Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (55º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 316 a 324

Incisão Endaural nas Timpanoplastias Amplas*

Autor(es): Dr. Francisco de Andrade Leite**

Empregamos em cirurgia otológica três tipos de incisões para via de acesso ao osso temporal: incisão post-aural, endaural e endomeatal. A incisão post-aural, ou de Wilde, é geralmente empregada quando se deseja uma exposição do processo mastoídeo para a mastoidectomia simples, numa mastoide bem pneumatizada, para as operações no saco endolinfático, no meato acústico interno e, às vezes, em alguns casos de timpanoplastia e mastoidectomia radical. O acesso endaural, utilizado por Lempert, foi pela primeira vez empregado por Kessel que, em 1885, descreveu este tipo de incisão para a remoção da parede lateral do ático como via de acesso ao antro. Em 1907, Thies aperfeiçoou a incisão endaural para a mastoidectomia endaural, realizando 1.500 casos sem fatalidade. Em 1929, Lempert defendeu o emprego da incisão endaural extracartilaginosa para a mastoidectomia simples e mastoidectomia radical e, em 1930, H. Heermann descreveu técnica da incisão endaural para as operações radicais. Em 1937, Lempert utilizou o acesso endaural para seus casos de petrosectomia e, em 1938, aplicou esta incisão para a fenestração em caso de otoesclerose.

Vantagens da Incisão Endaural em Relação à Post-Aural

1 - Melhor acesso ao meato acústico externo, membrana timpânica, cavidade fim pânica, epitímpano, hipotímpano, labirinto e nervo facial.

2 - Menor trauma para os tecidos moles, com menos sangramento no campo operatório durante a cirurgia, menor reação tissular e mínimo desconforto para o paciente.

3 - Cuidados post-operatório simplificado nas mastoidectomias radicais, modificadas, operações timpanoplásticas, desde que as cavidades são construídas completamente no mesmo nível de profundidade.

Técnica da Incisão Endaural

A incisão endaural, empregada por nós, nas operações no osso temporal, consiste numa modificação da clássica incisão endaural extracartilaginosa de Lempert. Esta é feita em duas etapas: 1.°) Iniciamos em 12 horas, na parede superior do meato acústico externo, extendendo-se na mesma profundidade para baixo, na parede posterior do meato, ao nível da incisura terminalis, aproximando-se de 6 horas, daí prolongando-se em ângulo reto, para baixo, uns 3 mm. 2.°) Começamos novamente em 12 horas, na parede superior do meato, extendendo-se para cima, até um ponto situado na metade da distância entre o meato e a parte superior da borda do pavilhão. Para obtermos uma boa exposição, esta incisão vertical pode se estender para cima, sem correr o risco de encontrar nenhuma estrutura importante, exceto o músculo temporal, os ramos da artéria temporal superficial e veia. As duas incisões realizadas na pele são aprofundadas, incluindo o periósteo com bisturi. Afastamento de todos os planos, adaptados os afastadores ortostáticos de Wullstein. O periósteo da mastóide é afastado posteriormente e anteriormente até à raiz do arco zigomático. O sangramento do campo operatório é controlado com eletrocautério e os próprios afastadores, inseridos abaixo do periósteo. Uma pequena área triangular de fáscia temporal sobre a raiz do arco zigomático é excisada para completar a exposição endaural. No presente trabalho, registrados cinco casos de timpanoplastia ampla, com preservação da parede posterior do meato nos quais empregamos a incisão endaural com resultados satisfatórios. Apresentação dos Casos - M.A.C. 29 anos, feminina, procurou o serviço de Otorrinolaringologia do Centro de Ciências da Saúde, prontuário n.° 96064, sintomas apresentados: dor no ouvido esquerdo, supuração drenando através do meato acústico externo. Relata a paciente que ouve pouco pelo ouvido doente.

OTOSCOPIA - Demonstrou larga perfuração da membrana timpânica esquerda ocupando quase a totalidade da mesma.

Provas de Rinne e Weber.

Diapasões 256, 512, 1024.

Rinne negativo diapasão 256.

Rinne negativo diapasão 512.

Rinne positivo diapasão 1024.

Weber - Lateralizado para o ouvido esquerdo.

