Exame: Amigdalas volumonsas, hiperemiadas, com numerosos pontos brancos disseminados. Disfagía intensa. O que chamava a atenção era uma grande tumefação do lado esquerdo do pescoço, provocada por exagerada reação de quasi todos os gânglios dessa região. Suspeitando tratar-se de uma infeção estreptocócica, aconselhamos injeções intra-musculares diarias de 3 cc. de Prontosil solúvel. As amigdalas desinflamaram-se rapidamente. A adenopatía cervical, no terceiro dia ainda não tinha regredido, mas não era mais sensivel á palpação. Com aplicação de diatermia (ondas curtas), tudo cedeu no fim de 12 dias. Ao todo, foram feitas 5 injeções de 3 cc. de Prontosil.

3.° Caso: (Da nossa clinica particular): A. P. S., brasileiro, viuvo. com 42 anos, farmaceutico em Monte Alegre, neste Estado.

Procurou-nos em 21-12-1936 queixando-se que ha nove meses sentia uma irritação permanente de toda a faringe, caracterisada por ardor e secura. Não é sujeito á anginas. Nunca fica rouco. Tem feito embrocações e gargarejos os mais variados, sem obter melhoria. Ha pouco tempo fez tratamento anti-luetico intenso, sem resultado. Como ha um ano perdeu a esposa de tuberculóse do laringe, ficou receioso da sua garganta e resolveu vir á S. Paulo consultar um especialista.

Exame: Amigdalas pequenas, de aspecto normal. Intensa vermelhidão da mucosa da parede posterior da faringe, com pequenos vasos salientes e de distancia em distancia, pequenas granulações hiperplasticas recubertas de exudato catarral. Laringe: normal.

Suspeitando trata-se de uma infecção estreptocócica, aconselhamos que fizesse 10 injecções de 5 cc. de Prontosil soluvel, voltando á consulta quando tivesse terminado o tratamento.

No fim de um mês voltou, contando-nos que estava completamente curado e que as melhoras começaram a manifestar-se depois da terceira injeção. Examinado o paciente, verificamos que de facto a mucosa da parede posterior estava lisa e de coloração normal.

Ha pouco tempo escreveu-nos contando que continuava a passar bem.

4.° Caso: (Do nosso serviço da Caixa de Pensões e Aposentadorias da Companhia Telefonica). N. Z., brasileiro, casada, com 26 anos. Desde menina que sofre de anginas. Já teve varios abcessos peri-amigdalianos, que se romperam expontaneamente, com excepção do ultimo, que incisamos ha 6 meses atraz. Voltou á consulta em 7-8-1937 com nova inflamação da amigdala direita, iniciada ha dois dias. Temperatura, 39°; deglutição quasi impossivel, mesmo para os liquidos. Vóz fanhosa. Exame: Amigadala direita intensamente congesta e aumentada de volume, recalcando para a frente o pilar anterior. Infiltração de toda a zona circunvizinha. Pelo toque, não havia ponto de fluctuação. Diagnostico: Angina flegmonosa aguda com tendencia á abcedar-se. Certos de que no dia seguinte teriamos que abrir o abcesso peri-amigdalino, receitamos gargarejos hemolientes quentes e, por curiosidade cientifica, aconselhamos que tomasse naquele mesmo dia uma injeção de 5 cc. de Prontosil soluvel. No dia seguinte voltou a doente á consulta e relatou-nos que, chegando a sua casa, tomou logo a injeção e que duas horas depois começou a sentir um acentuado alivio na garganta, desaparecendo com tanta rapidez as dôres que, no jantar, poude alimentar-se quasi normalmente. A' noite, a temperatura tambem tinha descido a 37°. Dormira muito bem e hoje de manhã acordára completamente boa: sem a minima dor de garganta e sem febre. Examinando a doente, constatamos a formidavel modificação que se tinha operado em menos de 24 horas: regressão quasi completa da angina flegmonosa e da infiltração dos tecidos vizinhos. Contou-nos ainda a doente que não se utilisára do gargarejo receitado. Concluimos que se tratava de uma angina estreptocócica brilhantemente curada com uma injecção de Prontosil. Para consolidar a cura, foram feitas nos dias subsequentes, mais. 4 injeções. Um mês depois praticamo-lhe a amigdalectomia.

