Versão Inglês

Ano:  1981  Vol. 47   Ed. 3  - Setembro - Dezembro - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 27 a 31

ABORDAGEM ENDONASAL AOS NERVOS DO CANAL PTERIGOIDEU E PTERIGOPALATINO

ENDONASAL ACCESS TO THE PTERYGOID AND PTERYGOPALATINE NERVES.

Autor(es): JOÃO ADOLFO CALDAS NAVARRO 1
JOÃO LOPES TOLEDO FILHO 2

Fig. 1 - Parede lateral direita da cavidade nasal: l. corneto médio: 1. corneto inferior; 3. artéria nasal lateral posterior: 4. óstio ajo seio maxilar.

A partir dos trabalhos de Golding-Wood (1961, 1962, 1970, 1973) (6, 7, 8, 9), a via de acesso à fossa pterigomaxilar mais utilizada tem sido a transmaxilar (Hiranandani, 1962) (11); Chasin & Lofgren, 1967 (3); Montgomery et al., 1970 (14); Bouche et al., 1971 (4); Poch-Vifals, 1973 (18); Nomura, 1974 (17) e Guillen & Chabrol, 1976 (10).

A via transpalatal foi preconizada por Averbukh et al. (1935) (1) e advogada por Chandra (1969) (2) e Mostafa et al. (1973) (15). O acesso transeptal foi realizado inicialmente por Malcomson (1959) (12) e mais tarde por Minnis e Morrinson (1971) (13).

Prades (1978) (19) tem utilizado a abordagem endociasal à fossa pterigomaxilar desde 1975, afirmando: "A abordagem da fossa pterigomaxilar é direta e, devido à situação justanasal de suas estrutura e estas podem abordar-se subperiosticamente, evitando com isso passar através.dp conteúdo da mesma". Considera a correta èxecução dessa técnica o conhecimento profundo da anatomia da região, identificando-se todos os seus elementos, o que possibilitará. a chegada à fossa pterigomaxilar.

Bouche et al. (1977) (5) comentam as várias técnicas de abordagem do nervo vidiano.

O presente trabalho objetiva mostrar a disposição dos nervos do canal pterigoideu e pterigopálatinó, quando abordados pela via endonasal.

Fig. 2 - Parede lateral direita da cavidade nasal: 1. óstio do seio maxilar: 2. artéria nasal lateral posterior; .3. borda inferior do forame esfenopalatino; 4. corneto médio.

MATERIAL E MÊTODOS

Para se obter a seqüência da abordagem endonasal foram utilizadas hemicabeças de indivíduos brancos e não brancos, do sexo masculino, fixadas em formol a 10%, estando algumas delas previamente injetadas com Neoprene. As dissecções foram realizadas ao microscópio cirúrgico OPM-1 (Zeiss), com objetiva f = 200 mm.

Inicialmente se procurava localizar, na parede lateral da cavidade nasal, o óstio do seio maxilar e a artéria nasal lateral posterior (Fig. 1), através de raspagem da mucosa nasal com estiletes, por manobras delicadas devido à superficialidade da referida artéria. A seguir, dissecava-se essa artéria em direção ao forame esfenopalatino, local de sua emergência na cavidade nasal (Fig. 2). Alcançado o forame, a mucosa nasal ao seu redor era deslocada até ao nível da borda ântero-inferior do seio esfenoidal, e rebatida para anterior, expondo-se a parede óssea lateral da cavidade nasal, até a altura da crista etmoidal do palatino, situada próxima à borda inferior do forame esfenopalatino (Fig. 3). A partir dessa etapa, procedia-se à dissecção do conteúdo dos canais pterigopalatino e pterigoideu.

RESULTADOS

Baseados nas descrições clássicas e em observações prévias de crânios macerados, podemos descrever o canal pterigopalatino como muito superficial em relação à parede lateral e teto da cavidade nasal, pois corresponde a um sulco na superfície do processo pterigoideu, que é transformado em canal pela aposição do processo esfenoidal do palatino.

Estendendo-se de posterior para anterior e de medial para lateral, o canal ou canais pterigopalatinos após curto trajeto abrem-se, achatados e de modo irregular, na fossa pterigomaxilopalatina, à medial, porém à mesma altura do canal pterigoideu, cuja abertura é ampla, afunilada e regular. Estiletes introduzidos nos canais pterigoideu e pterigopalatino convergem em direção à fossa pterigomaxilopalatina e nela se cruzam, bem próximos ao forame esfenopalatino (Fig. 4).

Pode ocorrer que o canal pterigopalatino se inicie no canal pterigoideu e não na fossa. Com relação ao forame esfenopalatino, pode ser encontrada dupla abertura (Fig. 3), sendo que através da menor, inferior, a artéria nasal lateral posterior alcança a cavidade nasal, enquanto que pela maior, mais acima, fazem-no os demais elementos vasculonervosos.

Fig. 3 - Parede lateral direita da cavidade nasal: 1. corneto médio; 2. corneto inferior; 3. forames esfenopalatinos; 4. crista etmoidal do palatino.

