Versão Inglês

Ano:  1972  Vol. 38   Ed. 2  - Maio - Agosto - (5º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 119 a 129

A IODOCISTERNOGRAFIA NAS DISACUSIAS NEUROSENSORIAIS*

Autor(es): Rudolf Lang,
Nicanor Letti,
Moacyr Saffer,
Valdomiro Zanette**,
Adão Anicet***,
Sérgio K. Moussalle,
Edgar Arruda Filho,
Luiz Carlos Faleiro e
Alcione Souto****

Introdução

A patologia do meato acústico interno (MAI) que funciona como um conduto vásculonervoso terminal tem apresentado grande importância nos últimos anos, face a possibilidade de serem detectadas clinicamente alterações nas fases iniciais em seu conteúdo ou em seu continente. Foram desenvolvidas recentemente técnicas aperfeiçoadas de enchimento indireto do mesmo possibilitando o estudo acurado de suas dimensões. O acentuado número de disacusias neurosensoriais que acometem os pacientes levam o especialista a procurar estudar as estruturas do meato pois inúmeras vezes os testes supraliminares e vestibulares não permitem o topodiagnóstico correto. Sabe-se também que o achado de uma tumoração do acústico em fase inicial está diretamente relacionada com o índice de suspeição do otologista. A imagem radiológica simples do meato na maioria das vezes não trás subsídios adequados ao diagnóstico, enquanto que o estudo politomográfico mostra as estruturas ósseas e seus contornos com a patologia respectiva, mas nada informa sobre o que está acontecendo com as formações moles. Somente a iodocisternografia pode avaliar o enchimento dos espaços subaracnoideos que envolvem os nervos no interior do conduto e o tamanho de uma tumoração. Poucos estudos foram realizados até hoje sobre o comportamento da aracnóide no interior do meato, sabe-se que a duramáter se insere na crista falciforme no fundo do mesmo e a aracnóide fixa-se sobre a pia-mater dos mesmos quando eles penetram nos "foramina nervorum" junto ao vestíbulo e a cóclea. Fisch(1) em 17 pacientes com suspeita de neuroma do acústico verificou que havia defeito de enchimento na iodocisternografia e à cirurgia somente um caso foi confirmado como neuroma, enquanto que nos restantes haviam alterações de comportamento da aracnóide (estreitamento do seu revestimento) e outros que puderam ser detectados no exame cisternográfico. No estudo anatômico do meato Valvassori(2,3), Amjad e col.(4) e Papangelou(5) mostraram que podem existir diferenças anatômicas de 1 a 3 mm na largura dos meatos de um mesmo indivíduo.

Quanto ao sistema vascular que acompanha os nervos do meato temos vários conceitos expostos por uma série de autores. O monoarterial de Siebermann, o biarterial de Konaschko e a rede vascular de Fisch(1) e Bebin(6), parece-nos que o conceito destes últimos autores em um sistema de muitas ramificações arteriais oriundas muitas vezes de locais diferentes é o mais correto. Não existem estudos arteriográficos que demonstrem o enchimento destes vasos.

A finalidade deste trabalho é correlacionar o estudo iodocisternográfico de 50 pacientes com as alterações otoneurológicas de que eram portadores.

Material e Técnica

Estudamos 50 pacientes em idades que variam entre 20 e 80 anos de ambos os sexos. Após a anamnese o paciente era submetido a audiometria tonal liminar e supraliminar (Fowler, Sisi, Békésy e Logoaudiometria) e prova vestibular. Em todos os casos estudados haviam lesões neurosensoriais ou cofose e foram enviados ao radiologista para radiografia de meatos acústicos internos e posteriormente para iodocisternografia.