5.° Caso: O. T., brasileira, com 18 anos, residente em Passo Fundo. Estado do Rio Grande do Sul.

No dia 3-11-1937 tomou o trem no seu Estado com destino a esta Capital e, no segundo dia de viagem, começou a sentir dôr de garganta, que foi se agravando rapidamente, acompanhada de febre alta e disfagia dolorosa. Durante os dois dias seguintes da viagem, o seu estado foi sempre peiorando, pois não podia tomar nenhum alimento e sentia-se muito abatida, com a garganta quasi fechada. Chegando á S. Paulo, seus parentes resolveram interná-la na "Casa de Saude Matarazzo".

Em 6-11-37 vimos a paciente, que estava muito debilitada, e em estado de grande toxemía. Temperatura 39°,2, pulso 130. Exame: amigdala: direita muito congesta, vinhosa, e fazendo grande saliencia para fóra da loja. Pilar anterior intensamente avermelhado, infiltrado e abaulado para a frente. Edema da uvula. Amigdala esquerda com leve reação inflamatoria. Os gânglios do angula do maxilar direito estavam muito engorgitados e muito dolorosos á palpação. Salivação abundante e máu halito. Diagnostico: angina aguda flegmonosa. Com o fim de aliviar a doente e melhorar o seu estado geral que nos inquietava, resolvemos incisar um ponto da parte alta do pilar que parecia haver flutuação, mas não houve saída de pús. Vacina anti-piogenica polivalente de Bruschetini.
A' noite, a doente continuava na mesma e receiando uma evolução para septicemía, aplicamos uma injeção de 5 cc. de Prontosil soluvel.

7-11-37: De manhã, o quadro geral não se modificara. Temp. 39°, pulso, 120,2a. injeção de 5 cc. de Prontosil.. Revisão da incisão: não havia pús. A' tarde, contou-nos a paciente que duas horas após a aplicação da injeção, começou a sentir melhoras rapidas na garganta e que atualmente quasi não sente dificuldade para deglutir. A temperatura foi descendo rapidamente até chegar a 37°. Estado geral sensivelmente melhorado.

8-11-37: Acentuam-se cada vez mais as melhoras. A doente está apiretica, dormira muito bem e não sente mais dôr na garganta. 3.ª inj. de Prontosil.

9-11-37: Vae muito bem, apenas ainda um pouco enfraquecida. Pelo exame da garganta, verificamos regressão quasi completa das reações inflamatorias. Gânglios apenas palpaveis e indolores. A' tarde saíu do hospital. Nos dias seguintes fez mais 2 inj. de Prontosil e depois continuou a tomar 2 comprimidos de Prontosil album, durante uma semana.

6.° Caso: (Da clinica O. R. L. do Hosp. Humberto I.°. Ficha: 25.935).

A. S., brasileiro, casado, com 42 anos, residente nesta Capital. Ha um mês que está doente. Começou com febre, 38° e dôr de garganta e, como não se sentisse melhor com o tratamento caseiro, no terceiro dia foi consultar um clinico, que lhe receitou embrocações com nitrato de prata e injeções de Omnadina. Durante 15 dias seguiu esse tratamento, mas dia a dia sentia-se peior. A dôr de garganta não cedia e todas as tardes a temperatura subia á 38°. Tinha muitos gânglios engorgitados no pescoço, como tambem nas axilas e virilhas. Estava emagrecendo rapidamente.

