Versão Inglês

Ano:  1972  Vol. 38   Ed. 2  - Maio - Agosto - (38º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 244 a 249

TIMPANOPLASTIA COM ENXERTO DE PERICONDRIO DA CARTILAGEM TRAGAL*

Autor(es): Francisco de Andrade Leite*

Utilizamos em otorrinolaringologia cinco tipos de tímpanoplastia de acordo com a classificação de Zöllner e Wullstein.

Os tipos I, II e III, proporcionam "proteção" do som para a janela coclear e transformação de pressão do som para a janela vestibular, enquanto os tipos IV e V, são aqueles que visam somente proteção do som para a janela coclear sem proporcionar transformação da pressão do mesmo para a janela vestibular.

Realizamos a tímpanoplastia tipo I, em todos os casos de ouvido com cadeia ossicular íntegra, móvel e membrana timpânica apresentando perfuração central.

A tímpanoplastia tipo I? é empregada quando a cadeia ossicular da orelha média é móvel existindo porém um pequeno defeito que deve ser corrigido na mesma. O enxerto é adaptado sobre o estribo, a bigorna a cabeça do martelo. Referido enxerto fecha completamente a perfuração.

Recentemente, temos utilizado o pericôndrio da cartilagem do tragus em enxertos timpanoplásticos com resultados satisfatórios.

Considerando as propriedades biológicas do pericôndrio da cartilagem tragal, sua capacidade de sobrevivência, facilidade de obtenção, sua origem mesenquimatosa, ele torna-se preferível por duas razões: 1 - livre da possibilidade de aparecimento de um colesteatoma no enxerto no post-operatório. 2 - grande capacidade de sobrevivência, não existindo a possibilidade de aparecimento de perfuração da membrana timpânica no, post-operatório.

O pericôndrio da cartilagem do tragus apresentava certas vantagens em relação a outros tecidos mesodérmicos em enxertos timpanoplásticos a saber: isento de tendências esteogênicas e condrogênicas, excelente contorno e facilidade de obtenção.

O pericôndrio da cartilagem tragal pode ser obtido da face posterior medial dá superfície do tragus ou da face antero lateral do mesmo também sendo obtido da superfície da cartilagem tragal usado em continuidade como um enxerto total.

A escolha do enxerto vai depender do tamanho da área da membrana timpânica que deverá ser coberta pelo mesmo Assim a dissecção do pericôndrio poderá limitar-se a uma das faces do tragus ou ser removido de ambas as faces da cartilagem tragai.

O tipo III de tímpanoplastia utilizamos nos casos de ausência do martelo, bigorna restando somente um estribo intacto e móvel.

O enxerto é deprimido até encostar à cabeça do estribo, produzindo uma miringoestapediopexia com uma superficial orelha média.

Utilizamos o tipo IV de tímpanoplastia em todos os casas de ausência completa da cadeia ossicular, restando somente a platina do estribo que é móvel. Construímos uma pequena orelha média compreendendo o orifício da tuba auditiva, hipotímpano e nicho da janela redonda.

Deixamos exposta a platina do estribo coberta somente pelo enxerto. Na tímpanoplastia. tipo V estão ausentes todos os ossículos da caixa do tímpano e a platina está fixa. Daí resulta uma reduzida orelha média. Abrimos uma janela no canal semi-circular horizontal cobrindo a mesma com o enxerto.

No presente trabalho, registramos 4 (quatro) casos de perfurações amplas da membrana timpânica, submetidos a tímpanoplastia com enxerto de pericôndrio da cartilagem do tragus, apresentando bons resultados.

Apresentação dos casos - A. V. Et. 27 anos, masculino, prontuário nº 105.370, procurou o serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da U.F.C., em 24 de janeiro de 1971 com sangramento fluindo através do meato acústico externo esquerdo.

Relatou o paciente há três meses atrás que sofreu um acidente de lambreta ocasionando o aparecimento de forte dor no ouvido esquerdo e sangramento.