A audiometria e os testes supraliminares (Sisi e Fowler) foram realizados com Audiômetro Beltone ISO. A audiometria automática foi feita com Békésy marca Rudmose ARJ-6. A discriminação com Audiator Siemens e com palavras foneticamente balanceadas gravadas em fita. As provas vestibulares foram realizadas observando o nistagmo com luneta de Fressnel e alguns com eletronistagmógrafo. O RX de meatos acústicos internos do temporal era realizado com tomografia na maioria dos casos e RX simples nas posições de Stenvers, Chaussé III, Schüller I e II, Towne e Guillén usando cilindro. A iodocisternografia foi realizada com Discolipiodol ou Pantopac injetado na região lombar, em posição sentada (1 ou 1,5 ml), após o paciente era colocado em posição de Trendelemburg e acompanhada a progressão do contraste por radioscopia. Ao atingir a cisterna pontina a cabeça era rotada para a direita ou esquerda, fazendo com que o contraste penetrasse no meato auditivo interno respectivo. Após realizada a radiografia o contraste era sempre retirado para nova punção lombar.

Resultados

Na iodocisternografia encontramos boa permeabilidade do contraste em 35 casos e alterada em 15 casos. Nos casos em que o contraste não penetrava no meato acústico interno, 9 foram neuromas do acústico dos quais 5 foram operados, 2 foram enviados a neurocirurgiões e os outros se recusaram ao tratamento cirúrgico. Nos 6 casos nos quais a permeabilidade estava alterada foi explorado o meato acústico interno em 3 casos realizando-se neurectomia em dois e descompressão do saco endolinfático em 1 caso. Dois casos permanecem em observação (quadro nº 1).

Quadro nº 1

No RX convencional do MAI nas posições de Stenvers, Chaussé III, Guillén e Towne, feitas na maioria das vezes pelo mesmo radiologista foram encontrados 17 com alargamento do MAI (quadro nº 2).

Quadro nº 2

Comparando os quadros 1 e 2, verificamos que o RX convencional permite uma boa imagem de segurança no diagnóstico, pois existe uma relação direta entre o alargamento do meato acústico interno e a má penetrabilidade do contraste no mesmo.

O que chama atenção é a existência de dois casos com neuroma do acústico confirmados cirurgicamente mas que tinham o meato acústico interna normal ao RX convencional.

Tivemos 13 pacientes com cofose nos quais o RX convencional dos meatos acústicos internos apresentavam alargamento em 1 caso, enquanto que em 3 casos havia má pene- trabilidade do contraste (quadro nº 3).

Quadro nº 3

Todos os pacientes que foram submetidos a iodocisternografia sofriam de zumbidos, tonturas e desequilíbrio na maioria das vezes unilaterais e com duração variável. Trinta a cinco pacientes com esta sintomatologia apresentaram boa permeabilidade do contraste nos condutos auditivos internos e tinham os seguintes aspectos audiométricos e supralimiares (quadro nº 4):

Quadro n° 4

Audiometria, provas supraliminares e provas vestibulares nos casos com iodocisternografia normal.

Nas iodocisternografias que apresentam boa permeabilidade no conduto auditivo interno vemos que a maioria dos casos apresentam audiologicamente suspeita de lesão retrococlear. A prova vestibular também apresenta 13 casos com hipo e inexcitabilidade vestibular. Mostram estes dados que a patologia é periférica embora muitas provas indicassem lesões retrococleares.

Quadro nº 5

Audiometria, provas supraliminares e provas vestibulares nos casos com iodocisternografia anormal.

Nos pacientes que apresentaram penetrabilidade do contraste no MAI com alteração" a audiometria e as provas vestibulares mostram que a predominância de disacusia neurosensorial moderada e profunda, com provas supraliminares mostrando topográfica retrococlear, a discriminação entretanto não é discrepante. Na prova vestibular a predominância foi de hipo e inexcitabi1idade vestibular.

A análise dos quadros 4 e 5 mostra a importância da iodocisternografia em indivíduos sofrendo de perturbações otoneurológicas, mostrando que no 1º caso (quadro nº 4) estes pacientes não devem ser submetidos à cirurgias intempestivas, enquanto que nos casos com problemas de penetrabilidade do contraste está indicada a exploração do MAI.

Nos pacientes portadores de neuroma do acústico a audiometria e as provas vestibulares e supraliminares mostram os seguintes resultados (quadro nº 6):

Quadro nº 6

Audiometria e provas supraliminares nos casos com neuroma do acústico.

