Versão Inglês

Ano:  2013  Vol. 79   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (6º)

Seção: Artigo Original

Páginas: 681 a 687

Resultado do uso da prótese auditiva adaptada em serviço público de saúde

Results of hearing aids use dispensed by a publicly-funded health service

Autor(es): Juliana Harumi Iwahashi¹; Isabela de Souza Jardim²; Ricardo Ferreira Bento³

DOI: 10.5935/1808-8694.20130126

Palavras-chave: adulto; auxiliares de audição; perda auditiva; saúde pública; sistema único de saúde.

Keywords: adult; hearing aids; hearing loss; public health; unified health system.

Resumo:
O uso da prótese auditiva e a satisfação podem ser utilizados para determinar a efetividade da reabilitação auditiva, pouco investigada na população brasileira.
OBJETIVO: Avaliar o uso da prótese auditiva em adultos atendidos num serviço público de saúde, as intervenções necessárias e a satisfação após um ano de adaptação.
MÉTODO: Estudo prospectivo observacional transversal. Usuários de prótese auditiva foram convocados para avaliação formal do uso.
RESULTADOS: Duzentos usuários de prótese auditiva compareceram à avaliação formal (perda de 47% da amostra inicial); 76,5% dos usuários avaliados mantiveram o uso bilateral, 10,5% unilateral e 13% nenhuma; 99,5% necessitaram de algum tipo de intervenção. Os usuários que mantiveram o uso foram considerados "satisfeitos".
CONCLUSÃO: Os usuários de prótese auditiva atendidos no serviço público de saúde em questão apresentam dificuldade para comparecer às consultas de seguimento. A maioria dos indivíduos avaliados manteve o uso da prótese auditiva; entretanto, praticamente todos necessitaram de algum tipo de intervenção. Apesar do alto grau de satisfação, estes achados não contemplaram os indivíduos que não compareceram à avaliação formal, que poderiam representar os menos aderidos ao tratamento. Os dados evidenciaram a necessidade de seguimento periódico para garantir a efetividade do uso da prótese auditiva em longo prazo.

Abstract:
Hearing aid use and satisfaction can be used to analyze the effectiveness of hearing rehabilitation, an issue few explored in Brazilian users.
OBJECTIVE: Evaluate hearing aid use dispensed in a publicly-funded health service after one year, the interventions needed and users' satisfaction.
METHOD: Prospective observational cross-sectional study. Hearing aid users were invited by telephone to participate in an evaluation of hearing aid use.
RESULTS: 200 hearing aid users attended the evaluation (47% of sample loss); 76.5% of the subjects were using hearing aids bilaterally, 10.5% unilaterally and 13.0% none of them; 99.5% of users needed some kind of intervention. Users who kept wearing their hearing aids were considered "satisfied".
CONCLUSION: Active search by telephone showed that hearing aid users who attend this publicly-funded health service have difficulties to attend follow-up appointments. Most of the users that came for evaluation kept using their hearing aids; non-use rate was 13%. Practically all hearing aid users needed some kind of intervention. Despite the high level of satisfaction, those findings did not include users who did not participate in evaluation, which could represent subjects less adhered to the treatment. Results highlighted the need of periodical follow-ups to ensure the effectiveness of auditory rehabilitation.

INTRODUÇÃO

As próteses auditivas representam uma das opções para o tratamento da perda auditiva. No Brasil, as mesmas podem ser adquiridas em centros auditivos particulares ou em serviços de saúde auditiva credenciados no Sistema Único de Saúde (SUS).

O uso em longo prazo e a satisfação com as próteses auditivas podem ser utilizados para analisar a efetividade da reabilitação auditiva^1-3. O uso de próteses auditivas pode ser avaliado por intermédio do registro de dados ou por meio de entrevistas com usuários das mesmas. A satisfação com as próteses auditivas pode ser examinada por meio de questionários de autorrelato como o Satisfaction with Amplification in Daily Life (SADL^TM)³.

Vários estudos indicam tendência de redução no uso de próteses auditivas com o passar do tempo^4-7. A maioria dos problemas relacionados ao uso de próteses auditivas podem ser resolvidos com intervenções e adaptações introduzidas durante o seguimento de longo prazo dos usuários, mesmo após o processo de adaptação. Contudo, considerando-se a prática clínica dos serviços públicos de saúde já analisados em outros estudos, tais consultas de seguimento não ocorrem efetivamente^6,8,9.

