Ano: 2005 Vol. 71 Ed. 3 - Maio - Junho - (9º)
Seção: Artigo Original
Páginas: 326 a 328
PDF PT Identificação do ramo externo do nervo laríngeo superior na tireoidectomia minimamente invasivo vídeo-assistida
Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve during minimally invasive video-assisted thyroidectomy
Autor(es): Rogério A. Dedivitis1, André V. Guimarães2
Palavras-chave: tireoidectomia, minimamente invasiva, vídeo-assistida, nervo laríngeo superior.
Keywords: thyroidectomy, minimally invasive, video-assisted, superior laryngeal nerve.
Resumo:
A tireoidectomia minimamente invasiva vídeo-assistida (TIMIVA) sem infusão de gás é considerada segura com vantagem estética em relação ao procedimento convencional. Objetivo: Apresentar os achados de identificação do ramo externo do nervo laríngeo superior (RELS) durante a TIMIVA. Forma de estudo: Estudo de coorte transversal. Casuística e Método: Doze pacientes foram submetidos à hemitireoidectomia por doença nodular tireoidiana. Dissecamos o pedículo vascular tireoidiano superior com o auxílio de endoscópio de cinco milímetros de zero grau visando à identificação do RELS em todos os casos. Resultados: Dos 12 casos, identificamos o RELS em 10 (83,3%), sendo que o trajeto era medial aos ramos da artéria tireoidiana superior em 8 (80%) e cruzava anteriormente tais ramos em 2 (20%). Conclusões: Identificamos o RELS em 83,3% dos casos, com trajeto medial aos ramos da artéria tireoidiana superior em 80% e cruzando anteriormente tais ramos em 20%. A ligadura do pedículo superior da tireóide pode ser feita com o RELS sob visão direta.
Abstract:
The minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) without gas infusion is considered safe and has advantages in terms of cosmetic results compared to the conventional approach. Aim: to present our findings regarding the identification of the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN) during MIVAT. Study design: Transversal cohort study. Material and Method: twelve patients underwent hemithyroidectomy for thyroid nodular disease through MIVAT method. The upper pedicle of the thyroid was dissected under the magnified view at 0-degree five-millimeter endoscope in order to achieve the identification of EBSLN in all cases. Results: We identified 10 (83.3%) EBSLN out of 12 cases. The nerve ran medially to the branches of the superior thyroid artery in 8 cases (80%) and crossed anteriorly in 2 (20%). Conclusions: We identified the EBSLN in 83.3% of the cases, whose course was medial to the branches of the superior thyroid artery in 80% and crossing anteriorly in 20%. The ligation of the upper pedicle of the thyroid can be performed under direct view of the EBSLN.
INTRODUÇÃO
Desde o primeiro relato de paratireiodectomia subtotal endoscópica vídeo-assistida em 19961, procurou-se desenvolver a técnica para a cirurgia tireoidiana2. Consiste na criação de um espaço utilizando-se de método minimamente invasivo, em que os músculos pré-tireoidianos são afastados lateralmente com um retrator e não há insuflação de gás. A tireoidectomia minimamente invasiva vídeo-assistida (TIMIVA) é considerada um procedimento seguro com vantagem estética em relação ao procedimento convencional3.
O ramo externo do nervo laríngeo superior (RELS) inerva o músculo cricotireóideo, que é tensor das pregas vocais. Sua lesão pode causar diminuição do alcance da freqüência fundamental e fadiga vocal após uso excessivo4. Na tireoidectomia convencional, a visibilização do referido ramo não é feita rotineiramente devido ao seu pequeno diâmetro (0,2 milímetros) e curso variável; no entanto, na TIMIVA, a visão magnificada pela óptica permite sua identificação5.
O objetivo deste estudo é apresentar os achado de identificação do RELS durante a TIMIVA.
CASUÍSTICA E MÉTODO
De junho a agosto de 2004, doze pacientes consecutivos foram submetidos à hemitireoidectomia por TIMIVA por doença nodular tireoidiana, no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos, conforme os seguintes critérios6: nódulo tireoidiano de até 35 milímetros no seu maior eixo, ausência de sinais ultra-sonográficos e laboratoriais de tireoidite e volume tireoidiano total máximo de 20 mililitros, medido por ultra-sonografia.
Técnica cirúrgica da TIMIVA
Baseamo-nos na técnica recomendada por Miccoli et al.7, com algumas modificações. Não é feita a hiperextensão do pescoço com coxim. Após a infiltração do subcutâneo com solução de bupivacaína a 0,5% com adrenalina para bloqueio anestésico e vasoconstrição 1: 100.000, realizamos incisão transversa, de dois centímetros, de dois a três centímetros acima da fúrcula esternal. Com dissecção romba e separação dos músculos pré-tireoidianos por afastadores, chega-se ao istmo tireoidiano. Passamos a utilizar endoscópio de cinco milímetros, zero grau, Storz® e espátula e debridador-aspirador para dissecção entre a cápsula tireoidiana e a musculatura. Dissecamos o pedículo vascular tireoidiano superior visando a identificação do ramo externo do nervo laríngeo superior. O pedículo foi ligado com auxílio de bisturi harmônico UltraCision e pinça Ethicon® CS14C. O nervo laríngeo recorrente foi então identificado e preservado e a hemitireoidectomia concluída. Nenhum paciente foi drenado.
