Versão Inglês

Ano:  1935  Vol. 3   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (4º)

Seção: -

Páginas: 446 a 461

DAS FORMAS MUCOSAS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA E SEU TRATAMENTO.(1)

Autor(es): DR. MATTOS BARRETTO - Assistente da Clinica Oto-rino-laringologica da Faculdade de Medicina de São Paulo (Serviço do Prof. Paula Santos)

A leishmaniose tegumentar americana é uma infecção inicial da pele, onde se localiza a preferencia, e só secundariamente ou por propagação se manifesta nas mucosas das vias aereas superiores.

A infecção primaria: A afecção primaria, após um periodo de incubação variavel, de 15 dias ou mesmo diversos meses, começa por uma lesão papulo-vesiculosa, que aparece em qualquer parte do corpo, que, nos trabalhadores do campo, se possa achar exposta ás picadas do insecto transmissor, mosquito do genero phlebotomus, phleb. intermedius, conhecido pelos nomes biriguí, tatucuira, mosquito palha, aza de palha (Estudos de Pedroso, Neiva, Lutz, Aragão).

A lesão cutanea passa por diferentes fases, como sejam a formação do botão, do tuberculo ou do nodulo, da ulceração, da vegetação e, por fim, a cicatrização. (fig. 1).

A cicatriz, no começo, é vermelha, lisa, situada ao nivel da pele; mais tarde escurece, e depois, sem pigmentação, tornase esbranquiçada com aspecto caracteristico.

O estado secundario: Só então, após um periodo muito variavel que póde durar por diversos meses ou mesmo diversos anos, é que surge o estado secundario, caracterisado por suas manifestações na mucosa das vias aereas superiores, de preferencia nas fossas nasais.

Esta afecção da mucosa póde mesmo ser concomitante ás manifestações cutaneas, sem que isto se refira aos casos de propagação diréta, como seja a do labio superior ás narinas e d'aí á mucosa nasal; casos estes relativamente raros na leishmaniose americana. Geralmente o aparecimento se faz notar entre três e doze meses após o inicio da manifestação cutanea, podendo esta se achar ainda em qualquer estado de evolução ou já cicatrizada, seja expontenamente ou á custa de remedios caseiros, ou após o tratamento usual. Muito dificil é a determinação exáta do tempo de inicio da lesão da mucosa, pois que, aqui em São Paulo, examinando em geral só casos em adeantado estado de evolução, temos de nos basear apenas na anamnése. Seria necessario, na propria localidade da infestação, um exame sistematico dos doentes, ainda no inicio da afecção cutanea. Poderiamos desta fórma constatar ou pôr de lado a acepção do contagio diréto, que da sua lesão cutanea, faz o paciente com o proprio dedo. O que é fóra de duvida, é que a leishmaniose das mucosas se manifesta sempre secundariamente á afecção cutanea, qualquer que seja a variedade desta ultima e o seu ponto de localisação.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

  

Fig. 7 e 8

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14

Pouco ou quasi não aceita é hoje a leishmaniose primitiva da mucosa. Pois, mesmo os pretensos casos, alias raros, de afecção mucosa sem vestigio da lesão cutanea, encontrariam explicação com as formas abortivas ou as subdermicas.

Assim, pois, fóra os casos de propagação por continuidade e os admissiveis de contaminação diréta, a lesão mucosa é um processo metastático, precóce ou tardio, das lesões cutaneas curadas ou não.

A frequencia da afecção mucosa: A frequencia da afecção mucosa corresponde a 10% da totalidade dos casos de leishmaniose; considerado isso nos lugares onde grassa o mal e não nos hospitais centrais, onde quasi só aparecem casos antigos e rebeldes ao tratamento usual. Na Santa Casa de São Paulo a percentagem das lesões mucosas, atinge a 80%.

Sintomas objectivos: O processo habitualmente começa na parte anterior do septo cartilaginoso. O primeiro sinal é uma hiperemía circunscríta da mucosa e uma leve infiltração, - o que corresponde histologicamente a um leve edema sub-mucoso e á dilatação dos vasos sanguineos, com integridade do epitélio. Esse processo geralmente se inicia em plena mucosa, mais ou menos na area vascular do septo ou na parte correspondente do corneto inferior - pontos estes que geralmente escapem á simples inspecção das narinas. É necessario, pois, um exame rinologico, isto é, o emprego do especulo nasal e bôa iluminação, afim de que se percebam os limites de transição ou contraste.

A forma ulcerosa: A infiltração aumenta paulatinamente, tornando-se a mucosa mais rija e de aspecto levemente granuloso, correspondendo a uma invasão maior de celulas na camada sub-epitelial e á descamação parcial desse epitelio: é o inicio das ulcerações circunscritas. Estas ulcerações têm a sua superfície recoberta de um enducto amarelado, exsudato de fibrina e serum, que se resséca, dando uma película fibrinosa ou mesmo uma crosta; e ao invez do rubor inicial, temos a aparencia esbranquiçada típica da porção adjacente ao limite posterior das narinas.

O leve atricto de um estilete, com que se procure remover esse enducto ressecado, provoca sangue.

