Versão Inglês

Ano:  1937  Vol. 5   Ed. 3  - Maio - Junho - (7º)

Seção: Notas Clínicas

Páginas: 279 a 284

OSTEOMIELITE IRRADIANTE DO FRONTAL, SECUNDARIA ÁS INFLAMAÇÕES DO SEIO FRONTAL.

Autor(es): HENRY WILLIAMS
DORDYCE HEILMAN - Rochester

Publicado pelos Archives of Otolaryngology em Fevereiro de 1937. Tradução de Francisco Hartung.

Em 1925 Lillie reviu a literatura da osteomielite da base do craneo, secundaria ás operações dos seios paranasais, e apresentou dois casos, incluindo observações de necropsia.

Bulson tambem em 1925, correu as observações de osteomielite, como complicação das sinusites frontais, que tinham aparecido na literatura nos ultimos trinta anos. Ele colecionou 55 casos, com 37 mortes, ou 67% de mortalidade. Analises posteriores de Bulson revelam mais 28 casos e 75% de mortes de complicações de sinusites cronicas e 26 casos de osteomielites partindo de sinusites agudas, com 60% de mortalidade; 26 doentes já tinham a osteomielite antes da primeira operação.

Em relação ao germen presente, acusa Bulson um caso no qual estava presente o pneumococcus, mas o doente sarou; 5 casos demonstraram o estreptococcus, morrendo todos; 14 casos evidenciaram Stafilococus pyogenus-aureus, morrendo 3, portanto com 21 % de mortalidade.

Em 1927 McKenzie acusa 5 casos de osteomielite da base do craneo. O autor não se julga com direito de doutrinar sobre a sua etiologia, mas afirma que a osteomielite é mais comum depois das pequenas intervenções que das grandes. Diz ele: "como causa excitante da molestia, nós ainda estamos no escuro". E' desconhecido o fator que quebra a resistencia do tecido osseo. Não se explica tambem porque haja doentes que suportam muito bem diversas operações sinusais, para repentinamente sucumbir a uma osteomielite, da qual devia estar a salvo pelo que vira nas precedentes.

McKenzie diz que ha tipos de osteomielite que se limitam por si, e são estes os casos de osteomielite expontanea. Quando a molestia se origina nos ossos da face, ha uma tendencia para uma necrose em massa, contrastando com a lentidão do processo nos ossos do craneo. Afirma ele que o processa simples de incisão e drenagem, suficiente nas osteomielites agudas encontradas na pratica da cirurgia geral, é completamente inutil quando a molestia interessa os ossos do craneo, porque neste tipo de osteomielite, a molestia progride até que o doente morra, ou haja uma necrose completa da abobada craneana. Diz McKenzie que, quando aparece uma zona mole e escura, com flutuação, sobre um ou ambos seios frontais, ou na linha mediana junto á raiz do nariz, este fato denuncia o começo da osteomielite da abobada craneana e que para evitar o seu progresso ha necessidade de agir precocemente. Na sua opinião, será necessario proceder a uma trepanação com o auxilio de uma goiva curva retirando toda a parede do frontal, deixando a dura a mostra até a linha do cabelo, ou além da linha do edema superficial da pele.

Em um artigo posterior, Watkin-Thomas e McKenzie acusam o stafilococus como sendo o germen responsavel pela molestia. Apresentam a observação de um caso no qual, encontraram stafilococus aureus na periferia, mas tambem no qual a cultura revelou, em material retirado a alguma distancia do osso, bacillus coliformis, e ocasionalmente estreptococus.

Gaillard e Mounier, em 1926, discutindo a osteomielite da abobada craneana, concluem que ha dois caminhos para a propagação da infecção: um, por contiguidade no diploe, fechado entre a taboa externa e a interna do osso, caminho que é o mais frequentemente seguido no jovem; outro, formado pelos ricos plexus venosos da abobada do craneo, onde se processa a trombose. Pensam eles que, no adulto, o caminho pelas veias tem o seu principal papel. A rede venosa da abobada craneana, extremamente bem desenvolvida e anastomosada, é contida nos canais de Breschet, comunicando em cima com as veias dos ossos e em baixo com os plexus da duramater. E' esta distribuição das veias que explica a dupla propagação da infecção, produzindo abcesso subperiostal em cima e, extradural em baixo, além de flebites dos seios venosos e encefalites. Dizem Gaillard e Mounier que, todos os casos nos quais o germen póde ser identificado, o estreptococus, seja em cultura pura, seja associado com outros microorganismos, póde ser evidenciado e pensam que este é o germen responsavel pela molestia.

