Versão Inglês

Ano:  1937  Vol. 5   Ed. 2  - Março - Abril - (7º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 171 a 178

AMIGDALAS E ADENOIDES - 1934 e 1935.

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Naturalmente não resumiremos senão os trabalhos que apresentam algum interesse imediato no campo de progresso do assunto em questão. Não nos será possivel referir, mesmo de leve, sobre os artigos, sem numero, aparecidos, nas revistas da especialidade, no decorrer destes dois anos.

O encontro de fibras musculares nas amigdalas sempre foi considerado cousa rara. Examinando as amigdalas de 260 pessoas H. Dreeskamp observou fibras musculares isoladas em um numero, relativamente, grande de casos (6,9%). Estas fibras, quando existam, situam-se nos septos internodulares, ocasionalmente no estroma linfatico. O A. explica a origem destas fibras musculares pelo envolvimento, no periodo embrionario, das celular linfoides por uma camada fibrosa que, por sua vez, possue, em sua parte externa, uma camada de fibras musculares. Compreende-se quão facilmente uma fibra muscular derivada desta camada, possa, ocasionalmente; penetrar junto com a camada fibrosa na amigdala. De acordo com G. Salvadori, uma escola considera a amigdala como um orgão linfatico possuindo uma função hematopoietica, e que esta função está intimamente ligada á função do baço,do timo, da medula ossea e glandular linfaticas. Outra escola acredita que ela produza somente linfocitos como um orgão defensivo, reagindo aos estimulos exogenos e endogenos. Uma terceira teoria acredita que a amigdala representa um orgão embrionario residual, nocivo para o organismo no qual serve de porta de entrada para varias infecções e que necessitam ser, sempre, removidas. Salvadori cita a conclusão de Marfan que a amigdala é um orgão util, seja pela sua função hematopoietica ou porque serve como primeira linha de defesa contra as causas microbianas externas.Entretanto, quando, ela se torna doente é nociva e deverá ser removida, pois sua ausencia é compensada por numerosos outros orgãos de funções analogas. S. Peller estuda varias conclusões sobre a significação funcional das amigdalas. As amigdalas agem como orgão inhibidor do crescimento. Inhibem o aumento do peso, da altura e da expansibilidade toracica, e o grau desta inhibição é bastante grande a ser determinado estatisticamente. As amigdalas alongam o período de crescimento e diminuem a sua intensidade. O impulso inhibidor aumenta com a hipertrofia das amígdalas: As amigdalites cronicas, aparentemente, não atuam sobre o fator inhibidor do crescimento. A amigdalectomia age sobre o crescimento, independente dos fatores tempo, posição social e idade. As amígdalas são orgãos endocrinos cujas funções não se esgotam e nem são identicas com as do sistema linfatico. As meninas amigdalectomisadas ficam menstruadas um ano mais cedo, do que as que possuem amigdalas hipertrofiadas. Existe certa frequencia na relação entre a côr da pele e cabelo com a hipertrofia das amigdalas. As louras possuem, mais frequentemente, amigdalas hipertrofiadas e são amigdalectomisadas mais comumente que as castanhas e pretas. As ámigdalas são um fator na reação de defesa fotoquimica da pele. S. Peller e Zinmmermann continuando os estudos do primeiro referem-se, agora, á influencia das amigdalas sobre as glandulas mamarias. Eles têm a impressão de que as amigdalas inhibem o desenvolvimento puberal das glandulas mamarias, as meninas amigdalectomisadas mostram um desenvolvimento precoce dessas glandulas. Professor Citelli chama atenção sobre o efeito das vegetações adenoides sobre o desenvolvimento das glandulas sexuais. Ele já havia, anteriormente, demonstrado que as vegetações podiam provocar trocas celulares no lobo anterior da hipofise. Na puberdade estas trocas devem provocar disfunções, tanto no individuo masculino quanto no feminino, causando, mesmo, algumas vezes, o síndrome adiposo-genital de Fröhlich. Ele descreve, baseado em estatísticas de casos observados de 1917 a 1929, exemplos de feminismo hipofisario, parada de desenvolvimento dos orgãos sexuais e frigidez, para os quais a melhora ou cura foi obtida seja pela remoção das adenoides ou associada com o tratamento hipofisario. Recentemente observou casos identicos. G. Halasz baseado na ideia de que a amigdala é um orgão cuja secreção interna atua regionalmente sobre a mucosa das vias aereas superiores, pensa que a ozena seria causada pela sua hipofunção. Conclue que o tratamento desta molestia poderia ser obtido com injeções sub-cutaneas de uma preparação contendo extrato amigdaliano, extrato da tireoide e do timo, orgãos em estreita correlação. E. Schlitter refere-se a 98 casos de linfoma cervical suspeitos serem de carater tuberculoso e em que foi excluída a existencia de tuberculose, quer pulmonar, quer em outros orgãos, nestes casos foram removidas as amígdalas e seus exames revelaram 48 casos positivos para tuberculose.

