Versão Inglês

Ano:  1935  Vol. 3   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 317 a 526

DESABAMENTO DO DORSO NASAL CONSECUTIVO A RESECÇÕES SUB-MUCOSAS E A ABCESSOS DO SEPTO, SOB O PONTO DE VISTA PATOGENICO E TERAPEUTICO (1)

Autor(es): DR. J. REBELO NETO

As oportunidades do oto-rino-laringologista executar a resecção sub-mucosa do septo são frequentissimas. Operação nem sempre simples, possue, ao contrario, certas dificuldades e comporta o risco de complicações futuras.

Dentre estas desejamos tratar de uma, de observação corrente - a angulação do perfil nasal, procurando focalizar a maneira de evitar o seu aparecimento por uma tecnica operatoria apropriada ou corrigi-la, quando já consumada.
Estudamos conjuntamente uma grave deformidade dorso-nasal por abcesso do septo, aproveitando a identidade de situação topografica com a deformidade de origem operatoria, a semelhança com o mecanismo patogenico e o tratamento, identico nos dois casos.

Para melhor compreensão do assunto, faremos uma revisão sumaria da

Constituição anatomica do nariz externo.

O nariz externo inclua-se numa piramide triangular de cujas três faces uma, voltada para dentro, constitua o portico do nariz interno e as duas externas as faces do nariz, reunidas adeante na aresta ou dorso nasal o qual termina, superiormente, na glabela ou radix e, inferiormente, no apex ou ponta. Essas duas faces possuem externamente uma eminencia arredondada, que é a asa e, internamente, um plano bissetor, o septo nasal, que se prolonga até a base da piramide, onde forma o sub-repto, o qual, .por sua vez, limita duas perfurações - as narinas.

As arestas laterais têm, cefalicamente, o nome de sulco nasofacial e distalmente, o de sulco naso-labial.

Pela apalpação percebe-se o contraste entre a dureza e imobilidade apicais e a consistencia elastica da base, cuja mobilidade é tanto maior quanto mais proximo do lobulo. Esta diferença reside na constituição do esqueleto que aqui é fibro-cartilaginoso e, nas partes restantes, osseo.

Esqueleto osseo. - Em secção frontal o esqueleto osseo do nariz de um individuo de raça branca tem a forma de uma ogiva em lanceta, cuja parte acuminada é formada pelos ossos proprios e a declive pela apofise montante do maxiliar superior. Os ossos proprios são espêssos na margem superior, que se articula com o bordo anterior do frontal e adelgaçados na inferior, onde entram em conexão com as cartilagens triangulares.

A face posterior, ligeiramente contava, em contiguidade á do lado oposto, fórma a abobada do limiar das fossas nasais, septada pela lamina perpendicular do etmoide na sua parte mais alta e pela cartilagem quadrangular na porção restante.

Esqueleto fibro-cartilaginoso - Tanto o esqueleto osseo, como o fibro-cartilaginoso, tem uma origem embriologica comum. A primitiva capsula cartilaginosa nasal, conquanto sujeita a metamorfoses, imprime a piramide nasal o caráter de um aparelho unico, embora com varias peças, cujo perfeito equilibrio é a melhor garantia da sua estabilidade somatica.

Por conveniencia didatica vamos descrever em separado as peças desse aparelho: as cartilagens nasais "cartilagine mediana nasi" compõem-se, principalmente, de duas peças pares - as cartilagens triangulares e as alares e de uma impar - a do septo.

A cartilagem triangular ou lateral segue-se imediatamente á margem inferior do osso proprio, ficando situada, aproximadamente, no terço medio do nariz. A sua margem interna faz corpo com a cartilagem septal, contribuindo assim para fortalecer a aresta dorsal nesse ponto (Fig. 1). A orla das margens restantes liga-se, por meio de tecido fibroso á margem superior da cartilagem alar e ao quadrante superior do orificio piriforme.

A cartilagem alar esculpe o relevo da asa e de uma parte do sub-repto e o arredondado da ponta. E' em forma de U, cujo ramo interno, ou cruz medial se incorpora ao sub-repto membranaceo, e o externo, ou cruz lateral. provê o esqueleto da asa. As duas partes são reunidas entre si por uma caprichosa curva, de convexidade voltada para deante e para dentro, que se conjuga na linha mediana á homonima do lado oposto, para desenhar o contôrno arredondado do lobulo.

