Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (37º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 265 a 268

Homoinjertos en Timpanopiastia*

Autor(es): Dr. Jose Antonio Rivas-Correa**

Introducción

En los últimos 10 años se han hecho muchos cambios y ensayos en las técnicas de Timpanoplastia para obtener la restauración permanente del oído medio sin detrimento conductivo. El objeto de este informe es presentar nuestra experiencia sobre el uso de homoinjertos timpánicos y de huesecillos, la cual nos demostrará resultados satisfactorios erspecto al fin perseguido. La falla de un individuo para aceptar y mantener un injerto de tejido de otro, es una respuesta inmunológica de parte del receptor1. Los homoinjertos de piel cicatrizan tan bien como los autoinjertos en unprimer momento. El rechazo se produce entre el cuarto y quinceavo día, lo que demuestra que no hay incompatibilidad preexistente entre el injerto y el receptor, sino que, se desarrolla después de que el injerto ha sido realizado. Biopsias del injerto entre el 4° y 15° día muestran colecciones de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos en la unión del receptor y el injerto. Observaciones posteriores bajo revisión microscópica demuestran disminución en la circulación de algunos capilares y la formación de microtrombos2. Estas reacciones se encuentran en casi todos los vertebrados estudiados desde el hombre hasta el pescado3 y también en diferentes tejidos tales como riñoñes4 pulmones5, hígado6, intestinos7, nervios8 y huesos9.

Sinembargo existen ciertos órganos en donde los injertos parecen invulnerables al proceso de rechazo y es el caso del oído medio. Desde 1957 Hall y Ritzner10, Hough11, Portmann12 y Zollner13 han mostrado que un pedazo de hueso libremente transplantado puede sobrevivir bajo las condiciones especiales del oído medio permaneciendo como tejido óseo. El hueso puede ser parte de la cadena osicular o un hueso cortical obtenido en el campo operatorio. El tímpano también sobrevive sin problemas como ha quedado demostrado en las publicaciones hechas por Glasscock III14, House15, Marquet16, Perkins17, Pulec18, Smith19 y otros.

Métodos de Conservación

Para que los injertos sean invulnerables al proceso de rechazo es muy importante la solución preservativa que debe destruír las cualidades inmunológicas y debe dar una esterilización bastante segura.

La solución que nosotros estamos usamdo y con la cual hemos obtenido buenos resultados es la siguiente: Solución de Mercurocromo al 1/5000, previa fijación del temporal en solución de formaldehido al 4% durante 1 semana.

Selección del Donante

La selección del donante es también importante ya que si el individuo muere de cáncer, tuberculosis o cualquier proceso infeccioso debe desecharse. La edad en esta selección no la tenemos en cuenta ya que hemos tenido donantes de más de 60 anos y sus tímpanos fueron aceptados como los de gente más joven.

Indicaciones

El homoinjerto timpánico no lo utilizamos en todas las timpanoplastias. Es de gran valor cuando no existe el martillo. En atresia congénita del oído, en donde no existe la membrana timpánica. En las perforaciones muy grandes. En los defectos totales de las membranas timpánicas y en las reconstrucciones de las viejas cavidades de mastoidectomía en donde lo utilizamos con la pared posterior ósea, homóloga, del conducto auditivo externo. Desde 1966 empezamos a usar los homoinjertos de cadena osicular y desde 1970 estamos utilizando los homoinjertos timpánicos.

Homoinjertos Usados

Hemos seleccionado 66 casos en los cuales se utilizaron tímpanos homólogos operados entre 1.970 y julio de 1.973. Se han realizado diferentes técnicas comparando así los resultados: En 23 casos utilizamos homoinjerto timpánico sin desepitelizar incluyendo su rodete:

21 Casos = 91.3% prendieron satisfactoriamente

2 Casos - 8.7% presentaron perforaciones

En 20 casos realizamos homoinjerto timpánico sin epitelio y recubierto con aponeurosis homóloga conservada en congelación.

