Versão Inglês

Ano:  2009  Vol. 75   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (10º)

Seção: Artigo Original

Páginas: 64 a 69

Avaliação do impacto da adenotonsilectomia sobre a qualidade de vida em crianças com hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngeas

Assessing the impact adenotonsilectomy has on the lives of children with hypertrophy of palatine and pharyngeal tonsils

Autor(es): Bernard Soccol Beraldin1, Tatiana Rocha Rayes2, Paulo Henrique Villela3, Denise Marchi Ranieri4

Palavras-chave: adenóides, crianças, qualidade de vida.

Keywords: adenoids, children, quality of life.

Resumo:
A hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngeas é extremamente comum na infância, sendo um dos problemas mais freqüentes do consultório do otorrinolaringologista, podendo prejudicar a qualidade de vida das crianças. Objetivo: Avaliar o impacto da adenotonsilectomia sobre a qualidade de vida das crianças que apresentam aumento do volume das tonsilas. Material e Métodos: Estudo de coorte contemporâneo longitudinal. Foi aplicado a setenta e cinco pais ou responsáveis por crianças submetidas a adenotonsilectomia um questionário específico para a avaliação da qualidade de vida, OSD-6, antes do procedimento cirúrgico e trinta dias após. Resultados: A adenotonsilectomia proporcionou significativa diminuição na pontuação obtida no questionário. Discussão: Ronco e a obstrução nasal foram os sintomas responsáveis pelas maiores pontuações nos questionários. Existe grande preocupação dos pais com o ronco das crianças e pobre correlação estatística entre o grau de obstrução e a pior qualidade de vida. Conclusão: A adenotonsilectomia apresenta impacto relevante na qualidade de vida das crianças com hipertrofia das tonsilas.

Abstract:
The hypertrophy of the palatine and pharyngeal tonsils is extremely common in children, being one of the most frequent causes of visits to otolaryngologists and such problem can impair the child's quality of life. Aim: to evaluate the impact of adenotonsillectomy on the lives of children with hypertrophied tonsils. Materials and methods: Contemporary longitudinal cohort study. A specific questionnaire used to evaluate the quality of life - OSD-6, was given to seventy five parents or guardians of children previously submitted to adenotonsillectomy, before the surgery and thirty days afterwards. Results: The adenotonsillectomy provided a significant reduction in the questionnaire score. Discussion: Snoring and nasal obstruction were the symptoms with the highest scores. There is a great concern from the parents with the snoring of the children and a poor statistic correlation between the degree of obstruction degree and a worse quality of life. Conclusion: Adenotonsillectomy causes a relevant impact in the quality of life of children with tonsil hypertrophy.

INTRODUÇÃO

Um dos distúrbios mais freqüentes do consultório do otorrinolaringologista é o aumento do volume das tonsilas palatinas e faríngeas. É a principal causa dos distúrbios respiratórios do sono em crianças e responsável por cerca de 75% dos casos de apnéia do sono1. A remoção cirúrgica das tonsilas é o tratamento de escolha, sendo um dos procedimentos mais realizados pelos otorrinolaringologistas2.

Os distúrbios respiratórios durante o sono são entidades conhecidas no meio médico e vem sendo constantemente estudados em virtude da elevada prevalência e importante morbimortalidade. Por serem de ocorrência corriqueira, muitas vezes, não são considerados doença e, portanto, não são referidos nas consultas de rotina na puericultura3,4. O não-tratamento de crianças com esses distúrbios pode acarretar uma série de comprometimentos: baixo rendimento escolar, distúrbios do comportamento não-específicos, distrações e atraso do desenvolvimento, problemas de mastigação e deglutição, respiração oral e suas repercussões craniofaciais, sonolência diurna, enurese, cor pulmonale e déficit pôndero-estatural5,6.

Sintomas e complicações ocasionados pela obstrução das vias aéreas superiores conduzem a um significante decréscimo na qualidade de vida dos pacientes7. Existem algumas possibilidades de tratamento como o CPAP (Pressão Positiva Contínua) e a perda de peso nas crianças obesas, porém essas alternativas são pouco toleráveis em crianças e raramente são adotadas como terapia primária8. A adenotonsilectomia, apesar das controvérsias entre otorrinolaringologistas e pediatras, é curativa na maioria dos pacientes9. As indicações desse procedimento cirúrgico são bem estabelecidas, porém existem poucos estudos sobre o impacto da cirurgia na qualidade de vida dos pacientes.