Fig. 1

Cartilagens da piramide nasal vistas na face frontal de cortes seriados.
Knorpeln der Nasenpyramide in Serienschnitten, in Frontalansicht.
Cartilages of the nasal pyramid seen on the frontal part of cuts in series.
On voit les cartilages de la pyramide nasale sur la face frontale des coupes.

Fig. 2

Musculo "compressor nasi", cuja ação contribue para o desabamento nasal.
Musculus "compressor nasi", dessen Wirkung zur Senkung des Nasengerüstes beitraegt.
Muscle "compressor nasi", which action contributes to nasal falling.
Muscle "compressor nasi", dont l'action contribue à l'affaissement nasal.

Fig. 3

Grave deformidade dorso-nasal, complicação tardia de um abcesso do septo.
Verengerung - Complication eines Septumabcesses.
Serious nasal dorsum falling and tardy complication of a septum abscess.
Grave déformité de la charpante nasale par un abcès de la cloison.

Fig. 4

A mesma doente, alguns meses depois da inclusão endo-nasal de marfim.
Dieselbe Kranke, einige Monate nach endonasaler Einfügung von Elfenbein.
The same patient some months after the inclusion of the endo-nasal ivory piece.
La meme malade, quelques mois après l'inclusion par voie endo-nasale, de l'ívoire.

Nota-se, ainda, a existencia de pequenas placas cartilaginosas denominadas pequenas cartilagens alares, quando em continuação á cauda da cruz lateral, ou cartilagens sesamoides, se disseminadas entre as peças cartilaginosas principais.

O relevo piramidal do nariz é dividido em duas metades simetricas pelo mesmo plano bissetor que se prolonga pelo nariz interno - o septo nasal. A cartilagem do septo, dos seus componentes, o unico que nos interessa no momento, é de fórma irregularmente quadrangular. O bordo antero-superior inicia-se sob os ossos proprios, aflora no dorso nasal, para cuja formação contribue, unindo-se, de inicio ao bordo interno das cartilagens triangulares, isolando-se depois, ao passar entre a cartilagem das azas.

Chegando a essa altura, faz uma curva, procurando a direção da espinha nasal anterior. Dos dois bordos voltados para traz, o superior une-se á lamina perpendicular do etmoide e o inferior, ao vomer.

Nota-se, algumas vezes, acima da espinha nasal anterior, de cada lado do septo cartilaginoso, como uma pequena lamina - a cartilagem de Huschke (V. bibliografia no trabalho de RICHTER - "Die Morphologie der Huschkeschen Knorpel").

Musculos do nariz - Embora sejam pouco volumosos e ás vezes dificeis de individualisar nos exercicios de dissecção, o seu estudo merece reparo, visto desempenharem um papel especial, cuja importancia resaltará quando interpretarmos a patogenia do desabamento nasal.

Afóra o piramidal, que corresponde á situação dos ossos proprios, todos os demais presidem aos movimentos das narinas. Uns abaixam-nas e as contraem como a parte alar do musculo nasal e o mirtiforme e outros possuem ação antagonica, elevam-nas e as dilatam: - o dilatador proprio das narinas, o elevador do labio e da asa e a parte transversa do musculo nasal.

Este musculo, tambem chamado "compressor nasi" passa acima da asa, sobre a cartilagem triangular, contornando o nariz e une-se ao homonimo do lado oposto por meio de uma aponevrose cruzada sobre o dorso do nariz. (Fig. 2).

Convem reter desde já a noção de que um dos pontos de apoio, na contração desse musculo, é justamente o dorso nasal, aproximadamente no seu terço medio.

Revestimento cutaneo e mucoso - O esqueleto e a camada muscular são cobertos pelo tegumento cutaneo o qual, refletindo-se ao nível da orla das narinas, penetra no seu interior, e, a partir do "limen nasi" ou "limen vestibuli", sofre a transição mucosa, mantendo-se sob essa frma em todo o forro das demais regiões do nariz externo. A mobilidade do tegumento cutaneo é grande sobre o esqueleto duro, mas diminue a medida que alcança o esqueleto cartilaginoso, desaparecendo quasi completamente ao nivel do lobulo e asas.