Disto deduziu que nos casos de linfadenites do pescoço sobretudo as do angulo maxilar, a tuberculose primitiva das amigdalas poderá ser suspeitada, sobretudo quando nas vias aereas e alimentares, não existam lesões que expliquem a presença destas linfadenites e quando o exame pulmonar foi, tambem, negativo. Schlittler pensa que a tuberculose primitiva das amigdalas não seja tão rara. Não existe, geralmente, modificações macroscopicas e somente um exame microscopico permite o diagnostico. E' aconselhavel, no entanto, remover o fóco primario, as amigdalas, pois que esta medida evitará a invasão dos bacilos tuberculosos aos ganglios cervicais e favorecerá a cura mais rapida da tuberculose destes ganglios. E. M. Seydell descreve um caso interessante em que tecido da glandula parotida foi encontrado na fossa amigdaliana. E. Wirth e E. Brander estudaram a frequencia e a significação clinica dos tipos de pneumococos isolados de 218 pares de amigdalas removidas operatoriamente. A classificação dos diferentes tipos foi feita de acordo com o metodo de Park. Pneumococos foram encontrados em 63,5% das amigdalas faringéas e palatinas hipertrofiadas e em 13% das amigdalas palatinas cronicamente inflamadas e removidas devido á recedivas. Todos os pneumococos foram classificados, os de tipo I e II foram raramente encontrados; 15,1% dos pneumococos, encontrados em amigdalas hipertrofiadas, eram do tipo III e 42,8% do grupo X. Os caracteristicos individuais do grupo X variaram muito em frequencia e em virulencia para o rato, predominando os tipos VI, VIII e XIX. Pneumococos foram encontrados com mais frequencia nas amigdalas das crianças abaixo de 10 anos. Com o aumento da idade diminuia a frequencia. Estes germens não gosam da virulencia dos estreptococos hemoliticos, parecendo serem, na maioria dos casos, saprofitas, que, no entanto, em determinadas circunstancias, podem tornarem-se perigosos. A. von Zsindely fez um estudo comparado de varios milhares de casos de escarlatina e difteria observados antes e depois da amigdalectomia, e concluiu que, na maioria dos casos, a amigdalectomia diminue a incidencia da infecção para ambas molestias. Z. Wein descreve o caso de uma moça de 18 anos com sinais de amigdalas infectadas e irritação renal. Removeu primeiramente um pequeno quisto do polo superior da amigdala esquerda. A cura da ferida processou-se sem novidades, e uma semana mais tarde praticou a amigdalectomia. Quatro dias depois da operação febre, leucocitose e outros sinais septicos. Pela cultura do sangue foi isolada uma cadeia de estreptococos. A paciente faleceu 11 dias depois da intervenção nas amigdalas. Wein pensa que a causa mortis tenha sido, provavelmente, devido a estimulação da formação de anticorpos pela operação do quisto, Depois de certo tempo deste estimulo, o poder de produção de anticorpos é diminuído. Este período de restrição na produção de anticorpos era chamado, por Ehrlich, de fase negativa e poderá ser reconhecida pela quéda do index opsonico de Wright. Praticamente, para se evitar tal fase, torna-se necessario uma espera, de pelo menos 2 semanas, entre não importa que intervenção nasal ou faringéa e a amigdalectomia. De acordo com L. W. Dean um estudo do problema das amígdalas requer algumas considerações sobre os tecidos linfoides do faringe. Ele acredita que as amígdalas na infancia e na meninice fazem parte do mecanismo de defesa do organismo, consequentemente não devem ser removidas antes do segundo ano. A operação é sempre mais séria na infancia que mais tarde, no entanto, as vegetações adenoides, que bloqueiam o naso-faringe, poderão ser removidas a qualquer tempo. Logo depois diz que as amígdalas gosam de parte mais importante como fóco de infecção