Versão Inglês

Ano:  1981  Vol. 47   Ed. 2  - Maio - Agosto - (10º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 166 a 178

CONTRIBUIÇÃO DA VECTO-ELECTRONISTAGMOGRAFIA PARA O DIAGNÓSTICO OTONEUROLÓGICO

Autor(es): Pedro Luiz Mangabeira Albernaz*
Maurício Mala vasi Gananca**
Rosângela Faria Ramos* *
Beatriz Mangabeira Albernaz Queiroz * *
Helenice Castro Dias Falsetti*
Yasuko Imasato lto****
Heloisa Helena Caovilla*

1. INTRODUÇÃO

Apesar da V-ENG ainda não ter sido utilizada amplamente em escala clínica, há indicações de que poderá constituir, em futuro próximo, um teste vestibular importante.

Algumas de suas aplicações são óbvias, como o registro de nistagmos espontâneos e provocados verticais e oblíquos.

A aplicação mais importante, contudo, parece ser a possibilidade de testar separadamente a função dos canais semicirculares superiores e posteriores. Isto é feito através da prova rotatória pendular decrescente, colocando-se a cabeça do paciente inclinada 60° para trás e 45° para um dos lados, de acordo com RIGAUD (1935), logo após a estimulação convencional dos canais semicirculares laterais. As provas rotatórias sempre excitam ambos os labirintos simultaneamente. A VENG, entretanto, tem demonstrado que o grau de comperisação labiríntica nos canais verticais é freqüentemente inexistente ou muito menor do que o dos canais laterais. Este fato tem permitido à V-ENG a identificação de comprometimentos do sistema canal posterior/nervo vestibular inferior de um dos lados, à prova rotatória pendular decrescente. Em pequenos neuromas do acústico originários do nervo vestibular inferior a V-ENG tem revelado respostas do canal posterior, do lado do tumor, muito reduzidas, não obstante a prova calórica convencional estar normal.

A V-ENG tem evidenciado também alterações funcionais dos canais verticais em várias outras síndromes vestibulares periféricas, algumas vezes como único achado ao exame labiríntico. Nas síndromes centrais a V-ENG sensibiliza a interpretação diagnóstica pela possibilidade de indicar corretamente a verdadeira direção dos fenômenos nistagmos espontâneos ou induzidos, de grande importância para a localização das lesões a nível de tronco cerebral.

VECTO-ELECTRONISTAGMOGRAFIA

Procurando uma maneira simples de gravar as várias direções do nistagmo, PANSINI & PADOVAN22 (1969) introduziram a vecto-electronistagmografia (VENG), baseada na constituição de três derivações bipolares através de três electródios ativos (temporal direito, temporal esquerdo e frontal) cuja disposição espacial configura um triângulo isósceles no campo elétrico per)-orbitário (Figura 1). O registro nistágmico é efetuado em três canais de inscrição e a quantidade de resposta elétrica em cada canal é diretamente proporcional à variação de potencial entre a córnea e a retina. O primeiro canal, idêntico ao da electronistagmografia convencional (ENG), dá a soma do desvio de ambos os olhos; no segundo canal prevalece o registro do desvio do olho esquerdo e no terceiro canal predomina a inscrição do desvio do olho direito. A calibração biológica é realizada no primeiro canal do modo usual: a dez graus de desvio angular dos olhos corresponde a altura de inscrição igual a dez milímetros. Esses autores, para simplificar o método, fazem a calibração no segundo e terceiro canais simultaneamente com o do primeiro canal. No segundo e terceiro canais a amplitude de inscrição equivalente a dez graus angulares de desvio do olhar é igual a cinco milímetros, metade da adotada para o primeiro canal. Nos desvios dos olhos no plano horizontal, a amplitude da resposta no segundo e terceiro canais é a mesma, mas o sentido do movimento num destes canais é oposto ao do outro. No nistagmo oblíquo, a amplitude no segundo e terceiro canais não é a mesma; quanto mais vertical o movimento ocular na direção de um canal, o menor será a amplitude do seu registro neste canal. Quando a direção do movimento ocular é perpendicular à direção de um canal, não há inscrição neste canal. À ENG com um único canal de registro, a análise da amplitude do nistagmo e da sua velocidade só é exata se o nistagmo for completamente horizontal; quanto mais oblíquo o nistagmo, maior o erro na sua avaliação quantitativa. A VENG, segundo esses autores, comparando os achados nos três canais de registro, é possível determinar a exata direção do nistagmo, a amplitude e a velocidade angular das componentes lenta e rápida de cada batimento ocular. No nistagmo vertical puro, nada se registra no primeiro canal, enquanto que o segundo e o terceiro canais apresentam respostas de mesma amplitude e sentido. Se o nistagmo é vertical, mas com leve inclinação para a direita ou para a esquerda, haverá uma pequena resposta também no primeiro canal. A ENG, nesta situação, poderia conduzir a uma falsa interpretação do traçado, mostrando uma resposta horizontal ao invés da verdadeira resposta vertical.