Estudo radiológico do osso temporal esquerdo.

Incidências radiográficas: Shuller, Stenvers, Town, Mayer. Mastóides acelulares com sinais de esclerose predominantemente à esquerda. Ausência de colesteatoma.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - A paciente M.A.C. submeteu-se a uma endaural mastoidectomia esquerda, timpanoplastia tipo II, utilizando-se para enxerto a aponeurose do músculo temporal. Empregando-se microscópio otocirúrgico, adaptado ao porta-espéculo apropriado espéculo no meato acústico externo esquerdo da paciente, efetuou-se uma incisão justatimpânica da faixa vascular. Prolongadas as extremidades desta incisão para cima, seguindo as linhas de sutura do osso temporal junção das duas incisões anteriores à altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato correspondente a área situada entre estas duas suturas: timpanoescamosa e timpanomastoídea. Ficando desnudadas as paredes: anterior, inferior e posterior do meato acústico externo. A pele do meato é preservada em solução de soro fisiológico até o final da operação. Desepitelização da membrana timpânica a partir da periferia da mesma até as bordas da perfuração. O meato é alargado, retirando-se a saliência quase sempre existente na parede anterior. Retirado osso da parede externa do ático de forma a expor a porção do mesmo situada anteriormente ao processo cocleariforme. Retira-se também osso da área postero-superior do annulus tympanicus, de forma a poder examinar os ossiculos e as janelas vestibular e coclear. Removeu-se todo o tecido de fibrose e granulação existente no mesotímpano, epitímpano (ático), e protímpano (região da tuba). Verificou-se existir necrose do longo processo da bigorna. O corpo da mesma foi desarticulado da cabeça do martelo com um estilete pontudo, e em seguida retirado com um gancho grande. O muco-periósteo da bigorna é retirado, uma vez que poderá dificultar seu acolamento ao estribo, martelo e ao retalho. Removido da cabeça do estribo o processo lenticular da bigorna. A porção póstero-superior da caixa do tímpano é preenchida com pequenos fragmentos de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina, deixando saliente a cabeça do estribo. A bigorna é recolocada de maneira que a reentrância existente no corpo descanse sobre a cabeça do estribo, o curto processo em contato com o umbo do martelo, e o restante do longo processo em direção ao colo do martelo. Mastoidectomia Simples - Incisão endaural, prolongamento para cima da mesma, obtenção da aponeurose do músculo temporal enxerto colocado sobre placa de vidro deixado secar. Completada a incisão, afastamento de todos os planos, adaptação dos afastadores. Com broca cortante, tomando como reparo a espinha supra meatal, realizou-se uma antrotomia. Alargando esta cavidade para cima, fizemos uma aticotomia. Retirou-se tecido de fibrose do ático bem como formação poliposa da cavidade antral. Após limpeza de toda cavidade antral e do ático, colocamos dentro destas cavidades fragmentos de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina. Examinamos se o corpo da bigorna encontra-se sobre a cabeça do estribo e o curto processo em contato com o umbo do martelo. Adaptamos sobre o restante da membrana timpânica desepitelizada e o cabo do martelo o enxerto de fáscia. Colocamos pequenos fragmentos de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina por cima do enxerto para mantê-lo em sua posição correta. A pele do meato é colocada de volta na sua posição de origem, sobrepassando o enxerto. Enchemos o meato acústico externo com pedaços maiores de gelfoam. Terminada a cirurgia suturada incisão endaural com fio mononylon 4.0.

FIG. 1 - Pontos de infiltração para a incisão endaural.

CUIDADOS PõS-OPERATõRI0 - Prescrevemos após o ato cirúrgico policilin 250 mg. uma cápsula de 6 em 6 horas durante dez dias. Doloxene uma ampola intramuscular. No quinto dia da operação, retirados os pontos da incisão endaural. O ouvido apresentava-se seco sem supuração. A paciente encontrava-se em bom estado de restabelecimento, recebendo alta hospitalar.

SEGUNDO CASO - I.P.S. 16 anos, masculino, prontuário N.° 15678, apresentou os seguintes sintomas: supuração através do meato acústico externo esquerdo. Dor no ouvido esquerdo. Quando gripado, surge supuração abundante no ouvido. Diz o paciente ouvir pouco pelo ouvido comprometido.

