Ano: 2001 Vol. 67 Ed. 5 - Setembro - Outubro - (15º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 702 a 705
Papiloma Invertido : Experiência e Tratamento Cirúrgico.
Inverted Papilloma: Experience and Surgical Treatment.
Autor(es):
Alcioni B. Vicenti 1,
Edson R. Takano 2,
Edimara M. B. Ísola 3,
Newton C. A. de Castro 3,
Erich C. M. de Melo 3,
José W. F. Filho 3,
Romênia W. L. Sousa 4.
Palavras-chave: papiloma invertido, sinusectomia, tumores nasais benignos
Keywords: inverted papilloma, sinusectomy, benign nasal tumors
Resumo:
Introdução: O papiloma invertido é uma neoplasia epitelial benigna de caráter invasivo, constituindo de 0,5 a 4% de todos os tumores nasais. Tem potencial de malignização que varia de 5 a 13% e recorrência freqüente. Objetivo: Avaliar os aspectos epidemiológicos e o tratamento cirúrgico dessa patologia no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, nos últimos quatro anos. Forma de estudo: Retrospectivo clínico. Material e método: Foram avaliados oito pacientes, operados de agosto de 1996 a julho de 2000, com diagnóstico de papiloma invertido, observando-se idade, sexo, sintomas pré-operatórios, localização do tumor, recorrência, transformação maligna e tratamento cirúrgico realizado. Resultados: Dos oito pacientes estudados, cinco (62,5%) eram do sexo masculino; e três (37,5%), do feminino. O sintoma pré-operatório principal foi a obstrução nasal. A localização principal foi na parede lateral nasal (62,5%). Foram feitas três sinusectomias maxiloetmoidais via degloving medio-facial; três ressecções endoscópicas e duas ressecções via Caldwell-Luc. O seguimento variou de um a 47 meses. Conclusão: O papiloma invertido apresentou comportamento benigno; porém, invasivo. Acometeu mais indivíduos na quinta e sexta décadas de vida, preferencialmente os do sexo masculino. A abordagem cirúrgica foi ampla, variando de acordo com a localização e tamanho da lesão. Embora não tenhamos observado recidiva ou transformação maligna, os pacientes devem ser acompanhados durante vários anos para confirmação da cura clínica.
Abstract:
Introduction: The inverted papilloma is a benign epithelial neoplasia corresponding from 0,5 to 4% of all nasal tumors. It has a malignant potential that vary from 5 to 13% and the recurrence is frequent. Objective: The aim of this study is to evaluate the experience and surgical treatment with inverted papilloma at Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo in the last four years. Study design: Retrospective clinical. Material and methods: We analyzed eight patients which were operated between august of 1996 and july of 2000 with diagnostic of inverted papilloma observing age, sex, pre operative symptoms, localization, recurrence, malignant transformation and surgery performed. Results: Analyzing eight patients, five (62,5%) were male, and three (37,5%), female. The most important symptom was nasal obstruction. The localization was the lateral nasal wall in 62.5%. Three sinusectomies (Midfacial Degloving), three endoscopic surgeries, and two Caldwell-Luc procedures were performed. The follow up was from one to 47 months. Conclusion: The inverted papilloma had a benign but invasive behavior. The peak of incidence was about 5th and 6th decades. The great majority, five (62,5%) were male. The surgery was large according to location and infiltration of the lesion. Although we didn't observe malignant transformation or recurrence, the patient has to be seemed for several years after surgery to be sure of clinical cure.
INTRODUÇÃO
O papiloma invertido (PI) é uma neoplasia epitelial verdadeira, de caráter benigno, apresentando epitélio hiperplásico, que cresce para o interior do estroma subjacente1,4. Geralmente, implanta-se no meato médio ou na parede lateral nasal; e raramente no septo nasal e seios paranasais9. Constitui de 0,5 a 4% de todos os tumores nasais1.
Apesar de histologicamente benigno, o PI é capaz de penetrar as paredes ósseas dos seios paranasais, estendendo-se para tecidos moles circunvizinhos1,9. Pode apresentar transformação maligna, e sua taxa de recorrência varia de 0% a 78%10.