Há poucos dados disponíveis na literatura sobre o uso em longo prazo e a satisfação dos usuários brasileiros de próteses auditivas, ou mesmo sobre a efetividade de longo prazo da reabilitação auditiva no Brasil¹⁰.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o uso de próteses auditivas fornecidas por um serviço público de saúde, além das intervenções necessárias e a satisfação dos usuários.


MÉTODO

O presente estudo prospectivo observacional transversal recebeu o protocolo número 0160/10 do Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa.

Usuários de próteses auditivas fornecidas há um ano por um serviço público de saúde foram selecionados a partir de análise de prontuários e convidados a participar do estudo por telefone. Os seguintes critérios de inclusão foram adotados: indivíduos adultos (com pelo menos 18 anos de idade) com perda auditiva neurossensorial, simétrica, de grau leve a moderamente grave, usuários de próteses auditivas retroauriculares digitais com amplificação não linear bilateralmente por um ano, sem experiência prévia com próteses auditivas. Indivíduos com distúrbios neurológicos, má formações do ouvido externo ou médio, problemas de destreza manual ou perda auditiva flutuante foram excluídos da amostra do estudo.

Procedimentos

Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram submetidos a uma avaliação em seis etapas, conforme descrição a seguir:

Etapa 1: entrevista inicial

Os participantes responderam um conjunto de perguntas abertas sobre o uso de prótese auditiva:

a. "Você usa próteses auditivas? Você tem algum problema?"

b. "Você normalmente usa duas próteses auditivas (bilateral), apenas uma (unilateral) ou nenhuma?"

c. "Qual é o principal motivo para você não usar suas próteses auditivas?"

d. "Aproximadamente quantas horas por dia você usa próteses auditivas?"

e. "Você fez algum tipo de acompanhamento centro auditivo particular ou serviço de saúde auditiva do SUS durante este ano em que usou próteses auditivas?"

Etapa 2: questionário SADL^TM

Os participantes responderam os itens do SADL^TM em entrevista com o pesquisador, o que permitiu a explicação das dúvidas de acordo com suas dificuldades. Uma vez que todos os indivíduos receberam suas próteses auditivas do serviço público de forma gratuita, o item 14 ("O custo das próteses auditivas é razoável?") foi utilizado para avaliar a satisfação dos usuários com o custo de baterias e manutenção das próteses auditivas, diferentemente da proposta original³.

Etapa 3: inspeção visual do canal auditivo externo para verificar presença de cerume bloqueando o canal auditivo.

Etapa 4: audiometria tonal para avaliar possíveis alterações nos limiares auditivos que pudessem influenciar a adaptação das próteses auditivas.

Etapa 5: verificação do molde auricular para analisar sua integridade, qualidade e possível desconforto físico proporcionado durante o uso.

Etapa 6: análise do som da prótese auditiva com um estetoscópio para verificar a qualidade da amplificação.

Todas as orientações e intervenções sugeridas foram registradas e classificadas como primárias ou secundárias⁶ após cada avaliação.

Os dados foram analisados por estatística descritiva.


RESULTADOS

Apesar de 376 indivíduos terem sido selecionados inicialmente para a amostra do presente estudo, a busca ativa por telefone resultou em 200 participantes que efetivamente compareceram às consultas de avaliação (47% de perda da amostra).

Considerando os 200 usuários de próteses auditivas avaliados pelo estudo, 102 (51%) eram do sexo feminino e 98 (49%) do masculino, com idade média de 71,3 anos. A maioria não completou o ensino fundamental (58,5%) e 55,5% eram aposentados.

Apenas 68% dos indivíduos retornaram para as consultas de seguimento (serviço de saúde auditiva do SUS ou centro auditivo particular) no primeiro ano, ainda que todos tenham sido orientados sobre a importância do acompanhamento durante o processo de adaptação.

Análise descritiva do uso de próteses auditivas após um ano

A análise do uso de próteses auditivas levou três aspectos em consideração: modo de uso das próteses auditivas (bilateral, unilateral ou nenhuma), motivos para não usar as próteses auditivas e horas de uso de próteses auditivas.

A Tabela 1 exibe os resultados para modo de uso de próteses auditivas após um ano.