nas crianças que nos adultos. Sua remoção está indicada quando haja infecção dos orgãos visinhos, tal os ouvidos, os seios nasais e os ganglios do pescoço. Shea e Mitchell, em suas experiencias, dizem que as sinusites paranasais são muito mais frequentes e muito mais graves nas crianças que tenham sido amigdaléctomisadas no inicio da vida. M. Nadoleczny diz que a hipertrofia simples das amígdalas só deverá ser operada quando perturbe a respiração e a vóz. As infecções purulentas das amígdalas são comuns na infancia e, geralmente, inofensivas. Podem sobrevir 2 a 3 vezes por ano, mas não necessitam operação. Se a infecção tornar-se cronica, as amígdalas deverão ser removidas. Os abcessos peri-tonsilares são sempre, uma indicação para a intervenção cirurgica. As infecções septicas requerem amigdalectomia imediata. Nas cronicas o valor da operação é questionavel. No reumatismo articular precedido de angina, a intervenção é, frequentemente, benefica, mas a recidiva é possível devido á faringite. No reumatismo muscular, nevralgia e nevrites o efeito é discutível. A glomerulo- nefrite, a nefrite focal embolica (sem nefroesclerose), a poliartrite, a endocardite, a febre ganglionar e os portadores de difteria, são, frequentemente, melhorados depois de amigdalectornisados. Na coréa, na nefrite cronica, na endocardite grave e na miocardite a operação não tem nenhum efeito. A remoção das amígdalas não protege contra a difteria ou contra a angina de Vincent. L. C. Menger e Araus relatam um caso de hipernefroma da amígdala em um homem de 65 anos de idade.

H. Newhart S. S. Cohen e C. C. Van Winkle, acham que a frequencia. da tuberculose das amígdalas em 112 tuberculosos, foi de 42% e, falando sobre a cirurgia das amígdalas em tuberculosos dizem que quando os pacientes forem, cuidadosamente, selecionados e preparados, e uma técnica apropriada seguida de cuidados post-operatorios meticulosos for utilisada, a intervenção não apresentará perigo algum para o doente. Numa investigação sobre as relações clinicas entre as infecções das vias aéreas superiores e certas espécies de uveites, W. D. Gill, encontrou, em 61 sobre 120 pacientes, isto é em 58,33%, evidencia, de uma infecção cronica das amigdalas. H.B. Graham, discutindo o tratamento do reumatismo, refere-se a 3.000 amigdalectomisados aos quais enviou um questionario indagando dos efeitos obtidos, por cada um, em seguida a intervenção, sobretudo nos casos de reumatismo. Obteve 1.257 respostas. Destas, 819 sujeitaram-se a operação por motivos outros que não o reumatismo. Dos restantes, 300 disseram terem ficado completamente livres da molestia, 100 obtiveram melhores de varios graus e 38 não tiveram resultado algum. A. D. Kaiser estudando os fatores que influenciam o reumatismo nas crianças, baseou-se em 1.200 crianças reumaticas e concluiu: 1 ) que a infecção reumatica tem lugar um pouco mais frequentemente nas crianças portadoras de amigdalas por ocasião do ataque inicial da molestia; 2) que a mortalidade é, aproximadamente, 50% menor nas crianças cujas amigdalas foram removidas por ocasião do ataque inicial; 3) que as recedivas foram identicas, tanto para os operados quanto para os não operados; 4) que ás provas da nucleoproteina, para os estreptococos hemoliticos, foram positivas em 75% das crianças reumaticas comparadas com 32% para crianças não reumaticas; que as amigdalites precederam a infecção em 59% das crianças reumaticas; 6) que os casos mais graves de reumatismo seguiram-se a amigdalites e a infecções dentarias. F. Curtius, W. Dieker e E. Wirth operaram as amigdalas de 41 pacientes com endocardite. Em 29 as amigdalas foram retiradas no periodo afebril e em 12 durante o periodo agúdo. Durante o periodo agúdo as