Versão Inglês

Ano:  1937  Vol. 5   Ed. 4  - Julho - Agosto - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 354 a 368

CONSIDERAÇÕES EM TÔRNO DAS PETRITES - PARTE 3

Autor(es): DR. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ (*)

b) O de Ostmann-Moulonguet (dôr ocular ou órbito-ocular + otite aguda) não fornece dados muito seguros. A dôr, já vimos que não é sinal de tanta importância, e qualquer otite, sem invasão do rochedo, pode gerar o síndromo.

c) O síndromo de Ostmann-Moulonguet-Tato é o anterior, acrescido de radiografia demonstrativa de lesões da pirâmide. Tais lesões só são indiscutíveis quando a cortical já foi destruida, de sorte que o síndromo só permite diagnóstico tardio.

d) O síndromo de Gradenigo (otite média supurada + dôres no domínio do trigêmeo + paralisia do motor ocular externo) tem grande valor topográfico: só uma lesão da ponta ou de sua vizinhança imediata pode produzí-lo. Na petrite seu valor é relativo, e só permite diagnóstico tardio, pois em geral só se manifesta no terceiro período ou de exteriorização.

e) O síndromo de Kopetzky (dôr intra e sub-orbitaria + continuação ou reaparecimento da supuração + febre discreta) tem pouco valor e não permite diagnóstico de petrite. Outro complexo sintomático de Kopetzky (dôr retro-orbitária + infecção geral discreta + radiografia com destruição do rochedo em caso em que radiografias anteriores revelaram mastóide e rochedo normais bem pneumatizados) tem, de-fato, alto valor diagnóstico. Êste quadro, porém, vem se reportar à terceira fase do mal, quando a petrite já esta complicada.

f) O síndromo de Eves (dôres atrás e ao redor do ôlho + corrimento recorrente ou contínuo + temperatura correspondente a infecção discreta + irratibilidade nervosa).

g) O síndromo de Seydell (dôr nevralgica + corrimento pelo ouvido ou pela lesão operatória mastóidea + infecção geral atenuada + frequentemente, paralisia do motor ocular externo + radiografia demonstrativa de lesões destrutivas da ponta).

h) O síndromo de Gradenigo + radiografia que apresenta lesões do rochedo é o complexo sintomático que melhor faculta o diagnóstico da acro-petrite. Refere-se, porém, ao terceiro periodo, e não á petrite pura.

25.ª - O veredicto radiográfico é o mais valioso auxiliar da clínica, mas só fornece dados seguros na terceira fase do mal. Qualquer congestão óssea é seguida de descalcificação (Leriche), de sorte que a rádio nos períodos iniciais não fornece dados dignos de confiança. Estudando 200 temporais isolados, sêcos, pelos raios X e pela secção, observei que os simples dados relativos à estrutura óssea não coincidiram nos dois métodos, o que prova a relatividade do valor do diagnóstico radiográfico.

26.° - O diagnóstico pre-operatório de petrite pura não é possível; quando muito pode se fazer um diagnóstico de suposição. Os síndromos descritos como significativos de petrite reportam-se, de fato, às complicações desta: paquimeningite localizada, abcesso sub-dural, abcesso peri-sinusal, etc.

RESUMÉ

PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ - Considérations sur les pétrites - Introduction. Anatomie. Diagnostic.

1.° - On ne doit pas appeller pétrosite, mais pétrite (de pétra, rocher) l'inflammation de la pyramide. C'est une dénomination parfaitement juste, en se rapportant non seulemente à l'ostéite, mais encore à l'ostéomyélite du rocher.

2.° - Comme l'observation clinique a déjà pleinement démontré, la pétrite peut être seulement de la partie basale du rocher, c'est-à-dire, de la partie qui siège en dehors de l'orifice du conduit auditif interne; et elle peut aussi être apicale, c'est-à-dire, de là partie qui se trouve en dedans du même orifice. Celle-là on peut nommer baso-pétrite (de basos, base), et celle-ci, acro-pétrite (de akra, verteux). Si le procéssus est généralisé, on peut le nommer pari-pétrite.

