Versão Inglês

Ano:  1937  Vol. 5   Ed. 2  - Março - Abril - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 125 a 130

EL PLEXO VENOSO PERICAROTIDEO EN RELACION CON INTERVENCIONES QUIRURGICAS QUE ABORDAN LÁ PUNTA DE LA PIRAMIDE DEL TEMPORAL.

Autor(es): DR. ROBERTO PODESTA - (BUENOS AIRES)

La porcion anterior de la caja timpánica, sobre todo aquella que comprende al canal carotideo ó que le es vecina, ha adquirido en estos últimos anos considerable importancia práctica. Hasta ahora, tenida solamente en cuenta por los anatomistas, ha dejado de pertenecerles exclusivamente para entrar de lleno dentro del terreno quirúrgico del hueso temporal, ya que ha llegado a ser una de las vias de abordaje quirúrgico-terapéutico mas directa para las colecciones purulentas del apex del temporal. De las formaciones anatómicas allí existentes poco interés ha despertado hasta ahora el denominado plexo venoso pericarotideo sobre el que pensamos tratar con alguna detencion en este trabajo, en base a investigaciones llevadas a cabo, nó sobre cortes macroscópicos simples ó previa injeccion, como suelen hacerlo los anatomistas, sino sobre cortes microscópicos de esta region, correspondientes a diversas series de temporales.

La existencia de este plexo venoso es descripta entre otros por Testut en estos términos "ella, (la carótida), está separada del canal óseo por un lacis de pequeños canales venosos, bien descriptos por Rektorsik y Rudinger; esta red venosa pericarotidea que yo he bien visto, después de injecciones, sobre cortes de sujetos congelados, envuelve a la arteria sobre todo su contorno; él comunica arriba con el seno cavernoso. - Edicion francesa 1911, pag. 157.

Los datos anteriores son bastante claros como para no dejar duda alguna sobre a existencia e importancia de esta formacion anatómica (probabilidad de ser atacado en los procesos sépticos del hueso temporal, tromboflebitis, etc., inconvenientes de su presencia en las intervenciones quirúrgicas que se llevan a cabo sobre esa region).

Es precisamente a consecuencia de la aparicion de la operacion de Ramadier para abordar las colecciones purulentas situadas en la punta de la pirámide, que esta region, y con ello, el plexo venoso pericarotideo, adquire toda su importancia práctica, de la que estaba desprovisto hasta a hora. Pero curiosamente, es precisamente el creador de esa genial intervencion quirúrgica quien niega hasta la existencia (sobre todo practicamente) de este plexo que por el contrario creemos que de aquí en adeiante jugará un rol más y más importante en patologia ótica. Así dite dicho autor en su monografia "L'ostéite profonde du Rocher" pag. 110, una segunda noción de orden anatómico merece ser senalada: "el seno venoso pericarotideo (sinus de Rektorzik) descrito en todos los libros clásicos, es practicamente inexcistente, por lo menos en el adulto y alrededor del segmento arterial que se descubre quirúrgicamente. El nos fué imposible, sobre el vivo, como sobre el cadáver, de identificarlo, aún a la lupa, cualquíer cosa que alrededor de la arteria pareciera a un lacis venoso".

Hasta aqui, no tendríamos nada que objetar por no disponer nosotros de material apropiado como para demostrar la inexactitud de lo aseverado por dicho autor, por más que ello vaya en contra de lo aceptado y demostrado anteriormente por los anatomistas clásicos, pero nuestra opinión adversa a lo aseverado linas arriba se fortalece cuando el mencionado autor a renglón seguido estribe "los cortes histológicos, ellos mismos, practicados en serie sobre un segmento carotideo, en parte cervical, en parte intra petroso no pudieram demostrar la presencia de este lacis venoso; la zona circunarterial se presentaba enla parte petrosa del vaso bajo el mismo aspecto que en su porcion cervical. "De hecho, contínua "no fuimos jamás molestados, descubriendo la carótida sobre el vivo, por una hemorragia venosa de alguna importancia".