reações post-operatorias são mais intensas. Os estreptococos hemoliticos foram encontrados, sobretudo nas formas sépticas da molestia. Nos casos de endocardite lenta em que os estreptococos viridans foram encontrados no sangue, não foram achados nas amigdalas. Em 2 casos de endocardite lenta nenhum germem foi encontrado, quer no sangue, quer nas amigdalas. Em 8 casos desta espécie a amigdalectomia não retardou nem impediu o curso fatal. Em 13 dos 23 pacientes com endocardite, os sintomas cardiacos desapareceram conjuntamente com os sintomas faringeanos. Em 14 doentes a septicemia e os sintomas reumaticos foram favorecidos pela intervenção. No periodo florido da endocardite a operação não traz vantagem e os autores pensam que esta só deva ser praticada nos intervalos livres de febre. Observaram, ainda, que as lesões cardiacas, anteriormente existentes, melhoram com a intervenção. W. J. Yonker discute os obstaculos encontrados na electrocoagulação das amigdalas. Uma investigação, sem preconceitos, foi feita sobre o uso deste metodo. Os resultados obtidos não foram satisfatorios e Yonker continuou sem saber se existiria ou não alguma indicação para o uso deste metodo na remoção das amigdalas. G. E. Shambaugh, C. L. Dougherty e Yonker em estudos posteriores, relatam suas experiencias com a electrocoagulação na pratica otolaringologica, tal como foi investigada no departamento de otolaringologia do Colegio medico de Rush. Desde este relatorio eles continuaram a seguir tais pacientes e não acham razão para alterar suas opiniões sobre as conclusões expendidas. Entre as dificuldades do metodo, enumeraram as seguintes: dôres durante e após os tratamentos; o longo tempo em que o paciente deve permanecer em tratamento ocasionando uma prorrogação desnecessaria na remoção das amigdalas patologicas; a complicação de hemorragia secundaria e, especialmente, a incerteza da remoção completa dos tecidos. Pacientes operados por outros foram examinados e em nenhum deles as amigdalas foram completamente destruidas pela electrocoagulação. Concluíram, finalmente, que pelos varios obstaculos enumerados, este metodo de remoção das amigdalas fracassa completamente. E. H. Roberts, baseando-se em larga experiencia feita com nova aparelhagem especialisada para tal genero de intervenções, diz que os resultados foram uniformemente desfavoraveis. Em primeiro lugar refere-se ás dificuldades de uma remoção completa das amigdalas; os perigos de hemorragias secundarias é consideravel e quando elas se processam, são difíceis de serem controladas. Em muitos casos as dôres post-operatorias são considerações. Baseado nestas e em inumeras outras considerações Roberts estuda os resultados de varias clinicas, todas desfavoraveis e muitos mesmo violentamente (escola de Shambaugh). Ao contrario da opinião de alguns, que acham ser a diatermia uma operação de escolha para a amigdalectomia, os fatos demonstram que: 1) Teoricamente, a amigdala não é removida inteiramente e se a mecanica da tecnica, exposta por Roberts, está certa, ela não o poderá ser. Praticamente, quem viu os resultados estará certo desta impossibilidade. 2) O perigo da hemorragia secundaria é grande. 3 ) A dôr post-operatoria existe. 4) A infecção secundaria, com edema, está sempre presente em maior ou menor grau e a cicatrização com escara é a regra. 5) A diatermia é, em si, perigosa e não cirurgica, e poderá ser ineficiente para o paciente. 6) Remoção cirurgica adicional poderá ser necessaria posteriormente. 