Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (68º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 382 a 389

Anatomia Funcional e Cirúrgica do Nariz

Autor(es): Maurilio Soares* e
Oneide Andrade

A exposição será feita ao longo da projeção de 30 slides coloridos, tomados de trabalhos realizados em cadáver.

O nariz é o segmento superior das vias respiratórias e situa-se na região crânio-facial medial e ventral e dispõe de dois orifícios externos, ântero-inferiores, caudais, as narinas e dois orifícios posteriores, dorsais, as coanas que se abrem no rinofaringe. E um órgão altamente dinâmico e da maior importância fisiológica respiratória e também olfatória. Tem ele ainda grande valor psicológico e estético uma vez que, dado a sua projeção na face, ele tem uma decisiva influência sobre a imagem corporal pessoal.

Cottle descreve 12 diferentes aspectos do nariz:

1. direito e esquerdo

2. externo e interno

3. respiratório e olfativo

4. esquelético e mucoso

5. mecânico (vascular e neurovascular) e neurológico

6. psicológico e fisiológico e holístico (do grego - holos: completo, todo, inteiro). Nós acrescentaríamos:

7. ósseo e cartilaginoso.

A pirâmide nasal é uma projeção ventral em relação ao plano facial, condição encontrada somente no homem uma vez que nos outros mamíferos ele não se projeta, situando-se, ao contrário, no mesmo plano lábio bucal. No adulto branco ele se projeta mais que na criança, no asiático ou no negro. A pirâmide nasal tem um formato triangular com duas faces externas ou ventrais, limitadas cefalicamente pela linha supra orbitrária, caudalmente pelo sulco naso labial e lateralmente pelo sulco naso palpebral e naso geniano, isto é, sulco naso ótico. As designações cefálica e caudal, ventral e dorsal, referem-se as porções orientadas para cima ou para a cabeça, para baixo ou para os pés para frente ou ventre e afinal, para trás ou o dorso do corpo. Fig. 1.

Anatomicamente a pirâmide nasal se divide em quatro partes:

1. a pirâmide óssea

2. a abóbada cartilaginosa

3. o lóbulo

4. o septo

A idade, características familiares e raciais, produzem diferenças básicas nestes componentes.

FIG. 1 - Segundo Krajina.

A pele, músculos e tecido subcutâneo que recobrem o nariz têm amplo suprimento vascular e nervoso. A pele é menos espessa e mais elástica para o lado da raiz e mais espessa e muito aderente no sentido da ponta, onde é também dotada de numerosas glândulas sebáceas e ás vezes, mesmo de pêlos. Ela deve ser manipulada cuidadosamente no sentido de evitar tecido cicatricial excessivo.

ALTURA do nariz é a distância que vai do nasale ao subnasale.

NASALE é o ponto mediano (na pele) correspondente ao nasion (no osso), ou ponto mediano sobre a linha traçada entre os sulcos supra palpebrais.

SUBNASALE é o ponto da pele sobre a base da espinha nasal anterior.

NASION é o ponto mediano da sutura fronto nasal.

COMPRIMENTO é a distância que vai do nasale (raiz) à ponta do nariz.

LARGURA é a largura da abertura nasal. (Abertura nasal é o espaço determinado pela remoção imaginária do nariz externo segundo um plano que passaria pelo sulco naso ótico).

RAIZ é a extremidade superior ou cefálica do nariz formada pela articulação dos ossos nasais e processos frontais das maxilas com os ossos frontais.

RHINION é o ponto mediano do bordo caudal ósseo, na junção dos dois ossos nasais.

ÁREA K OU KEYSTONE é a área de reunião da cartilagem septal, cartilagens laterais superiores e ossos nasais.

DORSO NASAL é a.projeção anterior ou saliência ventral do nariz.

PONTE NASAL é o arco ósseo do dorso ou a porção cefálica do dorso sustentada pelos ossos nasais.