17 Casos = 85% prendieron satisfactoriamente

3 Casos = 15% se perforaron

13 casos utilizando homoinjerto timpánico al que se le retiró el epitelio y se recubrió con aponeurosis autóloga. Prendieron todos en forma satisfactoria = 100%

En 6 casos con ausencia de martillo, utilizamos aponeurosis recubierta por homoinjerto tímpano-maleolar:

4 Casos - 66.7% prendieron satisfactoriamente

2 Casos - 33.3% se perforaron

Dos casos de homoinjerto timpánico desepitelizado y cubierto con pericondrio autologo del tragus los cuales prendieron satisfactoriamente - 100%

De homoinjerto timpánico desepitelizado y cubierto con piel libre del conducto auditivo externo practicamos 2 casos cuyos resultados fueron negativos ya que ambos se perforaron.

Técnicas de Reconstrucción

Según los tipos de patología encontrada en la cadena osicular practicamos diferentes tipos de reconstrucción utilizando siempre huesecillos homólogos con excepción de aquellos casos en que encontramos la cadena intacta y sólo se hizo necesario el injerto timpánico. Tuvimos 14 casos en los cuales encontramos estribo móvil con ausencia de yunque, martillo y membrana timpánica. En estos casos, utilizamos un yunque homólogo al cual se le seccionó la apófisis lenticular, colocando la rama larga entre las cruras del estribo autólogo, y realizando en su cuerpo una escotadura en la que encajaba el homoinjerto tímpano-maleolar.

12 casos = 85.7% prendieron

2 casos = 14.3% se perforaron

La ganancia auditiva fué: 2 casos = 0 - 14.3%

Entre 10 y 20 Db = 4 casos = 28.7%
Entre 20 y 30 Db. = 2 casos = 14.3%

Más de 30 Db - 6 casos - 43%

En 4 casos en que encontramos ausencia de cadena osicular con estribo móvil utilizamos un homoinjerto tímpano maleolar colocando una prótesis de acero inoxidable, entre el cuelo del martillo y el estribo móvil.

2 Casos prendieron satisfactoriamente = 50%

2 Casos se perforaron = 50%

La ganancia auditiva fué: 0 Db (25%) 1 Caso

Entre 10 y 20 Db 2 casos = 50%

Más de 30 Db 1 caso = 25% en 14 casos en los cuales también se presentaba ausencia de cadena osicular con platina del estribo móvil, utilizamos homoinjerto tímpano-maleolar con yunque y estribo articulados, haciendo contacto el estribo homólogo con la platina autóloga.

11 casos prendieron satisfactoriamente - 78.5%

3 casos se perforaron = 21.5%

La ganancia auditiva fué: 0 Db 4 casos = 28.5%

Entre 10 y 20 Db = 8 Casos = 56%

Más de 30 Db = 2 Casos = 14.3%

Siete casos presentaban ausencia de cadena osicular con platina móvil, en ellos se hizo reposición de yunque homólogo entre la platina y un homoinjerto timpanomaleolar. Los 7 tímpanos prendieron satisfactoriamente = 100%

La ganancia auditiva fué: Entre 10 y 20 Db 5 casos = 72%

Entre 20 y 30 Db 2 casos = 28%

En 5 casos en que había ausencia de tímpano, martillo y yunque con presencia de estribo móvil se utilizó un homoinjerto tímpano-maleolar con el yunque articulado haciendo contacto su lenticular con la cabeza del estribo. Los tímpanos prendieron satisfactoriamente = 100%. La ganancia auditiva fué:

Entre 10 y 20 Db 1 caso = 20%

Entre 20 y 30 Db 4 casos = 80%

En 3 casos en los que había ausencia de tímpano, martillo y yunque con presencia de estribo móvil, se utilizó un martillo homólogo introduciendo el mango entre las cruras del estribo de tal forma que hiciera presión sobre la platina, colocándose un homoinjerto tímpano-maleolar encima de la cabeza del martillo homólogo a la cual se había realizado una escotadura.

Los 3 tímpanos prendieron satisfactoriamente, siendo la ganancia auditiva de 30 Db en los 3 casos = 100%. Tres casos en los cuales solo existía martillo y platina móvil con ausencia de las estructuras superiores del estribo y del yunque, utilizamos un estribo homólogo sobre la platina autóloga haciendo contacto el mango del martillo autólogo con la cabeza del estribo homólogo.

Los 3 tímpanos prendieron satisfactoriamente y la ganancia auditiva estuvo entre 20 y 30 Db en los 3 casos = 100%. Por último en 7 casos en los cuales había destrucción completa de la membrana timpánica con cadena íntegra y móvil únicamente se utilizó un homoinjerto timpánico.