Si esto último practicamente puede ser certo y es explicable, como luego veremos, por las diferencias en extension y tamaño del seno venoso pericarotideo según los individuos, no aceptamos, por el contrario, la afirmacion anterior de sua inexistencia demostrada, como dice el autor, aún en cortes histológicos. Nuestros preparados microscópicos del conjunto de la region demuestram bien claramente y sin lugar á duda alguna toda la importancia que anatómica e practicamente debe dársele a esta formacion venosa.

La disparidad del resultado de las observaciones nos parece provenir de que sí bien el autor no lo manifiesta claramente, él habria examinado y estudiado solo las parte blandas arteriales y periarteriales, mientras que debemos manifestar que para tener una vision exacta de esta complicada region anatómica, es necesario el examen en conjunto de la region con sus formaciones in situ, es decir, que debe procederse a efectuar la fijacion, decalcificacion ó inclusion en total del temporal para evitar desplazamientos ó desgarraduras que de otra manera son inevitables y que luego falsean los resultados finales. Por lo tanto no solo el método anatómico macroscópico nos parece ser deficiente en este sentido, sinó tambien cualquier estudio parcial de formaciones que ocupan esta region. Solo al método de examen microscópico damos todo el valor que él tiene y merece, que si bien él es más largo y trabajoso los resultados que con él se obtienen compensan cualquier esfuerzo en ese sentido.

De nuestra ya numerosa coleccion de preparados microscópicos de temporales, ya sean normales ó patológicos, hemos elegido los que ilustran este trabajo por parecernos bien demostrativos. Para evitar repeticiones remitimos al lector a las leyendas al pie de cada figura.

De su examen resulta bien evidente la demostracion de la existencia del plexo venoso pericarotideo.

Sobre una particularidad importante quisiéramos insistir y que demuestra que aún empleando el método microscópico para, el estudio de estas formaciones anatómicas tan delicadas debemos ser muy cautos en la apreciacion de lo observado. Al efectuar la seleccion de los preparados para el trabajo y fotografiarlos ulteriormente nos llamó la atencion la gran cantidad de preparaciones que no hubieran sido apropriadas para tal fin, por la existência en ellas de artefactos que se manifestaban por la abundancia de desgarraduras en las bridas que constituyen las mallas de este plexo venoso, es decir, que por ese hecho puramente artificial, aparece como más grande de lo que es en realidad este plexo venoso. Por supuesto que las hemos eliminado de nuestras figuras en las que solo reproducimos preparados intactos y sin retoque fotográfico alguno.

Es fácil explicarse la formacion de estos lagos mayores de lo normal si se tiene en cuenta que la carótida y formaciones blandas que la rodean son retráctiles, por consiguiente, actuando intensamente sobre ellas los líquidos fijadores, mientras que el anillo óseo que constituye el canal carotideo permanece rígido e invariable; el sítio más frágil y débil entre ambos cede y éste es precisamente el conjunto de las mallas conjuntivas que constituyen el plexo del seno venoso pericarotideo, las que se rompen y flotan luego en la luz del vaso venoso. El método anatómico de las injecciones nos parece inapropriado, por el mismo motivo, para poner en evidencia estas formaciones venosas. Por la rotura de las mencionadas mallas a menudo muy finas y delicadas, a poco que se fuerce la injeccion, se desgarrarán y aparecerá entonces un plexo venoso alrededor de la carótida mocho mayor de lo que es en realidad.

Las variaciones individuales de esta formación anatómica son tambien muy numerosas lo que tambien puede apreciarse en las figuras que acompañan a este trabajo. Hay senos venosos muy desarrollados y otros apenas existentes. Ello explicaria lo que afirma Ramadier de que practicamente no hay porqué tenerlo en cuenta. Si el seno venoso está poco desarrollado es lógico pensar que al poner en descubierto esta region en el acto quirúrgico no molestará la hemorragia, pero si en cambio existe un plexo venoso grande y con gran volumen de sangre es evidente que la hemorragia no será entonces despreciable por más que se cohiba facilmente con el taponamiento, lo que dicho de paso, no deja de ofrecer sus graves inconvenientes (imposibilidad de drenar el foco purulento de la punta; posibilidad de infeccion sanguínea por flebitis del plexo venoso).

