Versão Inglês

Ano:  1974  Vol. 40   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 21 a 31

O APARELHO HIÓIDEO E SUAS ANOMALIAS

Autor(es): Paulo Mangabeira-Albernaz (*)

O aparelho hioídeo normal do homem é composto de três partes: 1) o processo estilóide; 2) o ligamento estilo-hióideo; 3) o processo hordeiforme ou pequeno corno do osso hioídeo.

O processo estilóide que, sabidamente, não faz parte do osso temporal, a esse se une pela parte do rochedo que tem o nome de prolongamento hióideo do temporal. Este prolongamento tem sido designado pelo nome de inter-hial ou artro-hial, e ora faz saliência por baixo do processo vaginal, ora se oculta por trás deste processo ósseo sob a forma de pequena eminência. A este elemento deu Dubreui1-Chambardel o nome de epi-hial, chamando a atenção para o estudo de Thomas, em que este autor insiste em não confundir-se o osso estiliano, "tão estranho ao temporal, do ponto de vista da anatomia comparada e da fisiologia, quanto a mandíbula" e o prolongamento hióideo "verdadeiro processo do temporal, de que os tratadistas de anatomia não falam, mas que é descrito pelos veterinários nos solípedes e ruminantes".

O processo estilóide entre em contato com o prolongamento hioídeo do temporal por meio de verdadeira articulação móvel, revestida de manguito fibroso. Assim o processo estilóide ou estilo-hial e o prolongamento hial articulam-se, e esta articulação, ao cabo de anos, ora aos 20 ou 30, ora aos 60, torna-se rija, dura. Por isso, encontramos, no adulto, o processo estilóide quase sempre já soldado ao temporal, o que explica ser estudado como parte constitutiva deste osso. No "Atlas de Anatomia del Oído", Belou apresenta o processo isolado como elemento cartilagíneo independente.

O tamanho médio do processo estilóide, segundo Eagle, Schmidt, Roca de Vinals e Verges Llardent, e outros, é de 2,5 cm de comprimento; de 3 cm para Harburger. De 1 a 2,5 cm considera-se o comprimento normal. Kulvin julga processo longo, todo aquele que mede mais de 2,5 cm. A espessura, para os últimos autores citados, é de 2,5 mm e a inclinação é de 62 graus para diante e 78 graus para a linha média.

O ligamento estilo-hióideo parte da ponta ou extremidade inferior do processo estilóide e atinge o pequeno corpo ou processo hordeiforme do osso hióide. Seu comprimento, dependendo do processo estilóide, é de 5 cm. (Harburger).

O pequeno corno é uma saliência pequena. às vezes esférica, às vezes como uma ponta, que nasce da borda superior e externa do corpo do osso. Une-se a esse por uma articulação de tipo variável, que vai de sinostose a artrose. Às vezes fica independente do osso hióide, como no meu caso n.º 2, do trabalho de 1930.

Segundo Bruni, a disposição normal do aparelho é, no recém-nascido, a seguinte: processo estilóide curto com um resíduo da cartilagem de Reichert no seu eixo; ligamento estilo-hióideo com duas a três vezes e comprimento do processo, sem qualquer inclusão cartilagínea; pequeno corno do osso hióide de forma ovalar.

Para Harburger, as diferentes variedades do aparelho subnormal são cinco.

Caracteriza-se a primeira por um processo estilóide mais longo, sem outra modificação.

Apresenta a segunda variedade um processo longo, que contém uma estrela cartilagínea desdobrada. Dará provavelmente o processo moniliforme. As duas variedades seguintes são uma tendência para o aparelho completo, a que, em certos casos, chegarão. A outra apresenta, como particularidade, uma inclusão de cartilagem na parte média do ligamento estilo-hióideo.

E a quinta é caracterizada pela diferença do pequeno corno ou processo hordeiforme, que é mais desenvolvido e mais longo do que no normal. No adulto, a disposição normal corresponde à do recém-nascido.

Que anomalias pode este aparelho apresentar? Na opinião, tanto de Cimino, como de Ottoboni e colaboradores, os desvios da normalidade são os seguintes: 1 - anomalias da forma; 2 - anomalias da espessura; 3 - anomalias do comprimento; 4 - anomalias da direção e da posição.

As anomalias da forma e da espessura não têm maior expressão. O mesmo não se dá com as de comprimento, direção e posição.

Os chamados processos longos são considerados não raro, ora como calcificações, ora como ossificação do ligamento estilo-hióideo, em parte ou na totalidade. O comprimento da haste óssea é variável e por vezes chega à fossa da amígdala ou abaixo dela.