OTOSCOPIA - Revelou larga perfuração central da membrana timpânica. Provas de Rinne e Weber. Diapasões: 256, 512, 1024. Rinne negativo diapasão 256. Rinne negativo diapasão 512. Rinne positivo diapasão 1024. Weber lateralizado para o ouvido esquerdo. Estudo radiológico do osso temporal esquerdo. Incidências radiográficas: Shuller, Stenvers, Town Mayer. Demonstraram a presença de células apneumáticas na mastóide esquerda. A densidade óssea está aumentada. Os achados sugerem um processo inflatório crônico.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - O paciente I.P.S. submeteu-se a uma endaural mastoidectomia esquerda, timpanoplastia tipo li, utilizando-se para enxerto a fáscia do músculo temporal.

FIG. 2 - Primeira etapa da incisão endaural.

Com o emprego do microscópio otocirúrgico adaptado ao porta-espéculo com apropriado espéculo no meato acústico externo esquerdo do paciente foi realizada incisão juxta-timpânica da faixa vascular. Prolongamento das extremidades dessa incisão para cima seguindo as linhas de sutura do osso temporal. Junção das duas incisões anteriores à altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato correspondente a área localizada entre estas duas suturas: timpanoescamosa e timpanomastoídea. Ficando desnudadas as paredes: anterior, inferior e posterior do meato acústico externo. Desepitelização da membrana timpânica a partir da periferia da mesma até as bordas da perfuração. Desinserido o annulus tympanicus na sua porção póstero-superior para exame dos ossículos. Retirou-se osso do rebordo póstero-superior do meato para exposição da cadeia ossicular. Verificou-se existir avançada necrose do martelo, sendo necessário removê-lo. A bigorna e o estribo estavam íntegros e móveis. Mastoidectomia Simples - Incisão endaural, prolongamento para cima, obtenção da fáscia do músculo temporal, enxerto colocado sobre placa de vidro deixado secar. Completada a incisão, afastamento de todos os planos, adaptação dos afastadores. Com broca cortante, tomando como reparo a espinha de Henle, realizou-se uma antrotomia. Alargando esta cavidade para cima, fizemos uma aticotomia. Retirou-se tecido de fibrose do ático bem como bastante tecido de granulação. Limpeza de toda cavidade antral e do ático. Colocados dentro destas cavidades pedaços de gelfoam embebidos com solução de cloromicetina. Depositamos dentro da caixa do tímpano pequenos pedaços de gelfoam para impedir o colabamento de enxerto ao promontório. Adaptamos sobre o restante da membrana desepitelizada e o longo processo da bigorna o enxerto de fáscia.

Colocados pequenos pedaços de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina por cima do enxerto para mantê-lo em sua posição correta. A pele do meato é colocada de volta na sua posição de origem, sobrepassando o enxerto. Enchemos o meato acústico externo com pedaços maiores de gelfoam. Terminada a cirurgia saturada incisão endaural com mononylon 4.0.

FIG. 3 - Segunda etapa da incisão endaural.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO - Após o ato cirúrgico prescrevemos quemicetina 1 gr., uma ampola intramuscular diariamente durante dez dias. Doloxene uma ampola intramuscular. No quinto dia da operação retirados os pontos da incisão endaural. Paciente em franco restabelecimento recebendo alta hospitalar.

TERCEIRO CASO - N.J.V.C., 11 anos, masculino, prontuário 128056, apresentou os seguintes sintomas: dor no ouvido esquerdo, supuração drenando do ouvido desde algum tempo atrás, quando gripado aparece supuração abundante. Relata o paciente ouvir pouco pelo ouvido esquerdo.

OTOSCOPIA - Constatou-se larga perfuração central da membrana timpânica esquerda drenando secreção purulenta da caixa do tímpano.

Provas de Rinne e Weber.

Diapasões 256, 512, 1024.

Rinne negativo diapasão 256.

Rinne positivo diapasão 512.

Rinne positivo diapasão 1024.

Weber - Lateralizado para o ouvido esquerdo.

Estudo radiológico do osso temporal esquerdo.