3.° - Le rocher présente quatre faces, qui sont topographiquement: 1) antéro-supero-externe; 2) postéro-interne; 3) antéro-inféro-externe; et 4) inféro-externe.

4.° - La pyramide, Comme la mastoïde, peut avoir une structure pneumatique, spongieuse ou diploïque, scléreuse ou eburnée, et mixte. La pyramide pneumatique peut être à cellules petites, moyennes ou grandes.

5.° - La fréquence de pneumatisation du rocher est três variable. Kraus trouve 25%; Belinoff et Balan, 35%; Carmack, 32%; Myerson, Rubin et Gilbert 11 % (sur 200 temporaux, dont 36 d'enfant) ; Friesner, Druss, Rosenwasser et Rosen, 16,6%; Ziegelmann, 17% dans la face antérieure; 22% dans la face postérieure; 14% dans la face inférieure.

6.° - La fréquence de la pneumatisation de la pointe oscille aussi beaucoup. Glick, au moyen de l'étude histologique, a trouvé 35 % ; Tobeck, moyennant des recherches' radiologiques et anatomiques, 13%; Hagens, sur 25 temporaux étudiés au moyen de l'anatomie, et 25 au moyen de l'histologie, 28%; Friesner, Druss, Rosenwasser et Rosen, moyennant des coupes histologiques, sur 24 temporaux, 5 % ; Ziegelman, au moyen de l'anatomie, 6%.

7.° - Sur 200 temporaux secs, isolés, étudiés sur des radiographies, j'ai trouvé, pour la mastoïde: 41,5% pneumatiques; 13,3% diploïques; 29% pneumo-diploïques; 6,5%, scléro-diploïques; 2% scléreuses; 7,5 pneumo-scléreuses. Pour la pointe du rocher, j'ai rencontré: 28,5% pneumatiques; 31,5% diploïques; 36% pneumo-diploïques; 4 % scléro-diploïques. Dans 5 % des cas les pointes droite et gauche avaient une structure différente. Sur les 57 pointes pneumatiques 12 étaient à petites cellules; 24 à cellules moyennes; 21 à grandes cellules.

8.° - De l'étude radiographique ressort qu'il n'y a pas une rélation entre la structure de la mastoïde et celle du rocher.

9.° - L'étude anatomique des 200 temporaux a démontré que a pointe du rocher était pneumatique dans 35,5% des cas; diploïque dans 15,5%; scléreuse dans 8,5%; peumo-diploïque dans 13,5%; pneumoscléreuse en 14%. L'apex droit avait une structure différente de celle du gauche, dans 22 cas. Des 35,5% des pointes pneumatiques, 22,5% étaient à petites cellules; 6 % à cellules moyennes; 7 % á grandes cellules.

10.° - L'étude radiographique n'est pas en accord avec l'étude anatomique: les pointes pneumatiques, par exemple, on les trouve dans la proportion de 28,5% dans les radiographies, et dans celle de 35,5% dans des coupes. ll reste démontré qu'on ne peut pas, dans les radiographies, différencer facilement une pointe spongieuse d'une scléreuse.

11.o - Parmi les grandes cellules, on a trouvé, dans les 200 temporaux, une cellule de 32,5 mm. x 14 x 9; c'est la cellule la plus grande qu'on a décrit jusqu'à présent.

12.° - L'angle d'insertion du rocher dans 1'écaille et dans la mastoïde (et par conséquent Taxe du conduit auditif) est três variable, et, de ce fait, il ne peut pas être utilisé comme point de répère dans des procédés opératoires. L'angle bord supérieur-écaille a mesuré, sur les 200 temporaux, de 40 à 70 degrés, le plus fréquent étant celui de 50 degrés (24%). L'âgé n'a pas d'influence sur l'ouverture de cet angle: dans le temporal d'un enfant âgé d'un jour, l'angle était de 50°.

