Versão Inglês

Ano:  2002  Vol. 68   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (20º)

Seção: Artigo de Revisão

Páginas: 907 a 911

Seleção de pacientes para uvulopalatofaringoplastia através de nasofaringoscopia com manobra de Mueller

Selection of patients to uvulopalatopharyngoplasty with nasopharyngoscopy and Mueller manoeuvre

Autor(es): José Jarjura Jorge Júnior 1,
Karin G. Dal'Vesco 2

Palavras-chave: apnéia obstrutiva do sono (AOS), fatores prognósticos, manobra de Mueller (MM), nasofaringoscopia (NF), ronco, uvulopalatofaringoplastia (UPFP)

Keywords: nasopharyngoscopy, Mueller manoeuvre, obstructive sleep apnea, prognostic factors, snoring, uvulopalatopharyngoplasty

Resumo:
A uvulopalatofàringoplastia foi um dos primeiros tratamentos cirúrgicos propostos para o ronco e apnéia obstrutiva do sono e atingiu alto índice de popularidade chegando a ser conhecida como "cirurgia do ronco". Estudos realizados em pacientes não selecionados demonstraram eficácia desse método apenas nos casos onde a obstrução responsável pela patologia localizava-se a nível da velofaringe; desde então alguns trabalhos têm sido realizados na tentativa de criar critérios de seleção dos pacientes com ronco e apnéia obstrutiva do sono na tentativa de melhorar os resultados obtidos com a cirurgia. Um dos métodos amplamente utilizados com o objetivo de localizar o sítio de obstrução é a nasofaringoscopia com manobra de Mueller, método de fácil aplicabilidade e custo relativamente baixo que permite a análise anatômica desde a nasofaringe até a hipofaringe, adicionando dados importantes ao exame físico. Entretanto a capacidade desse exame em predizer quais pacientes efetivamente se beneficiarão com a uvulopalatofaringoplastia é bastante discutida. Este trabalho foi realizado com o objetivo de revisar a literatura disponível sobre seleção de pacientes para uvulopalatofaringoplastia com nasofaringoscopia e manobra de Mueller. Observa-se que o exame em questão possui valor preditivo negativo, sendo capaz de selecionar o grupo de pacientes que não terão melhora significativa com a uvulopalatofaringoplastia.

Abstract:
Uvulopalatopharyngoplasty was one of the first surgical treatments for snoring and obstructive sleep apnea. It has become so popular that reached a point that it was called "snoring surgery". Researches in non-selected patients showed good results with this method only in cases where the obstruction responsible for the pathology was placed at velopharynx. Since then some studies have been trying to create a selection criteria to patients with snoring and obstructive sleep apnea in order to improve surgery results. One of the exams widely used to identify the obstruction site is nasopharyngoscopy with Mueller manoeuvre, an exam considered easy to apply and with a relative low cost which allows anatomical analysis from the nose through hypopharynx, adding important data to physical examination. However the capacity of this exam to predict which group of patients will be benefited with uvulopalatopharyngoplasty is heavily discussed. In this article the authors reviewed the available researches about the theme and they observed that the exam has a negative predictive value, selecting the group of patients that won't be successful with uvulopalatopharyngoplasty.

INTRODUÇÃO

O ronco é um problema social significativo. Aproximadamente 20% dos adultos - cifra que aumenta para 50% aos 60 anos de idade - são cronicamente acometidos1 e aproximadamente 3 a 4% dos homens e 2% das mulheres de meia idade preenchem os critérios mínimos da síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS)2, 3 que é considerada o estágio mais avançado do ronco.4, 5

O diagnóstico de ronco e/ou AOS, assim como outras desordens do sono, é obtido através de polissonografia, exame que também fornece dados sobre a qualidade e a quantidade das alterações do sono.6, 7

O colapso da via aérea durante o sono que resulta em desordens do mesmo (ronco e apnéia obstrutiva) com freqüência ocorre em vários sítios, desde a nasofaringe até a hipofaringe e pode requerer tratamento cirúrgico nos vários níveis responsáveis pela obstrução. Os fatores que cursam com maior ocorrência de AOS são: sexo masculino, obesidade, idade, anormalidades crânio-faciais e história familiar da doença. Os homens têm seis a sete vezes mais chances de desenvolver AOS e as taxas aumentam com a idade. Dois terços dos pacientes com AOS são obesos, isto é, estão 20% acima do peso ideal.8

Entre os tratamentos disponíveis, o CPAP (continuous positive airway pressure) continua sendo o tratamento mais efetivo, entretanto há pacientes com apnéia leve que não são considerados sintomáticos o suficiente para ventilação com CPAP. Ainda existe um grupo que não consegue dar seguimento ao tratamento com CPAP por dificuldades de adaptação ao equipamento. Dentro da categoria dos procedimentos não invasivos podem também ser utilizados os aparelhos intra-orais, com problemas de aceitação a longo prazo semelhantes ao CPAP.9

Nos casos onde o tratamento clínico não tem indicação ou é rejeitado pelo paciente, indica-se o tratamento cirúrgico.apud9

Vários procedimentos cirúrgicos estão disponíveis para a correção de cada área acometida, sendo que os procedimentos palatais são menos complicados e invasivos que os retrolinguais e que os procedimentos realizados nos casos de colapso a nível da hipofaringe.6, 10 A cavidade nasal, que pode ser sítio de obstrução desde a válvula nasal até a coaria,11 também deve ser avaliada com cuidado. A correção da obstrução a esse nível deve ser realizada não como procedimento isolado, mas em conjunto com outros procedimentos, pois segundo Utley et al., 199710 e Sériès et al.,199112, elas raramente têm sucesso na AOS quando usadas isoladamente. Apesar deste efeito parcial no tratamento da AOS, a cirurgia nasal tem outro efeito que é o de aumentar a tolerância ao CPAP.12

Em 1964, o cirurgião Ikematsu descreveu a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) como o primeiro tratamento cirúrgico para o roncoapud13. Em 1981, Fujita introduziu o procedimento, com discretas modificações, nos Estados Unidos, para o tratamento da AOS. Constatando que a UPFP reduzia o ronco em pacientes com AOS, Fujita recomendou o procedimento para tratamento do ronco. Desta forma, a UPFP tornou-se rapidamente o procedimento de escolha para o ronco. Na técnica descrita por Fujita, o paciente é submetido a uma amigdalectomia que é seguida de uma remoção parcial do palato mole, úvula e pilares amigdalianos. Finalmente, os pilares amigdalianos são aproximados com suturas. O procedimento é realizado sob anestesia geral e tem como objetivo a redução do ronco por aumento do espaço do esfíncter velofaríngeo e redução do tecido vibratório.15

As taxas de sucesso da UPFP encontradas na literatura são variáveis, aproximando-se de 50%15, 16, 17, 18 e podendo chegar a 87% em pacientes selecionados19.

Apesar dos vários procedimentos disponíveis, a eficácia do tratamento cirúrgico para AOS ainda não é satisfatória e deve melhorar com o refinamento das técnicas de avaliação pré-operatórias que identifiquem apropriadamente o sítio anatômico de obstrução da via aérea. Numerosos métodos têm sido utilizados com este objetivo e incluem: exame físico (ênfase pára elementos anatômicos do nariz e orofaringe, perfilometria e;peso corporal), manometria, exames radiográficos como tomografia computadorizada, fluoroscopia e cefalometria, exames endoscópicos como a nasofaringoscopia com manobra de Mueller e a endoscopia durante o sono.20, 21, 22, 23

O teste ideal seria o que pudesse identificar o(s) sítio(s) da via aérea responsável pela resistência ao fluxo aéreo e que fosse não-invasivo, de baixo custo e fácil reprodutibilidade24, 25, 26, 27. Os exames mais utilizados para tal fim são a nasofaringoscopia com manobra de Mueller e a cefalometria.28, 29, 30

Borowiecki e Sassin (1983)31 foram os primeiros a relatar que a manobra de Mueller, um esforço respiratório forçado contra uma via aérea obstruída gerando pressão negativa em pacientes em vigília com AOS severa, resultava em estreitamento faríngeo que reproduzia a obstrução observada durante a faringoscopia com fibra ótica realizada durante o sono.

