ATRESIA DAS NARINAS (1)
Autor(es): DR. J. REBELO NETO (2)
A atresia das narinas aparece com frequencia ao cirurgião plastico e oferece a este um problema cuja solução nem sempre é facil.
O tratamento, delicado em si, deverá proteger o paciente de possiveis e ás vezes tenazes recidivas e liberta-lo do tão conhecido cortejo sintomatologico da afecção - as perturbações foneticas, traduzidas pela rinolalia fechada e todos os demais, decorrentes da obstrução nasal.
Qualquer que seja o tipo dessa obstrução, teremos presente desde a degeneração da mucosa nasal, recentemente ventilada por Frühwald até as doenças do pulmão, a repercutir desfavoravelmente sobre o estado geral.
Toda a sintomatología cresce de vulto durante os acessos de corisa e durante as rinites, trazendo indizivel sofrimento para os seus portadores.
Se considerarmos ainda os casos complicados, a que varias deformidades externas se lhe associam, a desafiar a argucia e a paciencia, veremos quanto o assunto é digno de atenção e estudo.
As atresias, quer uni, quer bilaterais, quer congenitas ou adquiridas, podem ser subdivididas esquematicamente em dois grandes grupos, conforme são ou não, acompanhadas de deformações da piramide nasal.
Exceptuadas as de origem tumoral e esqueletica, reconhece a maioria, a cicatriz como fator etiologico dominante.
O organismo, tendo uma dificuldade extrema em produzir tecido de cobertura, reveste as superficies cruentas por tecido fibroso, cuja tendencia a retração não tarda a se fazer sentir. Exercendo tração sobre as narinas, a cicatriz vae aos poucos retraindo os bordos, transformando largos condutos epitelisados em trajétos de luz diminuta, as vezes filiformes.
Devemos ter presente esse mecanismo, quando tivermos de raciocinar a proposito do tratamento.
Este deve ser ecletico, como poderemos vêr nas observações resumidas que se seguem:
A) Atresias sem alteração de fórma da piramide nasal.
1 ) J. S. P., pardo, brasileiro, com 16 anos, enviado pelo Dr. José Julio. Atresia causada por cicatrizes variolicas, iniciada ha dois anos.
Pertuito de 1 mm de diametro a esquerda e 3 mm a direita (Fig. 1 ). Tratamento: resecção do tunel fibroso e enxerto epidermico sendo os retalhos colados sobre moldes ocos de metal, de fórma a superficie cruenta do enxerto ficar em estreito contacto e imovel sobre a superficie avivada das narinas. Primeiro curativo dez dias depois. Cicatrização per primam, enxerto vivo, perfeitamente aderente. Dilatação post-operatoria das narinas durante trinta dias, afim de impedir uma possivel retração cicatricial.
Resultado tardio: muito bom, conforme mostra a fig. 2.
2) P. F. 20 anos, brasileira. Reg. 52034 do Serviço de Oto-rino-lar. e Cirurgia Plastica da Santa Casa. Atresia bilateral, congenita, das narinas. Doente apresentando todos os estigmas
classicos da lues hereditaria, com reação de Wassermann positiva. Narinas fechadas por um diafragma cupuliforme situado 6 mm acima da sua orla, em cujo centro existe um orificio punctiforme. Rinolalia fechada.
Tratamento: Após o tratamento anti-sifilitico prolongado, foi seguida a mesma conduta da observação anterior. Primeiro curativo, 13 dias depois da operação. Houve eliminação total da pele enxertada. Cicatrização muitissimo lenta, conduzindo aos poucos, ao estado observado de inicio.
Começamos então a dilatação lenta dos dois orificios. Primeiro com finissimas mechas de algodão, para logo substituidas por tubos de borracha dia a dia mais calibrosos. Alcançada a hiper-dilatação, foi cessado o emprego dos dilatadores. A atresia não voltou a se reproduzir, permitindo posteriormente, a resecção sub-mucosa do septo nasal e dando o resultado que póde ser observado na doente que aqui apresentamos.
Acentuamos a raridade da atresia congenita da narinas. William diz ter encontrado apenas meia duzia de casos na literatura, segundo a citação de Annette Washburne, que, por sua vez, a observou em duas irmãs heredo-sifiliticas. Segundo Cheatle, citada por essa A. a oclusão é devida a um processo inflamatorio ocorrido durante a vida intra-uterina ou, no dizer de Zderas, a uma sinfise epitelial congenita.
