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Ano:  2007  Vol. 73   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (1º)

Seção: Editorial

Páginas: a

Classificação de Complicações Orbitárias de Rinosinusites: Respostas Simples e Práticas

Sinusitis Orbitary Complications Classification: Simple and Practical Answers

Autor(es): Richard Louis Voegels, Fabio de Rezende Pinna

Classificar adequadamente as complicações orbitárias de rinossinusites agudas vem sendo caracterizada por teorias incompletas e, muitas vezes, imcompatíveis com princípios anatômicos. Uma correta classificação de complicação de rinossinusite é o primeiro e mais importante passo para um eficaz tratamento deste conjunto de entidades clínicas com uma morbidade relativamente alta. Em graus variáveis, a complicação orbitária de rinossinusite, quando não adequadamente tratada, expõe o paciente ao risco de amaurose, trombose de seio cavernoso e diversas complicações intracranianas.

Ainda que, ao longo do último século, com a utilização de antibioticoterapia precoce e adequada, tenha ocorrido um significativo decréscimo de sua incidência, as complicações de rinossinusites apresentam uma perene prevalência na faixa pediátrica e uma incidência variável e significativa em pacientes imunocomprometidos. Com o crescente aumento da sobrevida em transplantes de medula, pulmonar e hepático, caracterizados por uma persistente imnossupressão secundária, as complicações de rinossinsuites são um capítulo de destaque no cotidiano de qualquer otorrinolaringologista.

Desde a primeira publicação a respeito do assunto por Hubert em 1937 até os dias de hoje existem diversos contra-sensos e confusões na correlação entre manifestações clínicas e localização da extensão da complicação.

A primeira incoerência foi apontar a trombose de seio cavernoso como complicação orbitária. Ora, se o seio cavernoso é uma estrutura essencialmente intracraniana, como pode ser agrupado no conjunto das complicações orbitárias? Por mais trivial que seja o nosso questionamento, este equivocado conceito permaneceu intacto na famosa publicação de Chandler em 1970 e na de Maloney em 1987. Somente em 1997, com o trabalho de Mortimore, esta comlicação foi classificada como intracraniana e não orbitária.

No entanto, tanto Maloney em 1987, como Mortimore em 1997 persistem a utilização do termo pré-septal e pós-septal para classificação de complicações orbitárias.

Pela definição, o septo orbitário é uma eversão da periórbita, constituindo em uma barreria antômica que separa a órbita da pálpebra superior e inferior, constituindo o limite anterior da cavidade orbitária. Assim, se a órbita, por definição, é retro septal, não será uma verdadeira incoerência usar o termo "complicação orbitária pré-septal"? Isso nos leva a concluir que o termo pré-septal deve ser usado para doenças palpebrais e não é apropriado para afeccções orbitárias. Dessa forma, a denominação retro-septal e orbitária podem ser consideradas sinônimos.

Uma vez bem conhecidos o conceito de pré-septal e pós-septal, podemos estender a discussão para outra polêmica gerada pela classificação de Mortimore: Posterior ao septo orbitário só existe o espaço intraconal? A partir desta última publicação de 1997, as complicações pós-septais ou orbitárias são subdivididas em intraconal e subperiosteal. O termo abscesso subperiosteal, ao nosso entedimento, é extremamente exato, compreendendo abscesso ou flegmão no espaço entre lâmina papirácea e a periórbita. O termo intraconal refere-se ao espaço circundado pela musculatura extrínseca da órbita e, extraconal é o espaço situado entre o cone e a periórbita. Nesta classificação, não há nenhuma referência a respeito do espaço extracoanal, dando a falsa idéia de que no espaço retro septal só existe o intraconal.

Do ponto de vista prático, em casos de abscesso superiosteal, além da evidência de coleção entre a lâmina papirácea e a periórbita, nota-se a presença de borramento da gordura extraconal. Qual seria a clasificação mais adequada para estes casos? Acreditamos que esta situação não esteja presente em nehuma classificação.

Ainda no âmbito das questões práticas, muitas vezes, é difícil, pela análise da tomografia computadorizada, com e sem contraste se estamos diante de um abscesso ou flegmão. Todavia, esta dúvida não é um obstáculo para a decisão da melhor conduta terapêutica a ser tomada frente a um caso de comlicação orbitária de rinossinusite. O tratamento adequado desta entidade clínica advém de uma detalhada história clínica, um exame físico com endoscopia nasal e uma grande intimidade na interpretação de tomografia computadorizada de seios paranasais.

A classificação das complicações orbitárias de rinossinsuites não é uma tarefa fácil e, infelizmente, ainda conta com inúmeras incoerências Nesta edição, o artigo "Complicações Orbitárias da Rinosinusite Aguda: Uma nova Classificação" aponta diversas críticas extremamente pertinentes sobre diversos sistemas de classificação de complicações orbitárias de rinossinusites descrito na literatura médica desde 1937. Este estudo, além de descrever de maneira clara e precisa princípios anatômicos, comumente apresentados de maneira confusa, também aponta algumas sugestões práticas e simples baseadas em um conceito mais elaborado sobre as reais informações que a tomografia computadorizada pode nos dar. Será que uma classificação baseada em três simples ítens como celulite orbitária, abscesso subperiosteal e abscesso orbitário pode não ser prática, objetiva e ao mesmo tempo livre de incoerências e incertezas? Certamente, a leitura deste artigo irá ajudar a responder esta e outras perguntas assinaladas neste editorial.

Questionamentos e a constante busca por explicações mais detalhadas, apoiadas na constante atualização sobre inovações tecnológicas formam a pedra fundamental para consolidação do raciocínio crítico de médicos ligados ou não a uma instituição acadêmica. Graças a este espírito indagador e dinâmico, é que a otorrinolaringologia brasileira vem crescendo e ganhando um repeito cada vez maior tanto no cenário nacional como no internacional.



Richard Louis Voegels
Professor Associado e Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Fabio de Rezende Pinna
Pós-Graduando do programa de graduação em otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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