As conseqüências físicas, de uma forma geral, são as maiores preocupações dos médicos em relação ao impacto de uma doença7. No entanto, o impacto da doença sobre a qualidade de vida dos pacientes e seus responsáveis também deve ser levado em consideração na escolha de seu tratamento.

Quando falamos de saúde pública, existe a necessidade de norteamos a decisão de tratamento quanto à melhor distribuição dos recursos dentro do sistema de saúde. Assim, é importante ressaltar o comprometimento da qualidade de vida de determinada patologia para que se possa demonstrar sua importância para o indivíduo, em nível social ou de saúde dentro de uma comunidade.

Em face das considerações acima, o presente estudo visa como objetivo avaliar o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida de crianças com aumento do volume das tonsilas palatinas e faríngeas através da comparação dos resultados obtidos em questionário específico sobre qualidade de vida, aplicado antes e após a realização do procedimento cirúrgico.


MATERIAL E MÉTODO

Estudo de coorte contemporâneo longitudinal realizado através de questionário sobre qualidade de vida em crianças com aumento do volume das tonsilas palatinas e faríngeas, OSD-6, antes e após realização de adenotonsilectomia.

A população foi submetida ao estudo no período de outubro de 2005 a agosto de 2006. Participaram 75 crianças com indicação de adenotonsilectomia por hiperplasia de tonsila faríngea ocupando mais que 50% da rinofaringe (baseado nos achados de radiografia de cavum), e aumento de tonsilas palatinas (grau II ou mais ao exame físico), associado a queixas respiratórias e distúrbios do sono. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, faixa etária de 3 a 14 anos.

Foram entrevistados os pais ou responsáveis dos pacientes através de questionário específico, OSD-6, baseado no trabalho de Di Fransesco et al.7 (Figura 1), um dia antes e um mês após a cirurgia, depois de tomarem conhecimento da pesquisa e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Tal questionário inclui os domínios: sofrimento físico (1), distúrbio do sono (2), problemas de fala e deglutição (3), desconforto emocional (4), limitação das atividades físicas (5) e preocupação dos pais ou responsáveis com o ronco da criança (6) e possui três legendas que servem para quantificação de cada item dos domínios, ou seja, como os responsáveis acham que os sintomas afetam suas crianças. A primeira (0=nunca, 1=quase nunca, 2=às vezes, 3=freqüente, 4=muito, 5=não poderia ser pior) serve para todos os domínios exceto o quinto. A segunda (0=sempre, 1=quase sempre, 2=maioria das vezes, 3=de vez em quando, 4=quase nunca, 5=nunca) para os quatro primeiros itens do quinto domínio, e a terceira (0=ótimo, 1=bom, 2=regular, 3=ruim, 4=muito ruim, 5=péssimo) para o último item do mesmo domínio. Assim, quanto maior a pontuação obtida no questionário, pior a qualidade de vida da criança. Como a pontuação máxima para cada item é cinco e o número de pacientes entrevistados foi de 40, o domínio que possui quatro itens (1) pode ter como pontuação máxima obtida 1500 pontos, já os domínios que possuem cinco itens (2, 3, 4 e 5) 1875 pontos e o último domínio (6) 375 pontos, uma vez que não apresenta itens.

Figura 1. Modelo de questionário sobre qualidade de vida 7.

Foram excluídos do estudo os pacientes com malformações craniofaciais, distúrbios neurológicos, aqueles com indicação cirúrgica somente por quadro de amigdalites de repetição e os pacientes que iriam se submeter a alguma outra intervenção cirúrgica na mesma data. Nenhum responsável se negou a participar do trabalho.

Foram comparadas as pontuações obtidas nos questionários pré e pós adenotonsilectomia, estabelecendo se existe ou não melhora na qualidade de vida das crianças após a cirurgia e verificando quais foram os domínios que mais pontuaram e dentro desses quais foram os itens responsáveis por essa pontuação. Para verificar se existe relação entre o grau de obstrução das tonsilas e uma pior qualidade de vida e se existe correlação entre os domínios do questionário, foi testada a hipótese de correlação simples com p < 0,05 pelo método de Spearman.

Após o término da pesquisa os resultados foram levados ao conhecimento dos responsáveis pela pesquisa e dos entrevistados interessados.