Sistema circulatorio e nervoso - As arterias e veias são pouco calibrosas e provém das arterias oftalmica e facial, desaguando as veias na angular ou na facial. Os linfaticos entram em ligação com os gânglios sub-maxilares. Os filetes nervosos motores, destinados aos musculos, são oriundos do facial e os sensitivos, do trigemio.

Abcesso do septo cartilaginoso

O septo cartilaginoso constitue ponto de menor resistencia, facilmente acessível ás infecções. Fazendo parte do relêvo nasal, está, ipso facto, exposto a traumatismos que o atingem com frequencia, seguidos ás vezes, de hematoma e de abcedação, fato este mais comumente observado em creanças (BECK).

Dentre os agentes traumaticos, destaca-se a unha. O paciente, para retirar as crostas espontâneas ou oriundas de secreções ou para acalmar o prurido provocado por eczema ou por via reflexa (verminose intestinal), introduz o dedo no nariz, véïculando germes ou agindo mecanicamente, provoca erosões na mucosa, epistaxis e mesmo, abcesso ou perfuração. Alem disso, o septo cartilaginoso é o ponto sobre o qual se projéta a coluna aerea durante a inspiração, o que o expõe á ação direta das poeiras e vapores corrosivos.

Acrece que a defesa é diminuida nessa região, pela dupla razão da cartilagem estar menos protegida do que o osso, por não ter vasos sanguineos e pelo fato da mucosa septal ser pobre em glandulas e estas, pobres em mucina, o que redunda num abaixamento do seu poder germicida nesse local.

Essas circunstancias explicariam a razão de ser dos chamados abcessos idiopaticos ou espontaneos.

Frequentemente os abcessos são consequentes á propagação de doenças do nariz interno ou das estruturas vizinhas, á infecções dos dentes incisivos superiores, de pontos mais afastados como as amigdalas, ou provocados por corpos estranhos.

Outras vezes trata-se de complicação de doenças gerais como a variola, difteria, escarlatina, tuberculose, sifilis, mormo, febre tifoide, etc.

Por sua vez o abcesso do septo póde dar origem a complicações varias, ás vezes perigosissimas, como abcessos cerebrais e meningite (BERENDES, FRIEDRICH, KINDLER, MUCK, UNTERBERGER, etc.).

O caso que observamos é interessante pela etiologia e pela gravidade da consequencia cosmetica.

Resumo: C. S. branca, casada, brasileira, com 41 anos, matriculada, sob n.° 40.725 no Serviço de Oto-rino-laringologia e Cirurgia plastica da Santa Casa de S. Paulo (direção do Dr. Schmidt Sarmento). Epistaxis rebelde aos meios brandos. Tamponamento anterior feito por um cirurgião geral. 48 horas depois, o tampão foi retirado. Cessou o fluxo sanguineo, mas surgiu um corrimento purulento que se manteve cada vez mais intenso e fetido, acompanhado de dores faciais e febre alta, desaparecendo 20 dias mais tarde quando, durante um espirro, a doente eliminou pela narina um fragmento de gase utilizada no tamponamento, já putrefeita. A doente apresenta grave deformidade no nariz externo, traduzida por uma cavidade situada no centro de uma depressão mediana, entre a extremidade inferior dos ossos proprios e o lobulo. (Fig. 3). Ao exame rinoscopico, aspecto cicatricial na zona correspondente á face posterior das cartilagens triangulares e mucosa do septo cartilaginoso. Não ha perfuração, mas percebe-se bem que o desabamento foi causado pela fusão das cartilagens triangulares e quadrangular, somada á retração, cicatricial. Demais regiões do nariz e vias aero-digestivas, normais. Reação de Wassermann, negativa.

E conhecido o efeito nefasto dos corpos estranhos sobre a mucosa nasal. ZARNIKO, por exemplo, chama a atenção sobre a piorreia nasal, por vezes extremamente fetida, provocada pelos tampões esquecidos no interior do nariz.

Tratamento.

O tratamento do abcesso póde ser profilatico e curativo. A incisão da mucosa, praticada por BRÜNINGS na parte mais declive do septo osseo, ou o tamponamento post-operatorio, usado por quasi todos os especialistas após a resecção sub-mucosa, tem por fim evitar a hemorragia ou a formação do hematoma, primeiro passo da abcedação.

