Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (16º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 179 a 182

Homoinjertos Timpanicos Moldeados y Conservados

Autor(es): Dr. José Prades* e
Dr. Victor Slavutsky*

Esta comunicación tiene um caráter informativo, que hace referencia al tipo de material que utilizamos como homoinjerto en la reconstrucción timpánica, asi como la técnica de confección. El aspecto biológico de estos homoinjertos, es similar al de los homoinjertos timpánicos de cadaver, pero la facilidad de obtención es lo que nos ha inducido a la utilización del peritoneo. En este trabajo de homoinjertos debemos considerar dos aspectos, los homoinjertos timpanicos de cadáver, provistos de su cadena osicular y los homoinjertos moldeados y conservados que es el tema de esta comunicación y que elaboramos a partir de diferentes tejidos, tales como: serosa placentaria, pericondrio y peritoneo. En la actualidad trabajamos con estos homoinjertos, porque satisfacen sin problema alguno las necesidades del Servicio en cuanto a cantidad se refiere, cosa que no ocurre con los de cadáver, ya que la adquisición en cantidad suficiente de huesos temporales y la posterior obtención del tímpano y su cadea osicular, es in inconveniente. Si bien esto último, puede representar un buen pasatiempo para un audiocirujano entrenado, ya que la desarticulación maleolo-incural es un accidente frecuente. Y si en nuestro caso particular, sumamos las necesidades del Laboratorio de Disección, ya que trabajamos con huesos que conservan todas sus estructuras, entonces si que no contamos con una fuente que nos pueda proporcionar la cantidad de huesos temporales que se requieren. Pero no es ésta la principal, ni támpoco la única ventaja de estos homoinjertos, ya que la posibilidad de poder modificar sus dimensiones, y en esto también incluimos su espesor, nos ha sido de mucha utilidad en los casos de aticotomia espontânea o quirúrgica. Y es esta misma ventaja, la que nos ha posibilitado modificar la técnica quirúrgica, pués somos cada vez más conservadores de las partes blandas del conducto y es así, que en las grandes perforaciones timpanicas, en donde prácticamente lo único que nos queda es el rodete fibroso y con un mango del martillo adecuado, que seria la indicación precisa de estos homoinjertos, rebatimos la piel desde los bordes mismos de la perforación, de adentro hacia afuera y el homoinjerto, en vez de tener los nueve mm. y medio o diez originales, que lo hacian llegar hasta el rodete fibroso, lo hemos alargado hasta doce o catorce mm, con lo que conseguimos un perfecto acabalgamiento sobre el marco timpánico del hueso temporal. Reponemos entonces lapiel que lo cubre ahora marginalmente en toda su extensión, para que lo invada con la finalidad de conseguir un espesor ideal. En las pequeñas perforaciones, lo que hacemos es colocar un homoinjerto, con las dimensiones apropiadas de la solución de continuedad, que obtenemos recortandolo de los que conservamos moldeados e íntegros. De igual forma procedemos, con las perforaciones marginales importantes. En todos estos casos efectuamos una incisión tipo estapedectomia, pero orientada en el sentido de la perforación, despegamos la piel tratando de conservar un buen lecho de fibrosa y colocamos el homoinjerto por debajo de la misma, que apoya siempre sobre la pared del conducto y reponemos la piel. Si la solución es muy pequeña colocamos un homoinjerto plano, es decir, sin moldear.

El trabajar con ésta técnica, cual es colocar un homoinjerto ya provisto de su forma timpánica, nos ha permitido obtener una buena capacidad vibratoria y por to tanto de transmisión, ya que al tener el neo-tímpano sus puntos de apoyo en el marco timpánico y una adaptación eccelente sobre el mango del martillo, favorecen una fibrosis adecuada. Pero todo esto es posible, porque ai estar estos homoinjertos elaborados con tejidos biologicamente muertos, siendo su forma y dimensiones perfectas, nos aseguramos su inmovilidad y permanecen en su sitio sin modificación de espacio. Cosa que no ocurre, con los homoinjertos autólogos, en los que si bien su actividad biologica se resiente al ser trasladados de un lugar a otro, continuan activos y pueden llegar a desplazarse de su posesión original, interrumpiendo la transmisión de la onda sonora a nivel de la membrana, que atraída hacia afuera por el proceso de cicatrización pierde su contacto con la cadena osicular. Otras veces, la desconexión se produce en el extremo interno de la misma ai perder su forma el ángulo anterior; aunque es cierto, que esta actividad es lo que les permite tener mayor facilidad para aprender, tienen en su contra, la posibilidad de una inadecuada fibrosis que puede (legar a reducir significativamente los resultados funcionales y el hecho, de tener que efectuar un tiempo complementario en el propio paciente para obtenerlos, con todas las desventajas que esto supone. En nuestra experiencia, hasta el momento de unos 400 casos, hemos observado desde una simple solución de continuidad, hasta la total reabsorción del homoinjerto, que creemos se debió en principio a la inexperiencia lógica de no saber como tratar estos tejidos. En un caso, hubo una excesiva reacción de la piel del conducto debida a la acción del formol, que es uno de los medios de conservación que utilizamos lo que nos obligó a mantener un tiempo prudencial el homoinjerto en solución fisiológica, antes de colocarlo.