As variações de direção tomaram importância muito grande por delas decorrerem vários distúrbios à deglutição, dores, e até compressões das carótidas. Isto deu razão a Bilancioni levar a efeito estudos anatõmicos referentes ao problema. Tomou, para isso, como pontos de reparo, o órmio (ponto de encontro, no plano mediano, da borda posterior do vômer com o corpo do esfenóide) e o básio (ponto do piano mediano localizado na parte anterior da borda do forame magno). Por processo próprio, estabeleceu bases para estudar a inclinação da haste óssea e notou ainda que a inclinação anteromediana é maior do que a mediana. O grau de inclinação, anteromediana é maior do que a mediana. O grau de inclinação, tanto anteromediana como mediana, oscila entre valores análogos: de 53.º a 84.º e de 54.ºa 84.º. Para a inclinação na mediana, observou, contudo, valores excepcionais, um de 93.º e um de 44.º.
Direção e posição oferecem assim razões de interesse no estudo das anomalias do processo estilóide.

A meu ver, tem havido evidente confusão nestes estudos. Ao que parece, as anomalias do processo estilóide são uma coisa, e as do aparelho hioídeo, outra,

Assim sendo, julgo que devemos classificar as anomalias do aparelho, admitindo tipos diferentes: 1 - o processo estilóide longo, isto é, de mais de 3 cm; 2 - a calcificação do ligamento estilo-hioídeo; 3 - a ossificação total do ligamento, com formação de cavidade medular; 4 - o aparelho hióideo completo de tipo regressivo. Neste último, teremos aparelhos compostos de dois, três, quatro e até cinco elementos ósseos. Olivier classifica-os, conforme o número de ossos, em três tipos essenciais: com 2, com 3 e com 4 ossos. Apresentei, em 1930, uma classificação, baseada nos ossos, articulações e ligamentos, que compreende nove tipos diferentes.

Como se vê, o problema não é tão simples como é em geral apresentado, designando-se o fenômeno simplesmente pelo nome de processo estilóide longo ou alongado, calcificação do processo estilóide, ossificação do processo estilóide. Existem as três anomalias, mas nelas têm os autores englobado erroneamente, e de modo absurdo, problemas muito diferentes e, sobretudo, muito mais complexos.

Acontece, porém, que, do ponto de vista patológico, só os três primeiros tipos da classificação ora mencionada apresentam interesse e podem ser causa de várias espécies de distúrbio. Quanto à morfologia e em particular à anatomia, o interesse maior é peio 4.º tipo. O aparelho hióideo, que não corresponde ao tipo normal, dado o número de elementos ósseos, ligamentos, articulações, já está a indicar que se trata de processo regressivo (ou atávico, como dizem vários autores) por um fenômeno de heteromorfose.

O estudo deste interessante capítulo da anatomia figura de modo quase esquemático nos tratados. Pode ele ser realizado por meio da dissecção anatômica ou pela pesquisa radiográfica e, para a minúcia, pela tomografia. Devemos, aliás consignar logo neste estudo, que o encontro de tais fenômenos anômalos é em geral devido ao acaso.

Para certos autores, as anomalias são raras, para outros freqüentes. Já se entende o porque desta divergência. É que são englobados em quadro único ou, no máximo, em dois, os quatro tipos que adotei para classificá-los.

Vemos assim, que Oettingen, em 500 radiografias, encontra "restos do aparelho hióideo atávico" em 10% dos casos. Gorlia, por sua vez, declara que, na Clínica de von Eicken, em 500 doentes, foi o processo estilóide longo encontrado 42 vezes, o que dá 8,4%. Coersmeir, em seu estudo, refere que, em 35,0% dos casos, o processo media mais de 40 mm. comprimento. Em 446 vezes era ele constituído por um osso único, mas em 68 casos era dividido; em 24, havia mais de dois segmentos.

Perello, por sua vez, assinala o processo estilóide longo em 3% dos casos, enquanto Nara, em 2500 radiografias, diz estar o processo visível em um terço dos casos, chegando a haste óssea à altura da fossa da amígdala em 3 a 4% deles.