Encontramos num trabalho de Blair, uma coletanea de casos rarissimos de malformações congenitas das narinas, inclusive alguns associados a defeitos dos labios. Leto e Frattasi referem casos analogos.
A luta contra a atresia por meio da dilatação gradual é citada tanto na literatura antiga, como nos mais recentes trabalhos. Um dos que mais se assemelham ao caso anterior é o apontado por Baldenweck, Bloch e Lemoine, que praticaram a dilatação progressiva com borracha, após a plastica em charneira. Castilho Marcondes limitou-se a seccionar aderencias, dilatando depois com laminaria e tubos de borracha.
3) F. J. A., preto, com 8 anos, enviado pelo Dr. Jayme de Campos.
Atresia das duas narinas, em consequencia de uma rinite purulenta post-sarampal.
Orificios puntiformes. O Dr. Campos já havia tentado, sem resultado, o tratamento pela electro-coagulação. Operado em Setembro de 1934, pelo mesmo processo da obs. 1. Anestesia, como em todos os demais casos, bem tolerada.
Cicatrização per primam, mantendo um dilatador metalico nas narinas. Consideravel tendencia á estenose, manifestada já 24 horas após a retirada do dilatador, o que exigiu nova intervenção em Fevereiro de 1935, utilisando, dessa vez o processo de Wolfe, como o aconselham Pierce e Straith. Cicatrização por primeira intenção. A tendencia á atresia é sensivelmente menor, mas ainda se manifesta, correndo por conta da gracilidade do esqueleto alar, que não póde se opôr á retração cicatricial. Propuzemos reforçar esse esqueleto por meio de enxerto cartilaginoso autogeno, o que não poude ser efetuado por ter o doente se ausentado da clinica.
4) D. G., branca, com 17 anos. Atresia da narina esquerda devida a espessa mento do subsepto, por fratura e deslocação da cartilagem quadrangular (Fig. 3). E um quadro que observamos com muita frequencia, acompanhando, as vezes, desvios lateraes de toda a piramide nasal. A resecção sub-mucosa baixa do septo remove facilmente o empecilho (Fig. 4). Metzenbaum e outros tem publicado casos identicos.
B) Atresias acompanhadas de alteração de fôrma da piramide nasal.
A fragilidade do esqueleto cartilaginoso não póde opôr grande resistencia á retração cicatricial das narinas, que se segue á reparação natural quer das lesões decorrentes de traumatismos, tão frequentes nessa região, quer das mais variadas afecções cutaneas, mucosas ou mixtas aí localizadas.
5) J. M., 25 anos, casada, branca, lituana, enviada pelo Dr. Francisco Lyra. Perda do lobulo e de parte das asas, por uma dentada, ha três: mezes. Atresia pouco acentuada, com predominio da deformidade do perfil, devido á destruição daquelas partes. Tratamento: Primeiro tempo, em 8 de Janeiro. Preparo de um pediculo tubular no braço.
Segundo tempo, em 13 de Março: Transplante do retalho braquial para a perda de substancia do nariz, cujos contornos foram previamente avivados. Terceiro tempo, em 4 de Abril: Seccionamento do pediculo Quarto tempo: Modelagem cirúrgica, exigindo alguns pequenos retoques, em sessões sucessivas.
Resultado tardio: Muito bom, seja sob o ponto de vista funcional, seja sob o ponto de vista estetico.
6) E. M., branca, 24 anos, solteira, brasileira, Bacelar. Atresia cicatricial da narina esquerda, por ulcerações de causa mal definida (furunculose?). Tratamento idêntico ao da observação n.º 5. Embora necessitemos aqui de quantidade muito menor de estofo cutâneo, que poderia ser retirado da própria face, preferimos o processo italiano, afim de evitar defeitos secundários, consoante o principio por nós sempre defendido.
Resultado tardio: Idéntico ao da obs. anterior (Figs. 5 e 6).
7) A. B., branco, com 26 anos, solteiro, brasileiro. Atresia causada por lesões sifiliticas terciarias. Embora as lesões mais comuns sejam as destrutivas, publicamos uma observação (Rebelo) em que houve destruição do esqueleto, com conservação parcial dos tecidos moles, conduzindo a oclusão quase completa das narinas. O tratamento cirurgico deu excelentes resultados, que se mantêm até hoje.
No nosso meio temos observado, ainda, duas modalidades clinicas bem definidas, diversas pela etiologia, mas identicas quanto á dificuldade de tratamento.
