Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 2  - Maio - Dezembro - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 157 a 161

Neurinoma do Acústico

Autor(es): Osvaldo Gomes de Souza*,
Anuar Atalla Inácio**,
Guilherme Cabral Filho***,
Francisco Assis Carneiro*** e
Cassimiro Afonso Nunes****

I - Introdução

A finalidade de nosso trabalho é discutir alguns casos de neuroma do acústico por nós diagnosticados e tratados e chamar a atenção daqueles que não se dedicam a otologia, ou que nela estão se iniciando, da importância do problema ainda pouco em nosso meio. Muitos conhecem bem o problema teoricamente e muito se tem dito sobre o assunto, mas fixando-se sempre em padrões típicos da lesão retro-coclear. Vale a pena repetir (House 1968) que nos neurinomas não há história típica e os achados otoneurológicos clássicos nem sempre estão presentes. A nossa estatística, apesar de ainda pequena, já demonstra este fato. Passamos a diagnosticar neuroma com relativa freqüência em nosso serviço quando passamos a executar estudo radiológico simples em todos os pacientes portadores de disacusia neuro-sensorial e cistenorgrafia (executada ambulatoriamente) em todos os doentes nos quais quiséssemos afastar, em definitivo o neuroma, mesmo com RX simples e tomografias normais. (Caso 2).

II - Relato dos casos

1 - G.B. - Idade 35 anos - Eletricista - nat. BH.

Baixa de audição há 5 anos, no ouvido direito. Zumbido e instabilidade de 2 anos para cá. Exame otoneurológico: Disacusia neuro-sensorial D. com queda abrupta a partir de 1.000Hz. Discriminação voval - 10% - SISI negativo. Tone decay positivo + 30db (500Hz) e -f- 60db (1.000Hz). Nistagmo espontâneo horizontal bilateral, 60% de hiporreflexia vestibular D. a prova de (Hallpike). Sensibilidade do meato acústico externo D. diminuída. Exame Neurológico: Estase insipiente bilateral. Hipoestesia e hipoaugesia da hemiface direita. Sensibilidade corneana diminuída à D. Discreto desvio do palato para esquerda, reflexo do vômito diminuído à direita, força muscular diminuída do lado D., discretíssima paralisia facial D. RX: Alargamento do meato acústico interno com erosão da ponta do rochedo do lado D. Proteinorraquia - 62mg% (Meulemans). Em 17-05-72 - Remoção parcial do neuroma via subocipital em posição deitada. AP - Neurinoma. Como houve sangramento exagerado não foi completada a ressecção. Reitervenção após 8 meses, em posição sentada, e remoção total após reavaliação com cisternografia. Evoluiu bem e vem sendo mantido sob controle até a data atual.

2 - L. P. F. - Idade 46 anos - Doméstica - nat. Formiga, MG.

Tonturas rotatórias por crises há 8 anos acompanhadas de hipoacusia progressiva do lado esquerdo. Zumbido constante do mesmo lado. Exame otoneurológico: Disacusia neuro-sensorial E. com curva ascendente, média 95db; SISI 100% (3.000 a 4.000Hz) e 40% (6.000 Hz); Discriminação Vocal: 30%; 80% de hiporreflexia do lado esquerdo. RX simples com tomografia normais. Cisternografia: O contraste não penetra no meato, sem contudo formar a imagem de "meialua" dos contornos do tumor. Em 06-06-72 exploração pela fossa média. Neurinoma ocupando todo meato e cisterna. Remoção parcial. AP - Neurinoma. 06 meses após uma nova avaliação com cisternografia mostrou maior parte do tumor ainda na cisterna do ângulo ponto. Pela via subocipital em posição sentada foi feita a remoção total. Teve uma embolia pulmonar no terceiro dia pós operatório, entrou em choque mas se recuperou satisfatoriamente. Ficou com paralisia facial.

3 - A.R.S. - Idade 49 anos - nat. Patrocínio, MG.

Há 3 anos hipocusia do lado E. de evolução rápida zumbido OE e sensação de dormência na hemiface. Exame Otoneurológico: Anacusia esquerda, marcha - alargamento da base com queda para a esquerda. Nistagmo espontâneo bilateral; arreflexia vestibular esquerda. Exame Neurológico: Sensibilidade corneana diminuída à esquerda, diminuição da sensibilidade do meato acústico externo esquerdo.

Fundo de olho normal em AO. RX simples: Alargamento discreto do meato acústico interno com erosão da parede superior. Cisternografia: ausência de enchimento do meato acústico interno com contorno de tumor de ± 3,00 cm na cisterna do ângulo ponto-cerebelar. Proteinorraquia - 96 mg% (Meulemans). Remoção total do tumor pela via subocipital, posição sentada. AP - Neurinoma. Evolução: Apresentou quadro de descompensação cardíaca do 3.° dia pós operatório tendo sido digitalizada. Ficou com paralisia facial corrigida 6 meses após por anastonose hipoglosso facial com resultado excelente.