Tambien hemos visto, que estos homoinjertos tardan mas tiempo en incorporarse, pero ésto felizmente se ha visto compensado porque tienen una resistencia extraordinaria a la necrosis. Hemos observado homoinjertos que llevaban unos 30 días desde su colocación, y que no habian sido totalmente epitelizados; sin embargo, no habian sufrido modificación alguna en su constitución. Tratamos de evitar las complicaciones, que pueden surgir de una excesiva injuria de la piel del conducto, como son los granulomas, la estenosis y el terreno apto para una infección, respetando la misma en un máximo posible.

Hemos reducido el tiempo de control post-operatorio y la técnica quirúrgica se ha simplificado, dado que la colocación de los mismos es muy sencilla y nos ha permitido desarrollar, en la mayoria de los casos, una cirugia en plan ambulatorio, ya que todas las intervenciones fueron practicadas con anestesia local, y debido a la mínima injuria quirúrgica y pronta recuperación de los pacientes, no consideramos necesaria su internación.

Desde hace dos anos, trabajamos con estos homoinjertos y hemos controlado 150 casos, correspondientes al primer ano. Los hemos dividido segun el tipo de intervención:

Miringoplastia Simple - 38 casos
Miringoplastia, mas Timpanoplastia - 60 casos
Miringoplastia, mas Timpanoplastia, mas Aticoantrotomia - 52 casos

Segun el estado de la caja:
Oidos inactivos - 122 casos
Oidos activos - 28 casos

En el grupo de las Miringoplastias Simples, 32 casos eran inactivos y los restantes presentaban una actividad mínima, que no cedia a los tratamientos habituales, por tratarse de una mucosa edematosa y congestiva, pero sin otorrea, aunque a veces existian en caja secreciones propias de una tubaritis. Del grupo Miringoplastia, mas Timpanoplastia, 53 casos fueron los inactivos. Del grupo Miringoplastia, mas Timpanoplastia, mas Aticoantrotomia; 37 casos fueron inactivos y se intervinieron 15 casos por procesos activos (colesteatomas-lesiones osteíticas). En estas intervenciones generalmente no utilizamos una técnica cerrada, debido a que el homoinjerto jugaria biológicamente con muchas desventajas, en estos oidos crónicos en plena actividad. Tambien tenemos muy en cuenta, el estado de la piel del conducto auditivo externo, que será la encargada de la epitelización, ya que a veces el reavivar los bordes unicamente, en un tejido muy maltrecho, no es suficiente para reactivar su biología. 'En estas condiciones, preferimos utilizar un homoinjerto de piel retroauricular del paciente. Los porcentajes de êxitos y fracasos, han sido los siguientes:

Oidos Activos: 20% de fracasos
Oidos Inactivos: 91% de êxitos

Preparación del Homoinjerto

De los tejidos utilizados preferimos el Peritoneo, que por su constitución histológica y resultados, consideramos como el mas apto.

Obtención: Se limita a la relación con el cirujano general, quien nos lo proporciona de una laparatomía, sin riesgo de procesos neoformativos o infecciosos importantes. Un trozo de aproximadamente 10 cm., es suficiente para obtener 7 u 8 neotímpanos. Da lo mismo que sea serosa parietal o visceral y una vez obtenido, se lo deposita en solución fisiológica, siendo así como lo recibimos.

Adelgazamiento: Comenzamos a trabajar en el tejido, antes de las 48 horas de su extracción. Su adelgazamiento se circunscribe a retirar el tejido graso, tan característico a simple vista. Extendemos el tejido sobre una superficie plana, seleccionamos un cuadrado de unos 2 cm., y siempre comenzamos su adelgazamiento sin recortarlo antes de haber terminado; ya que es mucho mas fácil adelgazar una porción de tejido, formando parte de un todo, que hacerlo aisladamente en un trozo pequeño.

Utilizando una pinza de microcirugía (cualquier pinza de prehensión es lo mismo), extraemos el tejido graso por arrastre del mismo, o sea, una vez efectuada la toma de la grasa, tiramos de la misma hasta arrancaria, en un sentido paralelo a la superficie donde se apoya el tejido y nunca hacia arriba. No utilizamos las tijeras pequeñas, pues casi siempre conseguimos una perforación de la serosa.

