Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (31º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 244 a 245

Valvuloplastia Anti-Refluxo Após Ressecção do Esôfago Inferior Estudo Experimental

Autor(es): Ivan Cecconello,
Bruno Zilberstein,
Wilson Modesto Pollara,
Roberto Morimoto,
Oswaldo Arruda Behmer,
Henrique Walter Pinotti e
Arrigo Raia

Realizou-se este estudo experimental, com o objetivo de avaliar o comportamento funcional e a capacidade das esofagogastroanastomoses valvuladas em prevenir o refluxo gastro-esofágico. Foram utilizados 20 cães, pesando entre 12 e 20 kg, distribuídos em dois grupos de 10, conforme a operação executada:

Grupo A - Esofagogastrectomia seguida de anastomose esôfago gástrica simples.

Grupo B - Esofagogastrectomia acompanhada de esofagogastroanastomose valvulada, a fim de evitar o refluxo. Esse mecanismo valvular consistia numa esofagogastropexia de 4 a 5 cm de extensão que envolvia 2/3 da circunferência do esôfago. Todos os animais eram submetidos a estudos eletromanométricos da transição esôfago-gástrica e prova do refluxo do ácido, antes e após a operação. Seguia-se a estimulação da secreção gástrica com histamina diluída em cêra de abelha em injeção subcutânea, na dose de 20 mg/dia, por um período médio de 25 dias, ao final do qual, os animais eram sacrificados.

O segmento esôfago -gástrico ressecado durante a operação, e' o obtido após a morte do animal eram submetidos a estudo macro e microscópico. Utilizou-se para análise do estudo histológico, a seguinte classificação:

Esôfago normal - epitélio estratificado normal, sem infiltrado inflamatório na mucosa ou submucosa.

Esofagite grau I - alteração de camada epitelial produzida por ausência de cornificação, camada basal atrófica, ,de espessura irregular. Ausência de infiltrado inflamatório.

Grau II - necrose focal ou difusa de camada epitelial. Presença de infiltrado inflamatório agudo ou crônico.

Grau III - erosão de lâmina própria ou ulcerações focais até a muscular de mucosa. Infiltrado inflamatório agudo ou crônico. Proliferação de tecido conjuntivo jovem.

Grau IV - ulcerações profundas até a camada muscular. Infiltrado inflamatório predominantemente crônico. Proliferação de tecido conjuntivo jovem ou fibrose. No estudo eletromanométrico pré-operatório, o esfincter inferior do esôfago (EIE) pode ser caracterizado em todos os animais deste experimento, comportando-se funcionalmente de maneira semelhante à do homem. Seus valores médios foram de 27,2 cm de H2O para a pressão máxima (S=15,7) e 2 0 cm para a extensão (S=0,6). Não ocorreu esofagite em nenhum dos 20 animais, embora a prova de refluxo tenha sido positiva em dois. Compreende-se assim, que, mesmo sem esofagite se pode verificar refluxo em prova de laboratório. A remoção da transição esôfago-gástrica com anastomose direta simples traduziu-se ao exame eletromanométrico por ausencia de região de pressão elevada interposta entre o estômago e o esôfago, demonstrando que o segmento ressecado incluía o EIE. Esse fato e a alteração dos demais elementos envolvidos no mecanismo de continência da transição esôfago-gástrica trouxe, como conseqüência, o aparecimento de refluxo e esofagite em todos os animais, sendo, em 70% dos casos, de grau avançado (III e IV). Por outro lado, nos cães de grupo B, verificou-se o aparecimento de um segmento de pressão elevada (SPE) entre os traçados gástrico e esofágico, correspondendo ao mecanismo valvular criado pelo esôfagogasttopexia. O SPE apresentava pressão média de 17,7 cm de H2O (S=5,8) e extensão média de 2,5 cm (S=0,9). Neste segmento demonstrou-se em resposta a deglutição, deflexões positivas, correspondendo a propagação da onda peristáltica na porção de esôfago envolvida pelo estômago. Verificou-se também, que contrações gástricas em torno ao esôfago podem elevar os níveis de pressão neste segmento. A extensão da esofagogastropexia, observada durante a operação (média=4,7 cm), mostrou-se maior que a verificada no estudo macroscópico após a morte do animal (média=3,4 cm). Por outro lado ambas as medidas foram maiores que o SPE ao estudo eletromanométrico (média=2,5 cm). Logo, a válvula se retrai após a operação, sendo necessário que a mesma tenha pelo menos 4 cm na verificação operatória, a fim de que seja criado um segmento adequado com pressão elevada já que sua extensão fisiológica é menor que a anatômica. No grupo com valvuloplastia o refluxo esteve presente em dois animais (20%) e a esofagite em três (30%). Um apresentava esofagite grau II e os demais, grau I. As lesões esofágicas foram sempre de menor intensidade que no grupo A. A prova de refluxo de ácido negativa em um dos animais com esofagite, poderia ser compatível com refluxo de caráter intermitente que não tenha sido dectado no momento do exame: Comparando-se os resultados de ambos os grupos, verificou-se que a esofagogastropexia utilizada é eficaz na prevenção da esofagite (p= 0,00016).

Conclue-se portanto que:

a) A ressecção do segmento esôfago-gástrico, seguida de anastomose direta simples trouxe como conseqüência o refluxo gastroesofágico e a esofagite em todos os animais.

b) O mecanismo valvular utilizado, tem tradução eletromanométrica através de um segmento de pressão elevada, semelhante ao esfincter inferior do esôfago.

c) Nos animais com válvula a esofagite ocorreu em apenas 30%, sendo sempre de intensidade mínima.

Summary

In an experimental study in 20 dogs, the occurrence of reflux and esophagitis was evalued after an esophagogastrectomy followed by a simple esophagogastric anastomosis or associated with an antireflux valve mechanism. This mechanism consisted of a papillary valve produced by an esophagogastropexy of about four to five cm, and covering at least two thirds of the circunference of the esophagus. Electromanometric studies and esophageal pH measurements were performed. Histologic examination of the esophagus after 25 days of histamine stimulation in a mixture of beeswax and mineral oil was made. Electromanometry demonstrated that the esophagogastropexy can create a high pressure zone (HPZ) like the inferior sphincter of the esophagus. At deglution, this zone showed positive deflections, corresponding to the propagation of the peristaltic wave in the segment of the esophagus envolved by the stomach. Gastric contractions over the esophagus can also elevate the pressure levels at this zone. Electromanometric measurements indicated that the portion of the HPZ was shorter than observed at surgery or at autopsy. In the group with valvuloplasty, reflux was detected in 20% of the dogs while esophagitis occurred in 30%, always of minimal intensity. The animals with simple esophagogastric anastomosis all had reflux and esophagitis, which were more severe than in the study group.

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