Versão Inglês

Ano:  2004  Vol. 70   Ed. 5  - setembro-outubro - (8º)

Seção: Artigo Original

Páginas: 632 a 637

Resultados auditivos com o implante coclear multicanal em pacientes submetidos a cirurgia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Auditory results with multichannel cochlear implant in patients submitted to cochlear implant surgery at Medical School, Hospital das Clínicas, University of Sao Paulo

Autor(es): Ricardo Ferreira Bento1,
Rubens de Brito Neto2,
Arthur Menino Castilho3,
Valéria Goffi Gómez4,
Sandra Barreto Giorgi5,
Mariana Cardoso Guedes5

Palavras-chave: implante coclear, audição, cirurgia, limiar auditivo.

Keywords: cochlear implant, hearing, surgery, auditory threshold.

Resumo:
A surdez profunda é uma deficiência que afeta a personalidade, o relacionamento e todo o estilo de vida do paciente. Incapacita os indivíduos de escutarem sons ambientes como sirenes e alarmes que constituem alerta em situações da vida diária e não permite a modulação vocal, tornando a voz esteticamente ruim. A prótese auditiva convencional é eficiente no tratamento de grande parte das deficiências auditivas, porém existem pacientes que não conseguem obter discriminação de palavras e sentenças mesmo com uma prótese auditiva potente. O implante coclear é a alternativa atual para estes pacientes. Objetivo: Avaliar o resultado auditivo dos pacientes adultos implantados com o implante coclear multicanal pelo Grupo de Implante Coclear da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo. Casuística e Método: Foram selecionados 61 pacientes com surdez profunda bilateral que utilizam o implante coclear multicanal por pelo menos seis meses e estudados os resultados auditivos através de testes de reconhecimento de palavras e sentenças. Resultados: O PTA médio obtido pelos pacientes foi 38.7 dB NPS. A média em reconhecimento de sentenças em formato aberto foi de 71.3%, vogais em 86.5%, monossílabos em 52.60% e consoante medial em 52.6%. A maioria dos pacientes está apta ao uso do telefone. Conclusão: A avaliação auditiva obtida seis meses após a primeira programação do implante demonstra que pacientes de língua portuguesa obtêm excelentes resultados em testes de reconhecimento de palavras e sentenças em apresentação aberta, readquirindo uma audição útil.

Abstract:
Complete hearing loss is a very important handicap resulting in sensory deprivation and affecting an individual's personality, relationships and life style. Individuals with profound deafness are unable to hear environmental sounds as doorbells, telephones, traffic noises and sirens that are an important alert for dangerous situations in the daily life. They are also unable to hear their own voices and for this people with profound deaf do not modulate their voices. The hearing aids are the first choice to treat deafness, but there are patients with severe damage of the auditory systems who cannot receive a useful hearing from normal hearing aids. The cochlear implant is the alternative for patients that cannot have good discriminatory ability wearing a powerful hearing aid and wish or need a better hearing. Objective: To study the hearing results of the adult patients who are using a multichannel cochlear implant system at the Department of Otolaryngology - University of Sao Paulo. Methods: We selected 61 patients with a severe bilateral hearing loss that have been using the cochlear implant for at least six months. The hearing evaluation performed after using the device for six months included word and sentence recognition tests. Results: The PTA of four patients reached 38.7 dB. Speech perception tests showed 713% recognition of open set sentences, 86.5% of vowels and 52.60% of monosyllabic. Most of our patients are able to speak on the telephone. Conclusion: Most of patients showed excellent results in open-set sentence and word tests.

INTRODUÇÃO

A surdez profunda é uma deficiência que afeta a personalidade, o relacionamento e todo o estilo de vida do indivíduo. Apresenta etiologias diversas, congênitas e adquiridas, algumas vezes ocasionando uma perda sensorial severa que incapacita o indivíduo a se comunicar normalmente e mesmo a ouvir sons ambientes simples como barulho de trânsito, sirenes e alarmes que constituem alertas na vida diária. Estes indivíduos são incapazes de escutarem sua própria voz e, portanto, não modulam a tonalidade da fala, tornando-a esteticamente ruim.

Por não ser de notificação compulsória aos órgãos públicos, a estimativa de sua incidência é difícil em nosso país. Em 1995 a World Health Assembly (WHA) estimou em 120 milhões o número de deficientes auditivos e em 2.2% a prevalência da surdez na população mundial1.

A prótese auditiva convencional é eficaz no tratamento da perda auditiva de diversos graus, inclusive o severo. Porém, por ser um amplificador sonoro, a prótese auditiva necessita de uma reserva coclear suficiente para que possa haver uma boa percepção do som e da fala pelo paciente. Alguns indivíduos, porém, apresentam uma disfunção auditiva tão importante que mesmo uma prótese auditiva potente não consegue ajudá-los. Pacientes que não alcançam uma discriminação maior que 40% em testes de reconhecimento de sentenças em apresentação aberta, com a melhor amplificação auditiva possível, são candidatos a uma segunda alternativa na reabilitação de sua deficiência auditiva: o Implante Coclear.