RESULTADOS
Dos doze casos submetidos à hemitireoidectomia, identificamos o RELS em dez (83,3%), sendo que seu trajeto era medial aos ramos da artéria tireoidiana superior em oito (80%) (Figura 1) e cruzava anteriormente tais ramos em dois (20%). Nos referidos dez casos, a ligadura do pedículo superior da tireóide foi feito com auxílio do bisturi ultra-sônico tendo o RELS sob visão direta.
DISCUSSÃO
A mediana de tempo cirúrgico foi de 55 minutos para a hemitireoidectomia. O uso do bisturi harmônico em todos os casos pôde ser considerado seguro e representa um fator de economia de tempo na cirurgia tireoidiana8. As vantagens da TIMIVA são diminuir a cicatriz cervical que permanece após a tireoidectomia convencional e melhor analgesia e, por conseguinte, recuperação pós-operatória6. A redução da dor é explicada pela menor área de dissecção, característica dos procedimentos minimamente invasivos, bem como a não-realização da hiperextensão da cabeça. Já a vantagem estética é óbvia à medida que o tamanho da cicatriz final é reduzido em mais da metade. Quanto ao custo, podemos considerar que a utilização de material de vídeo e do bisturi harmônico com a respectiva pinça, que é descartável, encarecem a técnica vídeo-assistida. A diminuição do tempo cirúrgico e anestésico, com utilização de menos drogas, nos grupos que já superaram a curva de aprendizado representa, por outro lado, um fator de economia. O impacto do tempo de internação é questionável, pois em ambos os procedimentos este é reduzido.
Figura 1. Visibilização do ramo externo do nervo laríngeo superior medialmente ao pedículo tireoidiano superior.
Assim como na tireoidectomia convencional, na TIMIVA realiza-se a sistemática identificação, dissecção e preservação do nervo laríngeo recorrente. Além disso, é possível a visibilização sistemática, na técnica vídeo-assistida, do ramo externo do nervo laríngeo superior, que ocorre sem que se realize uma procura específica em 65% dos casos5. Isso permite a ligadura do pedículo superior tendo tal ramo sob visão direta, com o auxílio do bisturi harmônico. Na tireoidectomia convencional, o cirurgião procura realizar a ligadura do pedículo superior tão próxima quanto possível do pólo superior da glândula, já que o nervo costuma passar a mais de 1 centímetro acima do referido pólo. Relato prévio mostra que de 14 a 20% dos nervos cruzam os vasos abaixo do pólo superior da glândula, no entanto, com freqüência consideravelmente maior nos casos de bócio volumoso9. Como todos os nossos casos eram de bócios com menos de 20 mililitros e nódulos com menos de 3,5 centímetros no maior eixo, isso explica o fato de não termos identificado ramos abaixo do nível do pólo superior da tireóide.
CONCLUSÕES
Identificamos o RELS em 83,3% dos casos, sendo que o trajeto era medial aos ramos da artéria tireoidiana superior em 80% e cruzava anteriormente tais ramos em 20%. A ligadura do pedículo superior da tireóide pode ser feita com o RELS sob visão direta.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996; 83(6): 875.
2. Yeung HC, NG WT, Kong CK. Endoscopic thyroid and parathyroid surgery. Surg Endosc 1997; 11: 1135.
3. Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, Walz M, Raffaelli M, Berti P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience. World J Surg 2002; 26: 972-5.
4. Eckley CA, Sataloff RT, Hawkshaw M, Spiegel JR, Mandel S. Voice range in superior laryngeal nerve paresis and paralysis. J Voice 1998; 12: 340-8.
5. Berti P, Materazzi G, Conte M, Galleri D, Miccoli P. Visualization of the external branch of the superior laryngeal nerve during video-assisted thyroidectomy. J Am Coll Surg 2002; 195: 573-4.
6. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Materazzi G, Baldacci S, Rossi G. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: A prospective randomized study. Surgery 2001; 130: 1039-43.
7. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Conte M, Materazzi G, Galleri D. Minimally invasive video assisted thyroidectomy. Am J Surg 2001; 6: 567-70.
8. Shemen L. Thyroidectomy using the harmonic scalpe: Analysis of 105 consecutive cases. Otolaryngol. Head Neck Surg 2002; 127: 284-8.
9. Cernea CR, Nishio S, Hojaij FC. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN) in large goiters. Am J Otolaryngol 1995; 16: 307-11.
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