13.° - Mouret a classifié en huit les espaces cellulaires du rocher; Girard a décrit sept; Schlander les a réduit à trois; Myerson, Rubin et Gilbert à deux, divisés en six sous-groupes et encore un des cellules de la pointe; Tobeck admet 4 groupes. Mouret et Seigneurin ont démontré que toutes les celules du rocher, soit qu'elle en soit la localisation, ne sont que des prolongements ou des dépendances de la caisse du tympan. Tremble a récemment reproduit ces expériences, en arrivant à des résultats identiques. ll ne reste pas de doute que cette division ou classification des groupes cellulaires est simplement arbitraire. Le rocher est occupé par le labyrinthe, par des canaux osseux, et par de l'os spongieux médullaire ou pneumatique qui se trouve distribué sans des règles fixées ou passibles de systématisation.

14.° - Les voies au moyen desquelles l'infection, en partant de la caisse du tympan, arrive au rocher et à l'apex,sont sous la dépendance de la situation des cellules. Si les points de départ sont, invariablement, la caisse et l'antrum, les voies, cependant, sont variables, et changent avec la distribution des cavités pneumatiques.

15.° - ll y a six types de suppuration du rocher: a) baso- et acropétrites indépendantes, sans mastoïdite; b) baso- et acro-pétrites concomitantes, avec mastoïdite; c) baso- et acro-pétrites secondaires, résultat d'une perilabyrinthite suppurée, après la mastoïdectomie (Lempert).

16.° - La pétrite se présente sous deux aspects: la pétrite en os pneumatique, qui est une ostéite, en étant le type le plus fréquent; et la pétrite en os diploïque ou mixte, qui est une ostéo myélite.

17.º - On doit compendre par pétrite l'ostéite ou l'ostéomyélite du rocher, dans cette phase ou le procéssus se trouve encore renfermé darás les quatre parois de la pyramide. Si la corticale a déjà été détruite ou perforée, il ne s'agit plus d'une pétrite, mais d'une complication de la pétrite (abcès sous-dural, sinusal, retro- ou latéro-pharyngien, etc.). Pétrite est, en vérité, ce que les auteurs nomment pétrite fermée.

18.º - Le procéssus présente trois phases: a) celle d'invasion, simultanée à celle d'invasion de a caisse et de l'antre; b) celle de nécrose inter-cellulaire, quand les cloisons sont détruites, et le procéssus d'ostéite commence à se développer; c) celle d'exteriorisation, quand la corticale de la pyramide vient perforée sur laquelle que ce soit des quatre faces, en se présentant, alors, les complications.

19.º - Le diagnostic ne peut pas être posé dans la première phase. Dans la deuxième on peut tout au plus établir un diagnostic de supposition. Le diagnostic reste seulement possible dans la troisième période. On peut, donc, dire qu'il est impossible de diagnostiquer surement une pétrite pure.

20.º - La douleur oculaire, comme la douleur orbitaire, ne possède pas, elle seule, la signification diagnostique qu'on a voulu lui préter. Sur 129 cas indiscutables de pétrite de la pointe et de la base, la douleur oculaire (en dedans, en arrière, autour de l'oeil, sur l'oeil) a été observée seulement 48 fois (37,2%), 13 fois par des auteurs de plusiers pays (63 observations) et 35 fois par des auteurs américains (66 observations). La douleur orbitaire (générale, retro-orbitaire ou sus-orbitaire) a été observée dans 17 cas ( 13,1 % ). La douleur tempo ro-parietal a été trouvée 44 fois (34,1 %). Les douleurs frontales et occipitales se sont présentées dans 26 cas.

La douleur orbito-oculaire s'est, donc, présentée dans une proportion de 50,7% des cas; et la fronto-temporo-pariéto-occipitale dans celle de 54,6%. Comme on vient de le voir, il n'est pas raisonnable de dire que la douleur orbito-oculaire soit un symptome plus caractéristique que la douleur fronto-pariéto-temporale.