Na área K (ou Keystone) o dorso nasal é geralmente mais alargado e saliente, às vezes fusiforme, sendo também chamado oliva nasal. Entre a oliva e a ponta nasal há frequentemente uma pequena depressão ou queda que é fisiológica e é a área fraca do dorso. Na base da pirâmide nasal há duas aberturas, as narinas, separadas pela columela que se projeta caudalmente e ligeiramente, passando o plano dos bordos externos ou laterais das narinas. A ponta do nariz varia segundo o tipo racial ou etnológico, assim, que ela é no

1. Platirrino - achatada e alargada, como no negro, com as narinas deitadas horizontalmente.

2. Leptorrino - estreitada e alta, como no branco, com as narinas levantadas ou verticalizadas.

3. Merorrino - é o tipo intermediário, como nos asiáticos, com as narinas arredondadas.

A criança tem um nariz mais alargado e achatado com o ângulo naso labial mais aberto e à medida que ela cresce o ângulo vai se tornando menos aberto, o que ocorre no homem adulto. A mulher tem também, o ângulo naso labial mais aberto. Deve haver uma harmonia de disposição da estrutura interna (cornetos) com o formato externo de acordo com o tipo étnico; quando tal não ocorre, cria-se a situação denominada por COTTLE de "disarmonia nasal".

ANATOMIA DO NARIZ EXTERNO

O nariz externo é composto de três partes:

1. a pirâmide óssea

2. a abóbada cartilaginosa

3. e o lóbulo que é também cartilaginoso.

1. A pirâmide óssea é formada:

a) pelos dois ossos nasais

b) pelos processos frontais dos maxilares

c) pelos processos nasais do frontal (ou dos frontais porque às vezes ele permanece dividido em duas metades com a sutura metópica de permeio).

a) os ossos nasais se articulam entre si e também com os processos nasais do frontal, a espinha nasal do frontal, os processos frontais das maxilas e lâmina perpendicular do etmoide. Eles são mais estreitos e espessos na sua porção cefálica ou póstero-superior, onde a espessura pode atingir a 4 - 5 mms; e são mais largos e delgados na sua porção caudal ou ântero-inferior, onde a espessura é de 1 - 2 mms e onde recobrem o bordo cefálico da cartilagem lateral superior, e eles se valem da espinha nasal do frontal que lhes dá um efetivo apoio e rigidez, oferecendo considerável resistência à fratura e às osteotomias. No seu aspecto medial, eles se ajustam em superfície e não em uma linha, uma vez que eles se projetam para o interior do nariz, para as fossas, formando a crista nasal que se torna assim, parte constituinte do septo, articulando-se com a lâmina perpendicular do etmoide. Eles são envolvidos completamente por um envelope perióstico, mesmo ao nível da articulação com as estruturas vizinhas e também entre eles (na cirurgia o periosteo não pode ser descolado na linha mediana do dorso sem ser rompido, dilacerado). Os ossos nasais são maiores e mais projetados nos leptorrinos que nos mesorrinos e platirrinos. Podem variar em tamanho, formato, serem assimétricos ou estarem completamente ausentes congenitamente, ou como resultado de traumatismo ou cirurgia.

b) os processos frontais dor maxilares ou ramos ascendentes dos maxilares, são duas lâminas pertencentes aos ossos maxilares e que se articulam medialmente com os ossos nasais e lateralmente, estão em relação com o rebordo orbitrário; em seu bordo superior ou cefálico, se articulam com o frontal formando assim, uma grande parte da pirâmide óssea. Em seu terço caudal ou inferior formam a parte alta do rebordo piriforme (rebordo de abertura piriforme).

c) o frontal pelo seu processo nasal participa da pirâmide óssea articulando-se com os ossos nasais e ainda pela sua espinha que vai proporcionar forte apoio e resistência aos ossos nasais, dificultando, como já foi dito, a sua fratura ou a sua osteotomia. O maxilar participa da delimitação da abertura piriforme que se situa entre o vestíbulo nasal e a cavidade nasal interna ou fossa nasal. Nos brancos, a crista piriforme é saliente de quatro a oito milímetros sobre o assoalho nasal, enquanto que no negro ela está no mesmo nível do assoalho, traduzindo a origem étnica do indivíduo. Na linha média, o bordo antero ventral da apófise palatina se une à sua homóloga para formar a espinha nasal anterior que se articula com a cartilagem septal e em sua porção ventral com o osso pré maxilar.