Por otra parte, si bien es cierto que en la mayoria de los casos parece no existir trastorno alguno en lo que se refiere a la hemorragia achacable a esta formacion venosa, las observaciones hasta ahora publicadas en las que se demuestra haber sido utilizada la operacion de Ramadier son pocas para sentar conclusiones definitivas a este respecto.

Los distintos aspectos que presentamos en nuestras figuras nos muestran tambien como es variable el espesor y consistencia del tejido conjuntivo que rodea a la arteria carótida y por ende al plexo venoso pericarotideo que envuelve a ésta. Si este tejido conjuntivo que rodea al plexo venoso pericarotideo y a la arteria misma es denso y resistente además de abundante, tanto menor será el desarrollo (por falta de espacio) del plexo venoso y mayor será la resistencia que opondrá a ser herido en el acto operatório. Así se explica que en numerosos casos en los que se ha practicado la operacion de Ramadier dicho acto quirúrgico no fuera acompañado de hemorragia ni arterial ni venosa alguna. Pero si este tejido es débil, laxo y poco abundante, de donde resulta un plexo venoso muy desarrollado, su herida será fácil, de donde la consecutiva hemorragia obligando a un taponamiento que por una parte detendrá el drenaje del pus del foco apical y por otra favorecerá, dado que se actúa sobre un terreno infeccioso, la aparicion de una flebitis del mencionado plexo cuya gravedad por la vecindad y comunicacion con el seno cavernoso resalta por si misma.

No digamos de la existencia de este seno venoso pericarotideo ya admitido y demostrado por los clásicos a los que hemos añadido nuestras figuras que nos parecem ser bien concluyentes y demostrativas, sinó que tambien la importancia práctica de esta formacion anatómica, como lo afirmábamos al comienzo de este trabajo es considerable y no tan despreciable como lo sostiene un autor de tantos méritos y prestígios como es Ramadier. Basta leer por ejemplo la observacion de Tobeck publicada en el Archiv für Ohrenheilkunde, Bd. 141, pag. 1 7 7, sobre "sepsis
otógena fulminante por trombosis en el plexo venoso carotideo acompañando a supuracion aguda de las células de la pirámide" en un adulto de 48 años de edad para convencerse de la importancia que tiene la existencia de este plexo venoso susceptible de sufrir alteraciones flebíticas como cualquier otro de los que rodean al temporal.

Las figuras que acompanan dicho trabajo son demostrativas, no solo de la existencia de dicho plexo sinó tambien de su ataque primitivo por la infeccion purulenta desarrollada en su imediata vecindad y son idénticas a nuestra fig. n.° 5 entre otras, demostrando la importancia que como vía de infeccion otógena tiene el mencionado plexo venoso.

No dejan tampoco lugar a dudas las observaciones y estudios que sobre trombosis del seno cavernoso y vias venosas vecinas hiciera Brunner y que publicara en el Zeitsebrift für Hals - Bd. 12, pag. 559, en el que como conclusion final sostiene que para la infeccion del seno cavernoso desde el oido, el plexo v. carotideo entra en juego mucho más frecuentemente que lo que suponen la mayoria de los otólogos. En la discusion a su trabajo cita Popper una observacion clínica seguida de estudio histológico en la que la trombosis de las venas del plexo carotideo y del seno cavernoso eran las únicas alteraciones observadas tanto en la necropsia como en el examen microscópico.

Es de recomendar la lectura del trabajo tambien de Brunner "contribucion al conocimiento de la flebitis otógena del seno cavernoso" (Monatschrift für Ohrenheilkunde - Bd 60, pag. 2), en el que, por ejemplo, la observacion primera se refiere a uri caso en el que la trombosis del seno cavernoso fué transmitida por la infeccion de las venas del plexo pericarotideo. Lo mismo podemos decir de su otro trabajo "sobre enfermedades supurativas en la punta de la pirámide" (Zeitschrift für Hals - Bd. 25 pag 383), en el que vuelve a insistir sobre el importante rol que juega la infeccion del plexo venoso carotideo en los processos supurativos del oido. Figuras interessantes tambien se encuentran en el trabajo de Richter "sobre empiema de la punta de la pirámide (Archiv für Ohrenheilicunde - Bd. 140, pag. 360).