PANSINI23 et alii (1970) relataram a utilização de um computador eletrônico para a interpretação mais minuciosa e mais completa dos diversos dados semiológicos à VENG: direção, amplitude, duração, velocidade da componente lenta e rápida do nistagmo, controle das variações das respostas oculares e medida dos limiares nistágmicos às provas labirínticas.

PADOVAN Er PANSIN,21 (1972) comentaram a avaliação otoneurológica de 5.000 pacientes por eles examinados, dos quais 2.500 através da ENG e 2.500 através de VENG, comparando os dois métodos entre si e concluindo que ocorreram menos erros diagnósticos com o emprego da VENG.

GANANÇA11 et alii (1976)apontaram como grandes inconvenientes à ENG: 1 ° - o nistagmo rotatório nem sempre é gravado; 2° - o nistagmo oblíquo e vertical podem ser gravados como se tivessem a direção horizontal ou simplesmente não aparecem nos traçados; 3° - não é possível ter certeza se o nistagmo horizontal inscrito tem realmente a direção horizontal ou representa a gravação inadequada de movimentos oculares de outras direções. Estes problemas surgem com o uso de apenas um canal de registro e são parcialmente atenuados com a utilização de dois canais de registro, um para registro dos movimentos horizontais e outro para o registro dos movimentos verticais. Para a gravação realmente precisa dos movimentos oblíquos e verticais dos olhos, é indispensável recorrer à VENG, com três canais de registro. Acentuaram que a VENG é simples de realizar e de fácil interpretação e, às vantagens assinaladas em relação A ENG, acrescentaram a possibilidade de identificar o comprometimento dos canais semicirculares verticais, separadamente, nas doenças dos sistema vestibular.

GANANCA ?t MANGABEIRA ALBERNAZ12 (1978) elaboraram um novo multiprogramado equipamento electronistagmográfico, o vectonistagmógrato VIS 106/3 Berger. Este equipamento foi empregado por
MANGABEIRA ALBERNAZ 16 et alii (1978), que verificaram a ocorrência de casos de síndromes vestibulares periféricas (incluindo dois casos de Neuroma do Acústico intrameáticos) em que o único achado ao exame labiríntico foi a redução ou a ausência de resposta nistágmica correspondente à estimulação do sistema canal semicircular posterior/ nervo vestibular inferior. Assinalaram, ainda, a presença expressiva à VENG do nistagmo espontãneo oblíquo e a ausência do nistagmo oblíquo induzido à prova rotatória com aceleração constante, em síndromes do tronco cerebral.

MANGABEIRA ALBERNAZ I8 et alii (1980) valorizaram a possibilidade de apreciar clinicamente as respostas dos canais semicirculares verticais, uma área do sistema vestibular periférico que não pode ser funcionalmente analisada a não ser através da VENG, já que os movimentos oculares resultantes da estimulação desses canais têm a,direção oblíqua. Com a VENG, encontraram alterações funcionais dos canais semicirculares superiores e posteriores em diversos casos de Doenças de Ménière.

