Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (12º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 167 a 170

Aticoantrotomia Transmeatal*

Autor(es): Dr. J. Bosch

El abordaje aticoantral y mastoideo por via transmeatal simple, es el que generalmente empleamos en la mayoria de procesos supurados crónicos, habiendose ampliado sus indicaciones con las modificaciones instrumentales introducidas por PRADES y por un perfecto conocimiento de la región que hemos ido adquiriendo gracias al entreno continuado que proporciona la disección de huesos temporales, que es el que nos ha ido ampliando las indicaciones de dicha via transmeatal. Antes de proceder a una exposición de la técnica habitualmente empleada por nosotros en el Hospital de la Cruz Roja de Barcelona, queremos hacer una serie de consideraciones sobre los principies fundamentales de la cirugia de las supuraciones crónicas. Toda técnica quirurgica en los procesos supurados crónicos ha de cumplir con los principios básicos de ser una cirugia de exéresis, estática y funcional. El objetivo fundamental es por supuesto la exéresis, es decir la eliminación de la lesión y por supuesto todas las maniobras quirurgicas que realizemos estan supeditadas a la misma. Dicha exéresis ha seguido una evolución hasta el momento actual que esquemáticamente podemos resumir en: 1) Cirugia radical del eido 2) Cirugia de eliminación de las lesiones más cirugia funcional y 3) Cirugia de exéresis más cirugia estática más cirugia funcional. Que entendemos por cirugia estática en los procesos supurados crónicos? Ya PRADES la definió en una serie de trabajos sobre el tema, al explicar que dicha Cirugia estática pretende aparte de una total exéresis de la lesión y sin intención funcional directa, conservar ó reconstruir la región operada y darle una arquitectura practicamente normal con el fin de facilitar la evolución postoperatoria y el tiempo funcional. Podemos ampliar esta definición aclarando que el objetivo fundamental de la misma es el obtener un conducto auditivo externo y una caja timpánica de caracteristicas dentro de la normalidad. Cuando hablamos de Cirugia estática de las supuraciones crónicas del oido, comprendemos bajo esta denominación las vias de abordaje, el tratamiento de las partes blandas y óseas, la anulación de la cavidad operatoria y el revestimiento de las zonas cruentas. Al hablar de la aticoantrotomia transmeatal nos referimos al tratamiento de las lesiones óseas efectuada a través de la pared posterosuperior del conducto sin haber realizado ninguna incisión externa de las partes blandas. Asimismo nos referimos a la via transmeatal simple sin incisiones endoaurales como la preconizada por ANTOLI-CANDELA en la anticoantrotomia transmeatal media. Tres interrogantes se plantean de inmediato al hablar de la via transmeatal simple.

1) Es posible una aticoantrotomia por via transmeatal?

2) Se halla en contraindicación este abordaje con los principios de la cirurgia estática?

3) Es posible una exéresis total de las lesiones por esta via?

