Ano: 2011 Vol. 77 Ed. 1 - Janeiro - Fevereiro - (20º)
Seção: Artigo Original
Páginas: 121 a 124
PDF PT Fatores prognósticos nos ferimentos cervicais penetrantes
Prognostic factors of penetrating neck trauma
Autor(es): José Cruvinel Neto1; Rogério Aparecido Dedivitis2
Palavras-chave: ferimentos penetrantes, lesões do pescoço, pescoço.
Keywords: wounds penetrating, neck, neck injuries, penetrating.
Resumo:
O pescoço é vulnerável a traumatismos devido à grande quantidade de estruturas vitais, podendo ocorrer lesões importantes e com alta morbimortalidade. Objetivo: Avaliar resultados em pacientes vítimas de ferimentos penetrantes cervicais. Métodos: Foram analisados retrospectivamente prontuários de 39 pacientes entre 2001 e 2009. Ferimentos penetrantes foram definidos como lesões que penetravam além do músculo platisma. Foram analisados idade, gênero, etiologia, localização dos ferimentos, estruturas lesadas, tratamento e desfecho. Foi verificada a associação entre essas variáveis e o desfecho (alta ou óbito) por meio do teste exato de Fisher. Resultados: Dos 39 pacientes analisados, 33 (84,62%) eram homens, com média de 28 anos. A principal causa de ferimento cervical penetrante foi projétil de arma de fogo, com 19 (48,72%) casos e a zona mais acometida foi a zona II, com 29 (74,36%). Foram observados 13 (33,3%) casos de instabilidade hemodinâmica e o tempo médio de internação dos pacientes foi de 14 (1-99) dias. A principal indicação da exploração cirúrgica foi a presença de hemorragia profusa em oito (20,5%) dos casos. As principais estruturas acometidas foram veias cervicais (20,5%). Ocorreram oito (20,51%) óbitos. Pacientes jovens apresentaram melhor prognóstico. Conclusão: A mortalidade foi de 20,51%. Pacientes com menos de 26 anos apresentaram melhor prognóstico.
Abstract:
The neck is vulnerable to trauma because of vital structures and possible major injuries with high morbidity and mortality rates. Aim: To evaluate the outcome in patients with penetrating cervical wounds. Methods: The medical registries of 39 patients were analyzed retrospectively from 2001 to 2009. Penetrating wounds were defined as injuries that penetrated beyond the platysma muscle. Age, gender, etiology, wound site, injured structures, treatment, and outcome were analyzed. Fisher's exact test was adopted to establish the link between these variables and the outcome (discharge or death). Results: Of 39 patients, 33 (84.62%) were men with a mean age of 28 years. The main cause was firearm projectiles - 19 (48.72%) cases; the most frequently affected zone was zone II - 29 (74.36%). Thirteen (33.3%) cases of hemodynamic instability were observed, and the average hospital stay was 14 (1-99) days. The main indication for surgical intervention was the presence of profuse hemorrhage, in eight (20.5%) cases. The main structures affected were the cervical veins (20.5%). There were eight (20.51%) deaths. Younger patients had a better prognosis. Conclusion: The mortality rate was 20.51%. Patients below age 26 years had a better prognosis.
INTRODUÇÃO
O pescoço é uma região vulnerável a traumatismos devido à grande quantidade de estruturas vitais e importantes em um espaço tão confinado e pequeno. Sendo assim, pequenas agressões podem causar lesões importantes e com alta morbimortalidade. O primeiro caso documentado de tratamento de um trauma cervical é atribuído ao renomado cirurgião francês Ambroise Paré (1510-1590) que ligou a veia jugular e artéria carótida de um soldado ferido por uma baioneta1.
Na década de 50, em análise de cem vítimas de ferimento cervical penetrante, verificou-se a taxa de 6% nos pacientes operados precocemente e 35% naqueles observados e operados posteriormente, estabelecendo-se a exploração "de princípio"2,3. Na década de 70, contudo, a conduta seletiva passou a ser defendida, sendo os pacientes não operados imediatamente observados e submetidos a exames complementares4,5. As justificativas da conduta seletiva são: alta incidência de cervicotomias brancas, maior morbidade da cervicotomia "de princípio", risco de lesões à exploração rotineira, menor custo da exploração seletiva, emprego de métodos endoscópicos, angiográficos e de imagem, como a tomografia computadorizada, associado à maior experiência dos diversos serviços6.