Verificamos que não tivemos nenhum caso de cofose em pacientes portadores de neuroma do acústico, o que permitiu a realização das provas supraliminares confirmando na maioria dos casos a suspeita de lesão retrococlear, mas o exame que confirmou a patologia foi a iodocisternografia.

Discussão

A iodocisternografia é um exame que se impõe nas disacusias neurosensoriais principalmente unilaterais e quando os exames supraliminares e vestibulares não permitem a certeza de um topodiagnóstico correto. Hill Britton e col.(7) em 1968 já haviam relatado 727 exames de opacificação cisternal e não tinham complicações como também descreveram a técnica do exame e as incidências radiográficas. As complicações que encontramos em nossos casos devido ao contraste são a cefaléia, as dores nos membros inferiores, não chegando a 50% dos casos confirmando dados dos demais autores. Não temos visto incidência de aracnoidite nos casos que acompanhamos durante mais de 3 anos.

A penetrabilidade do contraste no interior do MAI e sua imagem radiográfica ainda não está bem conceituada principalmente na possibilidade da existência de pequenas tumorações intrameatais. Fisch(1) verificou que existiam imagens suspeitas em 17 pacientes, nos quais somente 1 mostrou ser neuroma. A primeira dificuldade é conceituar as relações da cisterna basal com o espaço subaracnoideo do MAI. Anatomicamente o MAI é uma continuação direta do espaço subaracnoideo e o orifício por onde saem do crânio o VII e o VIII pares são aqueles situados no fundo do meato: para o VII o início do canal de Falópio e para o VIII o forame do tracto espiral (tractus spiralis foraminosus). Existe portanto liquor circulando até o fundo do meato acústico interno, não sabemos se a aracnóide envolve cada nervo em particular ou todo o conjunto. Pelas imagens radiográficas que dispomos, acreditamos na existência de vários tipos de comportamento da aracnóide no interior do MAI, o que ocasiona o aparecimento de imagens de penetrabilidade ou não do contraste. No trabalho de Amjad e col.(4) os moldes de plástico do MAI mostram uma biconvexidade e uma reentrância da crista falciforme. As convexidades seriam a inserção da aracnóide no fundo do meato junto aos VII e VIII pares. No estudo de nossos casos verificamos dois tipos de imagem de penetração do contraste, o primeiro em forma de flecha com ponta romba (Fig. nº 1), mostrando uma imagem única, achamos que nestes casos a aracnóide envolve o conjunto do VII e VIII pares sem se individualizar. 0 outro aspecto é o aparecimento de duas imagens radiopacas acompanhando o trajeto dos nervos e terminando convexamente no fundo do meato (Fig. nº 2 e 3).

FIG. 1 - Imagem ampliada do contraste penetrando em bloco no interior do meato acústico interno, sem visualização da reentrância da crista falciforme.

Não cremos que a reentrância mostrada no trabalho de Amjad(4) seja produzida pela crista falciforme, nas fotografias nº 4 e 7 vemos imagens radiológicas do contraste e a referida imagem longe da crista falciforme, uma vez que o contraste não penetrou até o fundo do meato.

As figuras nº 2 e 3 mostram o comportamento diferente da aracnóide, isto é, um espaço subaracnóideo para cada nervo em particular, com a crista falciforme no fundo do meato separando os dois nervos ou a inserção da aracnóide. Ambos os aspectos descrito têm em comum a convexidade para o fundo do meato como constante, embora a penetração seja boa, se não existir a convexidade pode-se considerar a imagem suspeita.

FIGS. 2 e 3 - Contraste penetrando através do espaço subaracnóideo dos nervos VII e VIII e mostrando a reentrância da crista falciforme. Imagem ampliada.

Consideramos imagem suspeita aquela que não tem a forma das duas descritas
acima e que estão com a convexidade alterada (Figuras n° 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12).

FIG. 4 - Vemos que o contraste não penetra até o fundo do meato, mas a imagem tem convexidade e existe uma reentrância entre a parte superior e inferior da mesma. Neste local a reentrância não é produzida pela crista falciforme.

Em 16 casos, Fisch(1) encontrou casos com estreitamento do envoltório aracnóideo e edema do nervo.