Salientou o paciente que após referido acidente passou a ouvir pouco pelo ouvidor esquerdo. Fez tratamentos anteriores todavia sem resultado.

Otoscopia - Demostrou ampla perfuração central da membrana timpânica esquerda.

Prova de Rinne e Weber.
Diapasões: 256, 512, 1024.
Rinne igual diapasão 256.
Rinne positivo diapasão 512.
Rinne positivo diapasão 1024.
Weber lateralizado para o ouvido esquerdo.
Estudo radiológico do osso temporal esquerdo.
Incidências radiográficas: Mayer, Shuller, Stenvers e Town.
As estruturas ósseas das regiões examinadas têm aspecto radiológico normal.

Procedimento Cirúrgico - O paciente A. V. B. submeteu-se a uma tímpanoplastia transmeatal esquerda, utilizando-se para enxerto o pericôndrio da cartilagem do tragus.

Realizada infiltração subcutânea de sinalgan com adrenalina na cúpula do tragus e incisão linear com pequeno bisturi beaver. Exposição da cúpula da cartilagem traga]. Dissecção do tecido subcutâneo na sua face postero medial. Retração da pele (bordos Ja incisão) na cúpula do tragus com pequeno afastador. Incisão linear do pericôndrio na cúpula do tragus com exposição da cartilagem tragai. Dissecção do pericôndrio da face postero medial da cartilagem do tragus. Excisão do enxerto de pericôndrio. Enxerto colocado sobre uma placa de vidro com gotas de soro fisiológico. Fechamento da incisão com quatro suturas de fio de seda preta.

Utilizando-se microscópio otocirúrgico adaptado ao porta-espéculo com apropriado espéculo no meato acústico externo esquerdo foi feita incisão justa-timpânica da faixa vascular. Prolongadas para cima acompanhando as linhas de sutura do osso temporal as extremidades desta incisão. Junção das duas incisões anteriores à altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato.

Remoção de um pouco de osso da protuberância da parede anterior do meato com o fim de expor adequadamente o bordo anterior da membrana timpânica.

Desepitelizou-se a membrana timpânica a partir da periferia da mesma até os bordos da perfuração. O annulus tympanicus foi desinserido na sua porção postero-superior para visualizar os ossículos.

Retirou-se um pouco de osso do rebordo postero-superior para melhor exame da cadeia ossicular. Constatou-se ao toque com estilete rombo no manubrium do martelo boa qualidade da cadeia ossicular.

A membrana timpânica desnudada foi coberta na área da perfuração pelo enxerto de pericôndrio. Colocados pequenos fragmentos de geofoam embebidos em solução de cloromicetina sobre o enxerto para mantê-lo em sua posição correta. A pele do meato acústico
externo foi colocada de volta na sua posição de origem sobrepassando o enxerto do pericôndrio. Enchemos o meato acústico externo com fragmentos maiores de geofoam, Terminada a cirurgia realizou-se curativo com crepom e gaze.

Cuidados post operatório - Após o ato cirúrgico, prescrevemos quemicetina Igr., uma ampola intramuscular diariamente durante dez dias. Doloxene uma ampola intramuscular. No quinto dia da operação, retirados os pontos do tragus. Paciente em franco restabelecimento recebendo alta hospitalar. Decorridos dez dias o paciente voltou à enfermaria ce ORL para retirada dos fragmentos de geofoam de dentro do meato acústico externo. 0 ouvido esquerdo encontrava-se seco sem supuração.

Otoscopia - Constatou-se integridade do enxerto que estava bem aderente à membrana timpânica cobrindo totalmente a perfuração.

Recuperação total da acuidade auditiva do paciente.
Prova de diapasão. Rinne e Weber.
Rinne positivo diapasão 256.
Rinne positivo diapasão 512.
Rinne positivo diapasão 1024.
Weber - Não lateralizou.

Realizou-se a insuflação pelo método de Politzer verificando-se simultaneamente através da otoscopia existir mobilidade do enxerto (nova membrana timpânica).