Estimulação dos Canais Semicirculares Verticais à VENG

De acordo com RIGAUD25 (1935) e AUBRY & PIALOUX 2 (1957), a exploração funcional dos canais semicirculares verticais pode ser realizada de duas maneiras distintas:

a - Excitação simultãnea dos quatro canais semicirculares verticais (superior direito, posterior direito, superior esquerdo e posterior esquerdo), através de rotação no plano frontal (eixo fronto-occiptal) ou no plano sagital (eixo bitemporal). A rotação no plano frontal ocasionará nistagmo de direção rotatória antihorário ou horário e, no plano sagital, o nistagmo resultante terá a direção vertical para cima ou para baixo;

b - Excitação exclusiva de um conjunto formado pelo canal superior de um lado e pelo canal posterior do lado oposto, através de rotação no plano frontosagital. O nistagmo resultante terá a direção fronto sagital (oblíqua). Á inclinação da cabeça de aproximadamente 90 graus para trás e 45 graus para a direita e posteriormente para a esquerda, como mostram as Figuras 2, 3, 4 e 5, obtiveram nistagmo pós-rotatório, à prova de BÁRÁNY (1907), de direção oblíqua variável em função da posição da cabeça e do sentido anti-horário ou horário da rotação. Na opinião desses autores, a prova rotatória produziria excitação, predominantemente, em somente um dos quatro canais verticais, em cada uma das posições da cabeça por eles assinalada e em cada sentido de rotação. A excitação predominante seria determinada pela corrente ampulífuga da endolinfa, no interior do ducto semicircular posterior ou superior. Configurar-se-ia, desta forma, as seguintes situações:

Figura 1 - Representação esquemática das diferentes direoes e sentidos do nistagmo segundo o seu registro nos trás canais da VENG;

1 - horizontal para a direita
2 - horizontal para a esquerda
3 - vertical superior
4 - vertical inferior
5 - oblíquo para a direita e para baixo
6 - oblíquo para a direita e para cima
7 - oblíquo para a esquerda e para baixo
8 - oblíquo para a esquerda e para cima




Figura 2 - Esquema de posição de cabeça á prova rotatória em sentido antihorário para estimulação prevalente do canal semicircular-posterior esquerdo,(PE). Adaptado de RIGAUD 25 (1935).



Figura 3 - Esquema de posição da cabeça à prova rotatória em sentido horário para a estimulação prevalente do canal semicircular superior direito (SD). Adaptado de RIGAUD 25 (1935).



Figura 4 - Esquema da posição da cabeça à prova rotatória em sentido antihorário para a estimulação prevalente do canal semicircular-superior esquerdo (SE). Adaptado de RIGAUD 25 (1935).



Figura 5 - Esquema da posição da cabeça à prova rotatória em sentido horário para a estimulação prevalente do canal semicircular posterior direito (PD). Adaptado de RIGAUD 25 (1935).

1 - Cabeça inclinada de 90 graus para trás e 45 graus para a direita, em sentido anti-horário de rotação: estimulação prevalente (corrente ampulífuga) do canal semicircular posterior esquerdo, obtendo-se nistagmo pós-rotatório oblíquo para a direita e para cima;

2 - Cabeça inclinada de 90 graus para trás e 45 graus para a direita, em sentido horário da rotação: estimulação prevalente (corrente ampulífuga) do canal semicircular superior direito, obtendo-se nistagmo pós-rotatório oblíquo para a esquerda e para baixo;

3 - Cabeça inclinada de 90 graus para trás e 45 graus para a esquerda, em sentido anti-horário da rotação: estimulação prevalente (corrente ampulífuga) do canal semicircular superior esquerdo, obtendo-se nistagmo pós-rotatório oblíquo para a direita e para baixo;

4 - Cabeça inclinada de 90 graus para trás e 45 graus para a esquerda, em sentido horário da rotação: estimulação prevalente (corrente ampulífuga) do canal semicircular posterior direito, obtendo-se nistagmo pós-rotatório oblíquo para a esquerda e para cima. A direção das respostas nistágmicas, nessas situações foi definida pela direção da componente rápida dos batimentos oculares, de acordo com a convenção internacional pertinente.

