Versão Inglês

Ano:  2005  Vol. 71   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (9º)

Seção: Artigo Original

Páginas: 55 a 59

Restrições posturais não interferem nos resultados da manobra de reposição canalicular

Postmaneuver restrictions do not improve the results of the canalith repositioning maneuver

Autor(es): Lucinda Simoceli1 , Roseli Saraiva Moreira Bittar2 , Mário Edvin Greters1

Palavras-chave: vertigem posicional paroxística benigna, manobra de Epley, tontura.

Keywords: benign paroxismal positional vertigo, Epley maneuver, dizziness.

Resumo:
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma das mais comuns doenças da orelha interna que cursam com tontura, porém o seu tratamento ainda é algo de inúmeras controvérsias. Objetivo: Avaliar a influência das orientações posturais na evolução precoce de pacientes com diagnóstico de VPPB de canal semicircular posterior, submetidos à manobra de Epley. Forma do Estudo: Prospectivo randomizado. Materiais e Métodos: Foram avaliados 50 pacientes com diagnóstico de VPPB de canal semicircular posterior submetidos à manobra de reposição canalicular de Epley, divididos em Grupo de Estudo - 23 pacientes - que receberam orientações de restrição postural pós-manobra e Grupo Controle - 27 pacientes - que não receberam orientações. Resultados: Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos estudados quanto à resolução dos sintomas da VPPB independentemente de sexo e idade. Conclusão: A eficácia da Manobra de Reposição Canalicular de Epley não é influenciada pelo uso ou não das restrições posturais.

Abstract:
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is a frequent cause of dizziness and despite of the excellent results with its treatment, there is some controversy about management. Aim: To assess the efficacy of Epley Maneuver with and without post-maneuver restrictions. Study Design: Prospective randomized. Material and Methods: Fifty patients presenting BPPV of the posterior semicircular canal, treated with Epley Maneuver and divided into two groups: study group - 23 patients - with post-maneuver restrictions, and control group - 27 patients - without post-maneuver restrictions. Results: No significant difference was found between the studied and the control group. Conclusion: Post-maneuver restrictions do not influence the efficacy of Epley Maneuver for BPPV management.

INTRODUÇÃO

Define-se como vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) uma síndrome vestibular de origem periférica caracterizada por episódios curtos e intensos de vertigem, associados a nistagmos predominantemente horizonto-rotatórios, desencadeados pela mudança rápida da posição da cabeça1. Além das características descritas, a sintomatologia da VPPB pode incluir desequilíbrio, sensação de "cabeça oca" e náusea. As crises são geralmente precipitadas por mudanças bruscas da posição cefálica, levantar-se da cama ou girar-se sobre si mesmo. Sua incidência varia em estudos epidemiológicos entre 11 e 64 por 100. 000 por ano2,3.

A VPPB é uma das doenças mais comuns da orelha interna, sendo citada em literatura como responsável por aproximadamente 17% dos diagnósticos clínicos de tontura4,5. Pode ser encontrada em todas as faixas etárias, aumenta com a idade6 e, nos casos idiopáticos, seu pico de incidência, está entre os 50 e 70 anos1, apesar de fazer parte dos diagnósticos diferenciais de vertigem na infância7. Em recente estudo de corte transversal realizado no Setor de Otoneurologia do HCFMUSP, o diagnóstico de VPPB correspondeu a 15% das etiologias de tontura na população acima de 65 anos8.

Em 50 a 70% dos casos a VPPB é idiopática ou primária5, e a causa secundária mais comum é o trauma crânio-encefálico que corresponde a 7 a 17% dos casos4,6. A neuronite vestibular está associada a aproximadamente 15% dos casos6 e a Doença de Ménière está presente entre 0,5% e 31% das VPPBs9,10. Autores como Gross11 por outro lado, observam que aproximadamente 5,5 % dos pacientes com Doença de Ménière apresentam-se com VPPB típica de canal semicircular posterior e estes casos apresentam difícil controle clínico da sintomatologia posicional. Ishiyama12e Lempert13 recentemente descreveram a associação da enxaqueca como causa da VPPB em 5% dos casos, assim como observado em grande parte das crianças do estudo de Uneri7. A VPPB pode estar ainda associada a cirurgias de orelha interna em 1% dos casos, sendo de maior risco para seu desenvolvimento cirurgias de estribo (estapedectomia e estapedotomia)14,15.

