Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (54º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 309 a 316

Observações Anatômicas Sobre o Subículo do Promontório (Limite Entre o Seio Timpânico e a Fóssula da Janela da Cóclea)

Autor(es): N. L. Zorzetto*,
A. C. G. Caldas**,
C. E. Barrionuevo** e
L. G. Formigoni**

A parede labiríntica da cavidade timpânica, embora sede de numerosos trabalhos nos últimos anos devido ao avanço da microcirúrgia otológica, apresenta ainda muitas interrogações sob o aspecto morfogenético. Assim, as técnicas cirúrgicas mais arrojadas que se praticam à distâncias milimétricas de estruturas vitais do aparelho da audição, requerem, seu completo êxito, conhecimento perfeito das formas comuns e incomuns de apresentação destas estruturas. A parede que separa o ouvido médio do interno, apresenta geralmente Zorzetto, 24 1973, três depressões conhecidas como: fóssula da janela do vestíbulo (nicho do estribo), seio do tímpano e fóssula da janela da cóclea (nicho da janela redonda) . Esta última fóssula está separada do seio timpânico, em muitos casos, por uma elevação óssea descrita pela primeira vez por Schwalbe16 (1887) como um "pilar protetor do promontório", ao qual denominou subiculum promontorii. Siebenmann17 (1897) diz ser este subículo um pilar medial do promontório e Merkel9 (1901) informa que ele concorre para tornar mais profundo o seio timpânico e que é tão variável e falta quase completamente com frequência e, por isso, nem merece denominação especial. Na tentativa de conseguir informes mais precisos do subículo, verifica-se que a literatura não dedica maior atenção a esta estrutura, a ponto de ter sido confundido por certos autores Spalteholz20 1970 e Sobotta-Becker19, 1957, com o pontículo do promontório pequena ponte óssea que une o ângulo póstero-superior do promontório à eminência piramidal. Revendo-se a literatura verifica-se que o subículo é sumariamente descrito como um suporte do promontório ou estrutura limitante do seio timpânico por Sobotta18 (1907), Cunningham4 (1949), Tandler22 (1933), Rouvière41 (1959), Hovelacque8 (1934), Testut & Latarjet23 (1949) Frick7 ( 1953), Pernkopf11 (1960) , Schuknecht et al.15 (1966), Anson & Donaldson2 (1967), Donaldson et al.3 (1970) , Dworacek6 (1960), Amjad et al.1 (1968), Omulecki10 (1963), e Proctor13 (1969), sem referências todavia sobre sua frequência, variabilidade de forma e relações. Observações específicas sobre o subículo foram feitas por Platzer12 (1961), segundo o qual o seio timpânico pode estar separado completamente da fóssula da janela coclear pela continuação da orla superior desta fóssula que chega ate a raiz da eminência piramidal. Esta orla, o subículo do promontório pode também não se formar de modo completo, de tal forma que segue em direção à base da eminência piramidal, porém antes de alcançá-la se funde completamente com a parede interna da cavidade (5 em 25 casos). Na maioria dos casos ele falta (15 em 25 casos) e assim não há limite caudal do seio timpânico e este se transforma sem solução de continuidade na fóssula da janela coclear. O subículo, segundo Platzer12 é variável não só na forma mas também na ocorrência. Omuleckilo descreve o subículo como uma lâmina óssea de 2 mm de espessura e Dworacek6 refere-se a ele como uma trabécula óssea ou parede óssea. Proctor13 descreve o subículo como sendo uma proeminente trabécula que persiste entre a proeminência estiloidea e a borda posterior da fóssula da janela da coclea. A falta de maiores dados sobre o subículo, que juntamente com o pontículo do promontório, constituem importantes pontos de referências cirúrgicas e, sobretudo, modificam a morfologia particular o tímpano posterior, interferindo no acesso do seio timpânico e da fóssula coclear, motivaram o presente trabalho no qual observamos o subículo suas relações com as duas depressões consideradas.

Material e Métodos

Foram examinadas as paredes labirínticas e mastoídea de 200 ossos temporais pertencentes à coleção do Departamento de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu. Todos os ossos temporais eram de indivíduos brasileiros identificados, brancos e negros, de idade variando de 18 a 82 anos, sendo 69 femininos e 131 masculinos. A preparação anatômica da cavidade do tímpano foi feita sob microscópio esterescópico utilizando-se um motor com broca odontológica. As fotografias foram feitas com máquina Exata, adaptada ao microscópio otológico Zeiss OPMI-2.