Segundo caso - M.F.O., 15 anos, feminino, prontuário 59.484, apresentou os seguintes sintomas: supuração através do meato acústico externo direito. Dor no ouvido direito. Quando gripada, surge supuração abundante no ouvido.

Otoscopia - Revelou larga perfuração central da membrana timpânica direita.

Provas de Rinne e Weber.
Diapasões 256, 512, 1024.
Rinne negativo diapasão 256.
Rinne negativo diapasão 512.
Rinne negativo diapasão 1024.
Weber - Lateralizou para o ouvido direito.
Estudo radiológico do osso temporal direito.
Incidências radiográficas: Stenvers, Mayer, Shuller e Town.

Inexistência de células pneumáticas da mastóide direita provavelmente devido a um processo inflamatório crônico. Demais estruturas examinadas normais.

Procedimento cirúrgico - A paciente M. F.O., submeteu-se a uma endaural mastoidectomia direita timpanoplastia tipo II, utilizando-se para enxerto o pericôndrio da cartilagem do tragus.

Obtenção do pericôndrio da cartilagem tragal - Efetuamos infiltração subcutânea de sinalgan com adrenalina na cúpula tragal. Incisão linear na cúpula do tragus com pequeno bisturi "beaver". Exposição da cúpula da cartilagem do tragus. Dissecção do tecido subcutâneo da face postero medial do tragus. Retração da pele na cúpula tragal com pequeno afastador. Incisão linear do pericôndrio na cúpula do tragus com exposição da cartilagem trigal. Dissecção do pericôndrio da face postero medial da cartilagem do tragus. Excisão c'o enxerto de pericôndrio. Enxerto colocado sobre placa de vidro com gotas de soro fisiológico. Fechamento da incisão do tragus com fio de seda preta.

Utilizando-se microscópio otocirúrgico adaptado ao porta-espéculo com apropriado espéculo no meato acústico externo direito da paciente, foi realizada incisão justa-timpânica da faixa vascular.

Prolongamento das extremidades dessa incisão para cima seguindo as linhas de sutura do osso temporal. Junção das incisões anteriores à altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato correspondente ao espaço compreendido entre as duas suturas: tímpanoescamosa e timpanomastóidea. Ficando desnudadas as paredes: anterior, inferior e posterior do meato acústico externo.

Removido um pouco de osso da parede anterior do meato a fim de expor a borda anterior da membrana timpânica. Desepitelização da membrana timpânica a partir da periferia da mesma até as bordas da perfuração. O annulus tympanicus foi desinserido na sua porção postero-superior para facilitar a visualização dos ossículos. Retirou-se um pouco de osso do rebordo postero-superior do meato para exame adequado da cadeia ossicular. Verificou-se existir avançada necrose do martelo, sendo necessário removê-lo. A bigorna e o estribo estavam íntegros e móveis.

Mastoidectomia Simples - Incisão endaural, afastamento de todos os planos, adaptação dos afastadores. Com broca cortante, tomando como reparo a espinha supra meatal, realizou-se uma antrotomia.

Alargando esta cavidade para cima, fizemos uma aticotomia. Retirou-se formação poliposa da cavidade antral bem como tecido de fibrose do ático. Após limpeza de toda cavidade antral e do ático, colocamos dentro destas cavidades fragmentos de geofoam embebidos em solução de cloromicetina. Depositamos dentro da caixa do tímpano pequenos pedaços de geofoam para impedir o colamento do enxerto ao promontório. Adaptamos sobre o restante da membrana desepitelizada e o longo processo da bigorna o enxerto de pericôndrio. Colocados pequenos fragmentos de geofoam embebidos em solução de cloromicetina por cima do enxerto para mantê-lo em sua posição correta. A pele do meato foi colocada de volta na sua posição de origem, sobrepassando o enxerto. Enchemos o meato acústico externo com pedaços maiores de geofoam. Terminada a cirurgia suturada incisão endaural com fio de seda preta. Curativo de gaze e crepom.