A principio tão diminutas são as granulações, que melhor se deixam perceber pela aspereza do tacto ao estilete. Elas se desenvolvem e proeminam, á medida que as ulcerações ganham em extensão e profundidade, e o conjunto toma um aspecto lardaceo empalidecido. Evidentemente estas alterações de superficie são condicionadas pelo processo abaixo da camada epitelial, que, em extensão variavel, se póde encontrar em diferentes estados de evolução.

Os pontos de evolução mais adiantada, intercalados de outros ainda em franca infiltração reacionaria, reduzem muito a fossa nasal.

Sintomas subjectivos: O doente tem a principio a sensação de um catárro nasal; em seguida obstrução e sensação de ardor á respiração forçada, ou mesmo dôr, particularmente á pressão externa. Queixa-se ainda de frequentes hemorragias, que se produzem quando tenta retirar as crostas.

A forma ulcero-vegetante: O processo ulcero-vegetante se extende, então, de um lado para o vestíbulo nasal, que se infiltra a ponto de dar rigidez ás azas do nariz (fig. 2) ; de outro lado, para o interior da fossa, a lesão se extende pela superfície do corneta inferior e parte correspondente do septo corno tambem ao soalho da fossa. Superiormente chega a atingir o bordo do corneto medio, que mais raramente depassa.

Em seguida invade a faringe, começando de preferencia nos pilares e na uvula e depois nos cordões laterais; por fim a abobada palatina, vestíbulo bucal e labias.

Em muitos casos ha infecção secundaria e, então, abundante secreção muco-purulenta, de cheiro sanioso. No vestíbulo nasal frequentemente se instala uma foliculite secundaria. Aí, no soalho do vestíbulo, é grande a tendencia para a. ulceração. Esta ulceração se aprofunda (ás vezes tanto, que chega a atingir o vestíbulo bucal (fig.,3), e se extende para o labio superior, tomando então o aspecto típico da lesões cutaneas das outras partes do corpo. Ela não tarda a se extender para a mucosa da transição do labia e em seguida para o vestíbulo da boca. O labio superior infiltrado e rijo se deforma enormemente, tal como na blastomicose (fig. 4 e 5).

A forma vegetante: A' medida que evolue o caso, bem mais volumosas se podem tornar as granulações, que ás vezes forram de modo uniforme todo o terço anterior das fossas nasais. São então verdadeiros botões arredondados, com uma coloração rosea esbranquiçada, em parte recobertas de exsudato amarelado de sero e fibrina, ou mesmo de crostas.

Não tarda a se expôr a cartilagem do septo, que em seguida se necrosa e perfura.

A perfuração aumenta a ponto de se desaparecer todo o septo cartilaginoso. A ulceração continua em seguida ao subsepto, que se reduz geralmente a uma pequena faixa cutanea, ligando o lobulo nasal á espinha anterior. Extendendo se a ulceração para o labio superior, essa faixa acaba por se necrosar. Mais se acentúa, então, a deformidade do nariz externo: de uma parte a necrose parcial e a retracção da cartilagem da ponta, de outra parte a infiltração e espessamento da pele do lobulo e mesmo do terço anterior da piramide nasal. Constitue-se, as vezes, a conformação tipica do nariz de tapir. (fig. 6 e 7).

O comprometimento da pele nasal externa: O tegumento nasal externo se compromete antes mesmo que a necrose da cartilagem do dorso venha estabelecer uma continuidade do procosso interno, (propagação endogena) (fig. 8). A principio torna-se a pele avermelhada, por uma teleangiectasia superficial, logo depois infiltrada, espessa e rija, nodulosa como que um rinofima (fig. 9). Ela acaba, ás vezes, por se perfurar no dorso do nariz, expondo as fossas nasais. (fig. 7).

Em casos ainda mais adeantados, completa-se a destruição dos ramos laterais da cartilagem da ponta e das triangulares, reduzindo o nariz ás aberturas piriformes, pois que o arcabouço osseo é respeitado (fig. 4).

Como se vê, tanto para as lesões mucosas como cutaneas do nariz, não se adapta uma unica descrição sistematica, tanto mais que em generalidade são doentes que, submetidos ao tratamento pelo tartaro e arsenicais; apresentam suas lesões entremeadas de pontos mais lisos ou fibrosados, causando retrações e deformidades as mais variadas.
Assim, um outro aspéto endonasal comum, é a configuração em cloaca, que dá a grande destruição do septo, cujo bordo osseo se reveste de um tecido granuloso, proliferante, que, fundindo a uma formação idêntica da parede lateral, acaba por obstruir completamente a fossa nasal. Toda a cavidade se reveste, ou se enche mesmo, de um deposito crostoso espesso, mas não ressecado como a crosta da rinite-atrofica (fig. 5).

Forma atrofica- crostosa secundaria: Com o tempo ou em virtude do tratamento, as granulações da pituitaria podem regredir, chegando, ás vezes, tornar-se esta mucosa, nos dois terços anteriores, inteiramente ressecada e rija, coberta sempre de abundante massa crostosa, que por vezes impede a respiração nasal e cuja remoção é bastante dolorosa.