Resultados

O estudo realizado sobre 200 ossos temporais mostrou que o limite entre o seio timpânico e a fóssula da janela da cóclea é, como outras áreas do osso temporal, sede de numerosas variações. Verificamos que este limite pode ocorrer comumente sob 4 aspectos diferentes:

a - em 28 casos (15,00%) não existe o subículo e o seio do tímpano se prolonga sem solução de continuidade na fóssula da janela da cóclea, (Fig. 1). Nestes casos, apenas artificialmente pode-se estabelecer a área correspondente a cada uma das duas depressões envolvidas. Frequentemente nota-se nestes temporais o seio timpânico é raso e a fóssula coclear mais ampla do que nos casos onde ocorre o subículo e uma proeminência estiloidea bem desenvolvida;

b - em 15 casos (8,00%) não se distingue o seio timpânico propriamente dito, mas apenas um recesso subpiramidal, separado da fóssula coclear pela extensão da orla superior desta janela que se une a toda a eminência piramidal constituindo-se num subículo transformado em verdadeira parede óssea situada na posição onde normalmente se desenvolve o pontículo do promontório. Foram encontrados casos onde além desta parede, também ocorreu o pontículo e entre este e a parede óssea uma diminuta abertura comunicava a cavidade geral do tímpano com o recesso subpiramidal, (Fig. 2).

c - em 44 casos (23,40%) existe separação total entre o seio timpânico e a fóssula da janela coclear pela presença de um perfeito subículo, formado pela extensão posterior da orla superior da janela coclear que se prolonga até alcançar a parede mastóidea da cavidade do tímpano, (Figs. 3 e 4) .

d - em 101 casos (53,20%) ocorre separação apenas parcial entre as duas depressões devido a presença de subículos pouco desenvolvidos ou rudimentares, que apenas limitam as duas áreas sem contudo separá-las completamente, (Figs. 5 e 6). Nos casos em que o subículo é bem característico verifica-se grande variação na forma, dimensões e mesmo na posição.

FIG. 1 - A orla da janela coclear neste caso não se estende para formar o subículo e o Seio timpânico (ST) é contínuo com a fóssula da janela da cóclea (FJC), desta forma os dois compartimentos formam uma ampla depressão comum. CF - Proeminência do canal facial; EP - Eminência piramidal; JV - Janela do Vestíbulo; P - Promontório.



FIG. 2 - Neste caso nota-se a existência do subículo transformado em parede óssea (asterisco) que separa totalmente a fóssula da janela da cóclea (FJC) do recesso subpiramidal (RSP) que se comunica com a cavidade geral do tímpano através de uma pequena abertura entre a parede (asterisco) e o pontículo do promontório (PO). CF - Proeminência do Canal Facial; EP - Eminência piramidal, P - Promontório; E - Estribo.

Usualmente o subículo típico é uma elevação lisa, arredondada, (Fig. 4) outras vezes é semelhante a um pequeno septo interposto ao seio timpânico e a fóssula da janela coclear, (Fig. 3) . Verificamos que na maioria destes casos ele se estende para trás e para baixo até atingir a parede mastoidea da cavidade junto a proeminência estiloidea, de tal forma que o seio timpânico aumenta sua área em decorrência desse deslocamento para baixo do subículo. Em poucos casos o subículo é perfeitamente horizontal, quase paralelo a 3ª porção do nervo facial, dirigindo-se à base da eminência piramidal e desta forma reduzindo o seio timpânico e também dificultando sua vizualização e acesso. As medidas que executamos sobre estes casos revelaram grande variação tanto no comprimento como na espessura e na altura. A altura do subículo, considerando o soalho da fóssula e o soalho do seio timpânico, é extremamente variável, sendo difícil uma medida exata desta dimensão, pois na maioria dos casos um mesmo subículo apresenta três alturas diferentes conforme se considere próximo à janela da cóclea, próximo à parede mastóidea ou em ponto eqüidistante aos extremos.

FIG. 3 - Cavidade timpânica com a cadeia ossicular íntegra. O seio timpânico (ST) está completamente separado da Fóssula da janela da cóclea (FJC) por um subículo típico (SU) resultante da extensão posterior da orla superior da janela coclear em forma de septo ósseo que alcança a parede posterior. EP - Eminência piramidal; P - Promontório; M - Martelo; B - Bigorna.



FIG. 4 - Subículo (SU) típico, liso, arredondado, interposto ao Seio timpânico (ST) e a fóssula da janela da cóclea (FJC). Neste caso, o subículo espesso ocupa parcialmente a área das duas depressões limítrofes. CF - Proeminência do Canal Facial; FJV - Fóssula da janela do vestíbulo tendo sido conservada a base do estribo; EP - Eminência piramidal; P - Promontório.