4 - E.D. - Idade 38 anos - nat. BH.

Paciente com deficit psiquiátrico (excepcional) internou-se com tonturas cefaléia e segundo o irmão apresentava distúrbio antigo de equilíbrio. Exame otoneurológico: Audição - disacusia neuro-sensorial do lado D. ± 55 db, testes vestibulares 50% de hiporreflexia vestibular do mesmo lado. Marcha atáxica com queda para a direita. Exame Neurológico: Papiledema inicial, diminuição do reflexo córneo-palpebral do lado direito. RX simples - erosão da parede superior do meato acústico interno. Cisternografia: Contraste contornando massa tumoral de ± 3 cm de diâmetro ao nivel da cisterna do ângulo ponto cerebelar. Remoção sub total do tumor via subocipital em posição sentada com sangramento abundante - AP - Neurinoma - Alta hospitalar em bom estado 10 dias após a cirurgia; continua sob controle até a data atual.

S - F.I. - Idade 62 anos. Juiz de Direito - nat. Murzandinho - BH.

Sensação de desequilíbrio há 10 anos. Hipoacusia esquerda de 2 anos para cá. Nega zumbido. Exame otoneurológico: Audição - disacusia neuro-sensorial moderada de ambos os lados, mais acentuada a esquerda. Discriminação Vocal OE 75% SISI positivo, Tone decay negativo, 30% de hiporreflexia vestibular do lado esquerdo com dissociação nistagmo vertiginosa. Exame Neurológico - normal. RX simples: alargamento do meato e poro acústico internos do lado esquerdo. Cisternografia: contorno de massa tumoral ± 1 8 cm ao nível da cisterna do ângulo ponto. Proteinorraquia 43 mg% (Meulemans). Em 02-10-73 - Remoção total pela via translabiríntica. Evolução sem nenhuma sequela.

6 - E . T . P. - Idade 29 anos.

Tonturas rotatórias por crises fortes há 4 anos. De 2 anos para cá hipoacusia e zumbido do lado direito. Audição: disacusia neuro-sensorial direita ± 40 db, discriminação vocal: 90%. SISI negativo, Tone Decay -1- 25 db (2.000 Hz) + 30 db (4.000 Hz), 90% de hiporreflexia vestibular do lado direito. RX simples: alargamento do meato acústico interno, cisternografia contorno de massa tumoral ± 1,5 cm ao nível da cisterna do ângulo ponto cerebelar. Proterinarquia 28 mg°/a (Meulemans). Em 11-12-73 - Remoção total do tumor via translabiríntica. AP - Neurinoma. Evolução paresia facial que regrediu totalmente após 2.° semana.

7 - E.8.S. - Idade 33 anos - Doméstica - nat. BH.

Há mais de 3 anos o marido notou que a paciente não ouvia nada quando deitava-se do lado direito. Crises de lipotimia e as vezes zumbidos discretos na cabeça. Exame Otoneurológico: Anacusia e arreflexia vestibular à esquerda. Exame Neurológico: Fundo de olho normal, sensibilidade corneana normal. RX simples: erosão da parede superior do fundo do meato acústico interno esquerdo. Cisternografia: contraste contornando tumor de 1,9 cm dentro da cisterna do ângulo ponto cerebelar. Proteinorraquia 24 mg% (Meulemans). Em 13-12-73 - remoção total do tumor via translabiríntica - AP - neurinoma. Evolução: paresia facial que regrediu após um mês. Desaparecimento total dos outros sintomas.

8 - M.F.C. - Idade 69 anos - Data de consulta 17-11-73.

Há 3 anos disfonia e desequilíbrio com piora progressiva. De um ano para cá zumbido e hipoacusia discreta do lado esquerdo. Exame ORL: paresia do hemilaringe do lado esquerdo. Exame Otoneurológico audição - disacusia neuro-sensorial de ± 60 db do lado esquerdo, discriminação de 70%, SISI positivo (100%) Fowler negativo e Tone decay positivo + 25 db (1.000 Hz) e + 35 db (4.000 Hz) Exame Vestibular: ENG 30.° - OE 15 °/s e OD - 14 °/s - 44 ° - OE - 9 °/s - OD - 9 °/s com dissociação nistagmo vertiginosa. Exame Neurológico: diminuição da sensibilidade da parede posterior do meato acústico interno. RX simples: normal. Cisternografia: contraste contorna massa tumoral de ± 3,8 cm dentro da cisterna do ângulo ponto cerebelar. Proteinorraquia 320mg°ró. Remoção subtotal intra-capsular de grande tumor via subocipital em posição sentada. AP - Neurinoma. Evolução: no pós operatório imediato apresentou paralisia do hemilaringe e faringe correspondentes. Não houve paralisia facial. Dois dias após apresentou quadro grave de insuficiência cardíaca e coma, falecendo 48 horas após a complicação.