Blair e Brown reviram a literatura na qual McKenzie baseou o seu primeiro artigo, publicado em 1913, e mostram que havia tendencia naquela epoca para um tratamento cirurgico radical. Pensam eles ter convencido McKenzie da falta de base das suas tendencias radicais. Os autores insurgem-se contra qualquer atuação cirurgica, excepto a drenagem do abcesso subperiostal, apresentando seis observações com 3 curas. Dizem ter encontrado um estreptococus em cadeias curtas em 1 caso, estreptococus comum em dois casos, estreptococus associado ao estafilacocus em outro caso, e finalmente um ultimo com actinomicose. Parece que em rigor este ultimo caso deva ser excluido; ficam 4 casos com 2 mortes, ou 40% de mortalidade.

Woodward em 1930, atribue todos os casos ao estafilococus pyogenus-aureus. Assim conclue, pela cultura de material de todos os casos de sinusite operados, si fôr encontrado o estafilococus pyogenus-aureus, será necessaria uma abundante lavagem do campo operatorio, com uma solução de hipoclorito de sodio.

Em 1931, Furstenberg publicou uma serie de 14 observações em cujos casos ele tinha radicalmente removido o osso bem além do aparente limite da molestia. Neste grupo de doentes, houve 8 casos de cura e seis mortes. Tres pacientes que não foram operados morreram. A opinião de Furstenberg concorda com a de Gaillard e Mounier. Ele tambem demonstrou que o osso tende a regenerar completamente sobre a dura desnudada.

Mosher e Judd, em 1933, apresentam os resultados obtidos em 7 casos, sendo que 4 deles estavam bem na ocasião do comunicado. Sómente dois dos pacientes estavam operados ha um ano, porque os outros estavam operados apenas ha 8 mezes antes. E' geralmente admitido que é preciso um lapso de tempo entre 18 mezes e 2 anos sem recrudescencia para que o doente possa se considerar curado. Mosher e Judd encontraram o estafilococus aureus nos seus casos, e Mosher em artigo recente, conclue que o estafilococus é o microorganismo responsavel pela molestia. No seu artigo publicado em 1936, Mosher não fala na mortalidade das estatisticas, mas conclue que, revendo as observações de todos os casos que teve na enfermaria, especialmente nos ultimos 5 anos, os seus resultados operatorias têm sido progressivamente melhores, em direta proporção com a sistematisação e radicalidade operatorias. Diz Mosher particularmente que o edema da pele da testa é um guia muito falho para se julgar da extensão da infecção do periosteum e osso. Afirma mais que é necessario retirar tecido são de 2,5 a 3,75 cms. além da zona suposta doente, de aparencia necrosada. Diz ele que, toda a face do osso frontal deve ser removida, desde a linha do cabelo até a sobrancelha e que o limite lateral da região a retirar pelo processo angular externo do osso frontal. Diz mais que a remoção em uma unica peça é impossivel.

Vê-se assim pela literatura que não ha uniformidade de vistas quanto á orientação cirurgica ou em relação á especificidade de determinado germen como responsavel pela molestia. Parece haver uma tendencia para acreditar que os processos radicais dão os melhores resultados, mas a percentagem de mortalidade em algumas series não é mais baixa que nas estatisticas de Blair e Brown, os quais assinalam tres casos de cura, em 5 casos para os quais não houve outro tratamento que simples drenagem dos abcessos além do uso de arsfenamina e transfusões sanguineas. Poderá dizer-se entretanto que os numeros de Blair a Brown são muito baixos para firmar-se uma opinião. Quanto ao germen causador da molestia, a literatura não fornece dados para um juizo definitivo.