Devo declarar, de início, que considero pouco dignos de fé os dados radiográficos, a menos que as radiografias tenham sido realizadas especialmente para o estado do aparelho hióideo. Meu primeiro estudo neste sentido (1936) baseia-se em 644 radiografias, correspondentes a 464 indivíduos. A porcentagem de aparelhos anormais, foi de 14%, mas só havia 2 aparelhos completos (0,4%). Agora, em uma segunda série de radiografias do crânio e do pescoço, em número de 2.126, correspondentes a 1.358 pacientes, só 248 foram consideradas aproveitáveis para o estudo do aparelho hióideo. Pude encontrar, em 12 casos, processos curtos, portanto normais; em 41, processos longos; em 7, a dúvida ficou entre processo longo e aparelho completo; e em 18 casos, havia aparelhos completos. Há, pois, cerca de 7,2%. Tal cifra, entretanto, deve ser recebida com reserva, uma vez que as radiografias, em sua quase totalidade, não visavam especificamente o aparelho hioídeo. De qualquer sorte, é evidente que nem o aparelho anômalo, nem mesmo o simples processo estilóide longo, são tão raros como se diz, nem tão freqüentes, como alguns autores asseveram.

Muitos autores admitem ou supõem que, não só o processo estilóide longo, como o aparelho hioídeo completo, são uma calcificação ou ossificação do ligamento estilo-hióideo. Isto se lê repetidas vezes em grande número de trabalhos. Afirma a maioria que tais fenômenos costumam de regra aparecer após os 50 anos. A transformação seria assim comparável à que se observa nas cartilagens Gostais, na tireóide, nos aneis da traquéia, etc. Se, em verdade, na velhice, é freqüente a ossificação do ligamento estilo-hióideo, nada têm que ver, nem o processo estilóide longo, nem o aparelho completo, com a idade do paciente. Em meu trabalho de 1936, apresento radiografias de crianças de 10 e de 13 anos com estilóides longas, prova de que não se trata de ossificação tardia.

Muitos autores contestam esta calcificação do ligamento estilo-hióideo, mas, pelo menos teoricamente, temos de admiti-la. Eagle, aliás, declara que, só por duas vezes, encontrou o ligamento clinicamente calcificado em toda a extensão, até o osso hióide, mas que, na mesa anatômica, muitos casos têm sido encontrados em cadáveres de indivíduos da raça negra.

De qualquer forma, o que se dá, em geral, é a ossificação do ligamento. Segundo o parecer de Roca Viñals e Verges-Llardent, a ossificação do processo estilóide faz-se em dois pontos, eventualmente em três.

É fato notório que há, no ligamento ou na ponta do próprio processo estilóide, pequenos núcleos cartilagíneos, que podem posteriormente ossificar-se.

Pedro Luiz Mangabeira-Albernaz, em um doente que fora operado de amigdalectomia, e em que se apresentaram dores na região operada, encontrou, à palpação, uma haste rija. Tratava-se de processo estilóide e a ressecção foi realizada. Descoberta a haste e seccionada, não era de tecido ósseo, mas cartilagíneo. Nestes casos - tratava-se de um homem de mais de 30 anos -, é lógico que, tardiamente, possa a ossificação vir a manifestar-se.

De qualquer sorte, a ossificação do ligamento é o que em geral se dá. Specht ressecou um processo estilóide longo, e fez o estudo histológico. Tratava-se, não de calcificação, mas de metaplasia tecidual direta em osso, tendo sido encontrado canal medular.

Wachtel e Larionow consideram o processo longo uma variante regressiva de seu desenvolvimento. Em seus casos, havia evidentemente canal ósseo no interior dos processos, mas estes autores são de parecer que a ossificação do ligamento estilo-hióideo pode dar quadro semelhante.

Stafne e Hollinshead, em estudo radiográfico minucioso do aparelho hióideo anômalo, são de parecer que o ligamento não se ossifica. Se a haste óssea, que é encontrada, é mais larga do que o ligamento estilo-hicídeo, não pode, dizem eles, representar resultado de alterações degenerativas deste. Acham incompreensível que o processo estilóide seja longo por ter o seu comprimento aumentado por "ossificação do ligamento estilo-hioídeo", o que deve ser inadmissível, no sentido disso implicar em que o ligamento foi formado e depois ossíficado. Não há justificativa, dizem ainda Stafne e Hollinshead, para considerar o fenômeno como "calcificação do ligamento estilo-hióideo", já que as partes distais do processo estilóide longo são sempre osso verdadeiro.

O que, porém, mais interessa neste estudo é a presença da mais curiosa das anomalias do aparelho hioídeo: o aparelho composto de vários elementos ósseos, ora com articulações verdadeiras entre si, ora unidos por ligamentos. Isto tem sido erradamente confundido, por muitos autores, com os processos estilóides longos. Em casos mesmo em que a peça óssea parece única, são observadas não raro, nodosidades esféricas que, na realidade, representam articulações ancilosadas e calcificadas ou ossificadas.