Cuidado post operatório - Após o ato cirúrgico, garamicina 40 mg uma ampola intramuscular de 12 em 12 horas durante dez dias. Doloxene uma ampola intramuscular. No quinto dia da operação, retirados os pontos da incisão endaural. Ouvido seco sem supuração. Paciente em restabelecimento recebendo alta hospitalar. Decorridos 14 dias da cirurgia, foram retirados de dentro do meato acústico externo direito os fragmentos de geofoam. Constatou-se, após limpeza do meato acústico externo, boa vitalidade do enxerto.

Otoscopia - Observou-se enxerto bem aderente cobrindo completamente a perfuração. Foi realizada a insuflação pelo método de Politzer verificou-se existir mobilidade do enxerto. Recuperação da acuidade auditiva do paciente em causa.

Provas de Rinne e Weber.
Diapasões 256, 512, 1024.
Rinne positivo diapasão 256.
Rinne positivo diapasão 512.
Rinne positivo diapasão 1024.
Weber - Não lateralizou.

Terceiro caso - J. C. X., 16 anos, masculino, prontuário 106.032, sintomas apresentados: dor no ouvido esquerdo, supuração através do meato acústico externo esquerdo. Relata o paciente que ouve pouco pelo ouvido doente.

Otoscopia - Revelou larga perfuração da membrana timpânica esquerda ocupando mais da metade da mesma.

Provas de Rinne e Weber. Diapasões 256, 512, 1024.
Rinne negativo diapasão 256.
Rinne negativo diapasão 512.
Rinne positivo diapasão 1024.
Weber - Lateralizado para o ouvido esquerdo.
Estudo radiológico do osso temporal esquerdo.
Incidências radiográficas: Shuller, Stenvers, Town, Mayer.
Demonstraram diminuição da pneumatização das células mastóideas.

Acentuado aumento da densidade óssea. O achado é significativo de otomastoidite crônica esquerda.

Procedimento cirúrgico - O paciente J. C. X. submeteu-se a um post aural mastoidectomia esquerda, tímpanoplastia tipo I Wullstein, utilizando-se para enxerto o pericôndrio da cartilagem do tragus. Infiltração subcutânea de sinalgan com adrenalina na cúpula da cartilagem do tragus. Uma incisão linear na cúpula do tragus com pequeno bisturi "beaver". Exposição da cúpula da cartilagem do tragus. Dissecção do tecido subcutâneo da face antero lateral do tragus. Retração da pele na cúpula do tragus com pequeno afastador. Incisão linear do pericôndrio na cúpula do tragus com exposição da cartilagem traga]. Dissecção do pericôndrio na face antero lateral do tragus. Excisão do enxerto de pericôndrio. Enxerto disposto sobre placa de vidro com gotas de soro fisiológico. Fechamento da incisão do tragus com fio de seda preta.

Com o emprego do microscópio otocirúrgico, adaptado ao porta-especulo com apropriado especulo no meato acústico externo esquerdo do paciente, realizou-se incisão justatimpânica da faixa vascular. Prolongadas as extremidades desta incisão para cima seguindo as linhas de suturas do osso temporal. Junção das duas incisões anteriores à altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato correspondente a área situada entre duas suturas: tímpanoescamosa e timpanomastóidea. Ficando desnudadas as paredes: anterior, inferior e posterior do meto acústico externo. Removido um pouco de osso da parede anterior do meato para visualizar a borda anterior da membrana timpânica a partir da periferia da mesma até as bordas da perfuração. Desinserido o annulus tympanicus na sua porção postero-superior para exame dos ossículos. Retirou-se osso do rebordo postero-superior do meato para exposição da cadeia ossicular. Esta apresentava-se íntegra com boa mobilidade.