Estrutura Cartilaginosa

Um plano que passar pelos bordos da abertura ou orifício piriforme vai dividir o nariz em duas partes: um ântero-inferior, ventral, caudal, cartilaginosa e outra póstero-superior, cefálica que óssea, salvo um pequeno prolongamento posterior do septo cartilaginoso. A estrutura cartilaginosa é formada pelo septo nasal cartilaginoso, pela abóbada nasal cartilaginosa ou teto cartilaginoso, que é constituído pelas duas cartilagens laterais superiores e ainda pelas cartilagens laterais inferiores ou lobulares e por cartilagens acessórias ou sesamoides.

2. Abóbada Cartilaginosa é formada por três cartilagens: as duas cartilagens laterais superiores e parte da cartilagem septal ou quadrangular soldadas em uma peça única ao nível do bordo medial, ao longo dos seus dois terços cefálicos e progressivamente separadas no seu terço caudal. Assim como os ossos nasais, elas são mais espessas e resistentes cefalicamente e mais delgadas e flexíveis caudalmente, tornando-se bastante móveis na porção em que elas progressivamente se afastam isto é, no seu terço caudal e são envolvidas completamente em um enveope pericôndrico. A cartilagem lateral superior ou repto-lateral, tem um formato trapezoidal nos leptorrinos e triangular nos platirrinos de acordo com a localização e direção do sulco supra alar externo. No seu bordo cefálico, a cartilagem lateral superior se coloca por debaixo do nosso nasal, em uma distância variável, ou melhor, há uma superposição da parte caudal do osso nasal sobre a porção cefálica da cartilagem lateral superior, onde o periósteo se funde com o pericôndrio. A área de união entre as cartilagens laterais superiores, os ossos nasais e a cartilagem septal é a área K ou Keystone de Cottle, centro arquitetônico que sustenta o teto nasal e é frequentemente agredido por traumatismos, infecções ou cirurgia repto rinoplástica. Os hematomas post traumáticos são outro fator (como os traumatismos, infecções, cirurgias repto rinoplásticas) da separação da cartilagem com os ossos nasais, levando à queda do dorso, atrofia, cicatrização viciosa da cartilagem lateral superior e consequentes distúrbios funcionais. De acordo com as observações de Wen, com a maior projeção do nariz do leptorrino, rodas as estruturas cartilaginosas são nele mais desenvolvidas que ao platirrino ou negroide, do mesmo modo, que a espinha nasal anterior é muito mais projetada no leptorrino. Na área da válvula, o bordo caudal de cartilagem lateral superior faz com o repto adjacente um ângulo fechado de apenas 10 a 15° e este bordo é bastante fino, flexível, movimentando-se com os esforços respiratórios e funcionando como uma válvula realmente, como um anteparo ou amortecedor ao impacto das correntes aéreas maiores ou direcionando-as mais suavemente para o interior do nariz. O ângulo de 10 a 15° formado pelo bordo caudal da cartilagem lateral superior e a cartilagem septal ao nível da válvula, vai se abrindo cefálica e progressivamente até uma abertura de 40° ao nível do seu terço médio e mesmo de 90° na união da cartilagem com o osso nasal. Fig. 2.

FIG. 2 - K - área K T - cartilagem lat. superior V - válvula T' cartilagem lar. inferior. Segundo Monserrat.