A análise dos motivos dados pelos usuários que não usavam uma ou duas próteses para não usar próteses auditivas pode ser vista na Tabela 2.

No tocante ao número de horas de uso, a média foi de 8,6 horas por dia, com mínimo de zero hora e máximo de 18 horas por dia; 60,5% relataram usar próteses auditivas por oito ou mais horas e 13% não as usavam de forma alguma.

Análise descritiva das intervenções necessárias após um ano

A Tabela 3 mostra os dados os dados referentes às intervenções⁶ necessárias aos usuários de prótese auditiva.

Intervenções⁶ primárias foram necessárias em 81 usuários de próteses auditivas, enquanto 118 necessitaram apenas de intervenções⁶ secundárias. Apenas um indivíduo não necessitou nenhum tipo de intervenção.

Análise descritiva da satisfação com a prótese auditiva por meio do questionário SADL^TM

Os usuários que mantiveram o uso bilateral ou unilateral das próteses auditivas responderam o questionário SADL^TM. Os resultados foram analisados levando em consideração a Satisfação Global e as subescalas Efeitos Positivos, Fatores Negativos, Serviços e Custos e Imagem Pessoal, conforme visto na Tabela 4.

DISCUSSÃO

O presente estudo seguiu um desenho descritivo e exploratório, devendo ser entendido como um ponto de partida para o debate sobre a efetividade da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, de modo que, baseado em seus achados, novos estudos conclusivos sobre o uso de próteses auditivas possam ser organizados com a inclusão de usuários de outras partes do país.

Inicialmente, 376 indivíduos foram selecionados para o presente estudo segundo critérios de inclusão e exclusão. Contudo, houve uma perda considerável da amostra na busca ativa por telefone, e apenas 53% da amostra escolhida primariamente compareceu à consulta de avaliação, totalizando 200 indivíduos. Os motivos para perda da amostra foram: impossibilidade de realizar contato telefônico, não comparecimento a consultas, impossibilidade de marcar consultas por conta de problemas de saúde ou dificuldade de se deslocar até o serviço público de saúde, devolução das próteses auditivas e óbito. Tais resultados serão discutidos em estudo futuro, mas os mesmos demonstram que os usuários de próteses auditivas têm dificuldade em comparecer às consultas de seguimento no serviço público de saúde, o que afeta a efetividade de longo prazo da reabilitação auditiva.

Como uma importante medida para gestão e aprimoramento da qualidade dos serviços públicos de saúde e da efetividade da reabilitação auditiva no Brasil, outros estudos devem ser executados em diferentes partes do país, levando em consideração as diretrizes em vigor^1,2,10-12 conjuntamente com os critérios e achados do presente estudo inicial, conduzido em um serviço público de saúde considerado como referência nacional para esta modalidade de atenção à saúde.

Uso de próteses auditivas após um ano

Apesar da variação das taxas de não uso de próteses auditivas relatadas na literatura, foi observada taxa de não uso de 13% no presente estudo, valor superior aos 3% observados em estudo australiano¹³, aos 3,1% de um estudo feito na Suíça¹⁴ e aos 12,4% de um estudo realizado nos EUA⁷. Por outro lado, tal valor ficou em patamar abaixo dos 57% relatados em estudo britânico⁸, dos 25% observados na Finlândia¹⁵ e dos 32,26% dos usuários de próteses auditivas de outro estado brasileiro⁹. Os diferentes critérios usados na seleção da amostra destes estudos, tais como faixa etária, período de uso de próteses auditivas, forma de aquisição (compra, compra subsidiada ou cessão sem ônus), podem ter contribuído para a variação das taxas de não uso observadas na literatura. Pesquisas futuras sobre o assunto devem adotar critérios padronizados para possibilitar uma melhor comparação entre estudos.

Como exibido na Tabela 1, a maioria dos usuários do presente estudo mantiveram o uso bilateral de suas próteses auditivas, segundo as recomendações passadas durante o processo de adaptação^1,2.