Fórma hipertrofica, polipoide: Outras vezes, ainda que mais raramente, as granulações, em um ponto circunscrito do septo nasal - geralmente na mucosa de transição, ou mais atraz e superiormente em plena cartilagem quadrangular - tornam - se exuberantes a ponto de assumir um aspecto tumoral ou antes polipoide, de superficie lobulada e de base sessil, constituindo uma verdadeira vegetação, ou mesmo polipo. E' geralmente unilateral, mas temos visto, mais de uma vez, bilateral, chegando ás vezes obstruir completamente as narinas, projectando-se para fóra. O córte histologico dessas formações, não revela senão o quadro comum da leishmaniose ou das inflamações cronicas; não se conseguiu demonstrar a leishmania em nenhuma das nossas laminas. No ultimo caso que tivemos desta forma polipoide, a lesão nasal limitava-se quasi unicamente á superficie de implantação da formação tumoral, que foi radicalmente removida com uma só aplicação de diatermo-coagulação. (fig.10 e 11).

A afecção da faringe: Na faringe, o processo infiltrativo proliferante póde causar uma fusão da uvula, pilares, cordões laterais, e da parede posterior. Temos visto casos, submetidos de longa data, aliás, ao tratamento pelo tartaro e Eparseno, em que o istmo faringo se reduz a um pequeno orifício fililorme. (fig. 12).

A afecção do hipofaringe e laringe: Igualmente no hipofaringe e no laringe, as pregas ari-epiglóticas, as aritenaides e a comissura posterior, cobrem-se de massas proliferantes, fôrma vegetante, que, ás vezes chegam a se unir. Estas granulações frequentemente regridem e acabam por desaparecer, a formação toma então um aspecto tumoral, de superficie lisa e coloração ligeiramente empalidecida (fôrma hipertrofica) ou hiperplastica. Os doentes, nesta fase, disfonicos ou mesmo afonicos, ameaçados de asfixia e com dificuldade para a deglutição, não toleram o tratamento pelo Eparseno (reação de Hexheimer local) .

A afecção do véo da abobada palatina: Bem típica tambem é a fisionamia da mucosa do véo e da abobada palatina. A infiltração atinge proporções de uma verdadeira massa tumoral. Todo o palato se mostra alterado; a uvula é reduzida a uma massa disforme, de superficie irregular, vegetante. Na abobada palatina formam-se proeminencias, vegetantes, ou melhor lobuladas, separando-se por sulcos sinuosos e erosões ulcerosas recobertas de enducto sêco fibrinoso (fig. 13). Como já dissemos, o processo atinge tambem a gengiva do lado do vestíbulo; nos interstícios dentarios desenvolvem-se granulações volumosas e proeminentes.

A afecção da epiglóte: A epiglóte tambem se reveste em ambas as faces, por um tecido espesso granuloso, de superfície irregular e côr palida.

A língua, em qualquer de suas porções, não é atingida pela leishmaniose, sinão raramente.

A evolução: De evolução sempre muito longa, póde a molestia durar 15 até 30 anos. O paciente é molestado, conforme progride o processo, por simples sensação do catarro nasal e ardor á respiração forçada; obstrucção nasal, secreção muco purulenta ou formação de crostas, dôr expontanea e á pressão externa, salivação ou secreção mucosa exagerada; perturbações á deglutidão, rouquidão e afonía. Por fim é a caquexia, ajudada pelos processos intercurrentes, sobretudo das vias respiratórias, que quasi sempre são por si a causa do exito letal.

Histopatogenia: A leishmaniose não possue uma histopatogenía característica, exclusivamente sua; no ponto de vista anatomo-patologico, ela se colóca ao lado das inflamações cronicas nodulares, assim como a sifilis, a tuberculose, a actinomicóse, a blastomicóse e a lepra.

É um granuloma com varios aspectos de transformação. Segundo o caráter e a fase da lesão, aí se notam uma infiltração linfocitaria, plasmocitos e celulas endoteliais. Estas, uma vez predominando, vão constituir nodulos, ainda que mal delimitados, e que acabam por uma necrose central ou uma degeneração fibrosa. É constante uma acentuada endarterite. Tambem são encontrados, algumas vezes, celulas gigantes que como as celulas endoteliais podem conter o parasito.

As leishmanias são encontradas geralmente dentro das celulas endoteliais. Todavia, muito reduzido é o numero de cortes histologicos em que é demonstravel a presença do germen; isto com referencia particularmente aos casos antigos e já submetidos á tratamento topico ou geral: - assim se confirma a exiguidade de laminas positivas que nos têm dado as biopsias desde 1929, no serviço do Prof. Paula Santos. (fig. 14).

Segundo Klotz e H. Lindemberg concluem em seu magnifico tratado sobre a patogenia da leishmaniose nasal - positivamente um dos melhores e mais completos trabalhos neste particular - "o parasito tem por si mesmo uma ação destructiva moderada sobre os tecidos. A destruição dos tecidos moles e das cartilagens, tem por origem uma evidente endarterite local progressiva, causando atrofia de nutrição e necrose. Nunca ha uma inflamação purulenta reacionaria no tecido devido ao parasita, como ocórre nas blastomicóses e actinomicóse".

