Versão Inglês

Ano:  2011  Vol. 77   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (1º)

Seção: Editorial

Páginas: 680 a 681

O papel das medicações tópicas no tratamento da Rinossinusite Crônica

The role of topical therapies in the treatment of Chronic Rhinosinusitis

Autor(es): Jeffrey D. Suh; Vijay Ramakrishnan; Alexander G. Chiu

A rinossinusite crônica (RSC) é uma doença comum, resultante da inflamação da mucosa nasossinusal. A causa subjacente da inflamação é multifatorial, com contribuições tanto genética quanto do ambiente1. Diretrizes publicadas pela Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAOHNS), em 2007, e uma revisão da Cochrane, feita por Harvey et al., publicada em 2009, estabeleceram claramente os benefícios da instilação de soro fisiológico em pacientes com RSC1,2. Os benefícios incluem: melhor funcionamento mucociliar, redução no edema da mucosa nasal e remoção mecânica de detritos infecciosos, alérgenos, muco e bactérias dos seios da face e das cavidades nasais. A instilação pode, também, reduzir a necessidade de outros tipos de medicações usadas nos seios da face, o número e a frequência de exacerbações agudas de RSC, e os sintomas associados à RSC. Os efeitos colaterais associados à instilação de soro fisiológico são mínimos e autolimitantes, a maioria associada a irritações locais ou sintomas otológicos.

A instilação nasal pode também ser considerada uma potencial rota para a administração de medicamentos nos seios paranasais, devido à facilidade de uso e dos efeitos diretos da medicação sobre a mucosa nasossinusal. Os medicamentos tópicos sendo pesquisados para uso na RSC incluem: antibióticos, anti-inflamatórios e imunomoduladores. Uma questão de difícil abordagem pelos rinologistas é: quais pacientes com rinossinusite são melhores candidatos para o uso de abordagens tópicas? Propriedades desejáveis para todos os tratamentos tópicos incluem: completa distribuição sinusal, alta absorção local da droga, baixa absorção sistêmica, e mínima toxicidade para os cílios e mucosa nasossinusal. Compreensivelmente, os benefícios da instilação de solução salina e tratamentos tópicos são maiores entre os pacientes previamente submetidos à cirurgia endoscópica funcional dos seios da face (FESS)3,4. Estudos clínicos corroboram essa afirmação, relatando distribuição da medicação nos seios da face de pacientes não-operados na ordem de menos de 2% do volume total instilado, com quase nenhuma penetração nos seios frontal e esfenoidal4. Para aqueles pacientes com edema na mucosa causado por infecção e inflamação crônica, a distribuição é significativamente menor.

Medicação administrada por via oral ou intravenosa tem tradicionalmente sido prescrita para tratar as exacerbações infecciosas da RSC. Entretanto, esses agentes causam significativos efeitos colaterais, especialmente para aqueles pacientes que necessitam de cursos longos de tratamento. Antibióticos de uso tópico na instilação possuem a vantagem teórica do acúmulo de altas doses do agente antibiótico localmente na mucosa nasossinusal, enquanto minimiza os efeitos colaterais. A maioria dos dados clínicos com relação aos antibióticos tópicos foi investigada e corrobora o uso de instilação sinusal de mupirocina para pacientes com infecções por MRSA (Estafilococos aureus) resistente à meticilina)5,6. Nosso laboratório investigou o uso de tobramicina tópica em um modelo de rato com sinusite por Pseudomonas e descobrimos que a tobramicina de uso tópico resultou na erradicação de bactérias viáveis dentro do lúmen sinusal. Entretanto, mesmo em altas concentrações, a tobramicina tópica não conseguiu erradicar as Pseudomonas aderidas aos biofilmes na mucosa7. Potenciais efeitos colaterais do tratamento antimicrobiano, tais como vertigem ou perda auditiva, podem ser causados por exposição direta do ouvido médio, ou via toxicidade sistêmica. Pesquisas têm demonstrado absorção sistêmica e potencial ototoxicidade a partir de instilações com aminoglicosídeos em concentrações comumente utilizadas8. Para lavagens antibacterianas, temos o mais alto nível de evidência associada ao seu uso em pacientes já operados e com tratamento baseado em cultura. Entretanto, apesar da popularidade e aparecimento cada vez maior de antibióticos tópicos para RSC como modalidade de tratamento, atualmente só se tem evidência de baixo nível (Nível III) corroborando seu uso.