O tratamento cirúrgico pode ser categorizado, segundo Sham e colaboradores13, da seguinte forma:
1. Abordagem nasal não endoscópica: polipectomia ou esfenoetmoidectomia.
2. Abordagem extranasal limitada: Caldwell-Luc ou etmoidectomia externa.
3. Abordagem extranasal radical: rinotomia lateral ou degloving com ressecção em bloco da parede lateral.
4. Ressecção endonasal endoscópica.
Este estudo tem como objetivo revisar os achados clínicos e cirúrgicos dos pacientes portadores de papiloma invertido nasal ou de seios paranasais, tratados no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO).
MATERIAL E MÉTODO
No período de agosto de 1996 a julho de 2000, oito pacientes portadores de papiloma invertido do nariz ou seios paranasais foram submetidos a tratamento cirúrgico no HSPE-FMO. Foram estudadas retrospectivamente as seguintes variáveis: idade do paciente na época do diagnóstico, sexo, sintomas pré-operatórios, localização do tumor, presença de polipose inflamatória associada, via de acesso e técnica cirúrgica utilizada no tratamento, recorrência, transformação maligna e tempo de seguimento pós-operatório. No grupo, cinco pacientes eram do sexo masculino (62,5%); e três (37,5%), do sexo feminino. A idade média foi de 61,5 anos (52-77 anos) (Tabela 1).
RESULTADOS
A distribuição dos pacientes quanto à idade e o sexo é mostrada na Tabela 1.
Os sintomas pré-operatórios observados nos oito pacientes encontram-se descritos na Tabela 2.
Quanto à localização, em cinco (62,5%) pacientes o PI originava-se da parede nasal lateral; em dois (25%), originava-se no seio maxilar; e um (12,5%), sua implantação estava no septo nasal. Em todos os casos, o papilomainvertido acometia apenas uma cavidade nasal, e três pacientes (37,5%) tinham polipose inflamatória associada, conforme mostra a Tabela 3.
Em 37,5% dos casos (três pacientes) foi realizada uma sinusectomia maxiloetmoidal via degloving médio-facial, sendo um caso complementado com etmoidectomia externa; 37,5% (três pacientes) foram submetidos à ressecção endoscópica endonasal, e em 25% (dois pacientes) foi realizada a cirurgia via Caldwell-Luc. O tempo de seguimento variou de um a 47 meses, com média de 18 meses (Tabela 3).
Em nenhum dos casos estudados houve transformação maligna ou recorrência do papiloma invertido.Tabela 1. Distribuição dos oito pacientes portadores de papiloma invertido quanto ao sexo e idade.
E= feminino. G= masculino.
Tabela 2. Sintomatologia pré-operatória dos oito pacientes portadores de papiloma invertido.
Tabela 3. Localização da lesão, acesso cirúrgico utilizado no tratamento, presença de polipose associada e tempo de seguimento pós-operatório nos oito pacientes portadores de papiloma invertido.
FESS = Cirurgia funcional endoscópica dos seios da face. Degloving = Degloving medio-facial com sinusectomia maxilo-etmoidal.
Linch = Etmoidectomia externa via incisão de Linch.
+ = polipose associada presente. - = ausência de polipose associada
DISCUSSÃO
O papiloma invertido é um tumor benigno de origem ectodérmica originária da mucosa nasal e dos seios paranasais, podendo ser o epitélio do tipo respiratório, transicional ou escamoso1,7. Alguns autores sugerem que a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) seja responsável pelo desenvolvimento do papiloma invertido2,3,11. Embora a presença do HPV não esteja relacionada ao aumento da malignização desse tumor, estudos demostram que os subtipos 6 e 11 foram encontrados apenas em papilomas invertidos benignos, enquanto que o subtipo 16 foi mais encontrado em lesões exibindo carcinoma8.
Pacientes com papiloma invertido são tipicamente homens, que apresentam obstrução nasal unilateral na quinta ou sexta décadas de vida, como demostrado por Lawson e colaboradores9 em uma série de 112 casos, o que correspondeu aos nossos achados, onde 62,5% dos pacientes eram do sexo masculino, com idade média de 61,5 anos.