Ainda na região da válvula, o bordo caudal da cartilagem lateral superior é recoberto pelo bordo cefálico da cartilagem lateral inferior ou lobular e entre os dois bordos há um espaço recoberto de pele - o fundo de saco de Zuckerkandl - ou fundo de saco vestibular, assim denominado vestibular por decorrer da projeção do bordo caudal da cartilagem lateral superior no ventrículo do vestíbulo nasal. Nas vizinhanças da válvula, a mucosa da fossa nasal é firmemente aderida à cartilagem. Se o bordo caudal da cartilagem lateral superior é delgado e flexível acompanhando (aproximando-se e afastando-se do repto) os movimentos respiratórios, por outro lado o seu colapso inspiratório não se realiza graças a saia sua tendência a se recurvar, afastando-se do repto e também graças à sua ligação aponevrótica com o bordo cefálico da cartilagem lateral inferior ou lobulat e ainda, graças à inserção dos músculos dilatadores nasais. O reviramento ou recurvamento do bordo caudal, chamado por Cottle de "returning" confere à válvula uma certa resistência ou endurecimento que lhe permite, funcionando como uma mola, manter um delicado controle e sensibilidade aos vários esforços respiratórios. O excessivo ou patológico reviramento ou "returning" torna a válvula excessivamente dura ou resistente, interferindo com a sua delicada ação valvular que necessita da flexibilidade do bordo cartilaginoso, do contrário, a ação valvular tornar-se-á inadequada. Outra anomalia, pode ser o nariz tenso, no qual o repto é muito proeminente, como no caso do nariz estreito com giba, em que há estreitamento da válvula e sua justa avaliação exige o seu estudo durante o sono e com o paciente deitado. Também o bordo cefálica da cartilagem lateral inferior ou lobular pode sofrer um reviramento em sentido contrário, dificultando a realização da incisão intercartilaginosa. Quando por um processo de distorção valvular o seu ângulo de fechado - 10 a 15° - se torna muito aberto, ocorre o abalamento ou "ballooning" de Cottle, resultando um excessivo ressecamento endonasal e a perda da resistência à pressão aérea nasal e pulmonar. A separação da abóbada cartilaginosa da sua conexão com os ossos nasais na área K, leva ao afundamento cartilaginoso e à determinação de uma deformidade muito desgraciosa em uma forma de degrau, chamada de separação, por Cottle. Ele descreveu três diferentes tipos de afundamento nasal:

1. a separação da abóbada cartilaginosa do seu suporte ósseo (ossos nasais) com a deformidade em degrau.

2. a queda, na qual o suporte caudal é desfeito, resultando na queda do lóbulo e assim o ângulo naso labial torna-se agudo.

3. o afundamento, no qual o suporte do teto da abóbada cartilaginosa é desfeito por remoção excessiva da cartilagem septal, resultando no afundamento do teto da cartilagem lateral superior, mas na boa manutenção da ponta nasal e da área do rhinion (área K).

3. O Lóbulo é o terceiro componente do nariz externo e se compõe da ponta das asas e da columela.

Não existe continuidade entre o lóbulo e o resto do nariz cartilaginoso ou ósseo, exceto através das membranas aponevróticas elásticas já mencionadas. Mesmo a pele que recobre o lóbulo é diferente da pele do resto do nariz (no lóbulo ela é menos elástica, mais aderente e dotada de numerosas glândulas sebáceas e às vezes de pelos; no resto do nariz ela é mais elástica e menos aderente). Cada metade do lóbulo delimita o vestíbulo ou início da passagem nasal correspondente. A parede lateral ou externa do lóbulo é formada pela asa ou ala; a parede medial ou interna é formada pela columela e o septo móvel, isto é, septo membranoso e porção caudal do septo cartilaginoso na parte proximal pelo fundo do saco de Zuckerkandl e Limen vestibuli ou estreito vestíbulo fossal ou istmo ou limen nasi e na parte distal, pela pele que recobre o processo alveolar da maxila. Um recesso chamado ventrículo (do vestíbulo) situa-se atrás da ponta nasal e oferece resistência ao ar expirado, assim como o fundo de saco de Zuckerkandl oferece ao ar inspirado. Na base do nariz as extremidades das cartilagens lobulares avançam na luz do vestíbulo, pelas suas cruras - lateral e medial - funcionando como anteparo ou amortecedor para diminuir a velocidade da corrente aérea. A crura média recurva-se para fora ou lateralmente, para dentro do vestíbulo na junção do terço médio e do terço posterior da columela de cuja formação ela participa. Ela é responsável pela largura ou espessamento normal da base da columela, e é mais longa que a crura lateral ou externa. Também a crura lateral se recurva para dentro do vestíbulo, isto é, medialmente ou internamente voltada ligeiramente para um plano proximal ou postero superior. A cartilagem lobular normal é então côncava para dentro do vestíbulo e a sua crura lateral ou externa termina a meio do caminho da distância que vai até o sulco naso labial, sendo que o restante é formado por tecido fibro gorduroso. Conforme já foi dito, o assoalho da abertura piriforme reflete a origem étnica do indivíduo: no branco, o bordo elevado ou crista da abertura piriforme é o limite entre o vestíbulo e a câmara nasal, ficando o assoalho da câmara três a cinco milímetros abaixo da crista da abertura. No negro, o assoalho da câmara nasal fica praticamente no mesmo nível que a crista da abertura piriforme. Na reconstrução fisiológica do nariz deve-se ter em mente que o vestíbulo do branco é alto e estreito e o do negro é achatado e largo e as extremidades das cartilagens lobulares no negro não invadem para dentro do vestíbulo tanto como invadem no branco. O negro tem as narinas horizontalizadas, o branco as tem altas, verticalizadas e o asiático por sua vez, as tem arredondadas. Numa compensação à grande amplitude do vestíbulo e da fossa nasal do preto, o seu corneto inferior, sobre tudo a sua cabeça, é bastante volumoso. Os anteparos ou amortecedores são: as extremidades livres das cruras lateral e medial, o fundo do saco de Zuckerkandl, a válvula, o ventrículo vestibular, a crista da abertura piriforme.