O hematoma uma vez formado, porem, deve ser aberto o mais precocemente possivel (CARTER (1) (2), BECK, BUSUTTI, etc.), a fortiori se já houver coleção purulenta.

O tratamento tardio entra em cogitação toda a vez que resulta um dano estetico (CARTER (3), GREECHE Jr. etc.).

Foi com esse intuito que a doente nos procurou, passados dois anos do incidente.

A depressão foi corrigida, conforme mostra a Fig. 4, mercê da inclusão, por via endo-nasal, de uma peça de marfim. As razões pelas quais escolhemos essa substancia estão detalhamente expostas em outros trabalhos (REBELO (1) (2)), sendo ocioso repeti-las aqui.

A tecnica operatoria é simples. Anestesia da superfície mucosa com a solução de cocaína a 5 % e depois, injeção de novocaina a 1 % com adrenalina. Incisão ao longo do limen vestibuli e penetração imediata no espaço sub-cutaneo. Creação de uma bolsa, por meio do descolamento da pele indo da glabela ao lobulo, e, lateralmente, até proximo ao sulco naso-facial. Introdução da peça protetica. Essa peça é sempre preparada extemporaneamente sobre a modelagem da mascara facial e por isso dispensa, via de regra, qualquer retoque no momento da operação. Nem sutura, nem tamponamento. Cicatrisação per primam.

Depressões de origem operatoria

Tanto os anatomistas como os clínicos, assinalam a enorme frequencia dos desvios ou saliencias do septo entre individuos normais, causando obstruções mais ou menos acentuadas. Na pratica, a resecção sub-mucosa do septo é a mais frequente entre todas as operações nasais.

A estatística do Serviço acima mencionado, referente ao ano de 1934, dentre 228 operações do nariz e cavidades acessorias, comportou 111 resecções sub-mucosas. Entretanto, esta cifra está muito aquem do numero de indicações operatorias (211, segundo a estatística).

O motivo pelo qual o paciente declara esquivar-se da operação é, muitas vezes, conforme temos testemunhado, o receio de ficar com o perfil deformado. Alias temos visto na nossa clinica um grande numero de pessoas portadoras de depressões dorsonasais, mais ou menos acusadas, surgidas depois de resecções submucosas, mesmo quando praticadas por especialistas de indiscutível competencia. O mesmo fato tem sido assinalado por outros autores (CARTER (4) (5), DUFOURMENTEL (1) (2), HARRIS, SCHAEFFER, THOMSON, WALDE, etc.).

Tal temor, porém, não deve impelir o rinologista a quebrar o principio que domina a sua conduta. Esteja onde estiver situada a obstrução, o fim colimado é remover o obstaculo que estorva a liberdade respiratoria.

Embora seja facil ao cirurgião plastico restaurar a conformação antiga quando prejudicada, e disso daremos a prova daqui ha pouco, não nos parece, entretanto, descabido chamar por nossa vez a atenção dos operadores para certos detalhes de tecnica, pequenos em si, mas de grande alcance profilatico.

1.º - Ao praticar a resecção da cartilagem quadrangular, conservar, sempre que possivel, uma faixa o mais larga que se possa, paralela ao dorso do nariz, seguindo assim o conselho de grande numero de autores (FREER, HALLE (1), KATZ, KILLIAN, WELEMINSKY, etc.). Contrariando o modos faciendi de alguns autores antigos e modernos (BEHRMAN), conservar tambem uma faixa identica, proxima ao sub-septo.

PASSOW extrae, ás vezes, toda a cartilagem quadrangular, dizendo não ter notado inconveniente, embora, de preferencia evite esse proceder. WINCKLER é da mesma opinião.

A integridade do perfil nasal mantem-se graças aos ossos proprios e ao septo cartilaginoso. Se este for resecado em totalidade, não ha, em regra, uma força que se oponha a ação do repuchamento cicatricial, exercida de dentro para fora. A medida que nos aproximamos da cartilagem triangular, a situação se agrava, porque é exactamente nessa altura, como vimos, que se apoiam, como se fossem uma polia, as terminações aponevroticas do musculo "compressor nasi" que, longe de se opor, tende a incrementar a depressão iniciada pelo fenomeno cicatrical e auxiliada pela retração cutanea.