ORAMAS 20 (1972), discorrendo sobre as provas rotatórias com o uso da electronistagmografia, comentou que a sua utilização só tem sido aplicada ao estudo do nistagmo per e pós-rotatório conseqüente à estimulação dos canais semicirculares laterais. Os otoneurologistas não estariam se preocupando com os canais semicirculares verticais, praticamente ignorando a sua existência e importância funcional, provavelmente devido às dificuldades inerentes à sua exploração semiológica. Utilizando um electronistagmógrafo de três canais (um para a gravação dos movimentos horizontais dos olhos, outro para o registro dos movimentos oculares verticais e o terceiro para o sistema de derivada automática da velocidade angular da componente lenta do nistagmo), procurou estudar a excitabilidade dos canais verticais, analisando o nistagmo per-rotatório anti-horário e horário obtido por aceleração e desaceleração (seis graus por segundo ao quadrado, respectivamente positivos e negativos, com intervalo de velocidade uniforme). Para tentar estimular separadamente o canal semicircular superior de um lado e o posterior do lado oposto, colocou a cabeça dos pacientes em torno do seu eixo fronto sagital, fazendo uma deflexão do plano frontal do corpo de 60 graus para trás e do plano sagital do mesmo de 45 graus para a direita ou 45 graus para a esquerda. Referindo-se às posições clássicas de RIGAUD (1935) considerou-as incômodas para o paciente, devido à grande deflexão da cabeça em relação ao corpo (90 graus), que além de dificultar a manutenção da posição cefálica no plano desejado, introduziram modificações das respostas por despertar reflexos cervicais, descritos po MAGNUS & DE KLEYN (1930), reflexos otolíticos, descritos por DECHERS (1963) e reflexos tipo Coriolis, descritos por ARSLANI (1961). Só com duas posições da cabeça e promovendo uma aceleração e desaceleração para cada uma delas, obteve quatro respostas nistágmicas: duas verticais para cima e duas verticais para baixo. Na realidade, notou que os movimentos oculares não eram perfeitamente verticais, mas sim ligeiramente oblíquos. A estimulação predominante (corrente ampulífuga) dos canais semicirculares posterior esquerdo, superior direito, posterior direito e superior esquerdo, encontrou nistagmo per-rotatório de direção oblíqua para a direita e para cima, para a direita e para baixo, para a esquerda e para cima e para a esquerda e para baixo, respectivamente. De 800 exames otoneurológicos praticados em quatro anos, selecionou dez casos nos quais existia uma destruição labiríntica unilateral, com anacusia deste lado e arreflexia calórica a 44,30 e 17 graus centígrados e nas quais a ENG dos canais semicirculares laterais mostrava somente uma discreta hipo-reflexia ou normo-reflexia, devido ao fenômeno da compensação vestibular descrito por RUTTIN (1911). Em nenhum desses casos, encontrou o fenômeno de RUTTIN, o que sugere haver ausência de compensação central para a resposta nistágmica dos canais semicirculares verticais. A explicação para esta falta de compensação para os canais verticais seria a de que as vias do nistagmo vertical (ou oblíquo) seriam diferentes das vias dos movimentos nistágmicas horizontais, no sistema nervoso central e, também se diferenciam as correlações com os músculos oculomotores para ambos os tipos de batimentos oculares. Apesar de considerar a sua técnica mais precisa do que a clássica, externou a opinião de que a exploração dos canais verticais ainda apresenta muitos inconvenientes e dificuldades por resolver. Os canais verticais necessitariam de um estímulo mais intenso do que o utilizado para os canais laterais, sua resposta é de menor intensidade e mais difícil de interpretar. O achado de ausência do fenômeno da compensação vestibular, para os canais verticais, indiscutivelmente confere um grande valor para o estudo das lesões vestibulares periféricas crônicas, através do único estímulo realmente fisiológico: a aceleração e a desaceleração. O autor confessa-se convencido de que um bom estudo otoneurológico seria incompleto, senão se investigasse o estado funcional dos canais verticais.