O presente trabalho foi entregue a Comissão de Ética em Pesquisa em setembro de 2006 e recebeu parecer de aprovado em outubro do mesmo ano, através do protocolo número 448/2005.


RESULTADOS

Foram entrevistados 75 responsáveis de pacientes, com idades variando entre 3 e 14 anos (média de 7,05), sendo 30 (40%) pacientes do sexo masculino e 45 (60%) do sexo feminino, 18 (24%) de raça parda, 11 (15%) de negra e 46 (61%) de branca. Em relação à tonsila faríngea 33 (45%) e 42 (55%) pacientes tinham obstrução entre 50 e 75% e 75 e 100% da nasofaringe visualizada pela radiografia do cavum, respectivamente. Sete (10%) dos pacientes tinham obstrução grau II da orofaringe através do exame físico, 12 (15%) obstrução grau III e 56 (75%) obstrução grau IV.

Na Tabela 1 e 2 estão representadas as pontuações obtidas em cada domínio antes e após a realização da adenotonsilectomia, respectivamente. Observamos que a preocupação dos pais com o ronco da criança foi o domínio que, proporcionalmente, obteve a maior pontuação (78%) no pré-operatório, seguido do sofrimento físico (43%) e distúrbio do sono (41,5%). Já o domínio relacionado à limitação de atividade foi o que menos teve representatividade, obtendo apenas 140 (7,5%) pontos de um total de 1875 possíveis.

Na Tabela 2 observamos que todos os domínios diminuíram significativamente a percentagem de pontuação obtida, exceto o domínio de limitação de atividade, que manteve quase a mesma percentagem obtida no pré-operatório (6,1%).

Na Tabela 3 estão representadas as variações entres as percentagens pré e pós-operatórias. O domínio de preocupação dos pais com o ronco da criança foi o que obteve a diferença mais significante (76%), seguido do sofrimento físico (35,5%) e distúrbio do sono (34,0%). O desconforto emocional obteve a segunda menor diferença (21,0%), perdendo apenas da limitação da atividade (1,4%). Em relação à soma de todos os domínios a diferença foi de 25,7%.

A Tabela 4 representa o item de cada domínio que obteve maior pontuação pré-operatória e a pontuação obtida após o procedimento cirúrgico. Os itens que mais somaram pontos antes da adenotonsilectomia foram: obstrução nasal (275), roncos (307), fala anasalada (172), impaciência (180) e freqüência à escola ou creche (58). Todos obtiveram menor pontuação pós-operatória, exceto o item relacionado à freqüência em escola e creche que manteve a mesma pontuação.

Esses itens foram responsáveis por 41,29%, 38,77%, 26,74%, 28,57% e 44,29% do total de seus domínios antes da realização do procedimento cirúrgico (Figura 2).

Figura 2. Distribuição das percentagens dos itens dos domínios pré adenotonsilectomia.

Ao correlacionarmos o grau de obstrução das tonsilas palatinas com os domínios, encontramos correlação estatisticamente positiva e significativa entre o grau de obstrução e sofrimento físico, problemas de fala e deglutição e soma de todos os domínios. Já ao correlacionarmos da mesma forma o grau de obstrução das tonsilas faríngeas, encontramos correlação com o sofrimento físico, distúrbios do sono e preocupação dos pais com o ronco da criança (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Historicamente a adenotonsilectomia é o procedimento cirúrgico mais realizado na especialidade otorrinolaringológica, tendo como incidência principal a população pediátrica10. Assim grande parte das crianças terá sua primeira intervenção cirúrgica dentro da otorrinolaringologia.

Existe uma tendência por parte da classe médica de preocupar-se apenas com as conseqüências físicas das doenças e com as repercussões laboratoriais que tal afecção pode provocar.

Recentemente, a qualidade de vida tem sido utilizada para tentar avaliar o impacto da doença sobre os pacientes e seus responsáveis, incorporando essa consideração sobre o processo de decisão no tratamento10-15. O questionário que foi utilizado nesse estudo é um instrumento específico e tem como objetivo avaliar o impacto da doença sobre os pacientes, na tentativa de incorporar esse critério às indicações médicas para a gravidade e importância na avaliação das crianças com aumento das tonsilas e adicionar tal fato ao processo de decisão no tratamento.