Repetimos la operación tantas veces como fuera necesaria, aunque muy frecuentemente es factible encontrar espacios libres de grasa en el peritoneo, no siendo necesario este tiempo.

Modelación: Recortamos el trozo ya seleccionado y lo llevamos a la pinza modeladora, que consta de dos planchas, en una de las cuales está el modelador propiamente dicho, que no es mas que un cilindro de acero que termina en forma de cono, cuyas medidas término medio son: 9,5 mm. de diámetro y 2 mm de altura. En la otra plancha, hay un orificio cuya situación coincide con la del cono, pero su diámetro es 2/10 de mm. mas grande que el del cilindro, para que sea posible el cierre de la pinza. Se extiende el peritoneo sobre el cono, no importa por cual de sus caras. Se cierra la pinza, y al pasar el cilindro por el orificio, el peritoneo queda estirado en el modelador. En estas condiciones, se coloca la pinza bajo la acción del calor de una lámpara de 100 watts, para que lo seque y le dé su forma definitiva. Despues de 5 minutos, se lo retira de la lámpara y entonces se lo puede recortar, pues el tejido por la acción del calor se ha endurecido y ofrece cierta resistencia al corte, lo que permite seguir con una hoja de bisturi la ranura que rodea al modelador, y poder sacarlo del mismo sin que se deforme. Se puede utilizar el microscopio, ganando seguridad en el corte. Si se desea un neotímpano de mayor tamaño, simplemente se utiliza un modelador de 12 o 14 mm. Si lo que interesa es su espesor, pues a veces resultan demasiado delgados, se escoge un trozo mayor de tejido y se plegua sobre si mismo a manera de sábana y estas dos capas, una vez terminado el proceso de elaboración, nunca se separan.

La pinza modeladora, también puede ser utilizada para darle forma timpánica a distintas clases de homoinjertos autólogos, biologicamente activos (fascia, pericondrio, etc.). En estos casos, una vez obtenido el tejido, se lo deja en la pinza por el espacio de tiempo que se requiere para preparar el lecho quirúrgico. Por supuesto, los resultados que se obtienen no son los mismos que con los homoinjertos homólogos, como es el caso del peritoneo, pero son satisfactorios.

Medios de Conservación: Una vez fuera de la pinza modeladora, se le da un baño en alchol de 70.° o 90.° durante 3 o 4 minutos para deshidratarlo, lo que ayuda a mantener su forma. Finalmente, se lo conserva en una solución liquida de formol al 10% durante un mínimo de 3 días y un máximo que es muy variable, dependiendo de las necesidades del Servicio, pero que puede prolongarse durante meses. Lo ideal es utilizarlo ala semana de su elaboración. Antes de emplearlo, es conveniente que permanezca uns 10 minutos en solución fisiológica, para desembarazarse de los restos de formol.

El neotímpano está listo para su colocación. En las Aticoantrotomías en donde ha sido necesaria, la destrucción de la pared póstero-superior del conducto auditivo externo; utilizamos cartílago de menisco para la reconstrucción de la misma, que igualmente conservamos en solución liquida de formol al 10%. Al tratarse de procesos supurados crónicos, colocamos un peritoneo moldeado de dos capas, para darle una mayor consistencia al homoinjerto.

También nos valemos del cartílago de menisco, cuando es necesaria la columelización del estribo. Debido a los resultados altamente positivos de nuestra experiencia, estamos tratando de añadir una cadena artificial al homoinjerto timpánico, para aquellos oidos que no cuentan con membrana ni huesecillos, pero sí con una reserva coclear suficiente y un estado de la mucosa que no contrindique la intervención.

La calidad y resultados funcionales de estos homoinjertos es ampliamente satisfactoria. Creemos que tienen muy buen futuro y aún obteniendo los mismos resultados que otro tipo de homoinjertos, éstos ya poseen algunas ventajas indiscutibles.

Summary

Modelated and Conserved Tympanic Homografts

Using peritoneum tissue and a modelator, we perform a new kind of Homologue Homografts, with the form and sizes of normal eardrums. We can conserved these Homografts as long as we want, and there is no need to do a complementary surgycal act in the pacient, to obtain any kind of tissue. The surgycal technique to put them in place, is very simple. Trying not to damage too much the skin of the earcanal, in order to avoid complications and make shorter the post operatory period. We make these surgery in an ambulatory plan. We use meniscus cartilage, when we need to reconstruct the posterior-superior wall of the ear canal and also to columellize the stape. We have now 400 cases with good results, and even if we obtained the same results as other kind of Homografts, these ones have already some advantages.

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* Hospital de la Cruz Roja - Barcelona - Servicio de O.R.L. y Cirugia Funcional del Oido.

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