Versão Inglês

Ano:  1935  Vol. 3   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (3º)

Seção: -

Páginas: 533 a 538

TUMORES VASCULARES SANGUINEOS DA FACE (1)

Autor(es): DR. EDGARD DE CERQUEIRA FALCÃO (Santos)

A atenção de quem disséca certas regiões da cabeça é despertada, muitas vezes, pela riqueza dos plexos venosos locais, a formar espessos emaranhamentos de vasos. Conversando comigo a este proposito, o Prof. Fróes da Fonseca citou-me seus estudos anatomicos pessoais ácêrca da região pterigoide, na qual observou, frequentemente, cerrados enovelamentos vasculares, que constituiam, por vezes, pronunciadas dilatações, autenticos lagos sanguineos. Tal disposição, peculiar a determinados trechos da circulação venosa da face, explica, na opinião daquele mestre, o aparecimento de algumas formações anomalas, verdadeiros tumores vasculares, em relação diréta com a onda sanguinea de retorno, os quais sofrem modificações de volume de acôrdo com os movimentos compressivos capazes de interromper o livre curso desta.

Ditas estas palavras, passo a narrar duas curiosas observações de tumores dessa natureza, cujo estudo venho fazendo de longa data.

1.º caso - (Observação pessoal) - No dia 4/11/1929, fui procurado por um rapaz, Antonio de C. P., branco, solteiro, com 21 anos e residente nesta cidade, á rua do Rosario n.º 228, o qual se queixava do seguinte: quando mastigava, desenvolvia-se na região lateral direita da face certa tumefação, que rapidamente atingia determinado volume, e se desfazia tambem com rapidez, mediante massagem digital. Sem o auxilio desta ultima, o tumor em apreço esvasiava-se igualmente, mas de modo lento, uma vez cessada a causa que o provocára. Além dos movimentos de mastigação, qualquer compressão do pescôço, circular ou apenas ao nivel do bordo anterior do esterno-cleido-mastoideo, ocasionava semelhante fenomeno. Assim, por exemplo, ao curvar-se o paciente para diante, ou ao flectir a cabeça sobre o hombro direito, a pressão exercida pelo colarinho naquele segmento do pescôço produzia o entumecimento acima aludido. Em resumo, todo e qualquer obstaculo que interrompesse ou modificasse o livre transito sanguineo da veia jugular externa direita, era suficiente para provocar o aparecimento do tumor em estudo. Este, entretanto, não molestava, de nenhum modo, o paciente, a não ser sob o ponto de vista estetico, em virtude da deformidade resultante. E foi justamente esta razão que o trouxe á minha presença, para saber si era possivel remediar tal inconveniente, ás custas mesmo de um processo cirurgico. As fotografias do paciente, tomadas de frente e de perfil, (Figs. l, 2 e 3), para as quais abro espaço, mostram claramente a modificação dos traços fisionomicos operada pelo desenvolvimento tumoral. Nota-se, primeiramente, o individuo em estado natural, quasi nada se lhe percebendo; em seguida, a tumefação surgida graças á compressão digital do feixe vasculo-nervoso do pescôço.