C) Estrutura Fibrosa

Entre as diferentes estruturas osteocartilaginosas há espaços livres ocupados por tecido fibroso resistente, unindo as cartilagens entre si e ainda, ligando-as com os ossos adjacentes.

Estas membranas fibrosas são dependências do periósteo e do pericôndrio que envolvem os ossos e cartilagens da região. Elas se situam:

1. entre o bordo caudal da cartilagem superior e o bordo cefálico da cartilagem lateral inferior, isto é, ao nível do fundo de saco de Zuckerkandl.

2. entre os bordos terminais ou caudais das cartilagens laterais superiores e o septo nasal, possibilitando a mobilidade necessária para a ação de válvula entre estas duas estruturas. O espaço membranoso entre a cartilagem lateral superior, a inferior e a cartilagem septal constitui o triângulo mole ou macio, ponto fraco do dorso nasal.

3. Nas asas do nariz ao nível do espaço entre a extremidade da pars lateralis ou crura lateral e o rebordo lateral da abertura piriforme, completando a asa nasal.

4. Ao nível do bordo da narina, quando o seu afastamento do bordo caudal da crura lateral da cartilagem lobular aumenta ao nível do ângulo da cúpula constituindo o "triângulo vazio" de interesse na cirurgia da base nasal.

5. A membrana fibrosa situada entre o bordo caudal do septo e a crura média da columela, formando o septo membranoso.

A flexibilidade proporcionada pelas aponevroses fibróticas que ligam as cartilagens umas as outras são da maior importância funcional. A mucosa e esse tecido fibroso elástico essenciais à função normal devem, portanto, ser preservados ao máximo pelo cirurgião, porque todas as estruturas nasais funcionam como um todo, como uma unidade respiratória.

D - Estrutura Muscular

Os músculos do nariz são em geral pouco desenvolvidos. Os estudos eletromiográficos de Van Dischoeck e a filmagem durante a respiração mostram que a sua mobilidade é muito variável e que eles somente atuam na inspiração forçada. Há naturalmente o grupo muscular constriaor e o grupo dilatador das narinas, dos vestíbulos e das válvulas nasais.

4. O Septo Nasal

O septo nasal é composto, como a pirâmide externa, de partes ósseas e partes cartilaginosas. Como os vários componentes septais não se desenvolvem harmonicamente ao mesmo tempo, podem resultar deflecções ou desvios, agravados pelos traumatismos que não são raros. O septo fornece suporte mecânico para a pirâmide nasal, sobretudo para a porção cartilaginosa, e participa do complexo funcional da mucosa, inclusive da periodicidade cíclica respiratória.

Anatomia do septo nasal

O septo nasal é formado de numerosos componentes que são: os ossos nasais pela sua crista septal,

a espinha nasal do frontal,

a lâmina perpendicular do etmoide,

o vomer,

o rostrum ou crista esfenoidal,

as cristas nasais dos palatinos e dos maxilares,

a premaxila,

a espinha maxilar,

a cartilagem septal ou quadrangular,

a porção medial das cartilagens laterais superiores ou asas do septo,

o septo membranoso e a

columela com as cruras mediais das cartilagens laterais inferiores ou lobulares. Fig. 3.

FIG. 3 - Sepundn Hinderer.