Os biofilmes já foram identificados como potenciais fatores de risco para desfechos desfavoráveis após cirurgia endoscópica dos seios da face, inflamação nasossinusal persistente e infecções resistentes9,10. O tratamento clínico convencional para a RSC é largamente inadequado para a erradicação dos biofilmes nasossinusais. Várias pesquisas têm investigado recentemente o uso de agentes tópicos para combater os biofilmes na mucosa. Os agentes tópicos especificamente propostos para o combate ao biofilme nasossinusal em RSC incluem: mupirocina6, tobramicina11, moxifloxacina12, peptídeos antimicrobianos13, quelantes do ferro14,Mel de Manuka15 e surfactantes12,14,16,17. Estudos in vitro, conduzidos por Desrosiers et al. e Ha et al., foram capazes de eliminar os biofilmes de S. aureus com antibióticos em concentrações facilmente obtidas a partir de soluções tópicas12,18. Entretanto, o grande entusiasmo com relação a vários desses tratamentos tem sido amainado por estudos demonstrando o recrescimento do biofilme após o tratamento e os efeitos ciliotóxicos dos agentes.

Surfactantes em soluções de instilação nasal têm sido comprovadamente benéficos para alguns pacientes com RSC. Acredita-se que os surfactantes melhorem o mecanismo de limpeza mucociliar reduzindo a aderência do catarro à camada epitelial, aumentando a eficiência da transferência de energia da camada ciliar para a mucosa. Relatamos, anteriormente, o uso de instilação de xampu para bebês, comercialmente disponível, em 18 pacientes com RSC recalcitrante. Quase a metade dos pacientes nesse estudo teve melhoria em seus sintomas subjetivos, e 60% relataram redução na drenagem pós-nasal e no espessamento do muco17. Pesquisas mais recentes do nosso laboratório com relação a uma solução tópica similar de surfactante não demonstrou qualquer lesão epitelial ou ciliotoxicidade19. Além disso, mais estudos prospectivos, cegos e controlados são necessários para se melhor compreender o papel do xampu para bebês ou outros surfactantes no tratamento da RSC.

Corticosteroides tópicos e orais são comumente usados para se reduzir a inflamação na mucosa nasossinusal e para tratar pólipos nasais. O uso de instilações tópicas tem sido cada vez mais comum para poupar os pacientes dos efeitos colaterais e toxicidades associados ao uso de corticosteroides sistêmicos, enquanto proporcionam concentrações maiores de corticosteroides diretamente na mucosa sinusal do que é possível alcançar com instilações nasais tópicas. Há diversas misturas não-oficializadas, descritas para instilação, incluindo misturas de budesonida com solução salina em várias concentrações20. Estudos têm demonstrado que o uso de instilações de corticosteroides é bem tolerado e não causa supressão do eixo hipófisesuprarenal21,22.

Apesar do aumento no uso de tratamento tópico para RSC, muitas questões ainda não foram respondidas no tocante à duração ideal do tratamento, mecanismo ideal de administração e efeitos de longo prazo sobre a mucosa nassosinusal e cílios. Além disso, tratamentos tópicos com antibióticos, corticosteroides e surfactantes em combinação poderiam exibir benefícios sinérgicos em situações clínicas específicas. Além disso, tratamentos com antibióticos tópicos, corticoides e surfactantes em combinação poderiam exibir benefícios sinérgicos, dependendo da situação clínica específica. Estudos futuros poderão, sem dúvida, esclarecer melhor essas questões e nos proporcionarão mais evidências com relação à eficácia de tratamento tópico para a RSC.


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Jeffrey D. Suh - MD, Departamento de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em Los Angeles, Los Angeles, CA 90095
Vijay Ramakrishnan - MD, Departamento de Otorrinolaringologia, Escola de Medicina da Universidade do Colorado, Aurora, Colorado 80045
Alexander G. Chiu - MD, Departamento de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Universidade do Arizona, Tucson, AZ 85724

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