Em alguns casos pode apresentar altura uniforme em toda sua extensão. Para medir o comprimento tomamos como pontos de referências a borda superior da janela da cóclea, de um lado e, a parede mastóidea da cavidade do outro lado. Esta medida variou em 1,5 a 3,5mm, mostrando que a um subículo curto corresponde uma fóssula estreita e vice-versa. A espessura do subículo é também uma medida de difícil precisão, usualmente efe é mais largo na base do que na superfície livre, sendo que esta última mostrou variação de 0,5 a 2,0 mm de espessura. No exame dos 101 casos que apresentavam subículo pouco desenvolvido ou rudimentar, verificamos que este produz uma separação apenas parcial entre o seio timpânico e a fóssula da janela da cóclea, em vista de que a orla superior da janela coclear, que pela sua extensão forma o subículo, não se prolonga até atingir a parede posterior, mas à medida que se dirige para trás vai se tornando cada vez menos elevada até que se confunde completamente com o soalho do seio timpânico e da própria fóssula coclear e assim na porção mais posterior do seio permanece uma continuidade mm a fóssula. Na maior parte destes casos o subículo incompleto apresenta direção orientada pata a base da eminência piramidal, consequentemente ocupando parcialmente o seio timpânico, obstruindo parcialmente sua entrada. Observamos que em 20 destes casos, imediatamente inferior a orla da janela coclear (subículo) e em direção contrária se destaca um repto ósseo da proeminência estiloidea que se dirige á janela coclear e assim entre este repto e a orla forma-se um semi-canal que põe em comunicação a parte mais posterior do seio com a fóssula codear. (Fig. G). Em certos casos o repto da proeminência estiloidea se estende até a entrada da janela coclear e o semi-canal, nestes casos, canaliza diretamente para a membrana secundária do tímpano na janela coclear. Em raros casos nos quais a orla da janela não se estende para formar um subículo verdadeiro, encontramos que o septo da proeminência estilóidea avança para o interior da fóssula promovendo a divisão desta em duas metades (Fig. 7) ou a sua separação do seio timpânico.

FIG. 5 - Neste caso a orla da janela coclear (O) se estende para trás até se confundir com o soalho do seio timpânico (ST), formando um subículo incompleto (rudimentar), e imediatamente abaixo a proeminência estiloidea (PE) delimita com a orla um semi-canal (seta) que comunica a porção póstero-inferior do seio com a fóssula da janela coclear (FJC): EP- Eminência piramidal; CF - Proeminência do Canal facial; E - Estribo; P - Promontório.



FIG. 6 - Neste caso a orla da janela coclear (O) forma apenas um subículo rudimentar que com a proeminência estiloidea (PE) delimita um semicanal (seta menor) através do qual o seio timpânico (ST) e a fóssula da Janela da cóclea (FJC) estabelecem comunicação. CF - Proeminência do canal facial; E - Estribo; P - Promontório.



FIG. 7 - Neste caso nota-se a proeminência estiloidea (PE) invadindo a fóssula da janela coclear, até a entrada janela (seta) cuja orla não se estende para formar o subículo, de forma que o seio timpânico (ST) se prolonga até a proeminência estiloidea CF - Proeminência do Canal facial; EP - Eminência piramidal; P - Promontório; E - Estribo.

