Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (65º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 366 a 374

Cirugia Translaberintica en el Neurinoma del Acustico

Autor(es): Emilio García-Ibañez e
Jose L. García-Ibañez

La cirugía otoneurológica del neurinoma del acústico está en la actualidad perfectamente sistematizada, aunque, como veremos, existe alguna diferencia de opinión sobre todo en lo que se refiere al tratamiento de los tumores de gran tamaño. La vía de abordaje transtemporal o de la fosa media tiene hoy una utilidad muy limitada, ya que sólo debe emplearse en neurinomas muy pequeños y completamente intracanaliculares cuyo diagnóstico se alcanza rara vez en este período incipiente. En la casuística publicada por House en 1968 (excluyendo sus 10 primeros casos que corresponden a los albores de la tecnica y fueron abordados todos por fosa media), entre 190 tumores practica 19 extirpaciones por vía transtemporal. Solo cinco de éstos se limitaban al C.A.I., por lo que, según los actuales conceptos, solamente en un 2,5 por 100 de neurinomas estaría indicada la exéresis por fosa media - (Houre y colaba., 1968). Además, en el caso no infrecuente de un tumor intracanalicular apto para ser extirpado por esta vía, pero con una hipoacusia intensa y mala discriminación vocal, preferimos siempre, de acuerdo con Hátsel Berger y House (1966), un abordaje translaberíntico por su menor morbilidad y riesgo sobre el nervio facial. Los tumores grandes han tenido en la vía suboccipital clásica neuroquirúrgica su mejor técnica. No sólo por la amplitud del abordaje que da una visión óptima de la fosa posterior y el ángulo pontocerebeloso, sino porque generalmente el tumor ha provocado ya en estas fases un cuadro de hipertensión endocraneal que requiere una amplia descompresión. Por otta parte, la existencia de esta hipertensión y de adherencias al ángulo pontocerebeloso crea una serie de dificultades técnicas y posibles complicaciones que el neurocirujano está acostumbrado a resolver en el caso de que se presenten y en las que el otólogo tiene menor experiencia. Sin embargo, también es cierto que, a medida que se mejora la técnica y aumenta la experiencia, el otólogo se siente capaz de extirpar por la vía T. L. tumores cada vez mayores. Esto está sucediendo en nuestro equipo como ya sucedió hace tiempo en el Grupo Otológico de los Angeles. De cualquier manera, no hay que olvidar que en estos casos la íntima colaboración de otólogo-neurocirujano es una premisa necesaria para la buena avolución de esta cirugía. En el año 1904 Eltberg propuso un abordaje combinado, que fue realizado por Borchart por vez primera un año depués. Cushing (1917) le dió el nombre de abordaje combinado suboccipital y petroso, y recientemente Hitselberger y House (1966) lo sistematizan y le llaman abordaje combinado translaberíntico-transigmoideo (fig. 1).

La utilidad que se dió a esta técnica por sus defensores fue muy grande en los primeros tiempos. Se empleó en la exéresis de grandes neurinomas que no eran accesibles por la vía T.L. Nosotros la hemos utilizado nada más en un caso entre 17 intervenciones otológicas de neurinomas del acústico. La sección, del seno lateral da una visión muy amplia del ángulo. Esto unido a las ventajas que representa la vía laberíntica asociada, dan a este abordaje grandes posibilidades de tratar una patologia más avanzada. Últimamente, sin embargo, la mayor experiencia y el desarrollo de un disector aspirador para el vaciado intracapsular de grandes tumores, han hecho disminuir las indicaciones de la vía combinada, prefiriéndose el vaciado previo del tumor a través de un abordaje T. L., que, aunque representa una mayor dificultad técnica, evita el tiempo de sección del seno sigmoideo, no exento de riesgos.