Nos casos de uso unilateral ou não uso de próteses auditivas, os indivíduos foram questionados sobre o motivo do abandono do uso e solicitados a fornecer um único argumento principal. Conforme ilustrado na Tabela 2, os principais motivos foram "desconforto sonoro" (25,5%), "destreza manual" (14,9%) e "benefício insuficiente" (12,8%), dentre outros. Os problemas enunciados pelos usuários poderiam ser resolvidos com acompanhamento periódico efetivo, por meio de ajustes no ganho e/ou na programação do dispositivo, ajustes na estrutura física, revisão e limpeza do circuito eletroacústico e por orientação e aconselhamento do uso^1,2,6,8. Tais problemas foram diferentes dos relatos encontrados na literatura sobre os problemas mais recorrentes no não uso de próteses auditivas, a saber: benefício auditivo insuficiente, não aceitação da perda auditiva ou da necessidade do uso de próteses auditivas, desconforto sonoro ou físico, expectativas não satisfeitas, estigma ou fatores estéticos e restrições financeiras^{4,7-9,14,16-20}. A maioria dos problemas indicados na literatura não se deve à necessidade de ajustes ou reparos nas próteses auditivas, mas sim a fatores subjetivos aos usuários, que dependem dos próprios indivíduos para serem resolvidos.

Este fato sugere a necessidade de se aprimorar o sistema de seguimento de longo prazo dos serviços públicos de saúde e o acesso dos usuários a consultas de seguimento, já que 32% não fizeram qualquer tipo de acompanhamento no primeiro ano de uso de próteses auditivas, diferentemente do que é proposto nas diretrizes adotadas pelos serviços de audiologia^1,2,21,22. A falta de orientação e/ou intervenções necessárias tende a causar a redução do uso das próteses auditivas, de seu benefício e satisfação ao longo do tempo^4,6,23,24. Assim, é razoável questionar se as necessidades dos brasileiros com perda auditiva continuam a ser satisfeitas em longo prazo (e não apenas durante o processo de adaptação), bem como a qualidade e a efetividade da assistência oferecida pelos serviços públicos de audiologia^10,25-28.

Em relação às horas de uso de prótese auditiva, a maioria dos usuários relatou usar os aparelhos por pelo menos oito horas diárias. A média relatada ficou em 8,6 horas, o que sugere o uso de próteses auditivas durante a maioria das atividades diárias. A média de uso vista no presente estudo é mais baixa do que a média diária de 9,5 horas observada nos EUA⁷.

Intervenções necessárias após um ano

Praticamente todos os usuários do presente estudo (99,5%) precisaram de alguma forma de intervenção após um ano de uso; 40,5% tiveram problemas substanciais com suas próteses auditivas e necessitaram intervenções primárias. Esta taxa foi semelhante à relatada no Reino Unido⁶, onde 39% dos usuários de próteses auditivas necessitaram de intervenções primárias após consulta de reavaliação, apesar de se tratarem de indivíduos que não fizeram nenhum tipo de acompanhamento durante três anos de uso de próteses auditivas.

Segundo a Tabela 3, as intervenções mais recorrentes foram diferentes das descritas no Reino Unido⁶, consistindo basicamente de procedimentos de orientação e aconselhamento, tais como "explicações sobre uso de telefone"(31,5%), "explicações sobre manutenção e limpeza" (28%) ou "aconselhamento sobre os benefícios e limitações das próteses auditivas" (22,5%). Também foram necessárias intervenções para problemas devidos a uso de longo prazo, como "alteração de mais de 5 dB no ganho da prótese auditiva" (26%) e "readaptação do molde auricular" (5,5%).

É igualmente importante destacar o número de usuários que necessitaram de "explicações sobre consumo e compra de baterias" (11,5%), que, portanto, não sabiam da necessidade de trocar as baterias ou onde adquirir as mesmas, mesmo após um ano de uso de próteses auditivas. Alguns indivíduos não faziam o melhor uso de suas próteses auditivas por não disporem de recursos financeiros para comprar baterias; assim, ficavam sem usar as próteses auditivas por um período ou por algumas horas por dia para economizar a carga da bateria.

Alguns usuários incluídos no presente estudo ainda continuaram a usar próteses auditivas a despeito de graves problemas de uso, como moldes auriculares defeituosos, próteses defeituosas ou baterias gastas. Muitos não estavam cientes da necessidade de efetuar ajustes e manutenção com o passar do tempo; segundo muitos dos participantes do presente estudo, "basta usar a prótese do jeito que ela foi adaptada". Este comportamento também foi observado em outros usuários de próteses brasileiros⁹ e foi diferente na concepção de usuários de outros países^6,14.

