Versão Inglês

Ano:  1981  Vol. 47   Ed. 2  - Maio - Agosto - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 127 a 140

NISTAGMO ESPONTÂNEO E SEMI-ESPONTÂNEO A VECTO-ELECTRONISTAGMOGRAFIA EM INDIVIDUOS NORMAIS

Autor(es): Hylace Miranda Braga*
Yasuko Imasato lto*
Helenice Castro Dias Falsetti**
Heloisa Helena Caovilfa**
Neil Ferreira Novo***
Maurício Malavasi Ganança****
Pedro Luiz Mangabeira AIbernaz*

1. INTRODUÇÃO

A Literatura pertinente descreve amplamente o comportamento dos indivíduos normais à electronistagmografia, que permite o estudo dos movimentos oculares horizontais e verticais.

O advento da vecto-electronistagmografia, que faculta também o registro dos movimentos oculares oblíquos e rotatórios, contribui sensivelmente para o incremento da capacidade informativa do exame da função labiríntica. Tratandose, no entanto, de método de introdução recente, há escassez de referências quanto às características do sistema vestibular normal.

Interessamo-nos, nesta pesquisa, em analisar a atuação da vectoelectronistagmografia em indivíduos normais num dos seus aspectos funcionais mais importantes, o da possível presença de nistagmo espontâneo e semiespontâneo, assinalada e discutida por inúmeros autores.

A aquisição de um consenso a respeito da ocorrência destes fenômenos oculares em indivíduos normais é indispensável para a exata compreensão do seu significado nos diferentes distúrbios do equilíbrio.

2. LITERATURA

2. 1. Da Vecto-Electronistagmografia

PANSINI (35)et alii (1970) desenvolveram um processo de gravação dos movimentos oculares horizontais, verticais, oblíquos e rotatórios, a vectoelectronistagmografìa (VENG). A VENG baseia-se na utilização de três electródios ativos, situados, respectivamente no canto externo das cavidades orbitárias direita e esquerda, e na região frontal. As três derivações eletrônicas constituídas por esses electródios configuram esquematicamente um triângulo isósceles, disposto no campo elétrico peri-orbitário. A realização de mais de 5000 exames labirínticos, metade com a electronistagmografia convencional (ENG) e a outra metade com a VENG, permitiu a esses autores a conclusão de que ocorreram muito menos erros diagnósticos com o uso da VENG.

Além de nem sempre ser possível identificar com precisão o nistagmo horizontal e vertical à ENG, a esta escapam o nistagmo oblíquo e rotatório e, segundo PADOVAN & PANSINI (34)(1972) e GANANÇA (16)et alii (1976), somente através da VENG se poderia obter o registro adequado de todos esses movimentos oculares.

GANANÇA & MANGABEIRA ALBERNAZ (14)(1976) e MANGABEIRA ALBERNAZ £t GANANÇA (27)(1977) verificaram que a VENG, além de contribuir sensivelmente para o diagnóstico otoneurológico, especialmente nas síndromes do sistema nervoso central, permite a identificação separada das lesões do nervo vestibular superior e do nervo vestibular inferior. Nas síndromes centrais, os fenômenos oculares oblíquos e rotatórios ocorrem com significativa freqüência e um dos aspectos mais importantes da distinção entre as lesões do nervo vestibular superior e inferior é a possibilidade de contribuir para o diagnóstico precoce de casos de Neuroma do Acústico em que a prova calórica é essencialmente simétrica na comparação das respostas dos dois ouvidos. Segundo esses autores, é possível, através da VENG, analisar a função dos canais semicirculares verticais, às provas rotatórias. Para tanto, valem-se das clássicas posições da cabeça descritas por RIGAUD (36)(1935), em que a inclinação cefálica é de 60° para traz e 45° para a direita ou esquerda. Nessas posições da cabeça, pode-se estimular cada par sinérgico (canal superior de um lado e posterior do outro) e a resposta resultante é um nistagmo oblíquo. A aparente ausência de compensação labiríntica para os canais verticais, referida por GRAMAS (33)(1972) nas síndromes vestibulares periféricas de origem traumática, torna possível a identificação do comprometimento isolado num desses canais. Como a raiz inferior do nervo vestibular inerva apenas o canal posterior, a estimulação rotatória específica deste canal permitirá detectar a ocorrência de alterações nele existentes.

GANANÇA & MANGABEIRA ALBERNAZ (15)(1978) descrevem um novo equipamento para vecto-electronistagmografia, multiprogramado, o VN 106/3 Berger, construído em nosso meio sob sua orientação clínica.