A conservação da faixa sub-septal tem menor valor do que a precedente, mas concorre como coluna de arrimo do lobulo, a cuja deformação se opõe eliminando, de algum modo, o efeito da retração cicatricial post-operatoria.

Quando, pela força das circunstancias, for necessario extrair a cartilagem quadrangular in totum, convem reinserir um fragmento que estiver em boas condições entre os pericondrios, afim de restituir a consistencia da aresta nasal (CARTER (5), GOLDSTEIN, HALLE (2), METZENBAUM, etc.).

Assim procedemos habitualmente, com resultados satisfatorios.

2.º - Agir, sobre o esqueleto cartilaginoso, sempre com a maior delicadeza, principalmente sob a aresta nasal. Se for preciso retocar, não exercer tração com os instrumentos, sendo preferivel cortar com pequeno bisturi, sob a proteção do especulo e controle direto da vista, afim de evitar roturas, fendilhamentos ou desinserção da união com os ossos proprios, que anulam o seu papel sustentador (CARTER (6).

3.º - O efeito da retração cicatricial será muito mais consideravel se houver infecção, maxime quando acompanhada de abcesso, acarretando destruição de cartilagens, como no nosso caso.

Tem todo o cabimento insistir na adopção, para as operações rinologicas, das regras corriqueiras que presidem a qualquer operação aseptica.

A noção da impossibilidade de desinfetar radicalmente as fossas nasais, não deve conduzir o cirurgião a afrouxar a asepsia, antes, ao contrario, estimula e impõe rigor maior.

Dentre muitos casos de deformidade de origem operatoria, escolhemos o de uma paciente (G. V.) a nós enviada pelo Dr. Ognibene, em cuja anamnese ha referencia de um desvio congenito do septo, resecado cirurgimente por um competente rinologista. Após a intervenção, que correu sem incidentes nem complicações, houve o aparecimento de uma depressão lenta, mas progressivamente crecente, do dorso nasal.

Ao nos procurar, tinha a doente uma concavidade que abrangia toda a aresta, (Fig. 5).

Consistiu o tratamento na inclusão, por via endo-nasal, de uma haste de marfim, com a mesma tecnica detalhada na observação anterior. (Fig. 6).

Neste caso a correção foi efetuada ha mais de um ano e, no primeiro esse prazo está prestes a ser atingido, não havendo o menor indicio de reação organica contra o corpo estranho.

RESUMO

O Autor estuda a constituição anatomica do nariz externo, para melhor interpretar a patogenia das depressões dorsais de origem flegmonosa e operatoria.

Cita um caso de desabamento da estrutura de sustentação causada por um abcesso e um outro em que a etiologia foi a resecção sub-mucosa do septo.

De acôrdo com a patogenia de cada uma dessas especies, insiste nas medidas de caráter profilatico e curativo, destinadas a combate-las.

A deformidade propriamente dita foi corrigida por meio da inclusão, por via endo-nasal, de uma peça protetica de marfim, com bom resultado estetico.

Fig. 5

Desabamento do dorso nasal após resecção sub-mucosa do septo.
Senkung des Nasenrückens nach sub-macoeser Septumresektion.
Falling of the nasal dorsum after the sub-mucoss resection of the septum.
Affaissement du dos du nez provoqué par la resection sous-muqueuse de la cloison.

Fig. 6

Reconstituição do perfil primitivo por meio do marfim.
Wiederherstellung des ursprünglichen Profils durch Elfenbein.
Reconstitution of the original profile in ivory.
Reconstitution du perfil primitif, au moyen d'une baguette d'ivoire.