Questionários doença-específico como este focam em áreas ou funções que pertencem a condições ou doenças particulares e são usados para descrever o impacto da doença nos indivíduos, ultrapassando os padrões usuais de investigação de morbidades usados para avaliar a severidade de certa condição ou doença em particular16.

Em nosso estudo 100% das crianças submetidas ao procedimento cirúrgico tiveram diminuição na pontuação em todos os domínios, ou seja, melhora na qualidade de vida mostrando o benefício da adenotonsilectomia em crianças com hipertrofia das tonsilas e queixas respiratórias e distúrbios do sono.

Preocupação dos pais com o ronco da criança, sofrimento físico e distúrbios do sono foram os domínios que mais pontuaram na aplicação do questionário pré-adenotonsilectomia. Esses são os mesmo domínios que se sobressaíram em trabalho semelhante realizado por Serres et al.11, porém, o autor encontrou em primeiro lugar os distúrbios do sono seguido por sofrimento físico e preocupação dos pais com o ronco da criança, fato que pode ter ocorrido devido a diferenças culturais. Analisando a pontuação obtida após a cirurgia nesses domínios, nota-se que eles mantêm a mesma ordem, ou seja, a preocupação paterna foi o domínio que obteve maior diferença percentual, depois foi o sofrimento físico e por último os distúrbios do sono. Assim, os domínios que eram responsáveis pela pior qualidade de vida (pontuação mais elevada) das crianças foram os que mais obtiveram melhora depois da adenotonsilectomia.

O domínio limitação da atividade foi o que menos teve pontuação pré-operatória, coincidindo com os achados de Serres et al.11. Sua variação percentual em relação à pontuação obtida pós-adenotonsilectomia também foi a de menos representatividade, apenas 1,4%. Isso pode ser explicado pelo fato de a preocupação dos pais estar mais relacionada com os problemas físicos e distúrbios do sono por serem considerados de maior risco para a saúde ou pelo fato de o aumento no volume das tonsilas não ser capaz de limitar as atividades cotidianas das crianças, pelo menos nas inclusas em nosso estudo.

Quando analisamos separadamente os itens de cada domínio para saber qual deles foi o responsável pela maior pontuação, encontramos: obstrução nasal, roncos, fala anasalada, impaciência e freqüenta a escola ou creche com as maiores percentagens relacionadas aos seus domínios específicos. Não foram encontrados dados semelhantes na literatura para possíveis comparações.

Em relação aos itens obstrução nasal e roncos, eles foram responsáveis por 41,29% e 38,77% do total de seus domínios. Isso representa quase o dobro do item que ficou com a segunda maior pontuação em seus respectivos domínios, que foram cansaço diurno e fôlego ruim ambos com 22,19% no domínio do sofrimento físico e sono sem descanso com 20,09% no domínio de distúrbios do sono. Tal fato demonstra a extrema atenção dos pais com a incapacidade da criança respirar pelo nariz (respiração bucal) e com a respiração ruidosa da criança durante o sono, fato que pode ser decisivo na indicação terapêutica.

Ao correlacionarmos o grau de obstrução das tonsilas com a pontuação obtida nos domínios do questionário, notamos que existe associação do domínio do sofrimento físico com ambas as tonsilas. Porém, o maior volume das tonsilas palatinas ainda se associou com problemas de fala e deglutição e somatório dos domínios enquanto as tonsilas faríngeas com distúrbios do sono e preocupação dos pais. Apesar de essa correlação existir, ela é pobre. Fato semelhante ao encontrado nos achados de Di Fransesco et al.7 que além de correlacionar o grau de obstrução das vias aéreas superiores correlacionou as alterações morfológicas crânio-faciais e conclui que ambas os fatores não foram responsáveis por pior qualidade de vida.


CONCLUSÃO

A adenotonsilectomia proporciona um impacto positivo, ou seja, grande melhora na qualidade de vida das crianças com hipertrofia das tonsilas.


REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS

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1 Estudante.
2 Estudante de medicina da UNIVALI, SC.
3 Mestrado. Professor de otorrinolaringologia da UNIVALI, SC.
4 Mestrado. Professora de otorrinolaringologia da UNIVALI, SC. Universidade Do Vale Do Itajaí, Santa Catarina.
Endereço para correspondência: Bernard Soccol Beraldin b_beraldin@hotmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 16 de agosto de 2007. cod.4719
Artigo aceito em 11 de novembro de 2007.

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