Exame (em 10-11-1937). Amigdalas de aspecto lardaceo, coberta de exudato pardacento. Pilares avermelhados. Intensa adenopatia cervical, axilar e inguinal. O doente foi encaminhado para o laboratorio do hospital para exame bacteriologico do exudato das amigdalas para pesquizar associação fusoespirilar e outros germens. Foi pedido tambem o Hemograma de Schilling, na suspeita de angina monocitica. Os resultados foram os seguintes: "Exudato, ex. microscopico: globulos de pús, numerosos bacilos, cócos e estreptocócos. Cultura: Estreptocóco. Hemograma de Schilling: ligeira anisocitóse. Leve desvio nuclear degenerativo para a esquerda dos neutrofilos. Histiocitos endoteliodes 3 %, Histiocitos linfocitoide 1 %. aa. Prof. Donati". Deante desses resultados, o diagnostico foi firmado de angina estreptocócica. Receitamos injeções intra-musculares diarias de 5 cc. de Prontosil soluvel. Depois da 3.° injeção, a temperatura voltou a normal e, no fim da quinta, desapareceram as dôres de garganta e regressão acentuada da adenopatia. O doente sente tambem o estado geral muito melhorado, tendo recuperado o apetite. Depois de completar 10 injeções, continuou o tratamento com Prontosil album (2 comprimidos por dia). 15-12-1937: Continua a passar bem, só as amigdalas apresentam alteradas, lardaceas, mas sem exudato. Tratamento tonificante durante um mês, para então ser praticada a amigdalectomia.

7.° Caso (Da nossa clinica particular).

B. C., brasileiro, casado, com 37 anos, residente em Ourinhos, neste Estado. Anamnése: Ha varios anos que sofre periodicamente de dores de garganta discretas. Ha um mês, teve uma angina mais forte que as habituais e em seguida começou a sentir dôres articulares, ora nos membros inferiores, ora nos superiores e tambem no tronco. A conselho do clinico, iniciou tratamento adequado (salicilato, Naiodine, Atofanil, etc.), sem entretanto conseguir melhoras. As dôres articulares foram sempre aumentando de intensidade, a ponto de não poder mais andar. Os braços moviam-se com dificuladade. A temperatura diaria, que oscilava entre 37 e 37°,5, elevou-se para 38°,5 e iniciou-se uma disfagia dolorosa que o impedia de alimentar-se convenientemente. Vendo que seu estado se agravava dia a dia, resolveu embarcar em 2-10-1937 para, esta Capital, internando-se no Sanatorio Sta. Catarina. Exame em 3-10-1937. Doente bastante abatido, atacado de reumatismo poli-articular, que imobilisava quasi todos os movimentos. Temperatura, 38°,8. A disfagia dolorosa era consequente a uma artrite crico-tiroidéa. Amigdalas encastoadas e de aspecto lardaceo, que deram pús pela expressão. Como exames complementares, mandamos fazer exame do exudato das amigdalas, reação de Wassermann e radiografia de todas as raizes dentarias. Suspeitando de angina estreptocócica, antes mesmo de receber os resultados desses exames, fizemos no doente uma injeção intra-muscular de 5 cc. de Prontosil soluvel. A' tarde, aplicação de diatermia (ondas curtas) na região crico-tiroidéa, para melhorar a disfagía. 4-10-1937: Encontramos o doente sensivelmente melhorado, movimentando com certa facilidade os braços e desaparecimento das dôres articulares e da disfagía. A temperatura caiu a 36°,8. Nesse dia foram feitas mais duas injeções de Prontosil, uma de manhã e outra á tarde. Resultados dos exames de laboratorio: exudato: a cultura deu estreptocóco. Wassermann negativa. Radiografias dentarias: dois pequenos abcessos radiculares (canino inferior direito e 2.° molar superior esquerdo). A' tarde desse dia, avulsão desses dentes.

5-10-1937: Encontramos o doente passeando sozinho pelos corredores do hospital, naturalmente com os movimentos dos membros inferiores ainda um pouco presos. Continua a passar bem, sem febre e sem dóres. 4.ã injeção de Prontosil. 6-11-1937. O doente sente-se cada dia melhor. 5.ª injeção. 7-11-1937: Deante do bom estado geral do paciente, resolvemos remover os fócos de infecção, praticando a amigdalectomia, que foi muito bem suportada. Sequencias post-operatorias normais.