Não é lógico supor-se que, nestas cadeias compostas de dois, três e mais elementos ósseos, se trate de ossificação do ligamento. Se assim fora, não haveria cadeia, mas apenas uma longa haste óssea.

Os aparelhos hióideos completos, quer com apenas dois elementos, quer com maior número, não são mais do que um processo regressivo. Em verdade, nos vertebrados inferiores e em particular nos ungulados, nos ruminantes e nos carnívoros, o aparelho hióideo ou hial compõe-se de três elementos ósseos. Nos animais de respiração branquial (peixes teleósteos) os arcos branquiais são em número de sete. O segundo arco, ou arco hióideo fixo, é formado de dois segmentos: um superior, em relação com a base do crânio, e um inferior, composto de algumas peças alongadas, que unem os dois segmentos. São o estilo-hial, o epi-hial, o cerato-hial e o hipohial. O aparelho hióideo completo do homem, longe de ser uma monstruosidade inexplicável, nada mais é do que a reprodução de um estado normal nos outros mamíferos e o aproxima do tipo ternário deles - opinam Geoffrey Saint-Hilaire, Sappey, Retterer, Poirier e Meunier, Nicolas, acham que ele deriva do tipo quaternário dos peixes. Olivier, que estudou o assunto a fundo, e de quem colhemos estes dados, conclui por dizer que, na imensa maioria dos casos (64%), o aparelho hióideo completo no homem corresponde ao tipo ternário dos mamíferos, mas em 36% dos casos reproduz o do tipo quaternário dos peixes.

Por quê a cadeia com três, quatro ossos?

Pelo que nos ensina a embriologia, o esboço hioídeo começa sob a forma de uma massa de tecido conjuntivo esquelotogênico de células comprimidas. Aparece neste blastema do 2.º arco uma haste, a princípio mesenquimática e depois cartilagínea, ou cartilagem de Reichert, que se compõe de duas partes: uma anterior cartilagem de Reichert propriamente dita, que se une à do lado oposto por uma massa amorfa que dará origem posteriormente ao basi-hial, futuro corpo de osso hióide; e uma posterior, cartilagem látero-hial de Broman (Olivier).

A evolução da cartilagem de Reichert, segundo a opinião de Bruni, faz-se da seguinte maneira: o segmento médio desaparece e é substituído por um esboço próprio, o ligamento estilo-hioídeo; o segmento anterior persiste e será o hipo-hial, e o segmento posterior também persiste e dá origem ao estilo-hial, ou processo estilóide, e ao cerato-hial, que, entre os 50 e 60 anos, normalmente se solda ao estilo-hial. É nesses segmentos anterior e posterior persistentes que aparecem tantos pontos de ossificação, quantos vão ser os ossos a se formarem. Entre estes centros de ossificação, a intercartilagem formará articulações (anfiartrose ou diartrose) ou desaparecerá, formando, entre os ossos, sinostoses (Olivier).

Todos os segmentos ósseos da cadeia hioídea, observados no homem adulto, têm, segundo Bruni, número igual aos de segmentos cartilagíneos contidos no esboço do arco hioídeo, e são regulados pela segmentação, durante a vida fetal, da cartilagem de Reichert. Esta segmentação se verifica, seja no estádio precartilagíneo, seja no estádio cartilagíneo, mas sempre sob um processo especial de regressão conjuntiva. Todos os segmentos existentes no nascimento persistem pela vida toda. O esboço da cadeia hioídea, no nascimento é, portanto, completo.

Em trabalhos anteriores, publicados em 1930 e 1937, estudei parte desses problemas e não vejo necessidade de voltar ao que neles já foi ventilado. O que me leva a tratar novamente do problema do aparelho hioídeo anômalo é o encontro de novos casos, sobretudo de um com 4 ossos, o que vale pela sua raridade.

Trata-se de uma mulher de 51 anos, bransca, brasileira, residente em Sta. Bárbara (S. Paulo), que se queixava de obstrução nasal e de dores de cabeça.

Nas radiografias, verificou-se a presença de um aparelho hioídeo desenvolvido, e resolvi estudar o caso com cuidado, por meio de novas incidências e de tomografias.

Deste estudo pôde ser apurada a existência de um aparelho hioídeo de tipo regressivo, composto de 4 ossos e 4 articulações, sem ligamentos. Como o fenômeno é considerado hereditário, consegui examinar apenas uma das duas filhas da paciente. Foi feita a pesquisa da anomalia, mas o resultado foi negativo.