Examinando meticulosamente meu observado, colhi os dados que passo a expôr. Comprimindo com o dedo a veia jugular externa direita, na altura do pescôço, formava-se ao nivel da articulação temporo-maxilar homologa, a saliencia tumoral retrocitada, que atingia suas proporções maximas dentro de um minuto. Apresentava-se aquela com aspecto ovalar, lobulado, medindo 6 ½ cm. nó sentido vertical e 3 ½ cm. no horizontal, com um relevo. aproximado de 2 c/m. Ocupava toda a região parotidea e invadia parte da masseterina. Palpando-a, notava-se aumento da temperatura local da pele e flutuação. Não se percebia, porém, nenhuma pulsação, nem crepitação. Tampouco havia modificação da côr normal dos tegumentos. Sentia-se ainda, pela palpação, um pequeno caroço, móvel, do tamanho de uma avelã, situado por detraz do bordo posterior do ramo direito da mandibula, o qual era recoberto pelo tumor, quando desenvolvido, e parecia não possuir nenhuma relação com ele. Funcionando a massa tumoral, recolhi sangue venoso, como já esperava. O exame das cavidades bucal e faringiana nada de anormal revelou. Narrou-me o paciente ter sofrido muito, quando criança, do ouvido direito, que supurou incessantemente desde a mais tenra infancia até dois anos atraz. O exame otologico mostrou desse lado cicatrizes do timpano, com imobilidade completa desta membrana, donde acentuada baixa da audição correspondente. Quanto á epoca do aparecimento da anomalia em apreço, disse-me o observado que sua genitora já notava a produção da proeminencia, quando ele chorava, desde o primeiro periodo da vida, atribuindo-a então á doença do ouvido. Mais tarde, com o crescimento, parecia-lhe ter havido certo aumento da deformidade, mantendo-se, porém, estacionaria de uns doze anos a essa parte. Wassermann no sangue, praticado a 14-11-1929, levemente positivo +.

Tentei fazer uma radiografia venosa, injectando no tumor 10 c.c. de solução de iodeto de sodio a 25% e mantendo a jugular comprimida. Não consegui porém nenhum contraste, das duas vezes que fiz tal tentativa. Para estabelecer a relação entre a parotida e a formação tumoral adjacente, foram feitas radiografias dos dois lados, direito e esquerdo, após injecção de lipiodol pelo canal de Stenon. Intercalo, a seguir, o laudo destes exames, fornecido pelo radiologista.

     

Fig. 1, 2 e 3

Fig. 4

Fig. 5

Radiografia n.º 1 (Fig. 4) - Sob contraste com lipiodol, em posição lateral, o doente deitado sobre a hemi-face direita:

Vê-se que o corpo da parotida está deslocado para baixo. O canal de Stenon, em vez de se ramificar abundantemente, como é o normal, apresenta apenas duas sub-divisões. Atrofia, portanto, da glandula.

Radiografia n.º 2 (Fig. 5) - Posição lateral, o doente sobre a hemi-face esquerda:

Veem-se os dois canais de Stenon. O direito tem apenas duas subdivisões. O esquerdo não apresenta as divisões classicas. Nota-se, porem, por seu intermedio, que a glandula está no lugar normal, embora levemente atrofiada. Percebe-se ainda que, sendo a sub-divisão do canal excretor muito menor á direita, deste lado a atrofia glandular é mais acentuada".

De posse de todos os elementos que acabo de enumerar, pensei em duas hipoteses diagnosticas: angioma cavernoso da parotida e dilatação venosa ampular da confluencia parotidea de Launay. No primeiro caso, para completar o quadro, apenas faltava a coloração azulada dos tegumentos, caracteristica de tal especie de tumor. Entretanto, a ausencia desse signal podia ser, até certo ponto, explicada pela espessura dos tecidos superjacentes. Situado no interior da loja parotidiana, o angioma seria revestido pela aponevrose desta, pelo tecido celular sub-cutaneo e pela pele, os quais apagariam a coloração propria dele. Adoptando-se a segunda hipotese, todos os sintomas coincidiam com os descritos por Duplay, Rochard, Demoulin, á pag. 327 do seu "Diagnostic Chirurgical" : tumor sanguineo situado na embocadura de vasos, a aumentar de volume com a interrupção da onda circulatoria de retorno, e a desfazer-se inteiramente com a cessação do obstaculo ao livre transito desta, fluctuante e não pulsatil. Todavia, o aparecimento precoce do mesmo criava uma certa duvida na aceitação imediata daquela suposição diagnostica.