Mastoidectomia Simples - Incisão post aural. Afastamento de todos os planos. Adaptação dos afastadores. Com broca cortante tomando como reparo a espinha supra meatal, realizou-se uma antrotomia. Alargando esta cavidade para cima fizemos uma aticotomia. Através da cavidade do ático identificamos a articulação do martelo bigorna bem como, curto processo desta no aditus ad antrum. Após limpeza de toda a cavidade antral e do ático, colocou-se dentro destas cavidades fragmentos de geofoam embebidos em solução de cloromicetina. Verificou-se normal mobilidade da cadeia ossicular. Colocados por cima do enxerto fragmentos pequenos de geofoam embebidos em solução de cloromicetina para servir de suporte. Colocada de volta a pele do meato na sua posição primitiva, sobrepassando o enxerto. Preenchido o meato acústico externo com pedaços maiores de geofoam. Terminada a cirurgia, foram suturados os planos profundos: camada muscular, aponeurose com cat-gut n.° 2 zeros e a pele suturada com fio de seda preta.

Cuidado post operatório - Prescrevemos garamicina 40 mg uma ampola intramuscular de 12 em 12 horas durante dez dias. Doloxene uma ampola intramuscular. Complexo b e vitamina c um comprimido 4 vezes ao dia. No quinto dia da operação foram retirados os pontos da incisão post aural e do tragus. Ouvido seco sem supuração. Paciente em franco restabelecimento, recebendo alta hospitalar.

Após 16 dias o paciente retornou à enfermaria de ORL, para retirar os fragmentos de geofoam de dentro do meato acústico externo esquerdo. Verificou-se, após limpeza do meato acústico externo enxerto aderente à membrana timpânica esquerda cobrindo inteiramente a ampla perfuração. Realizada insuflação pelo método de Politzer, constatando-se haver mobilidade do enxerto.

Otoscopia - Observou-se enxerto aderente à membrana timpânica esquerda, cobrindo inteiramente a ampla perfuração. O mesmo apresentava-se com boa vitalidade. Recuperação satisfatória da acuidade auditiva do paciente.

Provas de Rinne e Weber.
Diapasões 256, 512, 1024.
Rinne positivo diapasão 256.
Rinne positivo diapasão 512.
Rinne positivo diapasão 1024.
Weber - Não lateralizou.

Quarto caso - A. L. C., 21 anos, masculino, prontuário 97.338 apresentou os seguintes sintomas: dor no ouvido esquerdo, supuração drenando do ouvido desde algum tempo atrás, quando gripado surge supuração abundante. Relata o paciente que ouve pouco pelo ouvido esquerdo e apresenta zumbido.

Otoscopia - Revelou larga perfuração central da membrana timpânica esquerda drenando secreção purulenta da caixa do tímpano.

Provas de Rinne e Weber.
Diapasões 256, 512, 1024.
Rinne negativo diapasâo 256.
Rinne positivo diapasão 512.
Rinne positivo diapasão 1024.
Weber - Lateralizado para o ouvido esquerdo.
Estudo radiológico do osso temporal esquerdo.
Incidências radiográficas: Town, Mayer, Shuller, Stenvers.

As estruturas ósseas das regiões examinadas evidenciaram presença de eburnização da mastóide esquerda caracterizando um quadro inflamatório crônico. Não evidenciamos imagem de colesteatoma.

Procedimento cirúrgico - Paciente A. L. C. submeteu-se a uma tímpanoplastia transmeatal esquerda tipo I, utilizando-se para enxerto o pericôndrio da cartilagem do tragus.

Realizada infiltração subcutânea de sinalgan com adrenalina na cúpula do tragus. Incisão linear na cúpula tragal com pequeno bisturi "beaver". Exposição da cúpula da cartilagem tragal. Dissecção do tecido subcutâneo da face antero lateral do tragus. Retração da pele (bordas da incisão) na cúpula do tragus com pequeno afastador. Incisão linear do pericôndrio na cúpula tragal com exposição da cartilagem do tragus. Dissecção do pericôndrio da face antero lateral da cartilagem tragal. Excisão do enxerto de pericôndrio. Enxerto disposto sobre uma placa de vidro umedecido com gotas de soro fisiológico.

Fechamento da incisão com quatro suturas de fio de seda preta.