9 - A.P.M - Idade 38 anos - Médico - nat. BH. - Consulta em 10-12-73.

Há 5 anos vem perdendo progressivamente a audição bilateralmente mais acentuada do lado esquerdo. Fez várias consultas com ORL sem se chegar a etiologia. Há alguns anos ressecção de neuroma do plexo braquial direito. Exame Otoneurológico: audição - anacusia do lado esquerdo e disacusia neuro-sensorial direita de ± 60 db, discriminação de 80% OD, SISI negativo, Tone decay negativo, arreflexia vestibular esquerda e 90"/a de hiporreflexia vestibular direita com estinulo a 10 °C durante 1 minuto. Exame Neurológico: Fundo de olho normal em AO, discreta ataxia E, marcha insegura, diminuição do reflexo córneo palpebral bilateral. RX simples com tomografia: alargamento de ambos os meatos, sobre tudo do lado esquerdo e erosão da parede superior dos meatos acústicos internos. Cisternografia contrastes contornando massa tumoral bilateralmente com 2,8 cm do lado esquerdo e 2,4 cm do lado direito. Em 2-2-74 remoção total do tumor pela via translabiríntica do lado esquerdo (em Los Angeles pelo Dr. W., House e Histselberger, por solicitação da família). Evolução: paralisia do ramo superir facial. Continua sob centrole audiométrico de 6 em 6 meses fará cisternografia de ano em ano para controle da evolução do lado direito. AP - Neuroma.

10 - N.M.R. - Idade 38 anos - Doméstica, feminina, branca - nat. residente MG. Data do exame 22-11-73.

Há 5 anos vinha fazendo tratamento psiquiátrico para cura de instabilidade e zumbidos na cabeça. Relata hipoacusia do lado esquerdo. Exame Otoneurológico: anacusia e arreflexia vestibular esquerdo. RX simples: normal. Cisternografia: contraste contornando irregularmente a região do poro acústico interno sem delimitar nitidamente imagem tumoral, mas com grande suspeita. Proteinorraquia: 52 mg% (Meulemans). Em 10-2-74 remoção total de neuroma de ± 1,4 cm via translabiríntica. Comentário: Ao abrir o vestíbulo notamos acentuada hiperplasia que continuava com o nervo vestibular superior. O AP revelou tratar-se de neuroma igual ao do MAL Durante o acesso translabiríntico, quando se dissecava o segmento labiríntico do nervo facial, o mesmo foi acidentalmente lesado. Após remoção do neuroma fizemos o "RE - Routing" com anastomose boca a boca protegida por colageno; a recuperação é excelente após 6 meses. AP - Neuroma iniciando no vestíbulo.

III - Comentários

A - Diagnóstico

1 - HMA: Revendo os casos notamos que foi a mais variada; nenhum sintoma foi 100% constante. Estes variaram desde casos poliqueixosos vindos de tratamentos psiquiátricos, outros com sinais e sintomas típicos de doença de Meniére, a outros praticamente sem nenhum dado.

2 - Audiometria: alteração em 100% dos casos com perfis tonais variáveis quanto a intensidade e o tipo de curva. Supraliminares: Tone Decay positivo em apenas 66%, recrutamento ao SISI e Fowler em 50%, discriminação vocal abaixo de 30% em apenas 50% dos casos.

3 - Exame vestibular: alteração em 90% dos casos em graus variáveis.

4 - RX simples: alteração em 70% dos casos. Em dois dos três casos onde o RX simples foi normal tratava-se de tumores médio e grande onde foi feito tomografia linear.

5 - Cisternografia do ângulo ponto - Cerebelar: é sem dúvida o exame que dá melhores conformações sobre a presença ou não de patologia do meato acústico interno, de ordem tumoral.

Quando iniciamos o programa para neuroma há dois anos atrás, foi a nossa primeira preocupação constituir um time para enfrentar o problema em todos os aspectos. Executamos em torno de 100 cistenografias, no último ano em caráter puramente ambulatorial, obtendo 15 exames positivos, dos quais 11 já foram operados e confirmada a presença do Neuroma. Os outros casos tem cirurgia programada. Quanto ao contraste temos usado ultimamente somente o "pantopaque" (1 cm do contraste); chegamos a usar lipiodol e duriolaque sendo abandonados porque fragmentam muito.

Figura - A - Tumor grande - 3 cm (radiografia n.° 1422/71)
Figura - B - Tumor médio - 1,9 cm (radiografia n.n 0090/73)



Figura - C - Tumor médio - 1,8 cm (radiografia 0897/73)
Figura - D - Tumor pequeno - 1,0 cm (radiografia 1524/73)

A - Aspectos Cirúrgicos:

Quando constituímos o grupo de otologistas e neurologistas - neuro-cirurgiões para o programa de neurinoma, decidimos previamente que os tumores acima de 2,5 cm seriam removidos por via subociptal, os de 1 a 2,5 cm pela via translabiríntica e abaixo de 1 cm com audição funcionalmente aproveitável por fossa média. Subociptal: o neuro-cirurgião executa a craniotomia e é afastado o cerebelo até o tumor. O Otologista disseca os elementos do MAI. Partindo do poro acústico até a região do canal posterior disseca-se todo o meato até o fundo onde fica fácil a identificação dos elementos. Em nossa série praticamente só interessava o facial. Este foi dissecado em todos os casos, sem maiores dificuldades. Feito isto, inicia-se a remoção do tumor na parte posterior até chegar ao facial e daí à parte próxima ao tronco cerebral medialmente. Em nossa série, dos 5 casos tivemos 3 complicações com um óbito, complicações estas que atribuímos sobretudo a posição sentada.

Fossa Média: Craniotomia temporal preconizada por House. Afastamento do lobo temporal com identificação do nervo petroso superficial maior e daí ao ganglio geiuculado. Seguindo o segmento labiríntico do facial e "blue line" do canal superior expõe-se amplamente, o quanto possível, o meato acústico interno e seus elementos. Temos usado esta via com freqüência, mas não para neurinoma onde usamos apenas uma vez (caso 2). Não tivemos tumor abaixo de 1 cm.

Translabiríntica: Mastoidectomia ampla com remoção de toda a cortical do ático, adito, antro e um pouco posterior ao seio lateral dependendo do tamanho do tumor. Identificação do canal de Falópio, exposição da dura da fossa média e posterior, deixando-se apenas uma lâmina óssea sobre elas. Labirintectomia pela destruição progressiva dos 3 canais. Identificação do vestíbulo e ampola do canal superior, e através dela a "blue line" do nervo vestibular superior e "Bill's Barr" e segmento labiríntico do nervo facial Exposição ampla do plano meatal e da dura da fossa posterior até o seio lateral. Abertura da dura do meato e dependendo do tamanho do tumor, continua com incisão na dura até o seio lateral com boa exposição da fossa posterior. Identificação do facial no MAI: se o tumor é pequeno é facilmente removível a partir do meato. Se se trata de tumor médio e grande, iniciamos remoção da parte posterior, até chegar ao meato e daí a parte restante. E sem dúvida a via mais benigna e todos os casos desta série poderiam ser operados por esta via. Mas como dissemos anteriormente obedecemos a um programa prévio. Foi muito útil porque os colegas neuro-cirurgiões do grupo estão de pleno acordo em dar prioridade a via translabiríntica mesmo para tumores maiores de 2,6 cm. Pela via translabiríntica a única conseqüência desagradável que tivemos foi lesão do facial (acidentalmente), quando se dissecava o segmento labiríntico. A anatomose imediata está proporcionando recuperação excelente.

IV - Resumo e Conclusões

Os autores discutem 10 casos de neurioma do acústico onde toda a bateria de testes foi empregada para o diagnóstico. Salientam a importância do estudo radiológico e otoneuroradiológico para o diagnóstico, mesmo na ausência dos achados clássicos de lesão retro coclear. Discutem as vias empregadas para remoção e dão preferência atualmente para a via translabiríntica, mesmo em tumores maiores de 2,6 cm.

Summary

The authors discussed ten cases of acoustic neuroma where complete tests were used to arrive at a diagnosis. They call attention to the importance of the radiological and neuroradiological (Cisternography) estudies in diagnosis even though classical signs of retrococlear lesions were not found. They discuss the aproaches wich were used and show their preference for the translabirinthine method even for tumors larger than 2,6 cm.

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* Otologista e otoneurologista do Instituto de Otorrinolaringologia de MG, e do Hospital Felicio Rocho - Belo Horizonte.
** Otologista e otoneurologista do Instituto de Otorrinolaringologia de MG - Belo Horizonte.
*** Neurologistas e Neuro-cirurgiões em Belo Horizonte.
**** Residente do 2.° ano e estagiário em Otologia e Otoneurologia no Instituto de Otorrinolaringologia de MG, e Hospital Felicio Rocho - Belo Horizonte.

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