7) A amigdalectomia é, como até agora orgão, como fóco de infecção. Dillinger, o campeão da electrocoagulação para remoção das amigdalas, diz: "Este metodo requer maior habilidade e "training", do que o metodo cirurgico ordinario e somente um especialista das molestias da garganta deverá usar a diatermia neste orgão". Coates, discutindo a questão, advoga o uso da electrocoagulação pelos especialistas, afim de o afastar das mãos dos menos qualificados para faze-la. F. H. Norrie diz que a diatermia envolve problemas que não existem na intervenção cirurgica e que poderão taxar de ingenuo o operador. F.Zöllner, discutindo o interesse, sempre renovado, sobre os perigos da amigdalectomia nos abcessos periamigdalianos agúdos, que muitos autores consideram sem perigo e recomendam, com insistencia, esta intervenção, apresenta 90 casos de abcessos operados nestas condições. Em um deles seguiu-se calefrios e elevação de temperatura á 40°,5, 8 horas depois da operação. Em outro houve uma infiltração flegmonosa da base da lingua. Comparando estes operados com os em que só se fizeram a simples abertura do abcesso, Zöllner notou, nestes, imediata quéda da temperatura e, ao contrario, um decurso febril na maioria dos que foram sujeitos a amigdalectomia a quente. Zöllner aconselha a intervenção somente para os casos em que houver sinais de septicemia, quando não se obtenha pús pela incisão e nos casos de persistencia de temperatura elevada. Tonndorf apresenta 542 pacientes, portadores de abcessos periamigdalianos, tratados com a simples incisão atravez do pilar anterior, cujos resultados foram completos em 99%. Casos, totalisando varios milhares, foram citados por outras clinicas, que estão satisfeitas com esta tecnica. Admite-se que a enucleação, durante o acme do abcesso, não seja tão grave como geralmente se supõe, todavia ela é desnecessaria, a não ser nos casos de. septicemia e nos poucos casos em que o abcesso não se cure pela simples incisão. G. Canuyt, que praticou varias amigdalectomias em periodo agúdo de abcessos peritonsilares, não recomenda o metodo, que considera desnecessario, doloroso, perigoso e, frequentemente, incompleto. Este autor aconselha a enucleação em um periodo de 4 a 6 dias após o abcesso e depois que a febre tenha caído. E. Escat, descrevendo o abcesso periamigdaliano inferior conclue: 1 ) A disfagia inicial, localisada no polo inferior, é muito intensa; a dôr propaga-se ao ouvido e o sono torna-se impossivel. 2) A infiltração é limitada ao polo inferior entre as prégas de His e ao terço inferior do pilar anterior. 3) Ha forte tendencia ao edema inflamatorio, que se propaga á região do laringe. De fato é caso de considerar-se muitos edemas do laringe, de causa desconhecida, como tendo origem nesta região. 4) A febre não constitue sintoma. 5) A evolução é rapida de forma que o abcesso deverá ser evacuado dentro dos 3 primeiros dias. 6) O diagnostico é facilitado pela palpação digital. S. Salinger e S. J. Pearlman, referindo-se ás hemorragias após abcessos faringeanos e periamigdalianos, mencionam a sua relativa frequencia e gravidade, pois que de 10 casos proprios 6 faleceram. Analisaram 231 casos existentes na literatura. As ligaduras da carótida primitiva são, geralmente, de consequencias graves para o cerebro devido á anemia rapida, e estes autores, confrontam os riscos das hemorragias com os das complicações decorrentes destas ligaduras. R. Waldapfel diz que a profilaxia das complicações pulmonares nas amigdalectomias consiste em varias medidas: 1) Narcosse a mais leve possível, de forma a conservar os reflexos do faringe e da tosse; 2) a intervenção deverá ser mais rapida possivel ; 3) a maior asepsia da cavidade bucal será necessaria afim de se prevenir a infecção sanguinea.
M. O. R.

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BIBLIOGRAFIA: consultar os numeros 5 e 6 do volume 24 dos "ARCHIVES OF OTOLARYNGOLOGY".

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