MANGABEIRA ALBERNAZ Er GANANÇA15 (1976) e GANANÇA11 et alii (1976) relataram os seus achados iniciais à investigação funcional dos canais verticais, utilizando as mesmas posições de cabeça propostas por OROMAS 20 (1972), que por sua vez, inspirou-se em RIGAUD 1935. Os métodos de estimulação e registro, entretanto, foram distintos. A PRPD foi empregada com meio de estimulação e o registro do nistagmo per-rotatório foi realizado através da VENG, único procedimento capaz de gravar adequadamente o nistagmo oblíquo resultante da excitação dos canais semicirculares verticais. Verificaram que a PRPD, através da estimulação alternada dos conjuntos de canal posterior de um lado e canal superior do outro lado, em função da posição da cabeça (60 graus para trás e 45 graus para a direita ou para a esquerda) e do sentido anti-horário e horário de rotação, também se prestou à avaliação das respostas nistágmicas dos canais verticais. 0 sentido do nistagmo oblíquo resultante da estimulação dos canais verticais posterior esquerdo, superior direito, posterior direito e superior esquerdo foi,
respectivamente, para a esquerda e para baixo, para a direita e para cima, para a direita e para baixo e para a esquerda e para cima. Considerando-se que a direção do nistagmo per-rotatório é oposta à do nistagmo pós-rota rio, na comparação desses resultados à PRPD com os da prova de BAPANY (19071, os achados foram absolutamente coerentes com os de RIGAUD25 (1935). Comparando esses achados do nistagmo per-rotatório à PRPD com os do nistagmo per-rotatório à prova de aceleração e desaceleração constantes, de ORAMAS (1972), verificouse a ocorrência de discordâncias quanto ao sentido das respostas nistágmicas oblíquas. ORAMAS 20 (1972), com a cabeça do paciente inclinada de 60 graus para trás e 45 graus para a direita, encontrou nistagmo oblíquo para a direita e para cima, em sentido anti-horário da rotação e nistagmo oblíquo para a direita e para baixo, em sentido horário da rotação; com a cabeça inclinada de 60 graus para trás e 45 graus para a esquerda, verificou nistagmo oblíquo para a esquerda e para baixo, em sentido anti-horário e nistagmo oblíquo para a esquerda e para cima, em sentido horário da rotação. Concluíram, os autores, que a avaliação funcional dos canais verticais pode permitir a diferenciação entre lesões do nervo vestibular inferior e superior, constatada em vários casos e somente identificável em virtude da possível ausência da compensação central para os canais verticais, ao contrário do que sucede com os canais laterais. Discutiram um dos aspectos mais importantes dessa descoberta, ou seja, a contribuição para o diagnóstico precoce do Neuroma do Acústico. Em pequenos Neuromas do Acústico, o nistagmo pós-calórico poderia ser normal à ENG, nos casos que o tumor comprometesse exclusivamente o nervo vestibular inferior que, em relação aos canais semicirculares, inerva exclusivamente o canal posterior.

MANGABEIRA ALBERNAZ16 et alii (1978), utilizaram a PRPD com VENG em 46 pacientes com função vestibular normal à estimulação dos canais laterais às provas rotatória e calórica e observaram a deficiência uni ou bilateral das respostas nistágmicas do sistema canal posterior/nervo vestibular inferior em nove casos (19,6%). Alguns desses pacientes sofriam vertigens posturais. Dois pacientes tinham pequenos Neuromas do Acústico intrameáticos. Comentaram que muito freqüentemente o estudo da compensação vestibular tem mostrado que ela não ocorre para os canais superiores e posteriores, mesmo em casos com perfeita compensação para os canais laterais. Desta forma, seria compreensível porque pacientes com função vestibular normal (em relação aos canais laterais) ainda podem apresentar sintomas labirínticos. Outras importantes contribuições da VENG foram assinaladas por esses autores, em 32 casos de síndromes do sistema nervoso central:

1 - ocorrência de nistagmo espontâneo oblíquo em 18,7 dos casos;

2 - ausência de nistagmo oblíquo induzido à PRPD em 15,3% dos casos; o significado deste sinal seria provavelmente o mesmo da ausência do nistagmo rotatório e vertical às provas giratórias clássicas, que indicaria o comprometimento do tronco cerebral. A pesquisa de nistagmo oblíquo induzido, entretanto, constituiria, à PRPD, uma prova muito mais simples do que as intensas estimulações à cadeira rotatória de BARANY3 (1907). Além disso, a ausência do nistagmo oblíquo induzido representaria um teste muito mais sensível, desde que nem todos os pacientes apresentavam a abolição do nistagmo rotatório e vertical induzidos.