Com o emprego do VN 106/3 Berger, MANGABEIRA ALBERNAZ (29)et alii (1978) observaram em 46 pacientes vertiginosos que apresentavam provas calóricas normais, nítida redução das respostas à estimulação rotatória do sistemacanal posterior/nervo vestibular inferior em nove casos (19,6%). Alguns desses pacientes eram portadores de vertigens posturais e dois possuíam pequenos Neuromas do Acústico, intrameáticos. Em 32 pacientes com síndromes do sistema nervoso central, o nistagmo espontâneo oblíquo foi encontrado em 6 casos (18,7%). Segundo esses autores, esse é um achado central característico, apenas registrável à VENG. Outra importante contribuição da VENG foi a verificação da ausência do nistagmo oblíquo induzido às provas rotatórias em 4 (15,3°/x) de 26 pacientes com lesões da fossa posterior, de significado similar ao da abolição do nistagmo rotatório e/ou vertical provocados, indicativa de comprometimento do tronco cerebral. A pesquisa no nistagmo oblíquo induzido constituir-se-ia em testes mais sensíveis, desde que a ausência desse movimento ocular foi encontrada em alguns casos que não apresentavam abolição do nistagmo rotatório e/ou vertical induzidos.

MANGABEIRA ALBERNAZ (3U)et alii (1980) voltaram a valorizar a possibilidade de apreciação clínica das respostas dos canais verticais, uma área do sistema vestibular que não pode ser funcionalmente explorada por outros métodos, até o presente momento. Com o uso da VENG, encontraram alterações dos canais verticais em 13 dos 21 casos de Doença de Menière (61,9%) e, como único sinal ao exame, em um paciente (4,7%); somente em dois casos o exame foi inteiramente normal. Acreditam esses autores que o hydrops labiríntico afetaria não somente a crista dos canais laterais como também a crista dos canais e que seria possível, no futuro, graças à VENG, separar casos de Doença de Ménière sem sintomas auditivos, dos outros tipos de síndromes vestibulares, auxiliando, dessa forma, o diagnóstico precoce dessa afecção.

2.2. Do Nistagmo Espontâneo e Semi -Espontâneo em Indivíduos Normais.
Nistagmo, segundo COGAN (7)(1956), pode ser definido como uma oscilação rítmica e involuntária dos olhos, composta por duas componentes, uma lenta e outra rápida, que se sucedem alternadamente. Por convenção, a direção da componente rápida define a direção do nistagmo.

O nistagmo pode surgir no olhar de frente, nos olhares laterais, em determinadas posições da cabeça e, ainda, à diversas formas de estimulação visual (provas optocinéticas) ou vestibular (provas calóricas e rotatórias). Pode ocorrer com os olhos abertos e/ou fechados e constitui o principal elemento semiológico da vestibulometria. 0 comportamento do nistagmo à exploração funcional Labiríntica no indivíduo normal, à luz da ENG, estudado por JONGKEES & PHILIPSZOON (19)11964), MANGABEIRA ALBERNAZ (26)(1966), GANANCA (13)(1969) CALDAS (5)(1976), LANZELLOTTI (24)(1977), LAVINSKY (25)(1979), BALOH ({)(1979) e muitos outros autores, apresenta variações que devem ser bem conhecidas para não serem erroneamente consideradas como patológicas na avaliação da função vestibular dos distúrbios do equilíbrio.

No que respeita ao nistagmo espontâneo (ao olhar de frente) e semiespontâneo (nos olhares laterais para a direita e esquerda, para cima e para baixo, com um desvio não superior a 30°), eles não ocorrem em indivíduos normais com os olhos abertos, segundo MANGABEIRA ALBERNAZ E GANANCA (27)(1977).

Muitos autores, no entanto, tem feito referência à ocorrência de nistagmo (espontâneo em normais, com os olhos fechados, à ENG. Enquanto que STAH LE 8)(1958) não o encontrou em 50 indivíduos normais, vários outros autores observaram-no em porcentagens as mais variadas: YOUNGERMAN (41)(1933), em 0,5%; KNAPP (22)(1954), em 2,0%; BERGSTED (3)(1961), em 34,6%; FLUUR Et ERIKSSON (11)11961), em 13,0%; LANSBERG (23)(1962), em 8,0%; JONGKEES(20)et alii (1962), em 1,1%; VISSER (40)(1963), em 19,0%; DECHER (8)(1964), em 6,6%; MILOJEVIC (31)(1967), em 22%; COATS (6)(1969), em 20,0% a 25,0%; DOLOWITZ & ORD (9)(1969) em 20,0%; GANANCA (17)et alii (1976), em 8,0%; MULCH (32)(1978), em 77,4% e BALOH (2)(1979), em 20,0% dos casos normais.

BOCHENEK(4) (1966), com amplificação convencional, encontrou nistagmo espontâneo com olhos fechados em 0,5% dos normais e em 60,0% dos pacientes vestibulares. Com amplificação maior, obteve as percentagens de ocorrência de 32,0% em normais e 87,0 em doentes labirínticos.