Vamos a especificar cada uno de los puntos que hemos expuesto en el apartedo anterior. En cuanto al primero, es decir las posibilidades de una aticoantrotomia por via transmeatal, es interesante recordar que la porcíón ósea posterosuperior del C.A.E. es más larga que la anterior y de unos dos centimetros, lo que dá una amplitud suficiente para el trabajo de abordaje. Otro aspecto anatómico de interés es que la barrera ósea que separa el conducto del ático es de unos 3 mm. como maximo, mientras que por via retroauricular la demolición que hemos de practicar para llegar a la zona aticoantral es mucho mayor. Por tanto es evidente que con menos traumatismo y con mayor rapidez llegamos a la zona de exéresis mediante la via transmeatal. En cuanto al segundo de los interrogantes que hemos planteado, cumple dicha via de abordaje con los principios fundamentales de la cirugia estática, ya que la brecha ósea que hemos practicado en la pared posterosuperior del conducto la reconstruimos con menisco al que le damos la forma apropiada a la solución de continuidad creada y además la reposición de la piel del conducto sirve asimismo para una remodelación del conducto auditivo conservando el mismo su forma original y sin que hayamos observado hundimientos de la misma. Finalmente, hemos de hablar sobre si dicho abordaje nos permite una exéresis total de las lesiones. Es este un punto, objeto de ebjeciones en parte condicionadas al ambiente. La mayoria de las lesiones por nosotros tratadas son minimas, acantonadas al ático, ó bien extendidas al aditus y al antro anterior. Para este tipo de lesiones la exéresis se puede realizar completamente por via transmeatal ya que a través de la misma se puede visualizar el tegmen, el angulo sinudural, la gotera sinufacial y el ático anterior. Cuando las lesiones son muy extensas llegando las mismas a la punta de la mastoides, es más indicada la via retroauricular, pero dadas las caracteristicas de las lesiones por nosotros tratadas en el 90 % de los casos puede eliminarse las lesiones a través de la via transmeatal simple. Como complemento de lo expuesto y antes de proceder a la descripción de la técnica habitualmente empleada, vamos a esquematizar las indicaciones y contraindicaciones de dicho abordaje.

Indicaciones

1) Colesteatomas, que en el exámen radiologico previo muestra un antro pequeño.

2) Timpanosclerosis extendidas al ático y con fijación de toda la cadena.

3) Procesos supurados crónicos con gran procidencia del seno lateral.

4) Osteitis sin colesteatoma que no lleguen a la punta de la mastoides.

5) Dicha via es usada habitualmente en nuestro Servicio para el abordaje del saco endolinfático, siguiendo la sistemática de PRADES y ya publicada anteriormente.

6) Asimismo y en cirugia experimental se ha usado esta via de abordaje, para la vestibulotomia superior e inferior mediante una aticotomia a nivel de la ampolla del conducto semicircular superior para el abordaje transvestibular del extremo lateral del conducto auditivo interno y sección de los nervios cócleovestibulares.

Contraindicaciones

1) Mastoiditis y colesteatomas totales.

2) Concavidad exagerada de la pared superior del C.A.E. con oblicuidad acentuada y estrechez de la luz, por la dificultad que representa si bien no es una contraindicación absoluta, es mejor hacer una incisión de descarga.

Técnica quirurgica

1) Anestesia local en los adultos, si bien es preferible en la mayoria de los casos la anestesia general.

2) Especulum autostatico que permite el trabajo con las dos manos. Incisión de la piel circular cuando el epitimpano y el protimpano están afectados, siendo dicha incisión más interna en la pared anterior que en la posterosuperior e inferior para evitar el cartilago. Cuando es una aticitis limitada con una pars tensa normal se efectua una incisión tipo timpanotomia ampliada. Actualmente en la mayoria de los casos nos limitamos a extraer la piel de la pared posterior del conducto, previamente destegada y que reponemos al finalizar el acto quirurgico.

3) Exploración de la caja: Nos permite cerciorarnos del tipo de lesión que aflora en el ático, existencia ó no de una aticotomia espontanea, situación del Falopio, posible dehiscencia y hernia del facial, estado de la cadena osicular, de las ventanas y del protimpano, para acto seguido proceder a la eliminación de las lesiones de la caja. Con este tiempo quirurgico dejamos la caja ya preparada para recibir el neotimpano y la reconstruccion osicular.

4) Abertura ósea. Previa colocación de la cabeza del paciente en la posición adecuada para visualizar la pared posterosuperior del conducto, se procede a la colocación del especulum autostático con valvas de diferente longitud, la más larga para la pared anterior y la más corta para la pared posterior y con dientes que con su anclaje impiden el deslizamiento de las valvas hacia fuera obteniendose una perfecta visualización de la pared del conducto que es lo que nos interesa, ya que es nuestra zona de actuación.