Ao RX convencional diversos autores(2,3,5) demonstram que podem existir diferenças de um lado para outro de até 3 mm, sem erosão das paredes. Encontramos dois casos de neuroma do acústico comprovados cirurgicamente e que apresentavam RX convencional normal, e isto já havia sido descrito por Maddox(8). Este autor demonstrou também que a tomografia dava 70% de resultados positivos em seus casos. Leonard e Talbot(9) encontraram quatro casos de neuroma do acústico assintomáticos entre 490 casos em autópsias e que apresentavam estudo radiológico de meatos normais.

FIG. 5 - Falsa imagem de neuroma do acústico. A paciente tinha cofose neste lado, foi operada e não se encontrou tumoração. Seria um cisto de aracnóide (?). Foi seccionado o nervo vestibular.



FIG. 6 - Pequena anomalia de enchimento do meato auditivo interno.
FIG. 7 - Má penetrabilidade do contraste com imagem convexa e reentrância longa do
fundo do meato, mostrando que tal fenômeno não é produzido pela crista falciforme e sim pela inserção anômala da aracnóide sobre o nervo.



FIGS. 8, 9 e 10 - Imagens de má penetrabilidade do contraste em indivíduos normais.



FIGS. 11 e 12 - Má penetrabilidade do contraste com concavidade voltada para o fundo do meato. O caso da Fig. 11, foi operado por fossa média não existindo tumoração. Foi seccionado o nervo vestibular. O paciente permanece com zumbidos mas está curado da tontura.

As alterações do MAI durante a vida do indivíduo ocasionando disacusias neurosensoriais podem ocorrer por otoesclerose, em displasias ósseas monostóticas ou poliostóticas e na doença de Paget e que são diagnosticados por RX simples de meatos. Em nenhum de nossos casos ocorreu tal patologia. Krmpotic(10) relata seus achados de aposição óssea com a idade no forame do tracto espiral no fundo do MAI achando que esta compressão dos filetes nervosos explicaria a teoria mecânica da presbiacusia de Schucknecht(11). Esta patologia junto ao forame do tracto espiral não tem acesso diagnóstico pelos meios que dispomos e resolução cirúrgica.

Quando a iodocisternografia demonstra a existência de um neuroma do acústico ela permite a avaliação do tamanho e da extensão em relação as estruturas vizinhas, demonstrando uma concavidade típica como vemos nas figuras nº 13, 14 e 15.

FIGS. 13 e 14 - Imagens de neuroma do acústico com a concavidade típica. Casos operados por via translabiríntica.



FIG. 15 - Foto do neuroma retirado do caso mostrado na iodocisternografia da Fig. 14.

Nos casos de neuroma, todos apresentavam disacusia e nenhum cofose. No quadro nº 6 verificamos que houve pequena discrepância no teste de Fowler, Sisi e na Discriminação, enquanto que na maioria os testes sugeriam a possibilidade de lesão retrococlear.

A iodocisternografia é indispensável e é o exame mais importante nos pacientes que tem história de desequilíbrio ou de vertigens e cofose unilateral. Nestes pacientes é impossível realizar testes supraliminares e na maioria das vezes a história não esclarece o; caso, principalmente em indivíduos dos 40 aos 60 anos, idade onde é rara a patologia virótica. Em 13 cofóticos corno demonstra o quadro nº 3, havia má penetrabilidade do contraste em 3. A maioria destes pacientes permanece em observação sendo que dois foram submetidos a neurectomia vestibular. O RX convencional quando mostra alargamento é um indício valorizável pois em nosso estudo a maioria dos casos que o apresentaram tiveram imagens de má penetrabilidade do contraste. Nas cofoses a ausência de alterações na iodocisternografia permite afirmar a existência de patologia periférica mesmo quando os testes não indicam doença de Menière típica.

Em 35 casos que apresentavam penetrabilidade normal do contraste no MAI, a audiometria mostrou disacusia neurosensorial na maioria dos casos e os testes supraliminares muita variação (quadro nº 4), mostrando alguns a suspeita de lesão retrococlear e outros de origem coclear, aspecto já relatado por Johnsonlz, 13 nos casos de neuroma confirmados cirurgicamente.