Em 12-10-1937 o doente continua a passar bem, sentindo ainda certo embaraço na marcha. Tomou ao todo 10 injeções de Prontosil. A' nosso conselho seguiu no dia seguinte para Poços de Caldas, afim de fazer uso dos banhos sulfurosos. Receitamos Prontosil album, 2 comprimidos por dia, durante 15 dias. Atualmente está em Ourinhos e escreveu-nos que continua a passar bem, só as articulações dos joelhos ainda não estão completamente livres e espera vir logo á S. Paulo para fazer tratamento com massagens e mecanicoterapia.

O interessante desta observação é o facto do Prontosil ter agido rapino e eficazmente á ponto de permitir-nos operar o paciente cinco dias depois da sua chegada. Este caso é portanto digno de registro.

8.° Caso: (Da clinica particular do Dr. Mario Ottoni de Rezende).

Mme. M. M., com 30 anos, brasileira, casada, residente em S. Paulo. Vista em 6-4-1936. Dóe-lhe o lado direito da garganta, ha 11 dias. Um distinto colega diagnosticára angina flegmonósa direita, que fôra aberta, nos dias que seguiram, sem que fosse encontrado pús.

Em 5-4-1936, á tarde, tivéra um calafrio seguido de 40°, tendo então, se iniciado grande infartamento dos gânglios do angulo maxilo-mastoidêo do lado da angina.

Exame praticado pela manhã: Doente enfraquecida, de aspecto sofredor, febril. Mal poude entreabrir a bôca, devido a intensidade do trismo que apresentava. Amígdala direita palida, pastosa, fortemente abaulada, não acompanhada de edema da uvula e sem as reações normais de uma angina flegmonosa típica. A' palpação não encontramos ponto algum de fluação. O angulo maxilo-mastoidêo deste lado apresentava gânglios grandemente infartados, extremamente dolorisos ao simples toque digital. Temperatura: 38°,5, pulso 130. Diagnostico: angina flegmonósa abcedante direita, com invasão do espaço parafaringêo e bacteremía consecutiva.

Tratamento: Hospitalisação da doente e Electralgol intra-muscular. Em 7-4-1936 fizemos pela manhã, revisão da amígdala, tendo praticado, sob anestesia local, nova abertura que foi branca. A' palpação, continua pastosa, sem coleção purulenta, pois não deu pús, nem pelo orifício feito, nem por outro existente no pólo inferior da amígdala. Temperatura, 38°, pulso 120. Calefrios. Nesse dia fizemos 20 cc. de Prontosil endovenoso em uma solução de 0,25%. A doente passou bem o dia e não teve reação alguma provocada por essa injeção. A temperatura baixou e o pulso melhorou. A' tarde deste mesmo dia foi feito, por engano, uma injeção de 20 cc. de Prontosil endovenoso, á 0,25 %, em vez de intra-muscular como prescrevia a bula. Não se deu acidente algum, sendo que a paciente só sentira grande sensação de calôr. Durante o dia foram aplicadas numerosas compressas quentes, com liquido de Burrow, sobre os gânglios infartados do pescoço.

Em 8-4-1936: Estados geral e local, quér interno, quér externo, muito bons. Temperatura, 36.°,8. Pulso 85. Revisão das feridas da amigdala sem encontrarmos pús. Nova injeção de 20 cc. de Prontosil á 0,25 % e autorizada alimentação leve.

Em 10-4-1936: A doente teve alta, com ordem de tomar, 3 vezes ao dia, um comprimido de Prontosil, durante dez dias.

O hemograma de Schilling foi praticado varias vezes no decurso da doença, apresentando a principio grande desvio para esquerda com grande hiperleucocitóse. Logo depois do emprego do Prontosil, já com a 2.ª injeção endovenósa, o tipo do hemograma era de franca melhoria, desaparecendo os nucleos jovens e acentuando-se a linfocitóse da convalescença.

Esta paciente foi operada em 24-6-1936 (enucleação das amigdalas) e até hoje nunca mais sofreu da garganta.

Alem do interesse apresentado por este caso clinico, salientamos, de modo particular, a toxidez nula do Prontosil (0,25 endovenoso sem o minimo inconveniente para a paciente), ao lado de seu grande valôr terapeutico.

Cultura de esfregaço das amigdalas revelou estreptocóco hemolitico.