O substrato anatomopatológico correspondente à VPPB foi proposto por Schuknecht16 em 1962 que descreve a presença de cristais oriundos da mácula utricular, que se desprendem e aderem à cúpula do canal semicircular posterior (cupulolitíase). Alguns anos mais tarde, Hall et al.17 propõem a teoria da canalitíase, que compreende o aumento da densidade da endolinfa provocado pela presença de partículas livres em suspensão. A VPPB pode ser originária de qualquer canal semicircular, mas o canal posterior é o mais acometido na grande maioria dos casos. O curso clínico natural da VPPB é autolimitado e tem duração de semanas a meses, caracteristicamente não respondendo às medicações anti-vertiginosas18-20. Os tratamentos preconizados são inúmeros: manobras de reposição canalicular, sendo a manobra de Epley a mais comum21, manobras liberatórias, manobra de Semont22, treinamento de habituação vestibular23-25 e os tratamentos cirúrgicos como a neurectomia singular ou a oclusão do canal semicircular posterior que são reservados aos casos não-responsivos ao tratamento clínico26,27.

Em sua primeira descrição da manobra de reposição do canal semicircular posterior, Epley21 recomenda, além do uso de vibrador ósseo, cuidados de restrição postural e de movimentos com a cabeça após o tratamento. Essas orientações têm a finalidade de prevenir o retorno das partículas reposicionadas para os canais semicirculares liberados. Entre elas estão as recomendações de dormir sentado ou com reclinação elevada em 45º (poltrona reclinada ou usar 2 travesseiros) por 48 horas após as manobras. Alguns estudos5,28 recomendam o decúbito elevado após a manobra por sete dias, período no qual deve-se evitar movimentos bruscos e os que provocam a tontura; não dormir sobre a orelha afetada e não olhar para cima ou para baixo29. Certos autores orientam ainda que os pacientes permaneçam com colar cervical para prevenir movimentos cefálicos24,30,31.

A experiência clínica sugere que independente da manobra de reposição ou da técnica de habituação escolhidas32,33, usando-se ou não vibrador ósseo na mastóide34, o tratamento é efetivo entre 70 a 90% dos casos20, e essa porcentagem não é afetada pela idade do paciente35. Atualmente é questionada a real necessidade destas restrições após manobras de reposição, existindo pesquisas que comparam grupos submetidos à manobra de reposição canalicular (Epley) e à manobra liberatória (Semont) com e sem orientação, não se observando diferença de resposta entre os grupos estudados29,36-38. Tais estudos foram realizados com a finalidade de minimizar o desconforto causado pelas restrições impostas ao paciente após o procedimento.

OBJETIVO

Avaliar a influência das orientações posturais na evolução precoce de pacientes com diagnóstico de VPPB de canal semicircular posterior, submetidos à manobra de Epley.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de estudo prospectivo randomizado que compreendeu o período de janeiro de 2003 a junho de 2004. O protocolo de investigação seguiu todas as normas éticas vigentes no Hospital das Clínicas da FMUSP.

A amostra foi composta por 50 pacientes diagnosticados como portadores de VPPB de canal semicircular posterior.

Critérios de Inclusão:

- Teste de Dix-Hallpike positivo;

- Concordância em participar do estudo.

Critérios de Exclusão:

- Presença de restrições cervicais que impedissem a realização da Manobra de Epley;

- Uso de medicação antivertiginosa.

O Teste de Dix-Hallpike foi considerado positivo no caso de desencadeamento de tontura e/ou presença de nistagmo horizonto-rotatório, horário para o canal esquerdo e anti-horário para o canal direito, na posição de Rose com hiperextensão e rotação cervical lateral. Os indivíduos que concordaram em participar do estudo foram submetidos a duas manobras consecutivas de reposição canalicular, em um mesmo momento, segundo proposta de Epley*.

Após reposição, os pacientes foram randomizados em dois grupos:

Grupo controle, que não recebeu qualquer orientação.

Grupo de estudo, que recebeu as orientações pós-manobra: dormir com a cabeceira elevada com o uso de dois travesseiros; não realizar movimentos bruscos com a cabeça, especialmente ao olhar para os lados, para cima e para baixo; não dormir sobre a orelha acometida. O organograma do estudo pode ser visualizado na Figura 1.