Utilizando-se microscópio otocirúrgico adaptado ao porta-espéculo com apropriado espéculo no meato acústico externo esquerdo do paciente foi feita uma incisão justa-timpânica da faixa vescular. Prolongou-se para cima as extremidades desta incisão seguindo es linhas de sutura do osso temporal. Junção das duas incisões anteriores na altura da união dos meatos cartilaginoso e ósseo. Descolamento da pele do meato correspondente a área entre estas duas suturas: timpanoescamosa e timpanomastóidea. Ficando desnudadas as paredes: anterior, inferior, posterior do meato acústico externo. Removido osso da parede anterior do meato para visualizar a borda anterior da membrana timpânica. A membrana timpânica foi desepitelizada a partir da periferia da mesma até as bordas da perfuração. Desinserido o annulus tympanicus em sua porção postero superior para exame da cadeia ossicular. Retirado osso do rebordo postero superior do meato para exposição dos ossículos. Estes apresentavam-se normais e móveis pelo toque com estilete rombo sobre o cabo do martelo. O enxerto de pericôndrio foi adaptado por cima da membrana desnudada cobrindo completamente a perfuração. Colocou-se sobre o enxerto pequenos fragmentos de geofoam embebidos em solução de cloromicetina para servir de suporte. Colocada a pele do meato acústico de volta na sua posição primitiva sobrepassando o enxerto. Enchemos o meato acústico externo com fragmentos maiores de geofoam. Feito curativo com gaze-crepom.

Cuidados post operatório - Garamicina 40 mg uma ampola intramuscular de 12 em 12 horas durante dez dias. Dolexene uma ampola intramuscular. No quinto dia da cirurgia retirados os pontos do tragus.

Paciente em franco restabelecimento recebendo alta hospitalar.

Decorridos dezessete dias o paciente voltou à enfermaria de ORL para retirada dos fragmentos de gelfoam de dentro do meato acústico externo. Ouvido seco sem indício de supuração.

Otoscopia - Boa vitalidade do enxerto que se apresenta aderente à membrana timpânica. Resultado igual aos três casos anteriores.

Resumo

Feita a revisão sucinta dos cinco tipos de tímpanoplastia, segundo Zöllner e Wullstein o A. apresenta quatro casos de perfuração da membrana timpânica submetido à cirurgia timpanoplástica com enxerto de pericôndrio da cartilagem do tragus.

A preferência da utilização do pericôndrio fundamenta-se nas seguintes razões: Premune a possibilidade de aparecimento de um colesteatoma no enxerto, grande capacidade de sobrevivência, isento de tendências osteogênicas e condrogênicas com as vantagens de apresentar excelente contorno e facilidade de obtenção.

Summary

After a brief review of the five types of timpanoplasty, according to Zöllner and Wullstein the A. presents four types of perforation of timpanic membrane submitted to timpanoplastic surgery with graft of the tragal perichondrium cartilage.

The preferente on the utilization of the perichondrium graft is based on the foliowing reasons: prevents from the possibility of appearing a keratoma in the graft, greater capacity of survival releases from osteogenic or chondrogenic tendências with the advantage of showing excellent contour and facility of achievement.

Observation

I wish to express my appreciation to Dr. V. Goodhill, Dr. I. Harris and Dr. S. J. Brockman for their generous assistance on many occasione.

Bibliography

1. Goodhill, V. - Personal communication.
2. Brockman, S. J. - Personal communication.
3. Harris, J. - Personal communication.
4. Shambaugh, G. E. IR. - Technique of Tympanoplasty. Surgery of the Ear, 17:462, 1967.
5. Wullstein, H. - Tympanoplasty today. Arch. Otol., 76:295, 1962.
6. Zöllner, F. - The principies of plastic surgery of the sound-conciucting apparatus. J. Laryng. Otol., 69:937, 1955.
7. Guilford, F. R., and Wright, W. K. - Basic techniques in myringoplasty and tympanoplasty. Laryngoscope, 68:825, 1928.

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* Trabalho do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.

** Professor-Assistente.

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