Sher et al. (1985)19 realizaram a avaliação pré-operatória endoscópica em todos os seus pacientes usando a manobra de Mueller na tentativa de excluir pacientes com obstrução a nível de hipofaringe ou base de língua para o tratamento cirúrgico, que resultou em melhora significativa no pós-operatório tanto dos sintomas como do índice de apnéia. Desde então a nasofaringoscopia com fibra ótica e manobra de Mueller (NFMM) tem sido considerada um método de diagnóstico pré-operatório do sítio do colapso da via aérea prático e facilmente aplicável.

Nasofaringoscopia com manobra de Mueller

Este exame é realizado após anestesia local com o paciente inicialmente sentado. Examina-se laringe, cordas vocais e demais estruturas da faringe. O aparelho é então posicionado a nível da base da língua e após a nível do palato mole (Figuras 1 e 2), sendo que nesses dois pontos realiza-se a manobra de Mueller, pedindo ao paciente para inspirar profundamente com a boca fechada, enquanto o examinador oclui as narinas. A manobra de Mueller tem o objetivo de estimular as mudanças que ocorrem na via aérea durante o ronco e apnéia.32

O objetivo deste exame é verificar o grau de oclusão a nível das estruturas citadas. Com esta manobra é avaliado o grau de colapso a nível do palato mole e da base da língua que é geralmente classificado em um escala de 5 pontos (0=0%,1=25%, 2=50%, 3=75% e 4=100%, os números correspondem à porcentagem de colabamento do espaço aéreo apresentada durante o exame).33 O grau de colabamento considerado obstrutivo varia de 50% a 75% na literatura revisada.28, 29 Com relação à posição de realização do exame, Doghramji (1995)28 e Terris et al. (2000)27 não encontraram diferença nos resultados entre as posições sentado e supina. Este último autor ainda demonstrou resultados semelhantes entre os exames realizados pelos residentes e assistentes, ressaltando sua facilidade de interpretação.

Figura 1. Posicionamento nasofibroscópio a nível da base da língua.



Figura 2. Posicionamento do nasofibroscóaio a nível pálato mole.

REVISÃO DA LITERATURA

Sher et al. (1985)19 relataram que a seleção de pacientes para UPFP com a NFMM aumentou a taxa de sucesso para 73% (considerando sucesso como redução de pelo menos 50% do índice de apnéia e hipopnéia). Este estudo incluiu pacientes com colapso de 75% a nível do palato mole e colapso moderado ou mínimo a nível da hipofaringe (até 50%). Em contraste com esses dados, Katsantonis et al. (1989)34 encontraram baixo valor preditivo desta técnica, com taxa de sucesso de 33% em pacientes selecionados (entretanto deve ser ressaltado que a taxa de sucesso geral do estudo foi de 25% e que os pacientes incluídos no estudo tinham AOS moderada a severa). Já entre o grupo que foi avaliado através do método e classificado como provável não-responsivo à UPFP, 77% realmente obtiveram respostas insatisfatórias com o tratamento, concluindo que a manobra é útil na exclusão da candidatos a UPFP, especialmente quando utilizada em associação com outros métodos. Dados semelhantes foram encontrados por Aboussovan et al. (1995)29 cujo estudo avaliou 29 pacientes com AOS que foram submetidos a UVPP com NFMM. Os pacientes foram divididos em dois grupos baseados nos resultados obtidos com a NFMM (considerados positivos os pacientes com colapso da via aérea maior que 75%): o grupo 1 apresentava colapso da velofaringe e do complexo língua-epiglote-hipofaringe e o grupo 2 com colapso apenas a nível da velofaringe. Foram submetidos ao tratamento cirúrgico e considerada melhora nos pacientes que tiveram 50% de melhora no índice de apnéia/hipopnéia. A taxa de sucesso geral foi de 62% mas foi significativamente maior nos pacientes do grupo 2 (77.8% para o grupo 2 e 36.4% para o grupo 1). Quando o autor utilizou um critério mais rígido na avaliação do sucesso (90% de melhora do IAH), obteve taxa de sucesso 5 vezes maior no grupo 2, concluindo que, devido ao alto valor preditivo negativo, a NFMM é melhor utilizada na exclusão de pacientes com obstrução a nível do complexo línguaepiglote-hipofaringe do grupo que deverá ser submetido à UPFP.