A iodocisternografia, portanto, se impõe em casos onde os testes deixam dúvidas sobre o topodiagnóstico da lesão.

Em 15 casos houve má penetrabilidade do contraste, os testes na maioria dos casos indicavam suspeita de lesão retrococlear como podemos verificar no quadro nº 5. Além do neuroma que não permite a entrada do contraste no MAI e que fornece a imagem típica de concavidade voltada para o conduto, os demais casos devem ter sido ocasionados por problemas de inserção anômala da aracnóide, e de distribuição vascular como argumentam Mazzoni e Hansen(14). A artéria subarquata pode impedir a penetração do contraste no meato e dar uma falsa imagem de não penetrabilidade do mesmo. A discriminação foi um fator discordante, pois estava presente na maioria dos casos. De Moura(15), Leonard e Talbot(9) tem demonstrado a presença de neuromas em autópsias, sendo constante a ausência de discriminação em seus casos.

Em casos com testes supraliminares discordantes no sentido de alguns fornecerem dados de lesão coclear e outros retrococlear, impõe-se a iodocisternografia e casa existir má penetrabilidade do contraste está indicada a exploração cirúrgica do MAI. Indicase também esta exploração nos estreitamentos do meato que seriam causa de disacusia neurosensorial progressiva, em nossa casuística não tivemos elementos para realizar tal diagnóstico.

A revascularização das estruturas do MAI por retalhos de músculo temporal nas disacusias neurosensoriais tem sido proposta, sendo a iodocisternografia nesses casos de fundamental importância na exclusão de outras patologias.

O conduto auditivo interno, fronteira que é entre a otorrinolaringologia e a neurologia, revelou, face as novas técnicas diagnósticos, a riqueza de sua patologia e a possibilidade de diagnósticos precoces como solução para os pacientes.

Hyrtl, Knajfl e Pecina citados por Krmpotic-Nemanic(10) mostraram através da teoria canalicular que nessas estruturas ósseas atravessadas por estruturas moles podem através de alterações de suas paredes e de seus envoltórios, serem a causa de uma série de patologias de etiologia duvidosa. Knajfl encontrou alterações da lâmina crivosa do etmóide e achou que seria causa de anosmias progressivas. Pecina, em 1969, descreveu aposições ósseas no orifício redondo do esfenóide atravessado pelo ramo maxilar do trigêmio o que seria causa das nevralgias deste nervo.

O conduto auditivo interno também pode ser local de tais aposições, discutido neste trabalho, e que seriam causa de disacusias, sendo a iodocisternografia um exame fundamental no estabelecimento do diagnóstico diferencial de tais patologias.

Resumo e Conclusões

Estudamos 50 casos de pacientes portadores de sintomas otoneurológicos e que fo
ram submetidos - a iodocisternografia. Todos apresentavam disacusia neurosensorial de graus variados. As provas supraliminares tiveram grande variabilidade, algumas indicando tesões cocleares e outras retrococleares. Na iodocisternografia houve boa penetrabilidade em 35 casos e má em 15. Alguns casos eram neuromas que foram operados e nos demais foi discutida a patologia que apresentavam e relacionada a imagem iodocisternográfica com as provas audiológicas.

Summary and Conclusions

The AA. have studied 50 cases of patients who presented otoneurological symptoms. All of them underwent opaque cysternography. In all of the cases the patients presented sensory-neural hearing loss of different degrees. The audiological battery of tests showed a wide range of results, indicating some cochlear and some retrocochlear lesions. The opaque cysternography showed good filling of the internal auditory canal in 35 cases and filling defects in 15. Some of the cases were acoustic neuromas confirmed at surgery and the others presented doubtful pathology. The AA. related the audiological findings to the opaque cysternographic picture of the case.

Referências Bibliográficas

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Instituto de Otologia Andradas, 1711 - 3º andar Porto Alegre - Brasil

* Trabalho realizado no Instituto de Otologia - Andradas, 1711 - 3º andar - Porto Alegre. Apresentado no XXI Congresso Brasileiro de ORL - Rio, 1972.

** Médicos otologistas.

*** Médico neuroradiologista.

***** Médicos Residentes do Instituto de Otologia.

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