Incidências radiográficas: Mayer, Town, Shuller, Stenvers. A mastoide esquerda exibe um quadro de inflamação crônica de células, as quais são substituídas por intensa osteoesclerose. Existe satisfatória distância entre a parede do seio venoso sigmóide e o meato acústico externo.

PROCEDIMENTO CIRORGICO - O paciente N.J.V.C., submeteu-se a uma endaural ático mastoidectomia esquerda timpanoplastia tipo 1, utilizando-se para enxerto a fáscia do músculo temporal. Usando-se microscópio otocirúrgico, adaptado porta-espéculo apropriado espéculo no meato acústico externo esquerdo do paciente, realizou-se uma incisão juxta-timpânica da faixa vascular. Prolongou-se as extremidades dessa incisão para cima, seguindo as linhas de sutura do osso temporal.

FIG. 4 - Prolongamento da incisão endaural para cima. Obtenção da aponeurose do músculo temporal.

União das duas incisões anteriores à altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato correspondente a área entre essas duas suturas: timpanoescamosa e timpanomastoídea. Ficando desnudadas -as paredes: anterior, inferior e posterior do meato acústico externo. A membrana timpânica é desepitelizada desde a periferia da mesma até as margens da perfuração. Desinserido o annulus tympanicus na sua porção postero superior para observação da cadeia ossocular. Esta encontrava-se íntegra e móvel. Mastoidectomia Simples - Incisão endaural, prolongamento para cima, obtenção da fáscia do músculo temporal, enxerto disposto sobre placa de vidro deixado secar. Completada a incisão, afastamento de todos os planos adaptação dos afastadores. Com broca cortante realizou-se uma aticotomia. Ampliando-se esta cavidade para baixo, fizemos uma antrotomia. Limpeza de toda cavidade antral, e do ático. Colocamos dentro destas cavidades pedaços de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina. Adaptamos sobre o restante da membrana timpânica desepitelizada o enxerto de fáscia. Colocamos pequenos pedaços de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina por cima do enxerto para servir de suporte. A pele do meato é disposta de volta na sua posição de origem, sobrepassando o enxerto. Preenchemos o meato acústico externo com pedaços maiores de gelfoam. Finalizada a cirurgia suturada a incisão endaural com fio mononylon 4.0.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO - Policilin 250 mg. uma cápsula de 6 em 6 horas durante dez dias. Doloxene uma ampola intramuscular. No quinto dia da operação retirados os pontos da incisão endaural. Ouvido seco sem indício de supuração. Paciente recebendo alta hospitalar.

QUARTO CASO - M.F.C., feminina, 36 anos, prontuário 131574, apresentou os seguintes sintomas: supuração purulenta drenando através do meato acústico externo esquerdo.

OTOSCOPIA - Observou-se ampla perfuração central da membrana timpânica esquerda.

Provas de Rinne e Weber.

Diapasões 256, 512, 1024.

Rinne negativo diapasão 256.

Rinne positivo diapasão 512.

Rinne positivo diapasão 1024.

Weber - Lateralizado para o ouvido esquerdo. Estudo radiológico do osso temporal esquerdo.

Incidências radiográficas: Town, Mayer, Shuller, Stenvers. As estruturas ósseas das regiões examinadas evidenciaram presença de eburnização das mastóide esquerda caracterizando um quadro inflamatório crônico. Não evidenciamos imagem de colesteatoma.