MANGABEIRA ALBERNAZ et alii (1980) não encontraram, em indivíduos normais, assimetrias ou ausência das respostas nistágmicas oblíquias à estimulação dos canais verticais, à PRPD com VENG. Observaram, entretanto, que em 13 casos de Doença de Ménière, dez casos (76,9%) evidenciaram respostas anormais de um ou de ambos os canais superiores e 11 casos (84,6%) apresentaram respostas anormais em um ou em ambos os canais posteriores. Três pacientes (23,0%) mostraram alterações funcionais dos canais superiores como único achado ao exame vestibular; em dois destes casos, em que a enfermidade era unilateral, a disfunção foi registrada no canal semicircular superior ipsilateral. Um paciente (7,7%) revelou alteração do canal posterior como único achado ao exame vestibular. Em dois pacientes (15,4%) o exame vestibular foi inteiramente normal, incluindo a pesquisa dos canais verticais à PRPD. 0 estudo dos canais verticais não foi possível em outros oito casos de Doença de Ménière, devido a presença de nistagmo espontâneo horizontal com os olhos fechados que não poderia ser somado ou subtraído algebricamente do nistagmo oblíquo à PR PD, já que este representa uma projeção vectorial diversificada em três canais de registro. Sugeriram os autores que o hidrops labiríntico afetaria não somente a crista ampular do canal lateral, mas também a crista ampular dos canais verticais e seria possível, no futuro, separar casos de doença de Ménière sem sintomas auditivos de outros tipos de distúrbios labirínticos, permitindo, inclusive, graças à VENG, o diagnóstico precoce dessa afecção.

Outros achados no exame labiríntico à VENG

MANGABEIRA ALBERNAZ17 et alii (1980), baseados em PANSINI23 et alii (1970), elaboraram um programa digital para a avaliação exata da velocidade angular da componente lenta do nistagmo, em função das amplitudes e duração desse movimento ocular projetado vectorialmente nos três canais de registro da VENG.

BRAGA4 (1980) observou à VENG em indivíduos normais que ó nistagmo espontâneo não ocorreu com os olhos abertos e a sua presença com os olhos fechados foi anotada em 12,5% dos casos, de direção horizontal em 80,0% dos casos e oblíqua nos restantes 20;0%. 0 nistagmo semi-espontâneo também só ocorreu com os olhos fechados, sempre acompanhado de nistagmo espontâneo e na mesma direção leste, em 5,0% dos casos.

FERNANDES et alii (1980) verificaram que o limite crítico da velocidade angular real máxima da componente lenta do nistagmo espontâneo e semiespontâneo em normais foi de 10 a 7 graus por segundo, respectivamente, à VENG.

SETTANNI28 (1980) estudando o rastreio pendular horizontal e vertical em normais, à VENG, concluiu que apenas ocorreram as respostas de tipo I, predominante, e tipo II, não se observando a ocorrência dos tipos III e IV. Apreciando o comportamento do nistagmo optocinético na mesma casuística normal, verificou que ocorreu simetria relativa das respostas horizontais e verticais, nos dois sentidos de rotação do tambor de Bárány. Encontrou como maiores valores da predominância direcional do nistagmo optocinético 25,0 e 33,3% para as direções horizontal e vertical, respectivamente. 0 limite normal de preponderância direcional, estabelecido estatisticamente em termos logarítmicos, foi de 1,49 para o nistagmo optocinético horizontal e de 1,80 para o nistagmo optocinético vertical.

REBELO 24 (1980) encontrou rastreio pendular horizontal de tipos I e II como os mais freqüentes em síndromes vestibulares periféricas e centrais; o tipo III ocorreu em síndromes vestibulares periféricas e centrais; o tipo III ocorreu em síndromes periféricas e centrais e o tipo IV só ocorreu em síndromes centrais. Em relação ao rastreio pendular vertical, os tipos III e IV aparecerem mais freqüentemente do que à pesquisa do rastreio pendular horizontal, o que sugere a sua maior importância semiológica; o tipo III foi mais comum nas síndromes centrais do que nas perifgricas e o tipo IV só ocorreu nas síndromes centrais.