Vasos sanguineos e linfaticos: Os vasos linfaticos, participando na reação dos tecidos em todas as fases da lesão, desempenham importante papel na disseminação local do processo. Esta sugestão de Klotz e Lindemberg é plenamente comprovada por Buss, num corte de biopsia da mucosa nasal, em que a leishmania é demonstrada no proprio lumen do vaso.

Ganglios: Os ganglios sub-maxiliares e cervicais, embora possam ser atingidos (Escomel, da Matta, Klotz e Lindemberg, citados por Benjamins) não se apresentam entumecidos como sóe dar de modo precóce e intensivo na blastomicóse, ou endurecidos e isoladamente como o são na sifilis.

O prof. Cunha Motta apresenta uma interessante observanção, em que os ganglios epitrocleanos de ambos os lados se achavam bastente entumecidos, embora um dos braços não apresentasse nenhuma lesão ou cicatriz de leishmaniose cutanea. A-pesar-de negativa a pesquiza histologica do germen, a cultura foi francamente positiva para os ganglios de ambos os braços.

Quanto á propagação hematogenica, ha argumentos bastante sugestivos e preciososo estúdos para que se a admita: a presença de parasitas no sangue periferico, demonstrada por culturas de parasitas flagelados no Botão do Oriente (Ulpedra e Bramachari) ; a reação de desvio de complemento e a cutireação (J. Montenegro; Marques da Cunha) ; a reação de precipitação do serum sanguineo com a uréastibamina (verificada no Botão do Oriente por Chopra e Grupta).

Fórmas clinicas: Quanto aos diferentes aspectos morfologicos ou modalidades clinicas da leishmaniose mucosa - ulceosa, vegetante, ulcero-vegetante, hipertrofica ou hiperplastica e atrofico-crostosa - elas não correspondem senão ao aspecto e condições da lesão nas diferentes fases de evolução histo-patologica.

Varios factores, como sejam o tempo, as condições gerais do organismo, o tratamento topico e o geral, e quiçá propriedades inerentes ao germen, como sóe dar na tuberculose e na sifilis, influem sobre a marcha e os diferentes rumos que tomam as lesões, fornecendo os aspectos que acabamos de descrever.

A classificação acima, que organisámos com a orientação do Prof. Aguiar Pupo e baseados na que se vê no trabalho apresentado pelo Prof. Rabello, ao Congresso de Dermatologia em Strasburgo, em 1925, tem satisfeito plenamente para o registro de mais de 600 casos de leishmaniose das mucosas que já passaram por nossas mãos, no serviço do Prof. Paula Santos.

Tratamento: Até 1913, era a leishmaniose uma molestia mais ou menos incuravel. Um real auxilio só se conseguia para a afecção primaria, com a extirpação cirurgica e cauterização. Demais foi debalde tentado todo um arsenal terapeutico: do arsenico ao mercurio, iodetos e salvarsan, todos sem proveito; e menos ainda com os antesepticos, a cauterização, o radium, os raios X (Benjamins).

Tartaro emetico: Essa situação só se mudou em 1913, quando Gaspar Vianna mostrou a ação energica dos antimoniais na leihmaniose tegumentar. Essa ação, porém, não se faz sentir em todas as modalidades da molestia, pois as fórmas secundaria, mucosas, são geralmente resistentes aos sais antimoniais.

Além da intolerancia medicamentosa para uns, o professor Aguiar Pupo observa reações locais, tipo Hexheimer. Inumeros têm sido os preparados antimoniais utilisados, todos, porém, improfícuos na leishmaniose das mucosas

Nos casos de aparente cura dessas lesões, são frequentes as recidivas.

Eparseno: Vêm, em seguida, os arsenicais, e entre eles o Eparseno ou Amino-arseno-phenol de Pommaret (Preparação n.° 592 de Ehrlich). O prof. Aguiar Pupo, em um estudo completo deste medicamento, apresentou á Sociedade de Medicina de São Paulo, em 1926, 3 casos de brilhante resultado com ele obtido.

Espirilicída esterilisante como os demais arseno-benzóes, tem sobre o 606 e o 914 de Ehrlich as vantagens de uma maior porcentagem em arsenico (40%, sobre 20%, de que os outros possuem) ; a transformação in vivo dos derivados de oxidação, em arsenoxido; menor reação local, e, sendo administrado por via intramuscular, tem uma ação mais continuada.

Em brilhante trabalho, a sua tése de doutoramento, o Dr. Horacio de Paula Santos reune um grupo de 28 observações, mostrando a extraordinaria eficacia do Eparseno na leishmaniose tegumentar, realizando muitas vezes a cura (pelo menos transitoria) de lesões mucosas e extensas.

Três desses casos foram re-examinados, 5, 6 e 7 meses depois de receberem alta.

Casos ha, entretanto, em que a ação do Eparseno pouco ou quasi nada se faz sentir. Parece mesmo que ultimamente se conclue que o Eparseno tem ação segura e definitiva, apenas em 30% ou menos dos casos. Nota-se, tambem aqui, por vezes, uma intolerancia mais ou menos rebelde ao medicamento. No inicio do tratamento ha reação febril e a do tipo Hexheimer ao nivel das lesões, que se caracterisam por congestão inflamatoria e aumento de secreção. Isso dá ao doente a impressão de que está piorando de sua molestia. O tratamento é sempre muito longo, exigindo quasi sempre umas 4 séries de 15 injeções, mediadas de um descanço de 1 mês para cada série.