PROCEDIMENTO CIRORGICO - Paciente M.F.C. submeteu-se a uma endaural mastoidectomia esquerda, timpanoplastia tipo I, utilizando-se para enxerto a fáscia do músculo temporal. Com o emprego do microscópio otocirúrgico adaptado ao porta-espéculo com apropriado espéculo no meato acústico externo esquerdo da paciente, efetuou-se uma incisão juxta-timpânica da faixa vascular. Prolongadas as extremidades desta incisão para cima, seguindo as linhas de sutura do osso temporal. Junção das duas incisões. anteriores à altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato correspondente a área situada entre estas duas suturas: timpanoescamosa e timpanomastoídea. Ficando desnudadas as paredes: anterior, inferior, e posterior do meato acústico externo. A pele do meato é preservada em solução de soro fisiológico até o final da operação. Desepitelização da membrana timpânica a partir da periferia da mesma até as bordas da perfuração. O meato é alargado, retirando-se a saliência existente na parede anterior. Retirado osso da parede externa do ático de forma a expor a porção do mesmo situada anteriormente ao processo cocleariforme. Retira-se também osso da área postero-superior do annulus tympanicus, de forma a poder examinar os ossículos e as janelas vestibular e coclear. Removeu-se todo o tecido de fibrose a granulação existente no mesotímpano (ático), e protímpano (região da tuba). Constatou-se existir integridade da cadeia ossicular. A porção postero-superior da caixa do tímpano foi preenchida com fragmentos de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina. Mastoidectomia Simples - Incisão endaural, prolongamento para cima, obtenção da fáscia do músculo temporal enxerto colocado sobre placa de vidro deixado secar. Completada a incisão, afastamento de todos os planos, adaptação dos afastadores ortostáticos de Wullstein. Com broca cortante, tomando como reparo a espinha de Henle, realizou-se uma antrotomia. Alargando esta cavidade para cima, fizemos uma aticotomia. Retirou-se bastante tecido de fibrose do ático. Após limpeza de toda cavidade antral e do ático, colocamos dentro destas cavidades fragmentos de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina. Adaptamos sobre o restante da membrana timpânica desepitelizada o enxerto de fáscia. Colocamos pequenos fragmentos de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina por cima do enxerto para servir de suporte. A pele do meato é colocada de volta na sua posição de origem, sobrepassando o enxerto. Enchemos o meato acústico externo com pedaços maiores de gelfoam. Terminada a cirurgia suturada a incisão endaural com fio mononylon 4.0.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO - Após o ato cirúrgico, policilin 250 mg. uma cápsula de 6 em 6 horas durante dez dias. Doloxene uma ampola intramuscular. No quinto dia da operação, retirados os pontos da incisão endaural. Ouvido seco sem supuração. Paciente em franco restabelecimento, recebendo alta hospitalar.

QUINTO CASO - M.F.O., 14 anos, feminina, prontuário 59484, apresentou os seguintes sintomas: dor no ouvido direito supuração drenando através do meato acústico externo direito. Relata a paciente que ouve pouco pelo ouvido doente.

OTOSCOPIA - Revelou larga perfuração central da membrana timpânica direita.

Provas de Rinne e Weber.

Diapasões 256, 512, 1024.

Rinne negativo diapasão 256.

Rinne negativo diapasão 512.

Rinne negativo diapasão 1024.

Weber - Lateralizado para o ouvido direito.

Estudo radiológico do osso temporal direito.