La brecha ósea se efectua con fresa acodad e irrigación y aspiración continua.

Si las lesiones aticales que afloran al epitimpano son discretas, se efectua una aticotomia explordora y minima; si este ático es simplemente dudoso generalmente una mucosa metaplasiada ó una simple invaginación epidermica se efectua una aditutomia exploradora de unos 3 ó 4 mm. de diámetro; esta aditutomia la situamos en el tercia interno de la sutura timpanomastoisea. Tanto la aticotomia como la aditutomia son de ejecución muy simple debido al poco espesor óseo, que en ciertos casos no sobrepasa el milimetro. Si el aditus es normal, la aticotomia exploradora se amplia hasta que permite la eliminación de todo resto epidermico. Cuando las lesiones osteiticas-colesteatomatosas son importantes y se comprueba la invasión del aditus, la brescha se amplia hacia atrás en dirección al antro. Esta brecha ósea tendrá tanta amplitud como impongan la extensión del antro en las mastoides eburneas ó las lesiones osteiticas periantrales. El marco timpánico atical se conserva estrechandolo al máximo y adelgazandolo al máximo mediante un fresage tagencial lo cual permite visualizar al Falopio timpánico.

Para el abordaje del receso timpánico posterior efectuamos una ampliación 3el marco timpanal al estilo de la estapedectomia y que se complementa con una visualización posterior, pues dada la estrechez del puente óseo es posible dominar la vertiente inferior de la porción timpánica del Falopio. Como en cualquier técnica conservadora la limpieza del receso timpánico posterior está en relación con la disposición anatomica de la rama posterior del estribo y de la longitud del tendón. Salvo en los casos en los que las cruras se han anulado, el acceso del receso infrapiramidal siempre resulta de una gran dificultad; incluso con la timpanottomia posterior ó escotadura de ANTOLI-CANDELA este receso resulta de difícil abordaje. Para el neotimpano usamos homiinjertos de peritoneo conservados y moldeado, según la técnica de la miringoplastia de PRADES. Reconstruimos la pared posterior del conducto sea cual fuere la extensión de la brecha ósea que hemos realizado con menisco, el cual moldeamos de la forma más adecuada en cada caso y permite una reconstrucción dela misma que posteriormente nos dará una arquitectura normal del C.A.E. Tapizamos con la recolocación de la piel de la pared posterior que hemos extraido conservandola al máximo para que cubra en toda la amplitud el menisco, si dicha piel es insuficiente utilizamos piel retroauricular en forma de injerto subtotal.

Resultados

Desde Febrero de 1969 se han practicado en el Servicio de Otorrinolaringologia del Hospital de la Cruz Roja de Barcelona bajo la dirección del Dr. PRADES 876 casos de procesos supurados crónicos con técnicas transmeatales. De ellos solo siete casos han tenido que ser reintervenidos por via retroauricular. En 27 casos hemos observado formaciones granulosas del C.A.E. que se han eliminado en forma ambulatoria. Dada la simplicidad de la técnica, los buenos resultados el benigno postoperatorio, y el adaptarse a los principios de la cirugía estático-funcional, creemos que la aticoantrotomia transmeatal irá imponiendose como técnica habitual en muchos procesos supurados crónicos del oido.

Summary

Transcanal Attico-Antrotomy

The simple transcanal approach, with the instrumental modifications introduced by Prades and with a surgycal habit acquired in the temporal bones disections, permit to approach all the recessus and eliminate all the damages, the same as that of the retroauricular approach when the anatomical conditions are favorable, that in our medium are most of the cases being the damages found in the attico and small antro in eburneal mastoids and so, it is able a complet resection with a minor traumatism and a better post operatory period, by which in the actuality we practiced sistematically in most of the chronic ears, having amplified the indications adding it into our experience in said approach.

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* Hospital de La Cruz Roja Barcelona - Servicio de O.R.L. y Cirugia Funcional del Oido.

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