Todos os pacientes foram reavaliados após 72 +/- 24 horas e caracterizados em dois grupos: assintomáticos e sintomáticos. Constituíram critérios de melhora o desaparecimento da queixa inicial (assintomáticos) e ausência de tontura e/ou nistagmo na prova de Dix-Halpike. Considerou-se sintomático o paciente que referiu melhora parcial ou ausência de melhora após a manobra e apresentou positividade do teste, mesmo que em menor intensidade.

Avaliação estatística

Constituíram variáveis de estudo o sexo, idade dos pacientes e a presença de sintomas residuais associada à positividade do teste de Dix-Halpike. Foi empregado o teste do Qui-quadrado para avaliação dos resultados obtidos. O nível de significância considerado foi de 0,05 conforme preconizado para ensaios biológicos.

RESULTADOS

Foram avaliados 50 pacientes, 16 do sexo masculino e 34 do sexo feminino. A idade média da população estudada foi de 60,94 +/- 15,30 anos. Sobre a lateralidade dos canais acometidos, encontramos acometimento de 29 canais posteriores esquerdos e 21 canais posteriores direitos.

Os resultados obtidos após as manobras de reposição com relação aos sintomas, sexo e idade dos pacientes podem ser observados nas Tabelas 1, 2 e 3.

A diferença dos resultados entre o grupo que recebeu orientação e o grupo que não recebeu orientação não foi estatisticamente significante ( 2 = 0,97).

A evolução observada quando comparados os sexos masculino e feminino não apresentou diferença significante ( 2 = 0,80).

Quando avaliada a evolução pós-manobra considerando-se as diferentes faixas etárias, não encontramos diferença estatisticamente significante para o índice adotado de p=0,05 ( 2 = 2, 49).

Tabela 1. Resultados finais obtidos na reavaliação pós-manobra em ambos os grupos estudados

Tabela 2. Resultados finais obtidos na reavaliação pós-manobra classificados por sexo.

Tabela 3. Resultados finais obtidos na reavaliação pós-manobra classificados por idade

Figura 1. Organograma seqüencial do método de pesquisa utilizado.

DISCUSSÃO

De acordo com nossos resultados, 35 (70%) dos 50 pacientes tornaram-se assintomáticos após a manobra de Epley quando avaliados em um período de 72 24 horas após realização do procedimento. Nossos dados estão de acordo com a literatura, cujas referências apontam o índice de sucesso da manobra como tratamento efetivo da VPPB em torno de 60 a 100% dos casos21,28,39,40

Considerando-se a distribuição por sexo, observamos predominância do sexo feminino (68%), também de acordo com os relatos de literatura2,42. Há de se considerar, no entanto que, embora os estudos que avaliam a prevalência da VPPB apontem para uma dominância feminina, quando são consideradas as faixas etárias mais jovens, onde a principal etiologia encontrada é o trauma crânio-encefálico, a relação entre sexos não apresenta diferença4. Apesar da nítida predominância feminina, quando consideramos a evolução clínica como resposta ao tratamento, não pudemos observar diferença entre os sexos.

A média de idade da população estudada foi de 60,94 anos e 31 (62%) pacientes da amostra são indivíduos acima dos 60 anos de idade, como relatos prévios de prevalência e incidência da VPPB2,3. Nos pacientes idosos, os diagnósticos de VPPB são mais freqüentes em função das várias comorbidades associadas8. Nessa faixa etária, a doença costuma apresentar maior morbidade estando associada às quedas que, além de representarem risco adicional à saúde, aumentam o índice de mortalidade dessa faixa etária40,41. Interessante notar que, embora os idosos estejam mais expostos à doença, observamos que a eficácia da manobra de reposição é a mesma observada nas demais faixas etárias, confirmando relatos anteriores35.

Uma observação interessante neste estudo foi a de que apenas 33% dos pacientes mais jovens, até 40 anos, responderam bem ao procedimento em contraste com os demais indivíduos da amostra que obtiveram índice de melhora acima de 75%. Este dado isolado, apesar de não estatisticamente significante, pode estar associado à etiologia da doença ou ainda à baixa casuística apresentada, de apenas três pacientes. Esses doentes que compõem a faixa etária relatada apresentavam antecedentes de trauma crânio-encefálico como desencadeante da VPPB.