No creemos con esto haber agotado ni mucho menos la literatura sobre la cuestion de la existencia ó nó del plexo venoso pericarotideo y de sus infecciones sino que solamente hemos citado algunas serias contribuciones que demuestran acabadamente la existencia de ambas cosas.

Si se han descripto, como hemos visto, tromboflebites espontaneas del mencionado plexo, es de suponer tambien que con el auje de la operacion de Ramadier, y por ende, la mayor esposicion a peligros de infeccion por parte de este plexo, no tardarán en aparecer aquí, como sucede con el seno lateral, complicaciones flebíticas post-operatorias cuya gravedad es obvio recalcar.

Ya sea que el plexo venoso pericarotideo sea herido durante el acto operatorio el ejecutar-se la operacion de Ramadier ó bien que su infeccion se produzca más tarde al entrar sus paredes en contacto con el pus que sale del foco supurativo apical, nos, parece que ambas circunstancias son factores a tenerse debidamente en cuenta al sentarse las indicaciones quirúrgicas pertinentes para abordar las colecciones purulentas de la punta del peñasco.

Si bien estamos de acuerdo con Otto Mayer (Archiv für Ohrenheilkunde, Bd. 142, pag. 150) que la simple esposicion de la carótida en la operacion de Ramadier será en el futuro tan simple como lo es ahora el poner en descubierto el seno lateral, creemos que cosa muy distinta será la herida accidental siempre posible de dicho órgano ó del plexo venoso pericarotideo durante la intervencion quirúrgica. En lo que se refiere a la carótida por ser este un vaso terminal cerebral y en lo concerniente al plexo venoso por los peligros que para la vida del enfermo representa la infeccion séptica general ó la infeccion del seno cavernoso transmitida por este vaso venoso.

Fig. 1 - Hueso temporal de un niño de 2 meses de edad. Canal carotideo dehiscente encontrándose abajo y a izquierda la trompa Eustaquio. Arriba y a izquierda se observa parte del ganglio de Gasser. El centro de la figura está ocupado por la arteria carótida a la que rodes el plexo venoso em parte vacio, en parte con sus cavidades llenas de sangre.



Fig. 2 - El centro de la figura está ocupado por el canal carotideo con su arteria y entre esta y la pared ósea algunas cavidades venosas correspondientes al plexo. Tejido periarterial más bien laxo peco poco desarrollo del plexo venoso. A la izquierda la trompa de Eustaquio.



Fig. 3 - En este caso el desarrollo del plexo venoso pericarotideo es mucho mayor que en el anterior; forma en realidad un verdadero lago sanguineo rodeando a la arteria situada en el centro de la figura. El tejido conjuntivo vecino al hueso se muestra espesado y más denso que el restante; hasta parece como se fuera un verdadero periostio.



Fig. 4 - La arteria ocupa la mayor parte del canal, pero sin embargo, entre esta y el arco óseo que lo rodea hay abundante cantidad de formaciones venosas casi todas ellas llenas de sangre; sin embargo, la maior de todas se halla vacia.



Fig. 5 - Microfotografia correspondiente a un caso de osteomielitis del temporal en el que se nota una trombosis purulenta de las venas del plexo carotideo; una de ellas sola es mucho más grande que toda la luz de la arteria carótida. Observese el enorme desarrollo del plexo venoso en este caso.



Fig. 6 - En este caso, en cambio, apenas si existe plexo venoso. La arteria está rodeada de un abundante tejido conjuntivo casi totalmente desprovisto de vasos venosos. Su separacion del hueso vecino, en caso de haber tenido que ejecutarse una operacion de Ramadier, no habría tenido inconveniente alguno; no habría existido hemorragia y el abundante tejido periarterial habría sido una eficaz proteccion contra todo traumatismo quirúrgico. A la izquierda parte del caracol. A la derecha, células peritubarias cargada de pus.



Fig. 7 - Corte horizontal de la porcion horizontal de canal carotideo intrapetroso. El canal carotideo es seccionado a lo largo. Muestra a la arteria en centro, com sangre y rodeandola en todo su recorrido, se vé el plexo venoso bien desarrollado y com sus venas llenas de sangre. Arriba, se vê al hueso esponjoso con su médula grasoso-linfoidea.

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