Incidências radiográficas: Stenvers, Mayer, Town, Shuller. Inexistência de células pneumáticas da mastóide direita provavelmente devido a um processo inflamatório crônico. Demais estruturas examinadas normais.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - A paciente M.F.O., submeteu-se a uma endaural mastoidectomia direita timpanoplastia tipo 11, utilizando-se para enxerto o pericôndrio da cartilagem tragal. Obtenção do pericondri da cartilagem tragal - Efetuamos infiltração subcutânea de sinalgan com adrenalina na cúpula tragal. Incisão linear na cúpula do iragus com pequeno bisturi "beaver". Exposição da cúpula da cartilagem do tragus. Dissecção do tecido subcutâneo da face póstero medial do tragus. Retração da pele na cúpula tragal com pequeno afastador. Incisão linear do pericôndrio na cúpula do tragus com exposição da cartilagem. Dissecção do pericôndrio da face póstero medial da cartilagem do tragus. Excisão do enxerto de pericôndrio. Enxerto colocado sobre placa de vidro com gotas de soro fisiológico. Fechamento da incisão do tragus com fio mononylon. Utilizando-se microscópio otocirúrgico adaptado ao porta-espéculo apropriado espéculo no meato acústico externo direito da paciente, foi realizada incisão juxta-timpânica da faixa vascular. Prolongadas as extremidades desta incisão para cima, seguindo as linhas de sutura do osso temporal. Junção das duas incisões anteriores à altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato correspondente a área situada entre estas duas suturas: timpanoescamosa e timpanomastoídea. Ficando desnudadas as paredes: anterior, inferior e posterior do meato acústico externo. A pele do meato é preservada em solução do soro fisiológico até o final da operação. Desepitelização da membrana timpânica a partir da periferia da mesma até as bordas da perfuração. O meato é alargado, retirando-se a saliência existente na parede anterior. Retirado osso da parede externa do ático de forma a expor a porção do mesmo situada anteriormente ao processo cocleariforme. Retira-se também osso da área póstero-superior do annulus tympanicus, de forma a poder examinar a cadeia ossicular e as janelas vestibular e coclear. Removeu-se todo o tecido de fibrose existente no mesotímpano, epitímpano (ático), e protímpano (região da tuba). Constatou-se existir avançada necrose do martelo, sendo necessário removê-lo. A bigorna e o estribo permaneciam íntegros e móveis. Mastoidectomia Simples - Incisão endaural, afastamento de todos os planos, adaptação dos afastadores. Com broca cortante, tomando como reparo a espinha supra meatal, realizou-se uma antrotomia. Alargando esta cavidade para cima, fizemos uma aticotomia. Retirou-se formação poliposa da cavidade antral bem como tecido de fibrose do ático. Após limpeza de toda cavidade antral e do ático, colocamos dentro destas cavidades fragmentos de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina. Depositamos dentro da caixa do tímpano pequenos pedaços de gelfoam para impedir o colabamento do enxerto ao promontório. Adaptamos sobre o restante da membrana desepitelizada e o longo processo da bigorna o enxerto de pericôndrio. Colocados pequenos fragmentos de gelfoam embebidos em solução de cloromicetina por cima do enxerto para mantê-lo em sua posição correta. A pele do meato foi colocada de volta em sua posição de origem, sobrepassando o enxerto. Enchemos o meato acústico externo com pedaços maiores de gelfoam. Terminada a cirurgia suturada incisão endaural com fio mononylon 4.0.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO - Prescrevemos policilin 250 mg. uma cápsula de 6 em 6 horas durante dez dias. Doloxene uma ampola intramuscular. No quinto dia da operação retirados os pontos da incisão endaural. Ouvido seco sem supuração. Paciente em bom restabelecimento recebendo alta hospitalar.

Resumo

Realizada uma revisão suscinta dos três tipos de incisões para acesso ao osso temporal, o A. apresenta cinco casos de timpanoplastia ampla (com mastoidectomia), utilizando-se a incisão endaural. A preferência na realização deste tipo de incisão fundamenta-se nas seguintes razões: melhor acesso ao meato acústico externo, membrana timpânica, cavidade timpânica, epitímpano, hipotímpano, nervo facial, obtenção mais simples do enxerto de aponeurose do músculo temporal, pelo prolongamento para cima da incisão endaural e mínimo sangramento no campo operatório.

Summary

Having briefly reviewed the three types of incisions for access to the temporal bone, the author oresents five cases who underwent tympanoplasty with mastoidectomy, utilizing an endaural incision. The author's preference for this type of incision is based on: better access to the externa¡ auditory meatus, tympanic membrane, tympanic cavity, epitympanic space, hypotympanic space, facial nerve, as well as mínimal bleeding in the surgical field, and greater facility in obtaining the tissue to be grafted (aponeurosis of the temporal muscle).

Observation:

I wish to express my appreciation to Dr. V. Goodhill, Dr. I. Harris and Dr. S. J. Brockman for their assistance on many occasione.

Bibliography

1. Coodhill, V.: Personal communication.
2. Brockman, S. J.: Personal communication.
3. Harris, I.: Personal communication.
4. Eviatar, A.: Personal communication.
5. Lempert, J.: Mastoidectomie -sous corticale, Ann. mal. oreü. larynx, 48: 111, 1929.
6. Lempert, J.: Improvement of hearing in cases of otosclerosis: new one stage surgical technic. Arch. Otol, 28:42, 1938.
7. Whitaker, C. F., Juers, A. L., and Shambaugh, G. E. Jr.: A modified endaural incision with nerve block anesthesia for fenestration and mastoidectomy. Arch. Oto. laryng., 45:662, 1947.
8. Antoli Candela, F.: Modified technique for fenestration operation. Arch. Otolaryng., 60:65, 1954.

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* Trabalho Realizado no Serviço de Otorrinolaringologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Ceará.
** Professor Assistente.

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