O objetivo desse estudo é avaliar os fatores causais, tratamento e desfecho de pacientes vítimas de ferimentos penetrantes cervicais atendidos em um hospital terciário.
MÉTODOS
Foram analisados prontuários de 39 pacientes que deram entrada no serviço de emergência, vítimas de traumatismo cervical penetrante que foram submetidas à cervicotomia exploradora no período de julho de 2001 a julho de 2009. Ferimentos penetrantes foram definidos como lesões que penetravam além do músculo platisma. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi desenvolvido pelo número 038/2010.
Os prontuários foram obtidos através de levantamento retrospectivo dos registros do centro cirúrgico. Pacientes com ferimentos não penetrantes ou ferimentos contusos não foram incluídos no presente estudo.
Foram analisados idade, gênero e etiologia. Os ferimentos foram caracterizados em zonas I, II e III como sugerido por Roon e Christensen3; sendo que a zona I estende-se das clavículas até a borda inferior da cartilagem cricoide; zona II, da borda inferior da cartilagem cricoide até o ângulo da mandíbula; e zona III, do ângulo da mandíbula até a base do crânio. Registraram-se as estruturas lesadas e seus tratamentos subsequentes, sendo considerado cervicotomia branca nos casos em que não se identificaram lesões de vasos, trato aerodigestivo, neurológica, músculos importantes e glândulas. O desfecho do paciente foi analisado considerando alta hospitalar ou óbito durante a internação.
A distribuição de frequências foi utilizada para descrever as variáveis categóricas e as medidas de tendência central (media e mediana) e de variabilidade (variação e desvio padrão) para as numéricas. O teste exato de Fisher foi adotado para verificar a associação entre as variáveis e o desfecho. O nível de significância de 5% foi considerado em todos os testes estatísticos. As analises estatísticas foram realizadas por meio do programa de computador STATA versão 10.0.
A distribuição de frequências foi utilizada para descrever as variáveis categóricas e as medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (variação e desvio padrão) para as numéricas. O teste exato de Fisher foi adotado para verificar a associação entre as variáveis acima e o desfecho (alta ou óbito). O nível de significância de 5% foi considerado em todos os testes estatísticos. As medianas de idade foram avaliadas pelo teste de pelo Mann-Whitney. As análises estatísticas foram realizadas por meio do programa de computador STATA versão 10.0.
RESULTADOS
Dos 39 pacientes analisados, houve predileção pelo gênero masculino, sendo 33 (84,62%) homens. A faixa etária variou de 14 a 55 anos, com média de 28. A principal causa de ferimento cervical penetrante foi projétil de arma de fogo, com 19 (48,72%) casos, seguido de 20(51,3%) ferimentos por arma branca. A zona mais acometida foi a zona II, com 29 (74,36%) dos casos, seguido da zona I com nove (23,08%) e zona III com um (2,56%) (Tabela 1).
Foram observados 13 (33,3%) casos de instabilidade hemodinâmica e o tempo médio de internação dos pacientes foi de 14(1-99) dias. A principal indicação da exploração cirúrgica foi a presença de hemorragia profusa em oito (20,5%) dos casos, seguido de enfisema subcutâneo e hematoma em expansão cada um com seis (15,4%) casos. As principais estruturas acometidas foram veias cervicais (20,5%), seguido de artérias cervicais e traqueia (10,3% cada) (Tabela 2).
Em relação à tática operatória, foram realizadas ligaduras vasculares em 17 (34%) dos casos, sendo a veia jugular interna e externa as principais em seis (12%) casos cada. Foi realizada rafia da traqueia em seis (12%) dos casos, seguido de ráfia da tireoide e faringe em cinco (10%) dos casos cada. Ocorreram oito (20,51%) de óbitos e 31 (79,5%) dos pacientes receberam alta hospitalar. O grupo que sobreviveu tinha média etária mais jovem (com idade média de 26 anos) do que o que foi a óbito (Tabela 3).
DISCUSSÃO
O pescoço é uma região que envolve altas taxas de comorbidades no trauma penetrante devido à grande quantidade de estruturas vitais contidas em um pequeno espaço. Os ferimentos cervicais vêm merecendo atenção das autoridades públicas devido ao aumento da violência urbana nas grandes cidades. No traumatismo cervical, penetrante ou contuso, é sempre importante ficar atento a qualquer alteração da via aérea do paciente, pois uma via aérea segura, seja por intubação orotraqueal, cricotireoidostomia ou traqueostomia, é a principal responsabilidade da equipe médica de um serviço de emergência nestes casos7. O traumatismo cervical penetrante é uma das evidências do aumento da violência urbana nos últimos tempos; situações que antes eram estudas em períodos de guerra, hoje já podem ser analisadas na esfera civil.