6 Casos prendieron satisfactoriamente = 85.7%

1 Caso se perforó - 14.3%

La ganancia auditiva fué: Entre 20 y 30 Db 4 casos = 57.2%

En 3 casos no hubo ganancia = 42.8%

El menor tiempo de conservación de un homoinjerto fué de 1 día y el mayor tiempo fueron 10 meses. En ambos casos los tímpanos prendieron satisfactoriamente.

Conclusiones

Utilizamos los homoinjertos osiculares y de tímpano en aquellos casos que presentaban ausencia de membrana timpánica, de martillo, yunque y estructuras superiores del estribo en forma parcial o total. La técnica desechada de las utilizadas es la de homoinjertos timpánico desepitelizado y cubierto con piel libre de C.A.E. ya que los resultados fueron negativos. En todas las demás, los resultados positivos superan bastante a los fracasos por lo cual creemos que los homoinjertos en las timpanoplastias ofrecen en el momento actual mejores resultados que otras técnicas recomendadas en la evolución de la timpanoplastia, pero que han sido abandonadas por no lograr la reconstrucción funcional, que sí se obtiene con los homoinjertos.

Resumen

El objeto de-este informe es presentar nuestra experiencia sobre el uso de homoinjertos timpánicos y de huecesillos, la cual nos demostrará resultados satisfactorios respecto al fin perseguido. En los últimos diez años se han hecho muchos cambios y ensayos en las técnicas de Timpanoplastia para obtener la restauración permanente del oído medio sin detrimento conductivo. Para que los injercos sean invulnerabies al proceso de rechazo es muy importante la solución preservativa que debe destruir las cualidades inmunológicas y debe dar una esterilización bastante segura. La solución usada por nosotros con buenos resultados es: Solución de Mercuro-cromo al 1/5000 previa fijación del temporal en solución de Formaldehido al 4% durante 1 semana.

Según los tipos de patología encontrada en la cadena osicular practicamos diferentes tipos de reconstrucción utilizando siempre huecesillos homólogos con excepción de aquellos casos en que encontramos la cadena intacta y solo se hizo necesario el injerto timpánico. Utilizamos los homoinjertos osiculares y de tímpano en aquellos casos en que presentaban ausencia de membrana timpánica, de martillo, yunque y estructuras superiores del estribo en forma parcial o total. La única técnica desechada de las utilizadas es la de homoinjerto timpánico desepitelizado y cubierto con piel libre de C.A.E. ya que tos resultados fueron negativos. En todos tos demás, tos resultados positivos superan bastante a tos fracasos por lo cual creemos que tos homoinjertos en las timpanoplastias ofrecen en el momento actual mejores resultados que otras técnicas recomendadas en la evolución de la Timpanoplastia, pero que han sido abandonadas, por no lograr la reconstrucción funcional, que sí se obtiene en muchos casos con tos homoinjertos.

Summary

The purpose of this paper is to report on our experience with ossicles and ear drum homografts, which shows satisfactory results regarding the pursued goal. Along the last ten years many changes and tests have been made in tympanoplastics techniques in order to achieve the permanent restoration of the middle ear without any conductive deterioration. To protect grafts from the inmunological rejection process, the preservative used is very important, as it must prevent the inmune response and provide secure sterilization. At this time we are using a 1 /5000 mercuric-chrome solution, after fixation of the temporal bone in a 4%, formaldehyde solution for a week. According to the type of pathology found in the ossicular chain, we have done different kinds of reconstruction, using always homologous ossicles, except when an intact chain was found and only the ear drum graft was needed. We used the ossicles and ear drum homografts in those cases where we found a partial or total absence of the ear drum, the malleus, the incus, or the upper stapes structures. From the tried techniques the only discarded one was that of the homograft with epithelium-stripped ear drum covered with free hearing canal skin, as its results were negative. We got positive results with all the other techniques muchs more often than failures; we think, therefore, that by the time being homografts promise better results in tympanoplasties than other techniques recommended along the development of tympanoplastics but no longer used because they do not achieve functional reconstruction, which in many cases homografts do provide.

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* Trabajo presentado en el XIV Congresso Panamericano de Otorrinolaringología y Broncoesofagología, Noviembre 10 al 14 de 1974, São Paulo, Brasil.
** Otólogo del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.

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