Os inumeros leishmaniosos que, aqui em São Paulo, afluem aos serviços hospitalares da. especialidade são, em quasi totalidade, doentes já desiludidos e cançados da quimioterapía - preparados antimoniais e o Eparseno, - hoje em dia bastante vulgarisados no interior do Estado.

Uma situação tal foi que nos levou a lançar mão do tratamento topico.

Tratamento local. Curetagem e acido lactico: Em 1923, o Dr. Mario Ottoni de Rezende divulgou com muito entusiasmo o seu processo de tratamento local da leishmaniose da mucosa: curetagem e aplicação de acido lactico a 80%. Os resultados imediatos foram-lhe bastante satisfactorios. Observações posteriormente registradas, todavia, parecem não confirmar em absoluto o calculo optimista que a principio se fizera a respeito da porcentagem de cura.

Diatermo-fulguração: Animados pelas frequentes citações sobre a magnifica eficiencia da diatermo-fulguração no lupus nasal e nas diferentes afecções micosicas do nariz, faringe, e da boca (tendo mesmo disso constatação visual diante de copioso material que nos expunha Mlle. Andrée Besson, Diretora da secção de fisioterapía na clinica do Prof. Sebileau, em Paris), - resolvemos empregar, em Junho de 1930, a diatermo-etincelage, e depois, a fulguração, em um caso de leishmaniose nasal, cutaneo-mucosa rebelde á quimioterapía; pois já se haviam feito muitas injecções de tartaro e varias séries das de Eparseno, sem que, com isso, se obtivesse a menór alteração na evolução do caso.

Após 4 aplicações, a melhora era evidente: empalidecimento e desinfiltração da mucosa, onde se empregára a étincelage de tensão, e desaparecimento das granulações onde havia sido feito a fulguração. Tambem a pele se desinfiltrava, como que, diminuindo as proporções gigantescas do lobulo nasal.

Aliviado da dôr e já respirando livremente, o paciente julgou-se curado e deixou o hospital a pretexto de imprescindiveis afazeres na roça.

Tínhamos assim um tratamento local, cuja energia e extensão podiamos dosar á vontade. Com efeito, a diatermo-fulguração é um processo eléctrico já classicamente indicado nas afecções cutaneo-mucosas, quando se quer agir em superfície e na vizinhança, de planos ósseos ou cartilaginosos. De uma ação destrutiva, como diz Lemoine, a faisca fria tirada do solenoide de Oudin dá escaras superficiais, mais mecanicas que diatermicas. Não deixa sequelas e quasi não modifica a estructura da mucosa, não chegando mesmo a provocar uma apreciavel hiperplasia conjuntiva. Evitam-se, assim, as retracções cicatriciais, atresias e sinequias nas fossas nasais e no véo palatino, frequentes até mesmo com a simples quimioterapia.

Para a diatermo-fulguração, utilisamos o electrodo de Poyet, constituído por uma haste metalica mais curta que o tubo isolante de vidro no qual é introduzida. Assim, a extremidade da haste é mantida a uma distancia fixa da superfície sobre a qual se deseja agir (3 a 5 mm) ; se a faisca só se dirige ao ponto desejado, uma vez que aí se aplique o orificio do tubo isolante. Ouve-se então, como diz Poyet, um cuido de fritura característico, indicando a bôa qualidade da fulguração.

A maior dificuldade que se nos depara no emprego da fulguração, é em se manter bem sêca a fosa nasal, ao menos na superfície a ser fulgurada. E isso é necessario, pois de contrario, coagula-se imediatamente o muco e se estabelece uma camada ligando a haste metalica fulguradora á superfície mucosa. A descarga perde, desta fórma, o seu ruido caracteristico; vem a carbonisação e por fim o incendio: o doente, então reclama apavorado mais, talvez, pela fumaça que se desprende. É pois necessario uma constante limpeza ou um revezamento do tubo isolante.

A mucosa fulgurada toma uma cor leitosa, ou pardo escuro. Nenhuma reação se produz, senão uma ligeira infiltração e hiperemia da circunvizinhança nos três primeiros dias.

Nos casos de grande proliferação, assumindo ás vezes, aspecto turnoral, comum na boca e no orofaringe, passámos a empregar a diatermo-coagulação bipolar.

Diatermo-coagulação: Ultimamente temos empregado exclusivamente o moderno aparelho de alta frequencia (Elchir Aparat, Sanitas), utilisando electrodos proprios, que mandamos construir, para as aplicações nasais, faringéas e laringéas, (fig. 16).

Na mucosa nasal, delgada, empregamos uma dose entre a da chamada electrokoria e a da diatermo-coagulação superficial (de alta frequencia) com a corrente utilisada para a eléctro-cirurgía. No tecido espessado ou de grande proliferação, empregamos a corrente de diatermo-coagulação (maior intensidade e menos frequencia). Tanto a primaria como a segunda fórma, são aplicações bipolares, para o que se usa uma almofada dielectrica, na cadeira do paciente. A mucosa coagulada deve tomar a côr leitosa ou, no maximo, pardo escuro. Si a coagulação é demasiadamente forte, o calor desenvolvido ao nivel da ponta, disséca os tecidos, que, em seguida se carbonisam e formam uma camada isolante. E' nesta circunstancia que se produz uma faisca,dando descarga ao tecido ainda humido. Esta faisca, segundo Lemoine, muda o circuito oscilante e dá origem a sensações faradicas.