A porção septal em que se realiza a confluência da premaxila, do vomer e da cartilagem quadrangular é da primeira importância sob o ponto de vista da evolução ou crescimento que aí se inicia pela oitava semana da vida intrauterina e prossegue até a puberdade, em torno dos 15 anos, ao passo que o desenvolvimento da lâmina perpendicular do etmoide se inicia por ocasião do nascimento e termina já aos seis anos de idade. Fig. 3. A região da confluência da premaxila, vomer e cartilagem quadrangular representa rima linha aberta de sutura que possibilita à cartilagem quadrangular semi-flexível mover-se em qualquer direção e assim, durante o desenvolvimento, o traumatismo, que não é raro, pode incidir sobre a porção ventral, que é proeminente e determinar deformidades variadas, qualitativa e quantitativamente, resultando obstruções de um lado, do outro, ou de ambos. As asas premaxilares crescem mais lentamente de início, do nascimento aos 6 anos, mas depois rapidamente e pelos quinze anos vão se fundir com a ponta caudal do vomer. Nesta região das asas premaxilares a cartilagem quadrangular septal é fina e tem aí o seu principal centro de crescimento. A extremidade caudal do vomer aloja-se no sulco das asas premaxilares e a ponta das asas premaxilares repousa no sulco das espinhas nasais, como se fosse uma calha de telhas que se superpõem pelas suas extremidades. O vomer desenvolve-se de uma base mesenquimal sob a cartilagem premordial na forma de duas folhas ou placas que se ajustam deixando um sulco no seu bordo superior, no qual descansam a cartilagem quadrangular na frente e a lâmina perpendicular do etmoide atrás.

FIG. 4 - PLV - processo lateral ventral AP - asa premaxilar FP fibras próprias FC -fibras cruzadas C - cartilagem O - osso. Segundo Monserrat.

Ao nível do bordo superior do vomer e do bordo inferior da cartilagem o pericôndrio divide-se em dois folhetos. Fig. 4. A camada externa do pericôndrio da cartilagem septal é contínua com a camada externa do periósteo que recobre o vomer, mas a camada interna do pericôndrio da cartilagem septal cruza com a camada interna do periósteo vomeriano e se estende através da sutura cartilagem-vomer. Essa sutura é larga e as camadas ou fibras internas que se entrecruzam passando através dela, são espessas. A largura da sutura torna possível maiores excursões da cartilagem quadrangular sobre o bordo superior do vomer e do osso intermaxilar (premaxila) assim como a formação de fortes cicatrizes de espessa camada do tecido mesenquimatoso. A linha de sutura entre o vomer e a lâmina perpendicular do etmoide é estreita e a lâmina mesmo é habitualmente delgada. Apesar do periósteo de cobertura da lâmina perpendicular se dividir também em camada interna e externa, poucas fibras da camada interna passam pela estreita linha de sutura vomer-lâmina perpendicular e essa linha se oblitera em torno dos quinze anos de idade, extinguindo deste modo, o valor dessas fibras. O periósteo é muito aderente às asas da premaxila sendo o seu deslocamento mais difícil que o da espinha nasal. A superfície superior das asas é áspera e dotada de muitas pequenas depressões. A lâmina perpendicular do etmoide termina por um bordo em forma de um sulco de concavidade voltada para baixo que vai encontrar o bordo superior do vomer também em forma de sulco, mas de concavidade voltada para cima, determinando assim, o encontro dos dois, um canal nem sempre fechado, que aloja os remanescentes de uma cartilagem não ossificada que se dirige, como uma cauda, do bordo dorsal da cartilagem quadrangular em direção ao rostrum ou crista do esfenóide e é chamado processo esfenoidal da cartilagem quadrangular. No outro lado da cartilagem septal, ao longo do seu bordo inferior ou dorsal, pode-se encontrar uma pequena faixa de cartilagem vômero-nasal, ocorrência associada com uma pequena abertura que conduz ao órgão rudimentar vômero-nasal de Jacobson que em alguns animais dá origem ao nervo olfativo vômero-nasal, altamente especializado; mas no homem é simplesmente um pequeno saco tabular de dois e seis milímetros, de comprimento, forrado por eptélio contínuo com o da fossa nasal. A espessura da cartilagem varia e pode-se encontrar mais de uma camada de cartilagem, isto é, uma cartilagem paraseptal. Frequentemente ela se encontra desviada da linha mediana de modo generalizado ou sob a forma de cristais, digo, cristas ou esporões que podem ir de discretos ou insignificantes a pronunciadas impaaações. Os desvios podem ser às vezes tão pronunciados que somente após a sua remoção no ato cirúrgico, será possível diagnosticar o que ocorre depois ou além deles. Graças à semiflexibilidade da cartilagem, o repto ósseo pode ser parcial ou totalmente removível após a secção da cartilagem separando-a do repto ósseo e afastando-a para um ou outro lado sem removê-la. O repto membranoso que fica entre a columela e o bordo caudal do repto cartilaginoso, uma vez destendido, mostra ter uma largura de 6 a 8 mms. e sua função é permitir a livre mobilidade da columela que é formada pelas trutas mediais das cartilagens laterais inferiores ou lobulares e o tecido mole entre elas. A columela é uma parte da parede medial ou interna do vestíbulo nasal. A mucosa do repto nasal é contínua com a do assoalho e a do teto e é mais espessa ao nível das partes superiores e inferiores, passagem das correntes aéreas, o que pode ser aproveitado para o seu descolamento inicial, o qual poderá então ser, em seguida, realizado nas suas faixas intermediárias. Respeitando a manutenção do suprimento sanguíneo e a inervação, é necessário conservar a integridade do mucopeticôndrio, evitando assim, uma possível atrofia secundária à sua lesão. Os vasos se situam externos ou laterais no muco pericôndrio e mumperiósteo e uma vez que a maioria tem um trajeto em diagonal, deve-se evitar as perfurações verticais que irão naturalmente determinar maiores prejuízos nutricionais.