BIBLIOGRAFIA

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BEHRMANN, W. - Acta Oto-laryngol. 1934, vol, 21, p. 248.
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BUSUTTI, G. - Arch. ital. d. Otol. 1934, vol. 45, p. 726.
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(2) Eye, Ear, Nose a. Throat Mon. 1932, vol. 11, p, 352
(3) Med. J. Rec. 1924, vol. 119, n. 3.
(4) Laryngosc. 1923, vol. 33, n. 9.
(5) Arch. Otolar. 1928, vol. 8, p. 555.
(6) Laryngosc. 1932, vol. 42, p. 189.
(7) Ebenda 1935, vol. 45, p. 355.
DUFOURMENTEL, L. - (1) Paris Med. 1931, vol. 2, p. 203. (2) Oto-rhino-lar. Intern. 1932, vol. 16, p. 233.
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FRIEDRICH - Ztsch. f. Hals- u. Ohrenh. 1934, vol. 35, p. 366.
GOLDSTEIN, S. - New York M. J. 1912, Out.
GREECHE, Jr. - New York J. Lar. vol. 3, p. 154.
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KATZ - Handbuch d. speziellen Chir. d. Ohres u. d. ob. Luftwege 1923, v. 3, p. 388.
KILLIAN - Arch. f. Laryng. 1904, vol. 16, p. 362.
KINDLER, W. - Passow-Schaef. Beitr. 1932, vol. 29, p. 307.
METZENBAUM, M. - Arch. Otolaryng. 1929, vol. 9, p. 282.
MUCK, O. - Ztachr, f. Hals-Nase-u. Obrenh. 1928, vol. 21, p. 410.
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REBELO NETO - (1) Revue Chir. Plast. 1934, vol. 4, p. 138. (2) Hospital 1934, vol. 6, p. 677.
RICHTER, H..- Ztschr. f. Hals-, Nasen-u. Ohrenh. 1934, vol. 35, p. 415.
SCHAEFFER, G. C. - Ohio St. M. J., 1927, vol. 23, p. 989.
TAKAHASHI, K. - Ztachr. f. Laryngol., etc., 1929, vol. 19, p. 22.
THOMSON, ST. - Cl. - Proc. R. Soe. M. Londres, 1918, vol. 11, p. 20.
UNTERBERGER, G. - Passow- Schsef. Beitr. 1934, vol. 31, p. 193.
WALDE, I. - Monatschr. f. Ohrenh., 1935, vol. 69, p. 850.
WELEMINSKY - Monatschr. f, Ohrenh. 1929, vol. 63, p. 530.
WINCKLER - Ebenda 1910, vol. 44, p. 655.
ZARNIKO - D. Krankh. d. Nato u. d. Nasenrachens 3.° ed. p. 453.

ZUSAMMENFASSUNG

DR. REBELO NETO, J. - Senkung des Nasenrückens infolge submucoeser Ressectionen und Septumabscess in pathogenotischer und therapeutischer Hinsicht.

Der Verfasser studiert die anatomiache Structur der aüsseren Nase zur besseren Erklaerung der Pathogenie der Nasensenkung aus phiegmonoeser und operativer Ursache.

Er citiert einen Fall von Senkung des Nasengerüstes, hervorgerufen durch einen Abscess und einen zweiten, in dem die submucoese Septumresection der Grund war.

Gemaess dem pathogenetischen Entstehen jeder dieser Arten erwaehnt er die prophylactischen und therapeutischen Massnahmen zu ihrer Bekaémpfung. Die Deformitaet selbst wurde durch Einfügung einer Prothese sus Elfenbein auf endonasalem Wege gehoben, mit gutem aesthetischen Erfolge.

DR. REBELO NETO, J. - Falling of the nasal dorsum due to sub-mucous resections and to septum abscess under a pathogenetic and therapeutic standpoint.

The Author studies the anatomical constitution of the external nose in order to expound better the pathogeny of the dorsal depressions due to an operation and of flegmonous origin.

He mentions a case of the falling of the structure of support caused by an acscess and another when etiology was the sub-mucous resections of the septum.

According to the pathogeny of each of the above cases the author insista upon the prophylactic and curative measures to be taken in order to fight them.

The deformity was, corrected by the inclusion, via endo-nasal, of an ivory prosthetic piece with a satisfactory esthetics results.

RESUME

DR. REBELO NETO, J. - Affaissement de 1'arête nasale consécutif aux résections sous-muqueuses et à l'abcès de la cloison, au point de me pathogénique et thérapeutique.

L'Auteur étudie la constitution anatomique du nez externe pour mieux interpreter la pathogénie dez affaissements dorso-nasales provoqués par des abcès et par des opérations, tout en donnant des exemples de chacune de ces formes-là.

Il insiste sur les mesures d'ordre prophylactique et thérapeutique destinées à les combatre, selon leura origines.

La déformíté à proprement parier, a été corrigée au moyen d'une baguette d'ivoire introduite par voie endo-nasale; résultat esthétique, parfait.


(1) Trabalho apresentado á Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina, em 18 de Novembro de 1935.

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