Mesmo podendo apresentar auto-resolução, quando tratada com a manobra de reposição canalicular, a VPPB evolui melhor no primeiro mês após o procedimento, fato que traz benefícios aos pacientes, minimizando o tempo de sintomatologia1,18,25,28,40,43. No entanto, a realização da manobra não mostra benefícios substanciais no acompanhamento de longo prazo, entre três e 6 meses, nem tampouco em relação à possibilidade de recidiva, que parece estar mais relacionada com a etiologia das alterações vestibulares que se associam à VPPB do que com o tratamento sintomático instituído18,44,45. Parece claro que a reposição canalicular é tratamento recomendado nos casos de VPPB, mas o impacto das orientações de restrição postural após a manobra continua sendo motivo de dúvidas44. Ao descrever sua manobra, Epley21 recomenda, além do uso de vibrador ósseo, cuidados de restrição postural e de movimentos com a cabeça após o procedimento de reposição. Entre esses cuidados, recomenda que o paciente durma na posição sentada ou com reclinação elevada em 45º por 48 horas após as manobras. Outros autores27,28, mais rigorosos, recomendam o decúbito elevado por 7 dias após a manobra, período no qual deve-se evitar movimentos cefálicos bruscos e que provocam a tontura; não dormir sobre a orelha afetada e não olhar para cima ou para baixo29. Há ainda outros, que orientam que os pacientes permaneçam com colar cervical para prevenir movimentos cefálicos24,30,31, procedimento não utilizado em nosso serviço devido a estudos prévios que sugerem que o colar cervical e o vibrador ósseo não interferem nos resultados do tratamento5,44.

Todas essas propostas, embora embasadas em fundamentos anatomofisiológico, tornam o tratamento da VPPB uma proposta incômoda para o paciente, que deve assumir posições a que habitualmente não está acostumado, provocando sensível comprometimento de sua qualidade de vida. Devemos ainda considerar que após o período de restrições os pacientes podem manifestar grande ansiedade diante da possibilidade de movimentar normalmente sua cabeça ou mesmo dormir sobre o lado previamente afetado, na expectativa de que a sintomatologia possa retornar38. Esses fatos são potencialmente comprometedores no paciente idoso, sabidamente mais fragilizado em relação aos mais jovens8, que apresentam dores musculares conseqüentes a toda modificação postural forçada que o médico lhe impõe. Lembramos ainda que a população idosa é significantemente a mais acometida pela VPPB.

Questionando a validade das orientações pós-manobra no alívio dos pacientes submetidos à reposição canalicular, randomizamos dois grupos e submetemos um deles às restrições posturais recomendadas pela literatura e mantivemos o outro sem qualquer orientação, e não observamos diferença na evolução clínica precoce desses doentes. Esses resultados estão de acordo com os dados encontrados por outros autores29,36,38 que, como nós, não observaram melhor evolução nos pacientes que foram submetidos às diversas restrições posturais.

Concluindo, o tratamento da VPPB com a manobra de reposição canalicular é uma opção simples e de resultados satisfatórios, independentemente das restrições posturais tradicionalmente recomendadas. É ainda duvidosa a real etiologia da VPPB, mas parece claro que a proposta inicial de que as partículas reposicionadas tenderiam a voltar ao canal semicircular posterior em resposta à posição que a cabeça assume é discutível. Só o tempo e a realização de mais estudos a respeito do tema esclarecerão esses fatos. No momento, parece-nos claro que não há motivo para submeter nossos pacientes a essas recomendações que lhes trazem tanto desconforto.

CONCLUSÃO

Nosso estudo sugere que a Manobra de Epley é uma opção de tratamento efetivo em 70% dos casos, e seguro na abordagem da VPPB do canal semicircular posterior e as restrições posturais pós-manobra estudadas no presente trabalho não interferem na evolução precoce dos pacientes no que se refere à resolução da sintomatologia.

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1 Médico colaborador do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP.

2 Assistente Doutor do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP.

Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP - Serviço do Prof. Aroldo Miniti.

Endereço para correspondência: Lucinda Simoceli / Depto de ORL do HCFMUSP - R. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 6o andar sala 6021 05403-000 São Paulo SP Brasil.

E-mail: lsimoceli@ig.com.br

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