CAETANO (1980), em normais, observou que na avaliação da velocidade angular real da componente lenta do nistagmo optocinético horizontal, vertical e oblíquo, os valores em graus por segundo obitidos através da utilização do programa digital de MANGABEIRA ALBERNAZ et alii (1980) foram maiores do que os obtidos pela medida manual convencional. Os valores da velocidade angular real máxima do nistagmo optocinético oblíquo foram maiores do que os calculados para o histagmo optocinético horizontal e vertical. A avaliação convencional da preponderância direcional do nistagmo optocinético, em todas as direções pesquisadas, apresentou limites estatísticos normais muito elevados, inexequíveis para utilização clínica. O comportamento dos olhos foi muito semelhante em todas as pesquisas optocinéticas horizontais, verticais e oblíquas, à VENG.

HERSAN 13 (1980), à estimulação dos canais semicirculares laterais à prova rotatória pendular decrescente em normais, à luz da VENG, verificou: 1 - a direção nistágmica predominante foi a horizontal, mas em 30,0% dos casos foi oblíqua, justificando a utilização da VENG para o cálculo adequado da velocidade real da componente lenta; 2 - a velocidade real da componente lenta variou amplamente entre 8,5 e 110,8 graus por segundo, com média aritmética de 29,7, desvio-padrão de 18,0 e limite de confiança superior de 64,9 graus por segundo; 3 - 0 limite estatístico da normalidade em termos de valores percentuais da preponderância direcional, igual a 61,9% para o olho direito e de 59,5% para o olho esquerdo, extremamente elevado, sugere o pouco valor clínico deste parâmetro; 4 - o comportamento dos dois olhos foi muito semelhante na comparação dos dados estatísticos da velocidade angular real máxima da componente do nistagmo per-rotatório e do seus valores percentuais de preponderância direcional.

GANANÇA10 (1980), à estimulação dos canais semicirculares laterais e verticais em indivíduos normais, à prova rotatória pendular decrescente com VENG, concluiu: 1 - apesar da direção predominante do nistagmo per-rotatório ter sido a horizontal, também foi encontrada a direção oblíqua, à exploração funcional dos canais laterais; 2 - a freqüéncia nistágmica total à estimulação dos canais laterais apresentou comportamento semelhante nos semiperíodos anti-horários e horários, em termos de valores individuais, valores extremos, média aritmética, desviopadrão e limites de confiança (95%); 3 - o valor limite da normalidade da preponderância direcional da freqüência nistágmica total à estimulação dos canais laterais, estatisticamente expressa em termos logarítmicos, foi de 1,88; 4 - apesar da direção predominante do nistagmo per-rotatório à estimulação dos canais verticais ter sido a oblíqua, a direção horizontal também foi eventualmente registrada; 5 - a direção predominante do nistagmo per-rotatório, com a cabeça inclinada de 60 graus para trás e 45 graus para a direita foi obliqua para a esquerda e para baixo nos semiperíodos anti-horários e oblíqua para a direita e para cima nos semiperíodos horários, com a cabeça inclinada de 60 graus para trás e 45 graus para a esquerda, foi oblíqua para a esquerda e para cima nos semiperíodos antihorários e oblíqua para a direita e para baixo nos semiperíodos horários: 6 - a freqüência nistágmica total à estimulação dos canais semicirculares verticais apresentou comportamento muito semelhante na comparação das respostas correspondentes aos canais posteriores entre si e aos canais superiores entre si, em termos de valores individuais, valores extremos, média aritmética, desvio padrão e limites de confiança (95%); 7 - o valor limite da preponderância direcional da freqüência nistágmica total, estatisticamente calculado, foi de 1,80 para os canais posteriores e de 1,86 para os canais superiores, em termos logarítmicos; 8 - exceptuadas as diferenças relativas ás direções e sentidos do nistagmo per-rotatório, a freqüência nistágmica total apresentou comportamento semelhante à comparação das respostas à estimulação dos canais laterais e verticais. Crê o autor que os se s resultados confirmaram os achados de RIGAUOS5 (1935), UBRY Et PIALOX (1957), GANANÇA11 et alii (1976) e ORAMAS20 (1972), no que diz respeito à possibilidade de avaliação funcional dos canais semicirculares posteriores e superiores, cujo comportamento foi praticamente idêntico ao dos canais laterais, à VENG, na prova rotatória pendular decrescente.