O autor e seus companheiros de trabalho na Clinica de Mayo, dividem as osteomielites em tres tipos clinicos: tipo fulminante, tipo localisado e tipo irradiante. Não ha uma distinção entre esteja tres tipos, porque um tende aos poucos para o outro, mas esta distinção é necessaria para seguir-se cada caso individualmente. Esta classificação foi o resultado de treze casos observados na clinica. Quatro foram classificados como fulminantes, ocorrendo 4 mortes, tendo a meningite se manifestado doze a 24 horas depois do aparecimento da sinusite. Em um outro caso que parecia de tipo fulminante, desenvolveu-se a fórma irradiante depois da simples drenagem dos frontais, mas o paciente sarou em seguida á uma remoção radical do osso doente. Houve tres casos nos quais a molestia foi localisada; depois de um longo intervalo, o sequestro foi removido, por meio de uma incisão maior. Em seis casos o tipo foi irradiante, com 2 mortes e 4 curas.

O tipo fulminante, é um que se segue, em geral á natação, é caracterisado por intensa dôr frontal e dôr de cabeça generalisada, febre alta, edema que se irradia rapidamente e tendência á invasão da arachnoide e seios craneanos. Nestes casos, o A. preconisa pequenas incisões sobre o angulo interno da sobrancelha, com uma pequena abertura do seio frontal para permitir a drenagem do pús, que usualmente se apresenta sob pressão. Evita-se outra atuação cirurgica, até que o paciente mostre resistencia á violencia da infecção. Si não houver elemento para assim afirmar, é inutil fazer nova operação.

No tipo localisado, depois do avanço inicial, o processo se torna completamente isolado pelas barreiras de resistencia do organismo, com eventual necrose marginal do osso. Neste tipo prefere o A. esperar até que a infecção se torne isolada e haja a formação de sequestro. Então póde-se incisar e retirar o sequestro.

No tipo irradiante, ha bastante resistencia para prevenir um rapido avanço, mas não ha tendencia para a completa localisação; o A. prefere esperar um tempo razoavel, em qualquer caso de osteomielite do frontal afim de verificar si ha tendencia para a localisação. Si ha edema, nos tecidos sobre a sobrancelha e a lesão ossea é revelada pela radiografia, o A. prefere a operação segundo a técnica de Furstenberg. Si, depois de um periodo inicial de localisação, ha uma tendencia outra vez para avançar, pensa o A. que se deva ser realisada uma operação radical. Si ha complicações, tais como encefalite ou trombose do seio longitudinal, todo o osso osteomielitico deve ser completamente removido. Em vista da intima conexão das veias do frontal com aquelas da dura, parece ilogico tentar drenar um abcesso do cerebro, quando o fóco inicial da infecção ainda está presente, e ainda ha uma extensa trombose das veias da dura-mater. Com toda a probabilidade, esta trombose continuará a gerar uma encefalite irradiante com irritação meningiana, a qual póde gerar um hydrocephalus. Si depois do osso removido, fôr encontrada uma fistula na dura, diz o A. que é necessario proceder a drenagem pelo metodo de Lemaitre. Si não houver fistula prefere protelar a drenagem até que a superficie esteja bem limpa. Si fôr imperiosa a necessidade de drenar um abcesso do lobo frontal, é necessario que se tenha um campo bem claro na região antero-temporal. Em geral, está verificado que é necessario, remover o frontal completamente, e com frequencia tambem uma porção do teto da orbita, de modo a erradicar todo o osso doente assim como partes dos ossos proprios do nariz, e labirinto etmoidal. E' necessario remover o frontal bem além dos limites aparentemente doente em todas as direções. Diz o A. que as alterações inflamatorias da duramater é um melhor guia para se julgar da extensão a ser removida de que o edema da pele da testa. Prefere o A. uma incisão cutanea ao longo de ambas as sobrancelhas, unida sobre a raiz do nariz, extendo-se um pouco atraz do angulo externo do frontal. E o melhor meio da livre exposição do seio assim como do osso frontal.

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