Na dissecção,.após a completa delimitação do forame esfenopalatino pelo rebatimento da mucosa, observa-se a massa esbranquiçada do componente que se dirige ao canal pterigopalatino e, em seguida, de toda a porção da fossa em relação ao forame, envolvida pelo periósteo da cavidade, que se prolonga em direção nasal, com o denso conjuntivo ao redor dos elementos vasculonervosos que atravessam o forame esfenopalatino (Fig. 5). Na maioria das vezes, como o canal pterigopalatino era muito superficial, podia-se observar o,, prolongamento daquela massa em direção posterior, em uma ou duas projeções, caso o canal fosse duplo. Esses prolongamentos podem ser vistos por transparência, através do delgado teto ósseo desse canal (Fig. 6), que pode ser removido quase sempre com estilete, expondo-se o seu conteúdo vasculonervoso, em toda a sua extensão (Fig. 7). Seccionado em sua porção mais distal e tracionado em direção à fossa pterigomaxilopalatina, deixa à mostra seu leito ósseo (Fig. 8). A borda óssea que separa os dois canais (pterigoideu e pterigopalatino) apresenta-se como uma verdadeira crista e lateralmente a ela visualiza-se, num plano mais profundo (lateral), o conteúdo do canal pterigoideu (Fig. 9).

Fig. 4 - Parede lateral da cavidade nasal(]) e posterior do seio maxilar (1): 3. forame esfenopalatino; 4. estiletes através do canal pterigoideu; 5 estilete através do canal pterigopalatino.



Fig. 5 - Parede lateral da cavidade nasal: l, seio esfenoidal: 2. corneto médio; 3. corneto inferior; 4. mucosa nasal rebatida ;5. parede óssea; 6. abertura do canal pterigopalatino.



Fig. 6 - Abertura do canal pterigopalatino, em maior aumento, mostrando sua irregularidade e delgadez.



Fig. 7 - Canal pterigopalatino após remoção de sua parede óssea nasal (I); mostrando seu conteúdo vasculonervoso (2).



Fig. 8 - Conteúdo do canal pterigopalatino (1) seccionado em sua porção distal (2).



Fig. 9 - Conteúdo do canal pterigopalatino rebatido para anterior (1), com exposição do féixe vasculonervoso pterigoideu (2) e da crista óssea entre os dois canais (3).

O canal pterigopalatino inicia-se abruptamente no local em que o processo esfenoidal do palatino articula-se com o processo pterigoideu. O canal pterigoideu, no entanto, apresenta-se com abertura bem definida, conforme as descrições clássicas. Os constituintes dos referidos canais convergem em direção ao gânglio pterigopalatino, que corresponde à relação dos estiletes da Fig. 4.

DISCUSSÃO

Acertadas são as afirmativas de Prades (1978) (19) quanto à menor complexidade e ao reduzido traumatismo na abordagem direta à fossa pterigomaxilopalatina pela via endonàsal. As demais vias cirúrgicas preconizadas, embora alcançam resultados satisfatórios, são mais traumatizantes e demoradas.

A artéria nasal lateral posterior atravessa o forame esfenopalatino tangenciando sua borda inferior e descendo pela parede lateral da cavidade nasal, na mucosa, em direção ao corneto inferior. Não é a artéria-esfenopalatina, como classicamente se descreve, pois esta se divide na fossa pterigomaxilopalatina, em a. septal e a. nasal lateral posterior que atravessam o forame esfenopalatino em direção à cavidade nasal (Navarro) (16).

A a. nasal lateral posterior pode ser encontrada disposta verticalmente no meato médio, posteriormente, a ± 2 cm do óstio maxilar (Fig. 1). A certeza de que dissecando essa artéria em direção ao forame esfenopalatino alcançam-se os componentes vasculonervosos dos canais pterigopalatino e pterigoideu, sem a necessidade de se tocar nos demais elementos da fossa pterigomaxilopalatina, já justifica sobremaneira a utilização dessa abordagem.

Se a exigüidade do campo operatório, as condições da mucosa nasal etc., são argumentos aos que defendem as demais vias de acesso, muito maiores são os traumas e riscos de contaminação ao se atravessarem cavidades e espaços como seio maxilar e a própria fossa pterigomaxilopalatina em todo o seu complexo anatômico.

SUMARIO

Os autores apresentam seqüência de dissecção para a abordagem endonasal dos nervos do canal. pterigoideu e pterigopalatino. Referem-se aos elementos anatômicos encontrados na parede lateral da cavidade nasal a serem considerados para se alcançar o forame esfenopalatino e os referidos nervos. A localização da artéria nasal lateral posterior, no meato médio, em relação ao óstio do seio maxilar, e a sua dissecção até ao forame são estágios essenciais para se chegar aos componentes que penetram nos canais pterigoideu e pterigopalatino. Ressaltam a vantagem da via endónasal em relação às transmaxilar, transeptal e transpalatina, utilizadas por diversos autores.

SUMMARY

The authors show a sequential dissection of endonasal access to pterygoid and pterygopalatine canal nerves. The anatomics elements seen in lateral walls of nasal cavity and to be considered to reach sphenopalatine forame and cited nerves are related. The cite of posterior lateral nasal artery, in medium meatus, in relation with ostium of maxillary sinus and its dissection until the forame are essential steps to reach the components that penetrate into the pterygoid and pterygopalatine canals. The advantage of endonasal access either than transmaxillar, transeptal or
transpalatine access, used by many other authors is emphatizes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Prof. Dr. João Adolfo Caldas Navarro Faculdade de Odontologia de Bauru AI. Otávio Pinheiro Brisoia 9-75 Telefone DDD0142-23-4133-CP73 17100 Bauru - S. Paulo - Brasil

1 - Professor Livre-Docente, Departamento de Morfologia, Disciplina de Anatomia, Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
2 - Professor Assistente Doutor, Departamento de Morfologia,Disciplina de Anatomia. Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

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