Áreas nasais segundo Cottle

Valendo-se de um critério funcional, Cottle e sua escola dividiram o tubo nasal em 5 áreas:

Área 1 - vestíbulo (entre a narina e a válvula)

Área 2 - válvula

Área 3 - ático nasal (entre a válvula e a cabeça dos cornetos)

Área 4 - corresponde aos cornetos

Área 5 - coana.

Summary

The nasal pyramid is divided in 4 parts:

1. the bony pyramid 2 - the cartilaginous vault 3 - the lobule and 4 - the septum.

1. the bony pyramid is formed by: the nasal bones, the nasal processes of the frontal & processes of the maxilla.

2. the cartilaginous vault is formed by the uppet lateral cartilages and patt of the cartilaginous reptam. K area of Cottle is the center of support for the nasal roof and is the area of the attachment of cattilaginous vault (upper lateral cattilages and septal cartilage) and nasal bones. The nasal valve is formed by caudal end of the upper lateral cattilage and adjacent septum forming an angle of 10 15 degrees.

3. the lobule is formed by the tip the nine and the columella (lobular cartilage with the medial and lateral crura, limen vestibuli, cul-de-sac, vestibule, ventricule of the vestibule, the nostril).

4. the septum is formed by; the crests of the nasal bones. the nasal spine of the frontal bone, the perpendicular pinte of the etmoid, the vomer, the sphenoidal crest or the rostrum, the nasal cresta of the palatine and of the maxilla, the premaxilla, the maxillary spine, the reptal cartilage, the uppet lateral cartilage, the membranous septum and the columella.

Referência Bibliográfica:

1. Hinderer, K.: - Fundamentals of Anatomy and Surgery of the Nose. Aesculapius Publishing Company, Birmingham 1970.
2. Cottle, M.: - Corrective Surgery of the Nasal Septum and External Pyramid. Published by the American Rhinologio Society Chicago 1974.
3. Krajina, Z.: - Essential Surgical Anatomy of the Nasal Septum and External Pyramid - Eleventh International Post graduate Course in Functional Correctiva Surgery of the Nasal Sep rum and the External Nasal Pyramid - Chicago 1974.
4. Monserrat Viladiu, J. M.: - Rinoplastia Funcional y sus bases anatomofisiologicas. Acta otorrinolaringo'lógica Española. Linde, Madrid 1969.
5. Smersh, Thomas C.: - Surgical Anatomy of the nose - Eleventh International Post graduara Course in Functional Correctiva Surgery of the Nasal Septum and the External Nasal Pyramid Chicago 1974.

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* da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais; da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.

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