Discussão

Conforme vimos nos resultados, as relações limítrofes entre o seio timpânico e a fóssula da janela da cóclea, fundamentalmente envolvem a existência de um subículo, típico, rudimentar, ou de um subículo transformado em parede óssea e também de uma proeminência estiloidea. Em 15,00% dos casos observamos que não existe separação entre o seio timpânico e a fóssula da janela coclear, não sendo observada nenhuma das estruturas acima mencionadas, conforme também notaram Platzer12 Amimd1 et al. e Zorxetto,24 nestes casos, o acesso ao seio timpânico é mais fácil do que naqueles em que ocorre o subículo. A ocorrência de subículos transformados em parede óssea, registrada em 8,00% do material examinado foi descrita também por Platzer,12 Zonetto,24 Dworacek6 e também representada por Basek fr Fowler,3 (1956) , Strong et al.21 (1963) . Esta parede, que une o ângulo póstero-superior do promontório a eminência piramidal embora seja o prolongamento posterior da orla superior da janela da cóclea, ocupa simultaneamente o local do pontículo do promontório e também do subículo, pois nestes casos o seio timpânico é restrito a uma pequena área subpiramidal que em trabalho anterior Zorzetto24 preferimos chamar de recesso subpiramidal distinguindo-o do seio propriamente dito, que pode ocorrer ou não, simultaneamente com este recesso. A parede óssea ou subículo transformado, isola completamente, o recesso subpiramidal do seio timpânico (quando este ocorre), e da fóssula da janela coclear. É praticamente impossível atingir a área subpiramidal com os instrumentos convencionais sem remover a parede óssea, que forma uma única peça com o promontório e a eminência piramidal. Em alguns casos notamos que além desta parede também existia o pontículo e entre ambos uma pequena abertura comunicando a cavidade geral do tímpano com o recesso subpiramidal. Pela análise dos nossos resultados o subículo do promontório ocorreu em 76,60% dos casos sob as formas típica ou bem desenvolvida e rudimentar ou pouco desenvolvida. Platzer12 realizou estudo sobre 25 ossos temporais e observou o subículo em 10 casos nas diferentes formas. Ao contrário do que se encontra escrito ou representado por muitos autores2, 4, 5, 7, 8, 11, 14, 16, 17, 18, 22 o subículo não é estrutura de ocorrência constante e se apresenta com grande irregularidade na forma e posição de acordo com observações feitas também por Pladzer,12 Merkel,9 Dwosocek,6 Proctor,13 Zorzetto,24 Omulecki, 10. Merkel9 o considera tão irregular que não vê justificativa para receber nome especial, todavia estas irregularidades de forma, posição e dimensões são reconhecidas de grande importância na otocirurgia, principalmente no caso do subículo e do pontículo do promontório, consideradas por Strong et al.21 Donaldson et al.5 Proctor13 e Dworacek,6 importantes pontos de referência para a identificação do seio timpânico e da fóssula da janela coclear durante a cirurgia. Conforme nossos resultados, a separação total das duas depressões depende da existência de um subículo completo, pois nos casos, em que a orla da janela coclear não se estende posteriormente até alcançar a parede posterior, o seio e fóssula são comunicáveis. Tanto nos casos de subículos típicos como nos casos de subículos rudimentares, eles dificultam o acesso ao seio timpânico e quando bem desenvolvidos a sua remoção é necessária para a vizualização do seio do tímpano. A proeminência estiloidea, pouco citada pela literatura excepto pelas referências sucintas dos tratados de anatomia, apenas Proctor13 descreve esta proeminência e as demais projeções ósseas do tímpano posterior como derivadas do "complexo estiloidal". Segundo este autor o subículo é uma trabécula que persiste entre proeminência estiloidea e o lábio posterior da fóssula da janela redonda, porém, em nossas observações raras vezes encontramos o subículo com estas características, usualmente a proeminência estiloidea, não chega alcançar a orla da fóssula da janela coclear para formar um subículo, mas se desenvolve inferiormente à orla, quase no terço médio da fóssula. Obviamente estas observações não esgotam os dados sobre a grande variabilidade morfológica que ocorre no tímpano posterior, que devido ao seu desenvolvimento embriológico, no qual intervém o complexo estiloidal, pode apresentar arquitetura muito variável em cada caso em particular, embora obedecendo um padrão comum.

Resumo

Os autores realizaram um estudo anatômico em 200 ossos temporais sobre o limite entre o seio timpânico e a fóssula da janela da cóclea, observando especialmente a ocorrência do subículo do promontório nos seus diferentes aspectos. Verificaram que o subículo ocorre em 76,60% dos casos na forma típica e rudimentar, podendo separar completamente ou parcialmente as duas depressões consideradas. Também foram feitas observações sobre a participação da proeminência estiloidea na limitação das duas fóssulas e suas relações com ambas.

Summary

Anatomical observations on the Subiculum promontorii (Limit between Sinus tympani and the fossula fenestrae cochleae). The authors performed an anatomical study about two hundred temporal bones in the limit between the sinus tympani and the fossula fenestrae cochleae emphasizing specially the occurence of the subiculum promontorii in its different aspects. They verified that, in the observed cases, the frequency of the tipic and rudimentary form is the 76,60% having possibility to separate completely or partially both depressions above considered. Also observations were made on the participations of proeminentia styloidea in the limitation of the two fossulas and relationship between them.