A primeira é a leishmaniose. De parelhas com as lesões destrutivas do lobulo, asas e sub-septo, não é raro encontrar encurrilhamento do lobulo por cicatrizes internas, levando á atresia das narinas (Fig. 7).
O tratamento cirurgico é cheio de precalços. Lesões aparentemente extintas de longa data, em doentes ainda em tratamento especifico, reaparecem brusca e inesperadamente ao nivel das suturas e superficies cruentas dificilimas de combater e de evolução estremamente longa.
Devemos agir nesses casos com a maxima cautela, mantendo o doente sob impregnação medicamentosa, mesmo que aparentemente esteja curado.
A segunda é constituida por doentes que apresentam lesões destrutivas graves, cuja historia pregressa não tem contornos definidos, de evolução extranha, impossibilitando um diagnostico retrospectivo.
O primeiro pensamento é classifica-los como heredo-sifiliticos, mas essa suposição cáe, doente da inexistencia dos estigmas peculiares, da não confirmação do laboratorio e da indiferença ao tratamento especifico.
Nessa especie de doentes, cujo curioso quadro está a exigir um estudo mais minucioso, a cicatrização é sempre muitíssimo indolente, apesar da terapeutica energicamente conduzida antes, durante e depois da operação.
Poder-se-á conseguir resultados nesses doentes, de que possuimos algumas observações, mas a custa de ingentes e prolongados esforços.
A guisa de exemplo, citamos a observação seguinte:
8) J. D., 15 anos, branca, solteira, brasileira (Reg. N.° 37150). Conta ter tido uma inflamação no nariz, aos 5 anos. Houve logo formação de um ponto negro, que foi se alastrando e terminou pela sua eliminação. Não se recorda de maiores detalhes, mas afirma que esteve doente por varios mezes, custando muito a cicatrizar.
Apresenta destruição completa da piramide nasal, de que apenas resta a aza direita, que fecha quase completamente os orifícios das fossas nasaes e uma cicatriz plana que se derrama para o lado esquerdo da face. (Fig. 8). Reação de Wassermann no sangue, após reativação, negativa.
Preparo da doente por meio de tratamento especifico e tonico geral. A doente, examinada pelo Dr. Mesquita Sampaio, não apresentava nenhuma contra-indicação para o tratamento operatorio, que foi iniciado em 11 de Fevereiro de 1932.
Confecção do pediculo tubular no dorso. Primeiro curativo, 8 dias depois. O aspecto da sutura é identico ao do primeiro dia. Segundo curativo, uma semana mais tarde, durante a qual foram aplicadas varias injeções de neosalvarsan.
Desunião dos bordos e tendencia do cilindro a desenrolar-se. Não mostra o menor sinal de cicatrização, nem de infecção.
Em face desse estado, fomos obrigados a desistir, reaplicando o retalho cutaneo exatamente sobre o seu leito. Curativo aseptico, compressivo. Imobilidade. Somente após quatro mezes é que se completou a união.
Deante da indolencia do processo cicatricial, rebelde ao tratamento geral e locaes, resolvemos adiar, sine die o proseguimento da reparação.
Sumario
Nas atresias da narina, sem deformação da piramide nasal, tentar a dilatação elastica, podendo, de antemão, seccionar alguma brida cicatricial. Em vista do sucesso alcançado num dos nossos casos (obs. 3) não vacilamos em aconselhar a mesma conduta para lutar contra as atresias assentes em outros departamentos topograficos, notadamente no conduto auditivo externo.
O tratamento operatorio consistirá na extirpação do tecido fibroso, seguida imediatamente do enxerto livre de pele total.
Dentre todos os processos de enxerto, é indiscutivelmente o de Wolfe o que melhor defende contra a retração post-operatoria. O de Thiersch, aconselhado por alguns (Pierce, Straith), não reune as mesmas vantagens.
Nas atresias com deformações exteriores, o tratamento será ecletico, variando de caso a caso, subordinado, porem, ao triplice principio da correção funcional, da correção estetica e da não sobrecarga de defeitos secundarios.
Deixamos de lado, portanto, os processos tão encontradiços na literatura, que recorrem a retalhos cutaneos da visinhança, forçosamente mutilantes (Akira Arai).
BIBLIOGRAFIA
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METZENBAUM, M. - Asymmetry of nares; positive diagnostic sign or entity establishing anatomic displacement of lower end of cartilaginous nasal septum. Arch. Otolaryngol., 1932, vol. 16, pag. 690.