No estudo de Boot et al. (1997)33 foram analisados 60 pacientes com apnéia obstrutiva do sono por questionário, polissonografia, cefalometria e manobra de Mueller. A NFMM foi realizada na posição supina e foi útil no sentido de separar os pacientes que apresentavam colapso a nível de velofaringe e base de língua.

Dunlevy e Karakla (1998)35 relatam que a UPFP é um tratamento excelente para pacientes jovens, não obesos, com apnéia leve até moderadamente severa e que apresentam obstrução localizada a nível da naso ou orofaringe (sem contudo descrever o método utilizado para a localização destes segmentos). Os autores não recomendam a UPFP para pacientes com apnéia severa, concordando com Boot et al. (1997).33

Em contraste com estudos acima descritos, Doghramji (1995)28 selecionou 53 pacientes com apnéia obstrutiva do sono (AOS) para UPFP com índice de apnéia/hipopnéia (IAH) de pelo menos 5 por hora durante a polissonografia. Também eram critérios de inclusão colapso significante a nível do palato mole (maior que 50% durante NFMM) e graus variáveis de colapso a nível da base da língua. Realizou também cefalometria nos pacientes para a avaliação das mesmas estruturas. Ambos exames foram realizados com o paciente acordado. A resposta foi definida como redução de pelo menos 50% do IAH. Julgados por este critério, apenas 32% dos pacientes submetidos a UPFP tiveram resultados esperados, sendo que tanto a nasofibroscopia com manobra de Mueller (NFMM) quanto a cefalometria não foram capazes de prever o resultado pós-operatório, concluindo que estes dois exames (NFMM e cefalometria) não localizam corretamente o sítio de obstrução crítico da via aérea em pacientes com AOS ou é possível que a localização do sítio seja eficaz, mas que a UPFP não alivie a anormalidade crítica que causa apnéia durante o sono. A explicação sugerida para este fato é a que a apnéia seria devido a um colapso acentuado da faringe por disfunção dos músculos dilatadores e que as estruturas estáticas da via aérea seriam apenas um fator de contribuição. Por outro lado, ressalta-se a melhora obtida com a UPFP com relação a qualidade estrutural do sono e a sonolência diurna, medidas com métodos objetivos (teste de latência múltipla do sono). Resultado semelhante foi obtido por Petri et al. (1994)17 que realizaram UPFP em 30 pacientes não selecionados, onde a maioria (2/3) dos pacientes apresentavam apnéia moderada a severa e que foram previamente submetidos a NFMM e cefalometria, considerando redução de 50/0 do IAH ou índice de apnéia abaixo de 20 como sucesso após UPFP. Concluiu que a cefalometria apresentou valor preditivo de sucesso, ao contrário da NFMM.

COMENTÁRIOS FINAIS

Apesar de não haver consenso na literatura sobre o emprego da NFMM para seleção de pacientes para UPFP, grande parte dos autores concorda que o exame em questão é útil no sentido de excluir pacientes que apresentem obstrução abaixo da velofaringe e que provavelmente não serão beneficiados com a uvulopalatofaringopíastia, tendo assim valor preditivo negativo na seleção destes pacientes, devendo ser consideradas outras opções cirúrgicas.

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1 Professor associado do departamento de Cirurgia e Coordenador da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
2 Otorrinolaringologista graduada pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Endereço para correspondência: Karin Dal'Vesco - Rua Cândido Xavier, 210 ap.54 Batel Curitiba PR - 80240-280 - Tel (0xx41) 243.3498 / (41) 9121.9112
Artigo recebido em 17 de agosto de 2001. Artigo aceito em 28 de setembro de 2001.

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