Existe también la posibilidad de abordar los tumores grandes por vías combinadas otológicas y neurológicas que pueden ser muy útiles. Se trata de abordajes en uno o preferentemente, dos tiempos a través de la fosa media o por vía T.L., para ser completados con una técnica suboccipital clásica. Las ventajas que proporcionan son suficientes como para imponerlas ante el hándicap de tener que realizar dos intervenciones en vez de una. Generalmente la parte del tumor más dificilmente accesible por vía suboccipital es la del conducto auditivo interno. Por otra parte, a través de la última vía la identificación del nervio facial en tumores de gran tamaño es muy difícil, ya que la masa tumoral está interpuesta en el campo quirúrgico y oculta el nervio adosado a la cápsula, disperso en delgados filamentos o aplastado en forma de cintilla. Si se realiza como primer tiempo un abordaje T. L. del C.A.I. conseguiremos mediante un trabajo extradural la extirpación de la porción intracanalicular del tumor y la identificación del nervio facial. Esto facilitará mucho el trabajo del neurocirujano por vía suboccipital, que tendrá solucionada una parte de la intervención y podrá realizar una disección del nervio facial desde el poro acústico con un control más directo. En el caso de que exista una cofosis del oído contralateral estará, sin embargo, indicado realizar, en un desesperado intento de salvar el facial y el coclear, un abordaje por fosa media como primer tiempo, extirpando luego el tumor intracraneal por la vía suboccipital. También en el caso de neurinomas bilaterales debemos hacer cuanto esté en nuestras manos por conservar los escasos recursos auditivos del paciente. Sin embargo, en la práctica, los resultados funcionales de esta combinación de técnicas fosa media-suboccipital son muy pobres. Hemos de tener en cuenta varios factores: - La posibilidad de mantener el órgano auditivo íntegro en una intervención del C.A.I. para extirpar un neurinoma por la fosa media no solamente está condicionada por la masa tumoral, que debemos disecar de los nervios facial y coclear sin lesionados, sino por la vascularización del oído interno, que fácilmente puede comprometerse durante la extirpación del tumor, perturbando o suprimiendo la irrigación laberíntica. - Por otra parte, no es infrecuente el hallazgo de un nervio coclear englobado en la masa tumoral, lo que hace imposible su conservación. La técnica de Rand y Kurze (1965), suboccipital-transmeatal, expuesta en las vías de abordaje, tiene la ventaja sobre la suboccipital clásica de que permite una correcta identificación del C.A.I. y de su contenido desde el fondo del mismo. Consideramos que es un abordaje necesario en el armamentarium neuroquirúrgico actual y que puede realizarse en combinación con el otocirujano, más habituado a la anatomia del peñasco y al instrumental necesario para la exposición del C.A.I. y su contenido. Su utilización no tiene límites en lo que se refiere al tamaño del tumor y le auguramos un brillante porvenir neuroquirúrgico. El abordaje retrolaberíntico (fig. 2), (Pulec y colabt., 1971) ha sido utilizado para la cirugía del trigémino y pata la exéresis parcial del neurinoma del acústico.

Aun no existiendo gran número de casos susceptibles de esta cirugía, puede ser útil cuando queremos conservar la cápsula ótica del paciente íntegra y el motivo fundamental de la operación sea la extirpación de la masa principal del tumor. La desventaja de esta vía, es, por supuesto, la imposibilidad de realizar una extirpación total. La porción intracanalicular, no alcanzable con este abordaje, podría dejarse en el caso de un paciente de edad en el que el principal motivo de la intervención sea evitar complicaciones endocraneales. O bien completarse con un segundo tiempo quirúrgico llevando a cabo el resto de la extirpación por la fosa media. Sin embargo, si pretendemos salvar el órgano auditivo, se debe de comenzar, si el estado del enfermo lo permite, por esta última vía de abordaje. Si postoperatoriamente la audición se mantiene útil se puede completar con la exéresis retrolaberíntica. En caso contrario la vía translaberíntica estará siempre más indicada. La vía de abordaje otológica de elección cuando el tumor tiene un tamaño medio es sin duda alguna la translaberíntica, siempre que tos tumores no sobrepasen el nivel del bulbo de la yugular, no hayan formado adherencias en el tronco y no provoquen hipertensión endocraneal. Es curioso recordar que esta vía de abordaje ya fue realizada por Panse en 1904, aunque la consideraba insuficiente para tumores de medio y gran tamaño.