9.° Caso (Da clinica particular do Dr. Mario Ottoni de Rezende).

R. P. B., brasileiro, casado, com 42 anos. S. Paulo.

Ha 2 meses teve flegmão da bochecha esquerda, com estado septicemico, aberto alhures pela via infra-orbitaria, onde proeminava. Cura da septicemia e do flegmão. Persistencia de uma fistula infra-orbitaria desse lado. A septicemia fôra atribuida á uma infecção dentaria.

Em 7-4-1936 vimos o doente pela primeira vez e, após exame rinologico e local, foi-lhe pedida radiografia dos seis da face, que revelou a existencia de uma "pan-sinusite esquerda".

Em 11-4-1936, operação pelo processo de Caldwell-Luc, com esvasiamento do seio frontal e do esfenoide do lado esquerdo. Sequencia operatoria normal. Fistula fechada, por completo já ao terceiro dia da operação. Lavagens, completamente limpas.

Em 15-4-1936 aparece-nos o doente, queixando-se de violentas dôres no ouvido direito. Pela otoscopia: timpano vermelho intenso e umbelicado no quadrante postero-superior e já, apresentando pús abundante, viscoso e sob forte pressão, por pequeno pertuito em sua extremidade umbelicada. Paracentése e tratamento. A seguir alcool salicilico á 2 %.

Em 10-5-1936, com o cessar da supuração e com o estado geral magnifico, o paciente teve alta curado.

Na noite de 16 para 17 de Maio de 1936, o paciente sentiu-se de novo mal, pois que se lhe apresentára fortes vertigens, acompanhadas de nauseas e vomito; estava impossibilitado de se levantar, pois que todas as vezes que tentára fazer, caíra. Foi chamado durante á noite um neurologista, que diagnosticou abcesso do cerebêlo.

Examinamos o doente no dia 17-5-1936, pela manhã, encontrando-o prostrado no leito, impossibilitado do menor movimento, devido ás vertigens e vomitos que o acometiam frequentemente. Observamos nistagmo, de grandes abalos, dos três graus, para o lado esquerdo (doente) que, ligado aos sintomas precedentes, indicavam comprometimento agudo do labirinto desse lado. Continuando o exame, observamos endurecimento acentuado da nuca, raias meningiticas e Kernig bem esboçado. Temperatura, 38°,8, pulso 90. Dor de cabeça forte. Punção lombar: liquido francamente purulenta. Cultura negativa. Celulas incontaveis.

A' vista do estado do doente, e do precedente proximo de uma otite umbelicada (que caminha em 90 % dos casos para mastoidite), aconselhamos intervenção urgente para o esvasiamento da mastoide esquerda e, alem disto, como 80 % das otites são de origem estreptocócica, resolvemos empregar imediatamente o Prontosil pelas vias muscular e endovenósa (as primeiras empoulas deste medicamento chegadas á S. Paulo, eram para serem aplicadas por esta ultima via).

Neste mesmo dia praticamos a operação de Neumann e encontramos a mastoide repleta de substancia lardacea que nos fez suspeitar a existencia do estreptocóco mucosus( pneumocócos III dos americanos). A cultura do material confirmou esta suposição. Durante a intervenção, praticamos uma punção lombar, com a retirada de 20 cc. de liquido francamente purulento. Nova injeção endovensa de Prontosil (5 cc.), que foi repetida mais uma vez neste dia. Diéta liquida, repouso e gelo na cabeça. Cultura do liquor: estreptocóco tipo mucoso. Elementos celulares incontaveis.

Em 18-5-1936: A rigidez muscular diminuiu, assim como as dóres de cabeça. O Kernig somente esboçado. Pela punção, foram retirados 20 cc. de liquido espinal apenas turvo. Repitidas foram por duas vezes as injeções endovenosas de Prontosil, muito bem suportadas pelo doente. Estado geral bom. Temperatura maxima, 38°. Cultura do liquor: negativa.

Em 19-5-1936: Estado geral ótimo. Doente apirético. Liquor claro. Foi feita uma injeção endovenosa de Prontosil. Dôres de cabeça, rigidez da nuca, vertigens, nauseas: ausentes. Nistagmo: abalos pequenos do 1.° gráu para a direita. O doente sente-se bem e com apetite. Cultura liquor negativa. Elementos celulares não alcançam 500 por mm3.