21.º - La douleur oculaire s'est présentée dans un cas de séquestre de la région du sinus latéral (Levesque); après irritation mécanique de la région de l'orifice de la trompe (Fioretti) ; dans des cas d'abcès cérébral (Eagleton). Au moyen de la curetage d'une cellule du rocher, on provoquait une douleur oculaire ou une douleur dentaire, selon la profondité ou on maniait la curette (Tato et Beitia). Dans des cas ou l'examen histologique a démontré des lésions inflammatoires du Ve. et du ganglion de Gasser, les malades n'ont pas accusé pendant la vie de douleurs (Friesner et Druss; Uffenorde; Eagleton). Ces douleurs ont été senties dans le côté opposé au procéssus inflammatoire. Par conséquent, Ia douleur oculaire n'a pas, dans les pétrites, la valeur diagnostique qu'en général on lui accorde.

22.º - La paralysie simple du moteur oculaire externe n'est pas un signe três significatif de pétrite. Dans 145 cas indubitables de çette afféction, elle s'est montrée dans la proportion de 64,1 étant, donc, plus constante que la douleur.

23.º - Les syndromes sont les éléments les plus précieux pour le diagnostic, mais ils permettent seulement le diagnostic des complications, et non celui de la pétrite pure.

a) Le syndrome de Eagleton (douleur rétro-oculaire + infection générale) ne permet le diagnostic que d'un abcès extra-dural de la pointe ou de quelqu'autre partie du rocher.

b) Le syndrome de Ostmann-Moulonguet (douleur oculaire ou orbito-oculaire + otite moyenne aiguë) ne donne pas d'indications précises.

c) Le syndrome de Ostmann-Moulonguet-Tato est l'antérieur avec, en plus, une radiographie montrant des lésions destructives de la pyramide. Ces lésions ont un caractère indiscutable seulement après la nécrose de la corticale, et, de ce fait, ce syndrome à peine confère des données pour un diagnostic tardif.

d) Le syndrome de Gradenigo (otite moyenne suppurée + douleurs dans le domaine du trijumeau + paralysie du moteur oculaire externe) possède une haute valeur topographique. Seulement des lésions de la pointe ou des environs immédiats peuvent causer ce complexe symptomatique. Dans les pétrites la signification de cette triade est três rélative, et elle à peine permet le diagnostic après la rupture de la corticale.

e) Le syndrome de Kopetzky (douleur intra- et sous-orbitaire + continuation ou réapparition de la suppuration + fièvre peu elevée) n'a pas une certaine expression. Un autre complexe de symptomes de Kopetzky (douleur retro-orbitaire + inféction générale légère + radiographie montrant des lésions destructives du rocher, dans un cas ou des radiographies antérieures ont révélé une mastoïde et un rocher normales et très pneumatiques) possède, en vérité, la plus haute signification, au point de vue diagnostic. Ce tableau se rapporte, cependant, à la phase des complications.

f) Le syndrome de Gradenigo + radiographie avec des lésions du rocher est le syndrome le plus précieux pour le diagnostic de l'acro-pétrite. ll se rapporte, aussi, à Ia troisième période.

24.° - L'examen radiographique est la meuilleure source de renseignements, l'aide le plus précieux de la clinique, mais malheureusement il ne donne des signes dignes de confiance que dans la phase de nécrose de la corticale. Toute congestion osseuse est suivie de décalcification (Leriche), de façon que la radiographie, dans les périodes initiales, ne peut pas conferer de renseigments dignes de foi.

En étudiant 200 temporaux isolés, secs, aux rayons X et au moyen de coupes de la pointe du rocher, j'ai vérifié que les simples données relatives à la structure de l'os ne coïncidaient pas dans les deux méthodes employées, ce qui démontre la relativité de la valeur du diagnostic radiographique.

25.º - Le diagnostic pre-opératoire sur des pétrites pures n'est pas possible. Tout au plus, on peut admettre un diagnostic de supposition. Les syndromes décrits comme caractéristiques se rapportent en effet aux complications des pétrites: pachiméningite localisée, abcès sous-dural, abcès perisinusal, etc.

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(*) Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clínica Stevenson, Campinas.

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