Quix en 1911, realizó lo que él creyo una extirpación completa de un tumor del tamaño de un guisante por vía T.L. Sin embargo, a tos pocos meses moría el paciente y en la autosia se observó una gran masa tumoral en el ángulo. La exéresis fué sólo de la porción intracanalicular. Es decir, que ya entonces se le señalaba un futuro a este abordaje, pero la imposibilidad de conseguir diagnósticos precoces y la pobreza intrumental de la época la hicieron caer en el olvido. Cushing, en su monografía "Tumores del nervio acústicó", editada en 1917, decía: "Existe, sin embargo la posibilidad que en el caso de un tumor muy pequeño, limitado al conducto auditivo interno, el abordaje translaberíntico pueda llegar a ser la operación de elección; no obstante será preciso un diagnóstico más exacto y precoz del que ahora podemos realizar". Fue una predicción muy cierta, aunque haya tenido que pasar casi medio siglo para que William House sacara esta vía de abordaje del letargo en que vivía, la mejorara con tos medios técnicos que su época le ofrecía y la sistematizara y difundiera por todo el mundo.

Extirpación por Via Translaberíntica

Técnica

El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones, con la cabeza vuelta hacía el lado contrario a operar. La incisión de la piel se hace aproximadamente un centímetro por encima del borde superior del hélix y se extiende posteriormente, paralela al surco retroauricular, hasta aproximadamente dos centímetros por detrás de la punta de la mastoides (fig. 3). Es importante no hacer la incisión demasiado cercana al surco, ya que de este modo el campo quirúrgico quedaría muy limitado. La piel se mantiene en posición por medio de tos retractores autoestáticos.

Se identifica el plano entre la fascia temporal y el tejido subcutáneo y se incide la inserción del músculo temporal por encima del conducto auditivo externo óxeo. Los tejidos blandos se liberan de la mastoides anteriormente hacia el conducto auditivo externo y posteriormente hacia el occipucio. Con la fresa de corte, y empleando irrigación-aspiración continua, comenzamos la mastoidectomía bajo control microscópico. El límite anterior de la demolición ósea es la pared posterior del conducto auditivo externo. Se expone el antro y la rama corta del yunque como punto de referencia. El nervio facial se visualiza por transparencia a lo largo de su recorrido a través de la mastoides hasta el punto de salida en el agujero estilo mastoideo. Superiormente se esqueletoniza la duramadre de la fosa media, y posteriormente el seno sigmoideo, dejando solamente una finísima capa de hueso sobre estas estructuras (fig. 4). Se realiza la laberintectomía con fresa de corte abriendo tos canales semicirculares y exponiendo el vestíbulo. Esto crea una abertura triangular a través de la cual debe ser extraído el tumor. El límite anterior es el nervio facial; el posterior, el seno sigmoideo y la duramadre de la fosa posterior, y el superior, la duramadre de la fosa media (fig. 5).

La situación del nervio facial es muy importante en esta cirugía. Si el segundo codo es prominente puede dificultar mucho la visión del C.A.I. en fondo, lo cual es básico para la correcta identificación de su colttenido. Por tanto, es fundamental exponer por transparencia el canal de Falopio con la fresa de diamante siempre bajo irrigación-aspiración, en especial en esta parte de su recorrido. Hay que apurar al máximo tas condiciones anatómicas de la mastoides en tos primeros tiempos de demolición ósea para ver bien en profundidad aumentando lo más posible el ángulo de visión, especialmente en la inclinación de atrás adelante. Una vez abierto el vestíbulo y la ampolla del semicircular superior se identifican tas fibras del nervio vestibular superior y se elimina todo resto de hueso entre éstas y el conducto auditivo interno. La entrada del facial en el conducto se expone con muchísimo cuidado, delimitando la separación entre éste y el vestibular superior. Es un punto de referencia muy importante y que debemos tener presente al comenzar la disección de un tumor en esa zona.