Em 20-5-1936: Continuam e acentuam-se as melhoras de tal forma que o paciente já poude sentar-se sem nada sentir. Temperatura normal. Doente completamente eufórico. Deste dia em deante, e pelo espaço de 10 dias, o paciente tomou três tabletes de Prontosil por dia, estando completamente restabelecido até a data de hoje.

O primeiro facto que resalta das nossas observações é a melhoria rapida obtida pelos nossos doentes, logo após as primeiras injeções de Prontosil, melhoría essa caracterisada pela parada brusca da marcha da infecção e acompanhada de quéda acentuada da temperatura, que voltou rapidamente á normal.

Esse facto tem sido observado pela maioría dos autores e, parece que quanto mais virulenta fôr a infecção, mais acentuada será a ação do remedio.

A sulfamidoterapia dá ótimos resultados nas estreptococías em geral. Tem portanto sua indicação certa e não deve ser empregada a torto e a direito, afim de não cair logo no descredito, como geralmente tem acontecido aos inumeros preparados aparecidos nestes ultimos tempos

Outro facto assinalado nos nossos casos, é o de termos conseguido as nossas curas com dóses de Prontosil muito menores que as empregadas no estrangeiro. Será que em nosso meio o estreptocóco é menos virulento? Ou o novo remedio é eficiente mesmo em dóses moderadas?

Para terminar afirmamos mais uma vez o nosso entusiasma por esse grande progresso da quimioterapia, que veio realmente marcar uma nova éra no tratamento das meningites estreptocócicas.

Estamos ainda na primeira, etapa desse progresso e novos estudos, pesquizas experimentais e clinicas continuam a ser feitos com inumeros produtos sintéticos sulfurados.

Podemos portanto esperar dos compostos aromaticos sulfurados, uma perfeição quimioterapica anti-infecciosa analoga á quimioterapía anti-luética obtida com os derivados aromaticos arsenicais.

RÉSUMÉ

DR. HOMERO CORDEIRO - Chimiothéraple des infections streptococciques en oto-rhino-laryngologie.

Cet article constitue une révue génèrale des principaux travaux qui ont paru sur l'action du p-amino-phenyl-sulfamide dans les infections streptococciques et pincipalement dans la meningite streptococcique otogène.

L'A. donne un coup d'oeil sur l'ensemble du problème et aboutit aux conclusions suivantes:

La sulfamido-chrysoidine a été d'abord reconnue comme l'agent antistreptococcique spécifique (Domagk). Des travaux ultérieurs (Tréfouel, Nitti et Bovet) ont montré cependant que cette proprieté chimiothérapique était due au noyau p-amino-phenyl-sulfamidé (l162 F). Les substances anti-stréptococciques synthétiques, qui ont, fait jusqu'ici l'objet de publications -, dérivent toutes du noyau 1162 F; soit en conservam sa líaison avec l'azoique, ce qui donnent les corps colorants (Rubiazol, Prontosil soluble, etc.), soit en la supprimant, ce qui donne les corps blancs (Prontosil album, Prontilin, Sulfanilamide, Septazine, etc.)

L'A. rappelle que le 1162 F a été retrouvé dans le liquide céphaloraquidien, ce qui marque un réel progrès dans le traitement des méningites à stréptocoques et relate des cas de guérison publiées en Amerique, en France et en Angleterre.

L'A. présente 9 cas de guérisons par la sulfamide (angines aigües streptococciques, rheumatisme à streptocoques, érysipele), et aussi un cas de méningite streptococcique otogène, guéri par le Prontosil. C'est le prémier cas publié au Brésil.


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(1) Trabalho apresentado á Secção de O. R. L. da Associação Paulista de Medicina. em 17 de Dezembro de 1937.
(2) 1162 é o numero da experimentação e F quér dizer Fourneau, em homenagem ao afamado quimico francês.
(3) Oto-rino-laringologista do Hosp. Humberto I - S. Paulo

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