A escara consequente, na mucosa nasal, não tarda a se tornar crostosa; ás vezes tão rija e espessa, como a crosta da rinite sêca atrofica. Essa crosta deve ser amolecida com instilações de oleo mentolado, até que se destaque expontaneamente; e isso só se dá ao fim de uns dez dias.

Terminada a coagulação, tocamos toda a superficie coagulada com a pyoctanina (sol. a 3 % ). Esta embrocação deve ser repetida de 3 em 3 dias, afim de se evitar a infecção secundaria.

Só 12 a 14 dias após a primeira aplicação, é que repetimos a fulguração, procurando os pontos não ainda ou insuficientemente atingidos.

Não tivemos, até agora, nenhuma complicação, apesar-de não usarmos antisepcia prévia. Apenas com o oleo mentolado retiramos as crostas ou enducto, antes da aplicação do tampão anestesico. Nós fazemos sistematicamente a anestesia por embebição com cocaina a 10% e adrenalina. Nas narinas, usamos de preferencia o liquido de Bonain. Nas creanças ou em paciente pusilanimes, temos feito, sem inconveniente algum, a anestesia geral com o balsoformio, para o casos de localisação nos labios ou nas narinas.

Quanto á evolução de cura, após as aplicações, os resultados obtidos são os mais animadores: a mucosa torna-se lisa, sem retração ou mesmo manchas cicatriciais e com um humedecimento bastante satisfatorio, senão normal.

Pois, como afirma Keyser, em seu recente tratado de eléctro-cirurgica, subjacente ao tecido destruido e eliminado com a disruptura e coagulação dos elementos celulares, fica sempre uma camada com vitalidade bastante para permitir uma epitelisação regeneradora. No exame histologico feito em tecido durante o processo de cura, após a coagulação, Keyser menciona apenas "uma intensa infiltração de celulas redondas e viva proliferação de celulas conjuntivas". E assim se refere o Dr. Altino Antunes, em relatorio sobre um exame histologico de biopsia da mucosa nasal, praticada 8 meses após a cura da leishmaniose exclusivamente pela diatermo-coagulação:

"O exame histologico revelou uma mucosa nasal onde se vêm, bem conservadas, as glandulas de que, algumas dilatadas, contendo muco e outras parcialmente alteradas. O epitelio, escasso e só presente em alguns pontos da periferia do preparado, está hiperplasiado e emite prolongamentos que se aprofundam no córion, lembrando a imagem que se obtem nos preparados de ulcerações em reparação Não ha atipia celular, nem figuras de mitóse. O estroma é constituido por tecido conjuntivo fibroso não muito denso.

Vêm-se ainda numerosos vasos, alguns com paredes espessas. Encontra-se, por toda parte da mucosa, inclusive ao redor dos vasos, uma infiltração linfocitaria não muito acentuada, com alguns plasmocitos e leucocitos polimorfonucleares neutrofilos. Não encontrei elementos que me autorisassem diagnostico de leishmaniose nem suspeita de formação blastomatosa".

Temos de notar que fizemos a excisão da mucosa justamente em um ponto que mais nos parecera suspeito de não completamente curado. (fig. 15).

Fig. 15

Fig. 16

1 - Electrodo em angulo, extremidade espessa, bordos rombos.
2 - Electrodo em angulo, extremidade espessa, lamina sem corte.
3 - Electrodo em angulo, extremidade em lamina delgada e bordos cortantes (bisturi).
4 - Electrodo recto, extremidade em lamina delgada e bordos cortantes (bisturi)
5 - Electrodo longo e curvo para hipofaringe e laringe.
6 - Electrodo longo e recto para laringe (hipofaringe diréta).
7 - Cabo de mão com interruptor.

Esterelisante e hemostatica, por sua ação coagulante do sangue na luz dos vasos, a diatermo-coagulação impede ainda que durante a destruição dos tecidos proliferados, se dissemine a infecção pelos vasos sanguineos ou linfaticos. Não provocando maior reação, constituem a fulguração e a diatermo-coagulação um processo simples, de ambulatorio, o que permite repetir as aplicações com intervalos aproximados.

Como vimos, a leishmania tem, de per si, uma ação destructiva moderada sobre os tecidos, cujo processo de reação se circunscreve entre a superficie epitelial e o pericondrio ou o periosteo. A destruição dos planos subjacentes, é causado por uma hipotrofia e necróse, consequencia de uma arterite local progressiva.

Assim nos parece racional este meio terapeutico: esterelizante, mas de ação moderada, superficial, estabelecendo em cada aplicação, uma verdadeira circunvalação para os tecidos não afectados, e bem assim poupando os planos subjacentes, que não sofrem transformação de sua estructura.

No periodo de janeiro a julho de 1932, no Serviço do Prof. Paula Santos, aplicámos a diatermo-fulguração em 37 casos; 14 destes puderam ter alta, com uma media de 4 a 5 aplicações. Dos casos curados - ainda que aparentemente - pudemos rever dois, cujas observações passamos a resumir.

J. O. V. (apresentado na secção de O. R. L., em 17/1/33), matricula n.° 6.768, residindo em Porangaba, contraiu a leishmaniose nos membros superiores, punhos, ha 4 anos. Havia 8 meses que vinha sentindo um ardor no nariz, muito sensível á apalpação e quasi que obstruído. Fez, sem resultado algum, injeções de tartaro emetico, Eparseno e Stibosan. A' rinoscopía, notavam-se granulações no terço anterior de ambas as fossas nasais, umas bastante desenvolvidas, com aspecto polipooide e sangrando facilmente ao tacto do estilete. Proliferação ulcero-granulosa no véo palatino e na uvula. No pavilhão auricular direito, apresentava uma ulceração comprometendo a cartilagem, já em parte destruida.

Três vezes fizemos a diatermo-fulguração no nariz, duas no pavilhão auricular e uma apenas na boca e faringe. A melhora foi imediata e evidente. Cessaram por completo os sintomas subjectivos, e a mucosa retomou o seu aspecto e côr normais. Só depois desse tratamento, feito no espaço de 2 meses e meio, é que o doente começou a tomar o Eparseno, 10 ampôlas.

O outro caso é de J. S., matricula n." 6.768. Contraíra na perna uma ulcera de leishmaniose, havia 4 meses. Veio ao nosso exame por se queixar de ardor no nariz, que havia começado apenas 8 dias antes. Encontravam-se, realmente, infiltração ligeira e granulações finas na pele do vestíbulo e na mucosa da parte anterior das fossas. Fizemos 4 diaterno-fulgurações no espaço de um mês e vinte dias. Apresentando-se para um exame, 8 meses depois, o paciente sentia-se curado; nada mais percebeu no nariz após as aplicações. A mucosa estava lisa e humida. Em um ponto do septo, onde se podia notar uma pequena rugosidade, fez-se a biopsia. Já mencionamos acima o resultado deste exame histologico. Ligeira hiperplasíá de tecido conjuntivo, glanulas conservadas e invasão de celulas redondas; nada fazendo crêr num processo reaccionario á infecção parasitaria, que ainda persistisse. O paciente declarava não ter tomado, até então, nem siquer um injecção de Eparseno - o que foi aconselhado.

Na ultima revisão que fizemos, tinhamos 138 casos em tratamento ou já tratados pelo processo local de diatermo-coagulação. Num serviço de natureza como o nosso, ambulatorio, difícil é o registro exáto dos casos curados, pois os pacientes, com quasi totalidade trabalhadores rurais, sentindo-se aliviados e não conseguindo se manter por mais tempo na Capital, voltam ao seu trabalho no Interior, sem que tenham recebido alta. Mesmo assim, temos registrados 25 casos de alta curados.

Assim, pois, temos empregados esse processo de tratamento local, que julgo um complemento valioso - imprescindivel mesmo, em muitos casos - ao tratamento geral da leihmaniose de mucosa, pelos antimoniais (tartaro emetico, Antimosan e Fuadina) ou arsenicais (Eparseno e arsenito de sodio).

Este, o tratamento de fundo, não obstante o desaparecimento das lesões tegumentares, deverá ser prolongado por um a dois anos, á semelhança da sifilis, repetindo-se anualmente duas a quatro séries de 10 a 20 injeções de Eparseno (12,5 centigramos) ou de tartaro emético (solução a 1 % - 0,12 a 0,15).

As fórmas proliferantes, vegetantes ou hiperplasticas, quasi sempre tão rebeldes á quimioterapía quão nefastas pela obstrucção ou estenose que causam no nariz, na faringe ou no laringe, são as que mais se beneficiam com a diatermo-coagulação. Enquanto se aplica a diatermo-coagulação, deve-se suspender o tratamento pelo Eparseno, em vista das reações locais que se possam produzir.

Na fórma atrofica, nada se póde esperar da diatermo-coagulação. Nestes casos, como tratamento tópico, procuramos facilitar a epitelisação pelo acido lactico (sol. de 10 a 30%), intercalando-se ás embrocações com pyoctanina, afim de evitar a infecção secundaria.

Quando a mucosa se mostra inteiramente sêca, combatemos a formação de crostas com aplicação de glicerina iodo-iodurada.

Arsenito de sodio: Acêrca de uns dois meses, sob a orientação do Prof. Aguiar Pupo, temos empregado o arsenito de sodio, como sucedaneo do Eparseno.

Da Farmacodinamica, as razões do seu vantajoso emprego, e a sua eficacia já constatada nas afecções cutaneas, fez o Prof. Pupo detalhada comunicação, na sessão de 15 de Abril de 1935, da Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo.

Os nossos casos de observação foram divididos da seguinte fórma.

I) - Aplicação exclusiva do arsenito de sodio, em injeções hipodermicas, de 1 a 2 cc., três vezes por semana;

II) - Emprego exclusivo do arsenito de sodio; injeções hipodermicas e injeções sub-mucosas (1 cc. cada cinco dia) ;

III) - Emprego do arsenito de sodio em injecções hipodermicas, e embrocações de solução aquosa saturada de acido arsenioso (duas a três vezes por semana) ;

IV) - Emprego do arsenito de sodio, em injecções hipodermicas, após o tratamento local pela diatermo-coagulação.

Como tão reduzido tempo de observação podemos todavia constatar o seguinte: perfeita tolerancia ao medicamento, não só pelos adultos como pelas creanças. Melhora sensivel, declarada com firmeza por parte dos pacientes, dos sintomas nasais subjectivos: desaparecimento do ardor á respiração forçada e da dôr a pressão externa e mais facilidade na respiração nasal.

Quanto aos sintomas objectivos das lesões mucosas de pacientes submetidos a uma série inicial de 24 injeções sub-cutaneas de arsenito de sodio, podemos apenas notar um empalidecimento maior da mucosa nasal. Destas zonas assim esbranquiçadas, fizemos uma biopsia, cujo córte histologico nos apresenta o seguinte, segundo o relatorio do Dr. Altino Antunes: "Grande infiltração plasmo-linfocitaria, com presença de vasos em maioria pré-capilares, com paredes espessadas, e muitos capilares. Esta zona está envolvida perifericamente com um exsudato mucofibrinoso. Abaixo dessa região, vê-se um tecido fibroso um tanto hialino, tambem infiltrado por linfocitos. Vasos de luz reduzida".

Como se vê, é um quadro que pouco difére de uma inflamação cronica ou seja da propria leishmaniose, não se notando contudo uma fibrose acentuada, que supunhamos existir após o tratamento.

O empalidecimento correria aí por conta da luz reduzida dos vasos sanguíneos.

Do grupo de 25 doentes que estamos observando em primeira mão, justamente 3 que apresentam a fórma atrofica são os que melhor se têm beneficiado do tratamento pelo arsenito de sadio. Uma menina de 12 anos, ao fim de umas 15 injecções, tinha as fossas nasais completamente livres de crostas e da secreção muco-purulenta. Excusado é dizer que não se fez outro tratamento sinão a injeção subcutanea de arsenito de sodio.

Das injeções sub-mucosas, dado a escassez de caso em que experimentámos, não desejo assinalar sinão que ao fim de uns 8 dias, a zona injetada mostra-se com um aspéto esbranquiçado. Estas injeções são dolorosas, a-pesar da anestesia previa, por embebição. Reservando para em melhor oportunidade relatar os casos cuja observação, proseguimos, desejo todavia assinalar desde já a impressão que tenho do arsenito de sodio, como um perfeito sucedâneo do Eparseno.

Vantajoso não só pela facilidade e o preço modico com que póde ser obtido, como pela simplicidade do seu emprego, em injeções hipodermicas, perfeitamente suportaveis.(2)

Não temos podido, por ora, constatar evidentes proveitos com as embrocações da solução aquosa saturada de acido arsenioso.

ZUSAMMENFASSUNG

DR. MATTOS BARRETTO - Die Formen der Leishmaniosis tegumentaris u. ihre Behandlung.

Der Verfasser bezieht sich auf die leismaniosis der Schleimhaut welche eine fruehere oder spaetere Folge der Hauterkrankugen ist, ausgenommen die Faelle von Kontinuitaets Verbreitung oder die annehmbarer Faelle von direkter Befleckung.

Der V. beschreibt den initial Affekt, seinen gewoehnlischen Sitz, seine Verbreitung und die verschiedenen Ansehen mit welchen sich die Laccion jedes Sektors der oberen Laftwege darstellet, da durch sind die verschiedenen klinischen Formen so geteilt: ulcerosa, ulcero-vegetantis, vegetantis, hyperplastica u. atrophico-crostosa.

Nach Erwaehnungen ueber die pathologische Anatomie, geht der Verfasser die Chemotherapie, besonders die Antimonsalze, Eparsen, Natrium Arsenitus (Na As 0²) durch.

Als lokal Behandlung, beschreibt der Verfasser seine Methode durch Diathermofulguration u. Diathermocoagulation, die er seit 1929 anwendet. Er fuehrt Beobachtungen u. einen histopathologischen Befund, welcher die wiederhergestellte Schleimhaut zeigt (Biopsie 8 Monate nach der Behandlung nur durch Diathermocoagulation).

Zum Schluss: Die Diathermocoagulation ist eine wertvolle Ergaenzung - sogar unverlaesslich in vielen Faellen - in der allgemein Behandlung durch die Chemotherapie. Trotzdem die tegumentaeren Laesionen ausgeheilt sind, muss die Chemotherapie, ebenso wie bei Lues, zwei oder vier Mal jaehrlich zwei Jahre wiederholt werden.


(1) Comunicação apresentada á Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina, em 17 de Setembro de 1935.

(2) Formula do Prof. Aguiar Pupo das injeções de arsenito de sodio:

Acido arsenioso - aa 25 centig.
Carbonato de sodio anidro - aa 25 centig.
Cloreto de sodio - 2 gramas
Agua destilada - 250 gramas

Mande e divida em ampolas de 2 a 5 cc., esterelisadas ao autoclave, 1 cc. corresponde a um miligramo de meta-arsenito de sodio (Na As O2).

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