Chee e Sethi5 descrevem uma série de 18 pacientes portadores de papiloma invertido, com uma média de idade de 53 anos, sendo 78% dos pacientes do sexo masculino, e 22%, do feminino.
O papiloma invertido é mais freqüentemente encontrado, implantando-se na parede nasal lateral e envolvendo ou infiltrando os seios paranasais e estruturas adjacentes por extensão direta12, o que correspondeu aos nossos achados, onde em 62,5% dos casos o PI originava-se da parede nasal lateral.
Alguns autores optam pela abordagem radical extranasal como primeira escolha, enquanto que outros recomendam abordagem endonasal ou extranasal limitada13. Hoje, a abordagem por rinotomia lateral é tida como padrão; entretanto, ela apresenta desvantagens, como cicatriz facial, ressecção excessiva de mucosa normal e tecido ósseo, bem como a possibilidade de injúria do ducto naso-lacrimal9. A abordagem por degloving médio facial evita a cicatriz de face, mas pode levar a estenose vestibular, epífora, hematoma subcutâneo e disestesia facial, além de permitir acesso restrito ao seio frontal9.
Com a introdução dos endoscópios, procedimentos endonasais mais extensos e precisos puderam ser realizados. Alguns autores preconizam a abordagem endonasal do papiloma invertido evitando as abordagens extranasais radicais sempre que possível13,14.
Em nossa experiência, 37,5% (três pacientes) foram submetidos à abordagem radical extranasal (sinusectomia maxiloetmoidal via degloving médio facial); 25% (dois pacientes) foram submetidos a uma abordagem extranasal limitada (Caldwell-Luc); e 37,5% (três pacientes) foram submetidos a ressecção endonasal endoscópica.
Acreditamos que a via de acesso deve estar relacionada intimamente à experiência do cirurgião, localização e tamanho da lesão, utilizando-se a via endonasal para lesões menores e menos infiltrativas e reservando as vias extranasais, combinadas ou não, para casos onde haja necessidade de ressecções com margens de segurança ampliadas.
Lawson e colaboradores10 definem como lesão com indicação de cirurgia conservadora aquelas limitadas à concha inferior e média ou região do meato médio, com extensão mínima ao etmóide anterior ou antro maxilar; enquanto que as lesões que envolvem células supraorbitárias, células perilacrimais, seio frontal e lâmina cribiforme contra-indicam esta abordagem pela sua localização com difícil visualização.
A taxa de recorrência do PI, com abordagens conservadoras, varia amplamente na literatura, com uma média de 60%; enquanto que nas abordagens radicais a média é de 16%9.
Neste estudo não observamos recorrência do papiloma invertido, embora em um caso tenha ocorrido recorrência de polipose inflamatória. Entretanto, nosso tempo de seguimento é curto, variando de um mês a 47 meses, com média de 18 meses.
As taxas de malignização descritas na literatura variam de 5 a 13%, com uma média de 9,2%9. Em nosso estudo não foi observada transformação malígna.
CONCLUSÃO
Da análise dos resultados, podemos concluir que o papiloma invertido foi um tumor de comportamento benigno, que se originou em 62,5% dos casos da parede nasal lateral; acometeu mais freqüentemente indivíduos do sexo masculino, com média de 61,5 anos de idade. A principal queixa foi a obstrução nasal.
A abordagem cirúrgica variou de acordo com a localização e tamanho da lesão, bem como da experiência do cirurgião. Não observamos recidiva do papiloma invertido até o presente momento. Não foi observada degeneração maligna à histopatologia.
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1 Mestre em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Pós-Graduando (Doutorado) pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; Chefe do Setor de Rinologia do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco Morato de Oliveira.
2 Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco Morato de Oliveira.
3 Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco de Morato de Oliveira.
4 Médico Residente do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco de Morato de Oliveira.
Endereço para correspondência: Erich Christiano Madruga de Melo - Rua Borges Lagoa, 1565, aptº. 10 - Vila Clementino - 04038-034 São Paulo /SP
Telefone: (0xx11) 9408-0554 - E-mail: erichmelo@uol.com.br
Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO.
Artigo recebido em 17 de abril de 2001. Artigo aceito em 18 de junho de 2001.
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