Baseado nos fatos observados no presente estudo, muitos usuários brasileiros ainda têm dúvidas e dificuldades com suas próteses auditivas, mesmo com as orientações recebidas durante o processo de adaptação. Considerando que os usuários em sua maioria são idosos com ensino fundamental incompleto e baixa compreensão da fala por conta da perda auditiva, provavelmente o tempo cedido para orientação e aconselhamento não seja suficiente para elucidar todas as questões que eles têm, o que prejudica o uso, os benefícios, a satisfação e até a aderência à reabilitação auditiva, bem como sua efetividade em longo prazo^16,17,19,20.

Satisfação com próteses auditivas com o uso do questionário SADL^TM

Segundo a análise do SADL^TM, 97,49% dos usuários de próteses auditivas estavam satisfeitos, com pontuação média de satisfação global de 6,0 (Tabela 4), correspondendo a "muito satisfeito" com as próteses auditivas³. Esta pontuação média foi mais elevada que a de outros estudos - 5,27 entre usuários australianos¹³; 4,87 entre usuários americanos²⁹; 5,28 entre usuários idosos do estado do Tocantins³⁰; 5,55% dos usuários de outro estudo brasileiro³¹; e 5,77% de usuários brasileiros com perda auditiva severa ou profunda³².

Todos os escores das subescalas do SADL^TM também representaram um alto nível de satisfação com as próteses auditivas³ entre os usuários. A subescala "Serviços e Custos" teve a pontuação mais elevada (6,3) e "Efeitos Positivos" a mais baixa (5,7%), ainda que todas as subescalas tenham se mantido dentro do intervalo do "muito satisfeito"³.

A aplicação da questão 14 do SADL^TM de forma diferente da original¹³ foi eficaz na verificação da satisfação com o ônus financeiro associado ao uso e manutenção das próteses auditivas. Indivíduos com dificuldades financeiras puderam revelar que não usavam as próteses por não disporem dos recursos para adquirir baterias ou pagar os custos do reparo da prótese.

O questionário SADL^TM foi escolhido por conter perguntas objetivas, se concentrar na aplicação clínica e já ter sido utilizado na avaliação da satisfação de usuários brasileiros de próteses auditivas de outros serviços públicos de audiologia^30-34. Entretanto, apesar do elevado nível de satisfação observado entre os participantes do presente estudo, a capacidade deste instrumento em avaliar a satisfação com próteses auditivas de usuários com o perfil em questão pode ser colocada em dúvida, já que a maioria dos indivíduos precisou de explicações do pesquisador para conseguir responder as perguntas. As modificações das perguntas incluíram simplificações de linguagem, uso de exemplos práticos, gráficos e ilustrações. Além disso, muitos usuários apresentavam uma postura de "gratidão" por toda a assistência recebida e deram respostas superestimadas, portanto, não representando a realidade, comportamento também observado em outro estudo brasileiro¹⁰.


CONCLUSÃO

A busca ativa por telefone mostrou que os usuários de próteses auditivas atendidos pelo serviço público de saúde têm dificuldade em comparecer às consultas de seguimento.

A maioria dos usuários que compareceram à avaliação continuavam a fazer uso bilateral de suas próteses (76,5%); a taxa de não uso foi de 13%.

Praticamente todos os usuários (99,5%) necessitaram de algum tipo de intervenção, enfatizando, assim, a necessidade de seguimento periódico para garantir a efetividade de longo prazo da reabilitação auditiva.

Considerando os usuários que compareceram à avaliação e mantiveram o uso de suas próteses auditivas, a maioria (98%) estava satisfeita com a amplificação segundo o questionário SADL^TM. Contudo, este resultado não incluiu os usuários que não compareceram à consulta de avaliação, que podem representar os indivíduos com menor aderência ao tratamento.

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1. Mestranda em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fonoaudióloga)
2. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fonoaudióloga)
3. Professor titular da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Médico otorrinolaringologista)

Departamento de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Centro de Audiologia da Fundação Otorrinolaringologia de São Paulo.

Endereço para correspondência:
Juliana Harumi Iwahashi
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, nº 255, 6º andar, sala 6167
São Paulo-SP. Brasil. CEP: 05403-000

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 11 de março de 2013. cod. 10808.
Artigo aceito em 18 de agosto de 2013.

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