De referência á indicação terapêutica, atendendo ao objectivo colimado pelo paciente, qual o de melhorar a estética, e á ausencia de sintomas incomodativos outros, bem como ao facto de manter-se estacionario o tumor ha doze anos, opinei pela abstenção, naquele momento, do emprego de qualquer recurso, cirurgico ou não. Com efeito, a exérese total dele, alem de problematica e delicadissima, poderia ocasionar, independentemente de impericia operatoria, uma lesão do facial, prejudicando deste jeito a mimica. Ademais, a cicatriz deprimida que substituiria a saliencia vascular, traria uma deformidade indisfarçavel, com a agravante de ser permanente. Ponderando todos estes argumentos e depois de ouvir varios colegas de S. Paulo e de Campinas, meu observado aceitou o que alvitrei.

Sacrificada, em parte, a observação, pela impossibilidade material de obter novos subsidios elucidativos sem o áto cirurgico e o subsequente exame histologico da peça retirada, passei a buscar indicações bibliograficas e a trocar idéas com mestres e colegas a respeito do caso.

Minguadissimos foram os elementos que pude obter, já compulsando livros e revistas medicas, já pela permuta de opiniões com anatomistas e oto-rino-laringologistas patricios. Justifica, até certo ponto, este resultado a raridade da observação. De facto, nenhum dos mestres e colegas por mim interrogados - e foram muitos, de varias partes, com largo tirocinio, - se lembrava de ter visto coisa parecida, quer no trato de sua clientela, quer referida nas paginas dos manuais ou dos periodicos medico-cirurgicos. Inclinaram-se alguns pela hipótese de angioma da parotida, afecção de que ha talvez, no mundo, uns vinte casos devidamente estudados e publicados, conforme se depreende da leitura do trabalho de H. Küttner - "Die Chirurgie der Speicheldrüsen" (2). Pedro Moura, no estudo inserido na "Revista Brasileira de Medicina e Pharmacia" (3), sob a epigraphe "Tumores da parotida. Parotidectómia total", refere, de passagem, alguns casos esparsos, por ele colhidos em diferentes fontes. Na minha observação, repito, pela falta de comprovação cirurgica e anatomo-patologica da natureza da anomalia, julgo sem fundamento qualquer afirmativa, num sentido ou noutro, das duas hipóteses diagnosticas formuladas. O facto da parotida mostrar-se, ao exame radiografico, atrofiada e deslocada para baixo, não implica em que o tumor faça corpo com ela. Dilatação venosa ampular ou angioma verdadeiro, póde aquele recalcar a glandula, mantendo relações de contiguidade simplesmente, sem mistura de seus respectivos elementos histologicos constitutivos.

2.º caso (Observação do Dr. Mangabeira Albernaz, de Campinas). - A 9-1-1933, apresentou-se no serviço da "Clinica Stevenson" uma senhora de 23 anos, mestiça, solteira, brasileira, residente em Alfenas (Estado de Minas). Queixava-se de uma tumefação da face, cujo tamanho variava de acôrdo com a posição da cabeça.

Dizia que, ha cêrca de 4 a 5 anos, notava, na parte superior da região masseterina direita, a existencia de uma saliencia mole, que só aparecia quando baixava a cabeça, ou quando a virava para a direita, inclinando-a sobre o hombro. Mal a paciente fazia voltar a cabeça á posição erecta, o tumor desaparecia com relativa rapidez. Não sofria dôr, nem tinha sensação de peso. Ligava o facto a ter aberto de mais a bôca quando em tratamento dentario. Tinha cinco irmãos e nenhum apresentava a anomalia. Nunca procurara medico por causa disso.