Em 1990, foi desenvolvido em conjunto pela Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas e pela Divisão de Bioengenharia do Instituto do Coração da Universidade de São Paulo o implante coclear monocanal FMUSP-1, que visava principalmente a capacitação de profissionais e desenvolvimento de tecnologia nacional2. A partir desta iniciativa foi formado o Grupo de Implante Coclear do HC-FMUSP composto por uma equipe multidisciplinar compreendendo médicos otorrinolaringologistas, fonoaudiólogas e psicólogas voltadas para o tratamento e reabilitação do deficiente auditivo.

Nosso objetivo nesta pesquisa foi avaliar o resultado auditivo dos pacientes com surdez severa ou profunda bilateral implantados com um implante coclear multicanal pelo Grupo de Implante Coclear da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Cento e doze pacientes foram implantados com um implante coclear multicanal entre abril de 1999 e novembro de 2003 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

O critério de inclusão neste estudo foi o uso contínuo do implante coclear por 6 meses por pacientes adultos, tendo sido avaliados, portanto, 58 pacientes, com idades entre 17 e 77 anos. Três pacientes eram portadores do Implante Coclear monocanal FMUSP-1 e realizaram a troca de sistema na mesma orelha. O tempo de uso do implante para estes pacientes foi considerado apenas aquele após a colocação do sistema multicanal. Foram excluídos os 7 pacientes com labirintite ossificante que receberam o sistema Double Array (Cochlear Co) e as 27 crianças. Estes pacientes serão discutidos em estudos específicos devido às suas características.

Os pacientes iniciaram a programação do processador de fala 30 dias após a cirurgia no Ambulatório do Grupo de Implante Coclear da Disciplina de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP. A avaliação auditiva foi realizada pela equipe de fonoaudiólogas pertencentes ao Grupo de Implante Coclear da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi composta dos seguintes testes:

1. Audiometria Tonal
2. Reconhecimento de vogais em apresentação aberta (%)3
3. Reconhecimento de monossílabos em apresentação aberta (%)4
4. Reconhecimento de trissílabos em apresentação fechada5
5. Consoante medial (%)5
6. Reconhecimentos de sentenças em apresentação aberta (%)6

Os testes foram aplicados com tecnologia de gravação em CD a 70 dB nível de pressão sonora.

A Tabela 1 descreve o grupo estudado, tempo de surdez, a data da ativação do processador de fala, o modelo de implante utilizado e a estratégia de processamento da fala em uso.

RESULTADOS

Comparamos os resultados após seis meses da programação do processador de fala. O PTA médio obtido pelos pacientes foi 38.7 dB NPS (36-50 dB NPS). A média em reconhecimento de sentenças em formato aberto foi de 71.3%, vogais em 86.5%, monossílabos em 52.60%, consoante medial em 52.6% e trissílabos em 95.15%. A maioria dos pacientes está apta ao uso do telefone.

Os resultados auditivos dos pacientes nos diversos testes de reconhecimento de palavras e sentenças estão sintetizados na Tabela 2.

Tabela 1. Pacientes, tempo de surdez, data da ativação do processador de fala, modelo de implante coclear e estratégia de processamento da fala.



Tabela 2. Resultado auditivo dos pacientes implantados em porcentagem (%) de acertos.

DISCUSSÃO

A avaliação dos benefícios auditivos recebidos por indivíduos surdos através do implante coclear é essencial para a correta orientação clínica dos pacientes candidatos ao implante coclear e na determinação de pesquisas de novas alternativas para o tratamento da surdez. A grande variabilidade existente nos pacientes candidatos ao implante coclear em termos de idade, características da surdez, tempo de privação auditiva, produção da fala e habilidade de comunicação e também nos diversos modelos de implantes cocleares já utilizados de rotina por diversos centros determinam um problema na escolha do melhor método para avaliação da audição após o uso do implante. O principal objetivo do implante coclear em pacientes adultos com surdez pós-lingual é a aquisição de percepção da fala e reconhecimento de palavras. Os testes que avaliam este objetivo, portanto, devem permitir a avaliação de diferentes aspectos da comunicação, obedecendo a uma hierarquia de habilidades que variam do reconhecimento de vogais e consoantes à compreensão completa da fala. Idealmente, a mesma bateria de testes deveria ser utilizada pelos diversos pesquisadores com o intuito de permitir a comparação dos resultados de diversos centros de pesquisa e modelos de implante coclear. Enquanto existe uma certa padronização da avaliação auditiva dos pacientes que recebem o implante coclear na língua inglesa, existe uma grande variabilidade dos parâmetros utilizados em cada centro de pesquisa em um nosso país, tornando a comparação de resultados absolutos bastante difícil entre os pesquisadores.