As recomendações atuais continuam indicando exploração cirúrgica em pacientes instáveis: instabilidade hemodinâmica, hemorragia profusa, hematoma em expansão, escape de ar, enfisema subcutâneo, rouquidão e disfonia8-10. Pacientes que não apresentam instabilidade, mesmo com sinais de penetração no platisma e após os princípios de manutenção da permeabilidade das vias aéreas, suporte respiratório e ventilatório e manutenção da circulação, podem ser avaliados com inúmeros métodos diagnósticos, como ultrassonografia com Doppler, tomografia computadorizada, arteriografia entre outras, evitando a exploração cirúrgica desnecessária11-13.
No presente estudo, houve predominância do gênero masculino em 33 (84,62%) casos e a média de idade que girou em torno de 28 (14-55). Outras séries relataram predomínio masculino variando de 71 a 91% e média etária entre 25 e 34,5 anos1,7,13,14.
Nesse estudo, a zona mais acometida foi a zona II com 29 (74,36%) dos casos, seguido da zona I com nove (23,08%) dos casos e zona III com um (2,56%) dos casos. A literatura apresenta também predomínio da zona II, variando de 59 a 82%, seguida da zona I (5 a 25%) e da zona III (2 a 25%)1,7,14,15. Observou-se que pacientes com ferimentos em zona I e lesões vasculares são considerados como principais fatores contribuintes para o aumento da mortalidade7,14. Pacientes com lesões associadas, principalmente neurológicas e medulares, também apresentaram maior morbimortalidade11.
Em relação à etiologia do ferimento penetrante, houve discreta predileção pelo ferimento por arma de fogo em 19 (48,72%) casos seguido de 17 (43,59%) ferimentos por arma branca. A literatura mostra dados diversos entre si, com os ferimentos por arma de fogo variando de 4 a 75,5% e, por arma branca, de 20,7 a 95,7%.
Com o avanço no atendimento e estabilização dos pacientes, melhores e maior disponibilidade de métodos diagnósticos, radiologia intervencionista e técnicas operatórias, pacientes com lesões cervicais com risco potencial de vida estão sendo mais bem manejados. Já é sabido que a exploração cirúrgica mandatória para todos os ferimentos cervicais penetrantes não traz retorno satisfatório devido à grande quantidade de cervicotomias brancas. Portanto, é importante selecionar bem os pacientes, estabilizá-los e estudá-los com métodos de imagem ou observá-los a fim de prevenir cervicotomias desnecessárias. É importante ressaltar que os casos devam ser individualizados e a exploração mandatória pode ser realizada de acordo com as fontes e recursos presentes em cada instituição.
A taxa de mortalidade do presente estudo foi de 20,51% (oito casos), sendo considerada alta em relação aos dados da literatura, em que tal taxa variou de 1,5 a 7,5%1,7,13-16. Observou-se faixa etária mais jovem, com idade média de 26 anos, dentre os pacientes que sobreviveram (p = 0,0308). Tal dado poderia dar a entender que pacientes jovens têm maior probabilidade de sobreviver. No entanto, na mesma Tabela 3, ao testar-se a associação idade (com linha de corte de 18 anos) com óbito, não se encontrou diferença estatística no teste exato de Fisher. Na verdade, o que detectou é que o grupo que sobreviveu tinha média etária mais jovem que o que foi a óbito. Entretanto, outros fatores confundidores podem ter influenciado essa observação.
CONCLUSÃO
A taxa de mortalidade foi de 20,51%. O grupo que sobreviveu tinha média etária mais jovem (menos de 26 anos) do que o que foi a óbito.
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1. Médico Residente de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha "Campo Limpo", São Paulo SP Brasil.
2. Professor Livre Docente pela Fundação Lusíada UNILUS, Médico.
Hospital Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha Campo Limpo, São Paulo SP Brasil.
Endereço para correspondência:
Estrada de Itapecerica 1661 5º andar (Coreme)
São Paulo SP Brasil 05835-005.
E-mail: zecruvinel@uol.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 14 de março de 2010. cod. 6965
Artigo aceito em 14 de julho de 2010.
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