MANGABEIRA ALBERNAZ FILHO, P.14 (1980) estudou VENG a direção do nistagmo pós-calórico à prova de FITZGERALD Et HALLPIKE (1942) em normais, síndromes vestibulares periféricas e síndromes do sistema nervoso central, verificou que: 1 - a direção prevalente foi a oblíqua, e não a horizontal como se esperaria, tanto em normais quanto em síndromes periféricas e centrais; 2 - a direção para a direita ou para a esquerda do nistagmo oblíquo sempre coincidiu, em normais e nas síndromes periféricas, com a direção que se esperaria, se o nistagmo fosse horizontal. Essa coincidêncija nem sempre ocorreu em síndromes centrais; 3 - a direção vertical para cima ou para baixo não ocorreu em normais e nas síndromes periféricas, tendo sido encontrada apenas em alguns casos de
síndromes centrais; 4 - não ocorreram influências direcionais qualitativas+consistentes do nistagmo espontâneo e/ou semi-espontâneo sobre o nistagmo póscalórico em normais, síndromes periféricas e síndromes centrais. Diante do encontro freqüente de direções do nistagmo pós-calórico diferentes da horizontal, em normais e na patologia periférica e central, reputa o autor a VENG como um método a merecer introdução na rotina clínica otoneurológica, para avaliar melhor do que até aqui vem sido propiciado pela ENG convencional os fenômenos oculares direta ou indiretamente relacionados com o sistema vestibular.

RIZZI 26 (1980) utilizando a VENG para apreciar o nistagmo pós calórico prova binaural simultânea realizada nos moldes propostos por BROOKLER (1976), observou o encontro, em indivíduos normais, de respostas oculares horizontais, verticais e oblíquas, e dos tipos I, lI, III e IV utilizados para a identificação de alterações patológicas da função vestibular, em ocorrência tão expressiva que praticamente torna essa modalidade de prova calórica insatisfatória para uso clínico.

Para melhor elucidação da importância da VENG na avaliação funcional do sistema vestibular, tornam-se necessárias novas investigações, que colaborem ou infirmem os resultados acima apresentados, em proveito de um melhor conhecimento da patologia otoneurológica.

SUMMARY

Although V-ENG has not been employed on a large, routine clinical basis, there are at present some indications that it may become an important clinical test inthe nearfuture.

Some of its applications are obvious, such as the recording of spontaneous or induced vertical nystagmus, and of spontaneous or induced oblique nystagmus.

The most important application, however, is the feasibility of testing the superior and the posterior semicircular canais separately. We do this with the torsion swing stimulation, placing the patents head tilted 60° backwards and 45° olaterally (these head positions were established by Rigaud in 1935.)

As the torsion swing pendulates, each semiperiod shows the corresponding type of response. These stimulations are carried out immediately after the conventional torsion swing tests for the lateral canais.

It is to be hoped that, as a clinical est for the superior and posterior canais, VENG will prove to be very useful. In small acoustic neuromas arising from the inferior vestibular nerve caloric tests may be normal. In two such case, with positive X-ray findings and long latency times in electrocochleography and brain stem response audiometry, responses from the ipsilateral canal were markedly reduced. Meatocistemagraphy revealed a small filling defect. It is possible that other pathologies related to these canais will be found.

In acidition, V-ENG has shown that vestibular compensation in the superior and posterior canais is non-existing or markedly reduced relative to that of the lateral canal. Thus, in traumatic labyrinthine disorders in which no spontaneous nystagmus was recorded by conventional ENG, a spontaneous vertical, oblique or rotatory nystagmus could by detected by V-ENG. In many patients, vestibular findings conducing to a diagnosis of central, mainly brain siem, involvements, have been detected only by V-ENG.

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*Professor Titular e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.
**Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.
***Médicas Estagiárias da Secção de Otoneurologia da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.
****Fonoaudiólogas-Vestibulólogas da Secção de Otoneurologia da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.

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