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STRAITH, C. L.. - Treatment of traumatic and acquired facial deformities. J. Mich. St. Med. Soc., 1929, vol. 28, pag. 431.
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ZDERAS, O. H. E. - Angeborener Verschluss eines Nasenloches. - Mschr. Ohrenh., 1893, vol. 27, pag. 104.
ZUSAMMENFASSUNG
Atresia der Nasenlücher
Bei Nasenöffnungsverengungen ohne Entstellung der Nasenpyramide ist die elastische Ausdehnung zu versuchen, indem es von vornherein freisteht, irgendein vernarbtes Nasenband zu durchschneiden. Angesichts des in einem unserer Fälle (Ergebnis 3) erreichten Erfolges, zögern wir nicht, dasselbe Verhalten beim Kampfe gegen in anderen topographischen Körpergegenden sitzenden Verengungen zu empfehlen, vornehmlich der äussere Hörkanal.
Die Behandlung vermittels chirurgischen Eingriff besteht in der Extirpation des faserigen Gewebes, unverzüglich von der freien Vollhauttifropfung gefolgt. Unter sämtlichen Pfropfverfahren ist das Wolfesche unbestreitbar das welches besser gegen die nach der Operation sich einstellende Zusammenziehung schützt. Das Thiersch-Verfahren, das von einigen empfohlen wird, vereinigi nicht dieselben Vorteile in sich.
Bei den Verengungen mit äusseren Entstellungen ist die Behandlung eklektisch und ist von Fall zu Fall verschieden, sie unterwirft sich aber dem dreifachen Prinzip der funktionellen Verbesserung, der ästhetischen Verbesserung und der Nichtüberlastung mit sekundären Mängeln.
Wir lassen also die nicht in der einachlägigen Literatur anzutreffenden Verfahren unbeachtet liegen, welche zu Hautabfällen der Umgebung Zuflucht nehmen, welche notwendigerweise verstümelnd wirken.
SUMMARY
Atresia of the nostrils.
In the atresias of the nostrils, without deformation of the nasal pyramid, to attempt the elastic dilatation, it being granted beforehand to crosacut some cicatricial bridle. In view of the success obtained in one of our cases (obs. 3), we do not vacillate in advising the same conduct, in order to fight against the atresias located in other topographical departments, chiefly the external auditory canal.
The treatment by operation will consist in the extirpation of the fibrous tissue immediately followed by the full thickness skin graft. Among all the graft processes the one of Wolfe is unquestionably the one that defends better against the post-operative retraction. That of Thiersch, recommended by some surgeons, does not sum up the same advantages.
In the atresias with external deformation the treatment will be eclectical varying from case to case, but subordinated to the triple principle of the functional correction, of the esthetical correction and of the non overcharging of secondary defects.
Therefore we leave aside the processes not to be met with in the literature which resort to cutaneous flaps of the vicinity forcibly mutilating.
CONCLUSIONS
Atrésies des narines.
Dans les atrésies des narines, sans déformations de la pyramide nasale, il faut essayer la dilatation elastique qui peut être précedée par le seccionement des brides cicatricielles.
En vue du succès obtenu dans un de nos cas (obs. 3), nous conseillons le même méthode thérapeutique pour vaincre les atrésies localisées sur d'autres territories surtout le conduit auditif externe.
Le traitement chirurgicale consiste dans l'extirpation du tissu fibreux, suivie de la greffe cutanée totale libre.
Parmi tous les procedés de greffes, celui de Wolfe nous semble préférable dans la défense contre la retraction post-opératoire. Le procédé de Thiersch, conseillé pai quelques-uns ne présente pas les mêmes avantages.
Dans les atrésies accompagnées par déformations extérieures le traitement doit être eclectique, changeant d'un cas à un autre, mais toujours subordonné au principe de la correction fonctionnelle, de la correction esthétique et du soin de ne pas créer des défauts secondaires.
En conséquence, nous laissons de côté, les méthodes encore en faveur dans la literature, qui résument l'utilisation des lambeaux pris au voisinage et qui nous semblent três mutilants.
FIG.1 e FIG.2
FIG.3 e FIG.4
FIG.5 e FIG.6
FIG.7 e FIG.8
(1) Comunicação apresentada á Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina de S. Paulo em 17 de Março de 1937.
(2) Cirurgião da Santa Casa de S. Paulo (Serviço de oto-rino-laringologia e de Cirurgia plastica)
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