O estudo das rádios revela pequenos ossos, dotados de canal medular nítido. As articulações são formadas, algumas por côndilos articulares largos e desenvolvidos, o que se pode ver nas rádios e nos decalques.

A Fig. 1 (radiografia sagital, lado direito) demonstra com clareza o interessante fenômeno As radiografias nariz-testa, (Fig. 2) completam o estudo, o que ainda mais evidente se torna no que diz respeito a certas articulações. Na incidência sagital, as articulações são, no entanto claramente visíveis, até a do cérato-hial com o apo-hial (pequeno corno do osso hióide). As tomografias são muito úteis, mormente no que diz respeito a qualquer dúvida sobre a existência ou não de articulações.

Convém assinalar que os aparelhos móveis, como os deste caso, não determinam o menor distúrbio. Todo o quadro clínico ligado às alterações do aparelho hioídeo e aos processos estilóides longos decorrem de órgãos calcificados ou ossificados, que, como corpos estranhos, podem exercer ação mecânica sobre nervos ou vasos da região, o que foi muito bem estudado por Wright; von Eicken; Guns; Glas; Boonacker; Barth; Abramowicz; Fritz; Loser e Cardwell; Eagle; Schmidt; Douglas; Aubin e Choppy; Faleg; Miegl; Müller; Caliceti, Manare e Castellini; Svoboda; Storchi; Layani, Durupt e Nadaud; Grimaud, Perrin e Laporte; Wirth; Stefanovic e Cvetkovic; e outros.

FIG. 1 - Incidência sagital, lado direito



FIG. 1 A - Decalque da FIG. 1 Cérato-hial accessório e hipo-hial, corpo do hióide (basi-hial) e grandes cornos. Notam-se articulações e espaços medulares.



FIG. 2 - Incidência frontal (nariz-testa)



FIG. 2A

As manifestações clínicas são as mais variadas, sobressaindo, dentre elas, a carotidinia; a neuralgia do glossofaríngico; a paralisia do hipoglosso; e outras menos importantes.

Sumário

Estudo das anomalias que pode apresentar o aparelho hioídeo no homem. Distinção entre o processo estilóide alongado, calcificação e ossificação do ligamento estilo-hioídeo, presença do aparelho hioídeo correspondente aos vertebrados - ruminantes ungulados, etc. e aos peixes teleósteos.

Tentativa de classificação das anomalias em quatro grupos; 1 - o processo estilóide longo; 2 - a calcificação do ligamento estilo-hióideo; 3 - a ossificação total do ligamento com formação de canal medular; 4 - o aparelho hioídeo completo do tipo regressivo. Neste tripo, aparecem aparelhos dotados de dois, três, quatro e até cinco ossos, com ligamentos e articulações. É um processo regressivo, correspondente aos dos ungulados, ruminantes, etc., para o tipo com três ossos; e aos animais de respiração branquial, os peixes (teleósteos), para o tipo com quatro ossos.

Apresentação de um caso de aparelho hioídeo composto de quatro ossos com canal medular e quatro articulações, o que é muito pouco freqüente. A demonstração é feita por meio de radiografias em várias incidências e tomografias.

Para que a presença destas anomalias possa determinar distúrbios faríngicos, cervicais e até cerebrais, é necessário que o processo estilóide ou o aparelho hioídeo seja rijo e atue como corpo estranho. Os sintomas mais importantes são a carotidinia a neuralgia do glossofaríngico, a paralisia do hipoglosso, etc., etc.

Summary

This study concerns the hyoid apparatus in man. Distinction is made between long styloid process, stylohyoid calcification and ossification and presence in man of a hyoid apparatus as it appears in inferior animais (ruminants ungulates and teleosteans fish).

Anomalies classification: 1 - long styloid process; 2 - complete ligament ossification with medular canal; 3 - complete hyoid apparatus (regressive types).
In this type, we find hyoid apparatuses with two, three, four and five bones, with ligaments or articulations.

It is a regressive process like those who appears in ungulates, ruminantes, with three bones; and like branquial respiration animais (teleosteans fish) with four bones.

Presentation is made of a rare case of hyoid apparatus with four bones with medular canal and four articulations. Demonstration was made by roentgenographic and tomographic films.

These anomalies may cause pharyngeal, cervical and cerebral troubles, but only when the styloid process or the hyoid apparatus is rigid and cal] act as a foreign body. The most important symptoms are carotidynia, glossopharyngeal neuralgia, paralysys of the hypoglossus nerve, etc.

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(*) Professor jubilado da Escola Paulista de Medicina - S. Paulo.

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