Antes de abrir la duramadre e iniciar la extirpación del tumor, debemos eliminar todo resto de hueso sobre el seno sigmoideo y la fosa posterior. Este tiempo se deja para la etapa final debido a que sangra con facilidad y dificulta tas restantes maniobras. Una vez suprimida la cortical ósea y descubierta la duramadre desde el seno lateral hasta el C.A.I., se abre aquélla por delante del sigmoideo hacia el mismo conducto. Esta maniobra quirúrgica requiere una especial atención, pues frecuentemente existen vasos de la cápsula o del ángulo pontocerebeloso que discurren íntimamente pegados a la cará interna de la duramadre y que fácilmente pueden lesionarse al abrirla. Una vez expuesto el tumor, comienza su verdadera disección (fig. 6).

Por medio de lentinas protegemos el cerebelo y vasos aislando el polo posterior del tumor.

Con delicadísimas maniobras y procurando siempre mantener intacta la cápsula, continuamos la disección seccionando las adherencias aracnoideas (fig. 7). Debemos también proteger los pequeños vasos sanguíneos que recorren la cápsula. En muchas ocasiones la arteria cerebelosa anteroinferior está íntimamente adosada a la misma, incluso rodeándola o formando un bucle sobre una gran superficie del tumor.

La importancia de esta arteria es fundamental, y por tanto debemos de preservarla a toda costa, ya que su lesión puede poner en peligro la vida del paciente. Su disección debe realizarse con delicadísimas maniobras y teniendo presente que gran parte de la irrigación de la cápsula tumoral proviene de esta arteria. Se ven con frecuencia pequeños vasos que partiendo del tronco base, se bifurcan para irrigar la cápsula en diferentes puntos. Por medio de las pinzas bipolares hay que irlos separando y coagulando poniendo gran atención en no dañar la cerebelosa ni dejar puntos sangrantes. Hasta no haberla liberado por completo no debe proseguirse la disección del tumor, ya que estas maniobras podrían dañar la arteria o sus colaterales. (fig. 8)

La disección puede ser muy difícil dada la fragilidad de estos vasos cuya pared muscular es muy débil, y las fuertes adherencias aracnoideas que frecuentemente los engloban uniéndolos íntimamente a la cápsula tumoral. La próxima etapa será separar el tumor del nervio facial. La ventaja de haber identificado previamente el nervio se manifiesta en este momento, ya que podemos observar su relación con la masa tumoral y establecer perfectamente un plano de clivaje entre ésta y el facial. La disección se realiza desde el fondo del conducto hacia la fosa posterior teniendo mucho cuidado, porque el nervio puede haberse adelgazado enormemente por la compresión tumoral y las maniobras suelen ser muy difíciles.

La liberación de la aracnoides en la parte superior del tumor debe ser extremamente delicada, ya que en esta zona está la vena petrosa, que, de lesionarse, puede provocar una hemorragia abundante. Si esto ocurriese será controlada por medio de coagulación bipolar o de clips. Una vez liberado totalmente el tumor se realiza la extracción con exquisito cuidado, controlando cualquier adherencia que todavía pudiera existir. En modo alguno se intentará extraerlo sin estar seguros de su total aislamiento (fig. 9).

En el caso de tratarse de un tumor de cierto tamaño, la cápsula debe ser incindida en un área avascular con objeto de extirpar su masa internamente, es decir, realizar una resección intracapsular del mismo. Esta maniobra puede realizarse con las pinzas de doble cucharilla y del aspirado, o si se dispone de él, con el aparato de Urban_House. Este instrumento dispone de un disector rotatorio que permite un giro de 360.° y que simultáneamente va aspirando fragmentos disecados, lográndose grandes vaciados intracapsulares sin excessivo riesgo de lesionar la cápsula o los vasos que la rodean. Una vez conseguido el vaciamiento suficiente se procede a la extirpación de la cápsula, comenzando siempre por el polo posterior en dirección al conducto. En algunos casos pueden existir adherencias al tronco cerebral. Esta es la etapa más peligrosa de la intervención, ya que en estas ocasiones la disección será muy dificil y los numerosos vasos que existen en esta zona podrían provocar hemorragias y trastornos de irrigación del tronco cerebral con fatales consecuencias. Si existen modificaciones en el pulso, tensión arterial o respiración durante este tiempo de la intervención, debemos interrumpirla por algún tiempo, con objeto de restablecer la normalidad de los signos vitales, y en caso de que esto no ocurra, interrumpir la operación dejándola para un segundo tiempo. Una vez realizada la extirpación total de la cápsula debemos controlar minuciosamente todos los puntos sangrantes por medio de pequeñas piezas de celulosa, Gelfoam, e irrigación de suero fisiológico, y en caso necesario podemos utilizar clips de plata o la electrocoagulación bipolar. En cualquier caso, no se debe cerrar la herida hasta haber realizado una perfecta hemostasia. A continuación se extrae el yunque y se ocluye el additus con un pequeño injerto de músculo libre con objeto de evitar una licuorrea postoperatoria hacia nasofaringe a través de la trompa. El cierre de la cavidad tumoral debe ser extraordinariamente meticuloso, ya que las posibilidades de fístula son grandes y su presencia podría dar lugar a complicaciones más graves. En primer lugar damos un punto de seda atraumática en el borde inferior de la duramadre abierta a la fosa posterior, y a continuación otro en el borde superior, dejando un amplio bucle en forma de lazo entre ambas. Seguidamente se coloca bajo el lazo una gran masa de músculo temporal, si es posible pediculada, y que apoye en las paredes óseas de la cavidad mastoidea. A1 apretar el punto, el músculo quedará presionado, cerrando herméticamente la cavidad. Concedemos gran importancia a esta sutura y desde que la empleamos no se nos ha presentado ningún caso de fístula de l.c.r. postoperatoria. Los tejidos blandos y la piel son saturados por planos, poniendo especial cuidado en lograr un cierre perfecto. Es fundamental la vigilancia continuada de estos pacientes durante las primeras horas del postoperatorio, en las que se deben controlar los signos vitales y el nivel del sensorio. Como norma, se mantendrá en la unidad de cuidados intensivos al menos durante las primeras veinticuatro horas.

Ventajas de la Técnica:

La vía translaberíntica para la extirpación del neurinoma acústico presenta considerables ventajas en relación con las vías clásicas neuroquirurgicas. A través de ella hemos conseguido extirpar en una sola pieza tumores de hasta dos centímetros y medio de diámetro. En primer lugar, gran parte de la operación y toda la demolición ósea es un tiempo completamente extradural y no es necesaria la separación o compresión prolongada del cerebelo, como sucede en la vía suboccipital. Esto evita el riesgo de un edema postoperatorio o incluso la aparición de un déficit cerebeloso. En segundo lugar, el riesgo de dañar otros pares craneales es mínimo. El nervio facial se localiza fácilmente en el límite lateral del C.A.I., en cuyo punto, como hemos dicho anteriormente, existe una cresta ósea que le separa del vestibular y permite su correcta identificación.

Recientemente, Rand y Kurze (1965-1968) describieron técnicas neuroquirúrgicas en las que la aplicación del microscopio de operaciones a la vía suboccipital y el fresado de la pared posterior del conducto permitían una correcta identificación, del nervio facial. Una vez referenciado el facial, la extirpación del tumor dentro del condutto auditivo interno puede realizarse sin gran dificultad. En cambio, la disección del mismo por la fosa posterior es más difícil, ya que el nervio puede estar adosado intimamente a la superficie del tumor o incluso dentro del mismo, por lo que al resecar posteriormente la masa tumoral es más fácil lesionarlo al no tener una referencia anatómica precisa. La preservación del facial, en cambio, se facilita por su identificación dentro del conducto auditivo interno, a partir del cual se sigue la disección hacia la fosa posterior. La audición, por supuesto, se pierde al ser destruida la cápsula ótica durante la laberintectomía, aunque generalmente los enfermos presentan una total o casi total pérdida auditiva debido al crecimiento del tumor. Solamente en el caso de que sospechemos que el tumor sea un meningioma o un colesteatoma y que, por lo tanto, puede no tener su origen dentro del conducto auditivo interno, podemos realizar una vía de abordaje más posterior, con objeto de conservar la cápsula ótica y preservar si existiese la audición del paciente. Por otra parte la vía translaberíntica da un acceso directo al lecho del tumor y evita, como ya hemos dicho antes, la retracción del cerebelo. Esto reduce, por tanto, la inflamación cerebelosa postoperatoria y evita la descompresión suboccipital. Si el tumor no es grande y no está adherente al cerebelo o al tronco cerebral puede separarse sin traumatizar estas estructuras. A pesar de todo, la disección del tumor del tronco cerebral sigue siendo la parte más peligrosa de la intervención. Otra de las ventajas de este abordaje es que la incisión translaberintica puede ser abierta muy rápidamente y la exposición del campo quirúrgico obtenerse en un tiempo muy limitado en el lecho de cuidados intensivos si fuera necesaria una descompresión urgente. El paciente puede ser llevado entonces a la sala de operaciones y controlar sus puntos de hemorragia. Si la inflamación persiste, la vía translaberíntica puede ser ampliada posteriormente extirpando el hueso sobre el seno sigmoideo y el occipucio, logrando así una amplia descompresión.

Complicaciones:

Parálisis facial. - La parálisis facial es una de las secuelas más frecuentes en las técnicas quirúrgicas para la extirpación de neurinomas del acústico. Sin embargo, no debiera de serlo con las técnicas otológicas ya que uno de los principios básicos del abordaje translaberíntico es la preservacion a toda costa del nervio facial, por supuesto subordinado a la vía del paciente.

La gran diferencia que existe, en cuanto a conservación del nervio facial, entre unas técnicas y otras, depende de varios factores: El primero es debido a que los neurinomas que se pueden abordar por vía translaberíntica suele ser de menor tamaño que los neuroquirúrgicos, donde el nervio se encuentra mucho más comprimido desplazado e incluso englobado en el tumor. En segundo lugar, las ventajas que la técnica translaberíntica representa para la identificación y disección del facial son obvias y han sido expuestas anteriormente. Sin embargo en escasas ocasiones la preservacion del nervio, aun por vía translaberíntica, resulta absolutamente imposible debido a que está totalmente englobado por la masa tumoral o sólo puede lograrse una conservación parcial de sus fibras por disponer abiertas en abanico sobre la cápsula del neurinoma. Salvo excepciones de este tipo el nervio facial debe conservarse siempre, y si ello no fuera posible está indicado una segunda intervención para realizarse una anastómosis con el hipogloso o el espinal que proporcionará resultados bastantes satisfactorios. Sección o trombosis de la artera cerebelosa anteroinferior. - Es una de las complicaciones más graves que pueden ocurrir en la cirugía del neurinoma del acústico. Ya hemos insistido sobre la importancia de esta arteria, que Cushing ya refería en su monografía sobre tumores del nervio acústico publicada en 1917. La lesión de este vaso puede ser fatal para el enfermo debido a las importantes zonas del tronco que irriga. Es fundamental que toda manipulación sobre esta arteria o sus colaterales se realice siempre con exquisita minuciosidad, y si fuera necesaria la coagulación se empleará el sistema bipolar. En el electrocoagulador convencional la corriente eléctrica pasa a través de los vasos, que son las zonas de menor resistencia eléctrica. Esto favorece en gran manera la formación de trombosis. En la coagulación bipolar, en cambio, la corriente pasa entre los dos polos de la pinza y evita, por lo tanto, este inconveniente.

En muchas ocasiones la arteria cerebelosa anteroinferior está íntimamente ligada a la cápsula del tumor por adherencias aracnoideas y la disección puede ser muy difícil y peligrosa. En qualquier caso siempre hay que procurar conservarla. Edema. - La aparición de un edema cerebeloso es una complicación grave que puede tener fatales consecuencias, pero que no es frecuente en la cirugía translaberíntica, ya que por esta vía la manipulación sobre dicho órgano es prácticamente nula. House (1968) reporta dos casos de fallecimiento por este motivo. Uno en una de sus primeras intervenciones, en la que se practicó un abordaje combinado, atribuyéndolo a una excesiva manipulación y compresión cerebelosa. El otro, en un paciente en el que la hemorragia de un gran vaso arterial obligó a colocar un taponamiento compresivo que provocó el edema. Ante signos de edema cerebeloso estará indicada una urgente descompresión. Hemorragia. - Es una complicación que puede suceder con cierta frecuencia si no se toman medidas necesarias. Es preciso realizar un control meticuloso de todos los puntos sangrantes por pequeños que estos sean y no cerrar la herida hasta estar completamente seguros de la perfecta hemostasia del lecho tumoral. A pesar de todo, y aun habiendo realizado un control satisfactorio, la hemorragia puede presentarse. La observación de estos pacientes en la unidad de cuidados intensivos permitirá un permanente conocimiento de sus constantes vitales y nivel de conciencia. En caso necesario la herida quirúrgica debe ser abierta inmediatamente aspirando los coágulos sanguíneos, limpiando la cavidad meticulosamente y controlando todos los puntos hemorrágicos. Fístula de líquido cefalorraquídeo. - Con mayor facilidad que en las neurectomías puede presentarse en la cirugía del neurinoma una fístula de líquido cefalorraquídeo, puesto que la comunicación entre el C.A.I. y las cavidades del oído medio son más amplias. Puede manifestarse en forma de rinolicuorrea ó fluir al exterior a través de un camino labrado en los tejidos blandos a nivel de la incisión retroauricular. En ambos casos la expectación armada es la actitud a tomar y si no ceden espontáneamente hay que controlar de nuevo la apertura del C.A.I. y corregir las deficiencias del cierre aplicando nuevo injecto de músculo con Hytoacril, cera cemento óseo, etc. Si se ha exteriorizado a piel en la región retroauricular, se debe, además extirpar el trayecto fistuloso.

Generalmente no producen graves complicaciones secundarias, pero una fístula mantenida durante cierto tiempo puede ser puerta de entrada de una infección meníngea: Meningitis. Su incidencia es mínima, pero representa una grave situación y ante la menor sospecha debe ser consultado el especialista neurólogo. Afortunadamente no la hemos sufrido en ninguno de nuestros casos. Resultados. 17 pacientes han sido intervenidos desde Febrero de 1970 hasta Julio de 1974. El tumor más pequeño midió 5 mm x 3 mm, y el mayor 4,5 cm. Este último pudo ser extraído totalmente con su cápsula aunque fué necesario un vaciado intracapsular previo. En 16 de los casos se consiguió una exeresis total del tumor. Solamente en uno de grandes dimensiones se realizó una extirpación parcial. Ninguno de los pacientes falleció como consecuencia de la operación, y la función del nervio facial fué conservada totalmente en 16 de los 17 casos. La observación de estos resultados hacen de esta vía de ábordaje translaberíntica la técnica óptima en manos del otoneurocirujano para la extirpación del neurinoma del acústico.

Summary

The Translabyrinthine approach for the removal of acoustic neuromas, has been sistematized and difunded with excellents results by House during the last few years. The authors describe the advantages of the approach, surgical technic nad complications that it is necessary to avoid in order to have the best results. Their experience is based in 17 acoustic neuromas removed through the translabyrinthine approach from February of 1970 to july of 1974. The results are very encouraging: The smallest tumor mesured 5x3 mm, the largest tumor mesured 4,5 cm length. A total removal of the tumor was obtained in 16 cases. None died as the result of the operation. The facial function was totally preserved in 16 of the cases.

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