Os limiares auditivos obtidos por nossos pacientes sintetizam um dos benefícios importantes do implante coclear e que o diferencia das próteses auditivas também neste aspecto. Enquanto dificilmente se obtém uma melhora simétrica dos limiares auditivos de indivíduos com surdez profunda com próteses auditivas convencionais, principalmente em freqüências agudas, o implante coclear oferece a possibilidade de um limiar auditivo bastante equivalente em todas as freqüências, uma vez que este é alcançado artificialmente aumentando-se ou diminuindo-se a intensidade de corrente elétrica em cada eletrodo. A média dos limiares auditivos (PTA) obtidos com a melhor prótese auditiva em nossos pacientes foi de 84.8 dB NPS (73-100 dB NPS). O implante coclear permitiu uma melhora considerável em todos os pacientes, com PTA médio de 38.7 dB NPS (36-50 dB NPS). Este resultado é comparável ao obtido na literatura7,8 e permite aos pacientes percepção de fala e sons ambientes. O tempo de privação da audição, a etiologia ou a presença de audição residual não influenciou os limiares auditivos obtidos por nossos pacientes.

O teste de reconhecimento de vogais utilizado por nós foi apresentado aos pacientes de forma fechada com 5 alternativas seis meses após a implantação e apresentou um resultado médio de 86.50%. Este resultado é comparável ao encontrado por autores que utilizam tanto o sistema Nucleus quanto às estratégias de processamento da fala CIS e SAS dos sistemas Med EL e Clarion8-11. Por ser um teste relativamente fácil, sua importância se faz no acompanhamento de pacientes que não alcançam boa discriminação em testes mais complexos.

A informação sobre o sinal da fala pode ser compreendido através de uma informação auditiva ou visual. Indivíduos que utilizam um implante coclear apresentam uma performance distinta quando testados em situações somente auditivas em relação ao uso concomitante da informação visual. Os testes de percepção da fala podem ser administrados aos pacientes em situações auditivas exclusivas, visuais exclusivas e auditivo-visuais. Os resultados das modalidades de testes independentes e combinados oferecem ao pesquisador informações sobre quanto efetivamente é percebido pelo paciente através do implante coclear e quanto se obtém quando pistas visuais são adicionadas ao paciente. A performance auditivo-visual é a que melhor se assemelha às condições da vida real dos pacientes, uma vez que a leitura labial acontece automaticamente em uma conversação normal. A média de reconhecimento de monossílabos encontrada em nossos pacientes foi de 54.10% no modo exclusivamente auditivo. Se acrescentarmos pistas visuais (leitura labial) a média deste teste alcança 77,6%. A importância da leitura labial como fator complementar da comunicação de indivíduos surdos com o uso do implante coclear pode ser analisado com estes resultados. Pacientes com performance bastante ruins quando testados apenas através do implante coclear tiveram na leitura labial um fator que os habilitou a ter um resultado semelhante aos demais quando testados na situação auditivo-visual, encontrada em sua vida diária.

A maioria dos testes usados na avaliação do implante coclear utilizam listas de palavras e sentenças em apresentações aberta e fechada fornecidas ao paciente de modo exclusivamente auditivo. Testes em apresentação aberta são aqueles em que o ouvinte tem um número de respostas infinitas, ou seja, repete aquilo que escuta sem um conjunto fechado de possibilidades. Os testes em apresentação fechada restringem o ouvinte a um conjunto fechado de respostas, como por exemplo, um teste de múltipla escolha ou o reconhecimento de vogais. Os testes em apresentação aberta tem a vantagem de simular as condições reais de comunicação e são influenciados pelo processamento cognitivo do paciente. O conhecimento geral, vocabulário e inteligência do paciente influenciam no resultado destes testes assim como influenciam na habilidade de comunicação do paciente na vida cotidiana. A média de acertos em sentenças apresentadas em formato aberto por nossos pacientes foi de 71.30%. Este resultado é semelhante àqueles encontrados na literatura, porém por razões de metodologia (listas de sentenças diferentes e portanto dificuldade do teste diferente) a comparação com testes realizados em línguas diferentes tem valor relativo. Withiford12 encontra 49.5% de reconhecimento de sentenças com a lista SIT e quando os mesmos pacientes são testados com as sentenças CUNY os resultados alcançam 75.7%. Kiefer13 também altera muito seus resultados quando muda a metodologia: obtém 100% como melhor resultado no reconhecimento de sentenças quando utiliza a lista Innsbrucker e apenas 55% em sentenças Gottingen.

Os testes em apresentação fechada fazem parte de um conjunto de testes, como as sentenças em formato fechado, utilizados quando queremos acompanhar a evolução de pacientes com pouca ou nenhuma habilidade de reconhecimentos em testes de formato aberto. A média no reconhecimento de trissílabos em contesto fechado foi de 95.15%. Este resultado demonstra a utilidade deste teste apenas na avaliação e acompanhamento dos pacientes com resultados ruins, uma vez que se mostrou bastante fácil aos demais pacientes.

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1 Professor associado.
2 Médico assistente doutor.
3 Médico assistente.
4 Fonoaudióloga doutora e do grupo de implante coclear.
5 Fonoaudióloga do grupo de implante coclear.
Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade de São Paulo. Fundação Otorrinolaringologia.
Endereço para correspondência: Rubens de Brito Neto - Avenida Angélica 1968 Cj. 91 São Paulo 01228-200.
Tel (0xx11) 3825-3838 - Fax: (0xx11) 3661-5859 - E-mail: rubensbritoneto@aol.com
Artigo recebido em 15 de julho de 2004. Artigo aceito em 01 de setembro de 2004.

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