Referências Bibliográficas

1. Amjad, A.; Starke, J. J: and Scheer, A. Tympanofacial Recess in the Human Ear. Arch. Otolaryng. 88 : 131-137, 1968.
2. Anson, B. J. and Donaldson, J. A. - The surgical Anatomy of the Temporal Bone and Ear. Philadelphia, Saunders Co., 1967, pp. 22-23.
3. Basek, M. & Fowler, E. O. - Anatomical Factors in stapes Mobilization Operations. - Arch. Otolaryngol. 63:589-597, 1956.
4. Cunnigham, D. J. - Anatomia Humana. Trad. Esp. da 8.ª ed. Inglesa por P. Ara e J. Gonzbles Campo de Cos. Barcelona, Manuel Marin, 1949, p. 1256.
5. Donaldson, J. A.; Anson, B. J.; Warpeha, R. L. and Rensink, M. J. - The surgical Anatomy of the Sinus Tympani. - Arth. Otolaryng. 91: 219-227, 1970.
6. Dworacek, H. - Die Anatomischen verhältnisse des mittelohres untes operationsmikroskopischer Betrachtung. - Acta-oto-laryng. 51: 15-45, 1960.
7. Frick, H. - Über die Entwicklung der Schneckenfensternische (Fossula fenestrae rotundae) beim Menschen. - Archiv. Ohr. - usw. Heilk, u. z. Hals usw. Heilk. 162:520-534, 1953.
8. Hovelacque, A. - Osteologie: - Cráne - Face. Paris, G. Doin et Cie, 1934, Fasc. II pp. 88-89.
9. Merkel, F. - Trattato di Anatomia Topografica. Trad. Italiana G. Sperino e C. Calza. Torino, Unione Tipografica Editrice, 1901, vol. 1, pp. 502-508.
10. Omulecki, M. - Sinus tympani. Otolaring. Polska, 17(2): 187-190, 1963.
11. Pernkopf, E. - Topographische Anatomie des Menschen. München, Urban & Schwarzenberg, 1960. - Band IV, 2 Häfte, pp. 560-561.
12. Platzer, W. - Zur Anatomie der Eminentia pyramidalis und des M. stapedius. - Mschr. Ohrenheilk, und Laryngo-Rhinologie. 95(12): 553-563, 1961.
13. Proctor, B. - Surgical Anatomy of the posterior Tympanum. Ann. Otol. Rhino - and Laryng. 78(5) : 1026-1040, 1969.
14. Rouvière, H. - Anatomie Humaine (Descriptive et Topographique) Por C. Cordier. 8.ª ed. Paris, Masson, 1959, tomo I, p. 370.
15. Schuknecht, H. F.; Chasin, W. D.; Kurkjfan, J. M. - Stereoscopic Atlas of mastoideotympanoplastic surgery. - St. Louis, CV Mosby Co.; 1966, p. 32.
16. Schwalbe, G. - Lehrbuch der Anatomie der Sinnesorgane. E. Besold, 1887, Zweiter Band, Dritte Abtheilung, pp. 466-476.
17. Siebenmann, F. - Mittelohr und labyrinth; In: Karl von Bardeleben: - Handbuch der Anatomie des Menschen. Jena, A. Fischer, 1897, Zweite abteilung, Band V, pp. 267-272.
18. Sobotta, I. - Atlas D'Anatomie Descriptive. Ed. Francesa por A. Desjardins. Paris, Baillière et Fils, 1907, p. 644.
19. Sobotta-Becher - Atlas des Deskriptiven Anatomie des Menschen 14 Auflage. München, 1957. 3 teil.
20. Spalteholz, W. - Atlas de Anatomia Humana. - 14.ª ed. Barcelona, Labor. 1970, tomo III, p. 953.
21. Strong, M. S.; Sambamurthy, V.; Vaughan, C W. - A Mesio-pyramidal buttress of the tym panum and its Clinical significance. The Laryngoscope, 73 :1284-1287, 1963.
22. Tandler, J. - Tratado de Anatomia Sistema tica. Trad. Esp. da 2.ª ed. Inglesa, Barcelona Salvat, 1933, tomo IV, pp. 45-455.
23. Testut, L. y Latarjet A. - Tratado de Ana tomia Humana. - 9.ª ed. Barcelona, Salvat, 1959, tomo III, p. 775.
24. Zorzetto, N. L. - O seio timpãnico e suas relações com a cavidade do tímpano e o labirinto. - Tese Liv. Doc. Fac. Ciênc. Med. Biol. Botucatu, SP. 1973.

---

* Professor Titular de Anatomia Humana da F.C.M.B.B. Botucatu SP.
** Médicos Otorrinolaringologistas, ex-estagiários do Depto. de Morfologia da F.C.M.B.B.
Botucatu SP.

Imprimir: