Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (64º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 360 a 365

Timpanoplastia abierta o cerrada

Autor(es): J. Salva

Antes del año 1948 la cirurgía mastoidea se regía por el principio de la exteriorización de la enfermedad a través del C.A.E. Era la época de las mastoidectomías y las radicales. Yturriagagoitia, con sus radicales concluidas y aumentadas con audición, y Wullstein y Zolner, con las timpanoplastias, fueron los que pusieron los primeros hitos para buscar un resultado funcional con aquellas intervenciones. Las técnicas empleadas continuaban manteniendo el principio de la exteriorización de la enfermedad, y con ello mantenían abiertas las cavidades realizadas con las intervenciones, con los inconvenientes de sobra conocidos, que obligaban a una permanente vigilancia médica. Se imponía la necesidad de emplear una técnica cerrada que eliminara las cavidades. Los primeros intentos al respecto consistieron en la conservación de la pared membranosa del C.A.E., pero la ulterior retracción de la piel mantenía abiertos los espacios mastoideos. Igual resultado dio el relleno con grasa. Es en el año 1958 que Rambo propone el empleo del músculo temporal pediculado. Rodriguez Adrados, en el año 1961, presenta su técnica de relleno con hueso extraído de la cresta ilíaca. Con el mismo fin se emplea hueso desproteinizado de ternera. La técnica de Rambo es ampliamente difundida y empleada, pero la ulterior retracción o necrosis del músculo o, como opina Ross, su completa reabsorción hace que haya perdido adeptos en los últimos años. La actual etapa de esta cirugía, que en realidad comenzó en el año 1959 con los trabajos de Bozzy, Hoogland y Van der Borg, se basa en la técnica cerrada, por la cual se conserva el conducto auditivo externo óseo, buscando una eliminación de la enfermedad y normalizando la función auditiva. O sea que en definitiva se realiza una antroaticotomía, conservando el tubo acústico que forma el C.A.E. Los injertos que se emplean son pequeños, comparados con los usados en las antiguas timplanoplastias, sorteando con ello el problema de la adaptación. Desde el año 1959, Olarzola, con su técnica del macroantro, mantiene el criterio de la conservación total del C.A.E. óseo.

FIGURA 1

Nosotros seguimos esta conducta quirúrgica actualmente siempre que es posible su realización (fig. 1). La conservación del C.A.E. óseo parece en esta cirugía un logro definitivo, pero a la práctica plantea tres importantes problemas: 1.° La imposibilidad de la conservación sistemática de todos los conductos óseos. 2.° La difícil visión del recesus timpánico posterior. 3.° La conveniencia o no de realizar esta técnica en todos los casos.

1.° La imposibilidad de la conservación sistemática de todos los conductos óseos.

La convexidad de la pared superior del ático o una fosa craneal media baja hacen que si pretendemos conservar todo el C.A.E. óseo el ático no es posible exponerlo correctamente. Frente a esta situación realizamos actualmente lo que llamamos las timpanoplastias parcialmente conservadoras. Con esta intervención exteriorizamos el ático; quedando el antro totalmente cerrado. Realizamos una antrotomía y al comprobar que resulta imposible exponer el ático por la existencia de una fosa craneal media baja conservando la pared superior del C.A.E. óseo, practicamos una aticotomia trasmeatal, o ampliando el C.A.E. hacia arriba (figs. 2 y 3). Si es posible, conservamos un pequeno puente (fig. 4), con lo cual pretendemos evitar el posible hundimiento ulterior del nuevo tímpano en la región de las ventanas, lo que suele traducirse en un mal resultado funcional.

FIG. 2

2.° Dificultad de exponer el receso timpánico posterior.

La conservación del C.A.E. óseo trae consigo la difícil visión de este receso o receso facial, como le Mama Sheehy, frecuente alojamiento de colesteatomas o de granulaciones. Su correcta exposición es necesaria para su limpieza y para poder realizar una reconstrucción funcional, ya que corresponde ala región de las veritanas. El primer intento de alcanzar esta región fue realizado por Wullstein, el cual describió en 1953 su "túnel". Ante la dificultad de su realización, en 1954 Antolf Candela describió su técnica de "la escotadura", que con más o menos modificaciones nominativas y técnicas es la actualmente empleada cuando se sigue la vía posterior o desde antro a caja.

FIG. 3



FIG. 4

El receso timpánico posterior puede ser abordado siguiendo dos vías: la trasmeatal y la timpánica posterior. Vía trasmeatal. - Se realiza suprimiendo la región postero superior del marco timnanal hean como en la técnica la estapedectomía pero más ampliamente hasta conseguir exponer la cara posterior de la caja. Muchos otólogos continúan adictos a esta vía. Farrior en el año 1948 ya la empleaba, como Naumann, etc. Sheehy y Patterson (1968) indican que el inconveniente de esta vía es el hundimiento posterior del tímpano por la falta de sostén del marco óseo, quedando la zona sío aireación, originándose por ello adherencias que fijaran la cadena, obstruyéndose las ventanas, originándose una fibrosis local que se traducirá en un mal resultado funcional (figs. 5 y 6). Vía timpánica posterior. - Nombre propuesto por Jansen y Smyth en el año 1962, técnica descrita por Antolí Candela en el año 1954 con el nombre de "escotadura", y por los actuales trabajos de Shlehy. Pretende esta vía alcanzar la región del recesus facial sin tocar el marco timpanal óséo.

FIG. 5



FIG 6

Para ello se trepana desde el antro, por un triángulo formado por la cuerda del tímpano, la parte superior de la tercera porción del canal de Falopio y el cuerpo del yunque. Hay que emplear fresas diamantadas, mantener la zona en una constante succión, irrigación de suero templado, esquelitizar el Falopio, adelgazar al máximo la pared posterior del conducto por su cara antral y poner al descubierto el seno lateral para aumentar el ángulo de visión de la zona. A veces la procedencia de éste es un grave obstáculo para su realización (figs. 7 y 8). Por esta vía conseguimos penetrar en caja por debajo del marco timpanal y ver la mitad posterior de la segunda porción del canal de Falopio si quitamos el yunque, el estribo, y con ello la ventana oval, la eminencia y el seno piramidal, la ventana redonda y la zona que corresponde ala pared posterior de la caja.

FIG. 7

Emplear esta vía no es fácil; requiere una buena preparación quirúrgica y no siempre es realizable por la procidencia del seno lateral o si el recesus timpánico es estrecho, pero de conseguirse se obtiene una excelente visión del tercio posterior de la caja y la conservación del marco timpanal, que es lo mismo que decir que las posibilidades de un buen resultado funcional son mayores. Es una vía peligrosa por la proximidad del facial, pero hay que ponerle a la vista esquelitizando la región para evitar su lesión.

3.° La conveniencia o no de realizar esta vía en todos ¡os casos.

¿Debe o no conservarse siempre el C.A.E. óseo? La pregunta tiene el máximo interés cuando existe un colesteatoma. ¿Hay que realizar una técnica cerrada en este caso, cuando existe la posibilidad de una recidiva? Quizá frente a un colesteatoma sea mejor realizar una técnica abierta que nos dará una más amplia visión de la región, lo que permitirá más fácilmente eliminar el colesteatoma y realizar periódicos controles postoperatorios de toda la región. Pero practicar una técnica abierta es lo mismo que decir que las posíbilidades funcionales serán mucho menores. ¿Qué es mejor: obtener un buen resultado funcional con una técnica cerrada y correr el albur de una recidiva o conformarse con un mal resultado funcional, pero tener mayores posibilidades de eliminar la enfermedad mastoidea? Sheehy (19681 realizó una encuesta entre varios otólogos y el criterio no es mucho menos unánime.

FIG. 8

Corgill dice que emplea siempre la técnica cerrada y en 100 casos sólo tiene una recidiva. Jansen, en 500 intervenciones, 12. Baron no emplea jamás una técnica cerrada frente a un colesteatoma. Igual opinan Stor, Schukneck y Glosser. Plester y Sooy, si no consiguen erradicar totalmente el colesteatoma, tampoco la emplean. Sheehy, y con ello creemos manifiesto el criterio que actualmente impera en el Grupo Otológico de Los Angeles, que dirige el doctor H. House, realiza siempre una técnica cerrada, a pesar del 4,6 por 100 de recidivas. Prefiere este riego a dejar una cavidad mastoidea para siempre exteriorizada. Existen otras circunstancias en las que hay más .unidad de criterio. Gildefori sintetiza la cuestión manifestando que está totalmente contra-indicada la técnica cerrada frente a un tumor maligno, en las complicaciones endocraneanas, en las trombosis del seno lateral secundarias a una mastoiditis, si no es posible la total extracción de un colesteatoma o de zonas de osteitis mastoideas, en diabéticos y si existe una infección por seudomonas o proteus. Schobel añade las fístulas laberínticas. Nuestra actual pausa es la siguiente: Comenzamos la intervención con la idea de realizar una técnica cerrada, de emplear la vía timpánica posterior, de cerrar la caja y de reconstruir un mecanismo transmisor del oído medio. Las circunstancias que vayamos hallando harán que modifiquemos este criterio en pleno acto quirúrgico, ya que creemos que lo más importante es eliminar totalmente la enfermedad y cuestión secundaria la recuperación funcional, que siempre que se pueda debe realizarse, pero sin que ello comprometa el motivo básico de la intervención, que es curar la mastoides. Ante una mastoiditis crónica casi siempre realizamos una técnica cerrada, pero frente a un colesteatoma, y en especial si su localización está en el receso timpánico posterior, trompa o hipotímpano, preferimos una técnica abierta. Si tantos problemas nos trae la exteriorización de la mastoides, en un segundo tiempo y siempre que hayan pasado dos años de total inactividad, podemos rellenar la cavidad.

Summary

Open or Closed ear in Timpanoplasty

The writter exposes the closed Tympanoplasty is de better surgery, bad it isn't posible to do it in all the cases. There are importants problems for this tecnique: a loss middle fossa, to removal lessiones of the "recessus facialis" and colesteatoma.

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