Exame - Ao baixar a observada a cabeça, formava-se uma entumecencia na bochecha direita, em sua parte mais alta. O tumor ficava muito maior quando a doente inclinava forçadamente a cabeça para baixo, fazendo leve torção para o lado direito. A compressão digital da veia jugular externa direita determinava o aparecimento da tumefacção, mesmo estando a fronte erguida. Percebe-se nitidamente este fenomeno, comparando as duas fotografias (Figa. 6 e 7) que vão anexas. Na primeira, á simples inspecção desprevenida, não se vislumbra nada de anormal, ao passo que, na segunda, se torna gritante a deformidade, mercê da interrupção da circulação de retorno, ao nivel do pescoço. O esvasiamento do tumor verificava-se quando a paciente punha a cabeça em posição normal, efectuando-se em um período de 3 a 4 minutos. A massagem digital diminuia muito o tempo em que o mesmo ocorria espontaneamente. Não havia modificação do colorido da pele, na região correspondente á neo-formação. Palpando a bochecha com o tumor vasio, notava-se claramente a presença de um cordão fibroso que fugia dos dedos. O toque externo dava mais nitidez em sentir-se o cordão, do que o toque combinado. Repetindo essa palpação com o tumor cheio, percebia-se u'a massa mole, dando a impressão de estar repleta de um liquido denso. Orifício do canal de Stenon normal de ambos os lados. Radiografia das parotidas após injeção de lipiodol: integridade anatomica das duas glandulas, direita e esquerda, (Figa. 8 e 9). Nenhuma anormalidade outra foi verificada nos demais dominios da especialidade: ouvido, nariz, seios da. face, faringe, pescôço, etc. O exame do estado geral tambem nada apresentou digno de menção.

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Diagnostico - Levando em conta a localização do tumor, a variação de volume de acôrdo com a posição da cabeça (resultante da interrupção da circulação de retôrno, como o prova o efeito da compressão da jugular no pescoço), a indolencia do processo, e o colorido normal do tegumento cutaneo na zona correspondente á anomalia, firmou o Dr. Mangabeira-Albernaz o diagnostico provavel de angioma cavernoso sub-cutaneo da face, alegando ainda que, embora sejam tais neo-formações proprias da primeira idade, aparecem contudo tardiamente, não raro ligadas a traumatismos. O Prof. Fróes da Fonseca, a cuja apreciação submeti tambem este segundo caso, sem invalidar de todo a hipotese acima lançada, inclinou-se apensar antes numa dilatação venosa ampular, que se relacionava diretamente com o trajéto da veia facial.

Orientado pelas mesmas razões de ordem estetica que dictaram meu proceder abstencionista no primeiro caso, aconselhou o Dr. Mangabeira Albernaz sua cliente a não sujeitar-se a tratamento algum, no momento.

Como remate, quero focalizar a grande semelhança dos sintomas apresentados pelos dois pacientes a que acabo de me referir, nos quais apenas varia, e ligeiramente, a séde do processo patologico: num, a região parotidea, e no outro a masseterina, sendo ambas as formações tumorais vasculares dependentes do sistema venoso da jugular externa direita.

ZUSAMMENFASSUNG

DR. EDGARD DE CERQUEIRA FALCÃO - Blutgefaessgeschwülste des Gesichts.

Verfasser berichtet über zwei Beobachtungen bei Personen, die Geschwulstbildungen suf der rechten Gesichtsseite aufwiesen, deren Groesse je nach der Aenderung, die an der Zirkulation in der Umgebung des Kopfes vorgenommen wurde, wechaelten.

Bei einem Falle wurde die Anomalie in der Gegend der Ohrspeicheldrüse lokalisiert und beim anderen an der Regio masseterica.

Solche Geschwülste liessen sich mit Leichtigkeit niederdrücken und zerteilten sich, sobald das Hindernis beseitigt war, welches den Blutatrom unterbrach, mit welchem dieselben in Verbindung standen.

Die Haut zeigte keine Aenderung ihrer normalen Farbe.

Die Diagnose schwankte zwischen Angioma cavernosum und ampulaerer Venenerweiterung, wobei die chirurgischen und anatomo-pathologischen Beweise des Materials fehlten, da die Patienten sich keiner Behandlung unterzogen hatten.


(1) Comunicação apresentada á Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina, em 17 de Dezembro de 1935.
(2) - "Handbuch der Praktischen Chirurgie" de Bergmann, Brus, Mikulicz Vol. I. pg. 969 - 6.ª- edição - Stuttgart 1926.
(3) - Anno VI - n.º 1 - Janeiro a Março de 1930.

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