SPECTOR(39) (1971) verificou que 6,0 a 8,0% dos nistagmos espontâneos foram facilmente identificados, enquanto que 21,0 a 28,0% foram difíceis de observar, em 100 normais.

KAMEI & KORNHUBER(21) (1974) encontraram nistagmo espontâneo mais freqüente com olhos abertos na obscuridade do que com olhos fechados. Com olhos fechados, encontraram 2,5% de direção horizontal e 27,5% eram verticais;

Com olhos abertos na obscuridade, 12,0 a 18,0% eram horizontais e 30,0 a 40,0% eram verticais.

HENRIKSSON (18)(1972) observaram que o nistagmo de fraca intensidade, percebido através das pálpebras cerradas ou registrado com os olhos fechados, pode ser um fenômeno normal. Para estes autores, um nistagmo espontâneo com menos de 6 graus por segundo e mais freqüentemente dirigido para a esquerda pode ser fisiológico e um nistagmo similar dirigido para a direita provavelmente seria um nistagmo de origem patológica. Para VISSER(40) (1963) o limite normal seria de 5 graus por segundo, para JONGKEES £t PHILIPSZOON(19) (1964), de 7 graus por segundo, para COATS(6) (1969) geralmente menos de 6 graus por segundo, podendo alcançar até 10 graus por segundo e, para SILLS et alii(37) (1977), de 3 graus por segundo de velocidade angular da componente lenta.

Em relação nistagmo semi-espontâneo, GANANÇA et alii(17) (1976) não o encontraram em 100 indivíduos normais e MANGABEIRA ALBERNÀZ £f GANANÇA(27) (1977) notaram o seu eventual aparecimento em indivíduos idosos, de direção vertical, no olhar para cima.

BALOH(2) (1979) para justificar a ocorrência de nistagmo fisiológico com os olhos fechados, opina que o sistema vestibular aparentemente é incapaz de estabilizar completamente a posição dos olhos, quando os sinais visuais são removidos.

3. MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa foi realizada em um grupo de 40 indivíduos aparentemente normais, 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idade que variou entre 20 e 40 anos e peso corporal entre 50 Kg e 80 Kg. De acordo com o grupoétnico, 36 eram da raça branca, 3 da amarela e 1 da negra.

3.1. Seleção de Casos

Teve a finalidade de escolher um grupo de indivíduos aparentemente hígidos sob o ponto de vista das funções auditiva, vestibular e visual, e sem sintomas ou sinais de comprometimento de outros órgãos e sistemas.

Os voluntários foram submetidos a exame de caráter eliminatório, a seguir mencionados:

3. 1. 1. Anamnése

Para excluir queixas mórbidas presentes ou passadas que pudessem influir sobre a função labiríntica e o sistema oculornotor.

3.1.2. Exame Otorrinolaringológico

Para afastar processos patológicos de ouvidos, nariz e garganta que pudessem repercutir sobre o sistema vestibular.

3.1.3. Exame Audiológico

Para a exclusão de quaisquer disfunções auditivas, foram realizadas audiometria tonal liminar, testes de logoaudiometria e impedanciometria.

3.1.4. Exame Vestibular

Os 40 voluntários aprovados foram submetidos à apreciação do seu equilíbrio estático e dinâmico e à vecto-electronistagmografia, sendo os diversos resultados anotados na ficha de exame vestibular adotada na Secção de
Otoneurologia da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina, onde se realizou a investigação.

Quanto aos critérios de avaliação da função labiríntica baseamo-nos na orientação de MANGABEIRA ALBERNAZ £t GANANÇA(28) (1976) e MANGABEIRA ALBERNAZ ft GANANÇA(27) (1977).

3.1.4. 1. Estudo do Equilíbrio Estático e Dinâmico.

Através das clássicas provas de Romberg e suas variantes sensibilizadas (provas de Romberg-Barré, Fournier e Unterberger) e da marcha, com olhos abertos e fechados.

3.1.4.2. Vecto-Electronistagmografia

Utilizou-se o vecto-nistagmógrafo VN 106/3 Berger, de três canais de registro, escolhendo-se a constante de tempo de um segundo para o registro em corrente alternada.

A colocação dos electródios, em número de oito, obedeceu a uma disposição pré-determinada que permite o registro dos movimentos horizontais dos dois olhos ou de cada olho separadamente, dos movimentos verticais dos dois olhos em conjunto ou separadamente, e, ainda, dos movimentos oblíquos rotatórios dos olhos, cuja identificação depende da comparação dos resultados nos três canais de registro.

A presente investigação interessou apenas a utilização do programa 3 do VN 106/3 Berger. Neste programa, a interpretação dos resultados é a seguinte:

I - 0 nistagmo horizontal se registra com a mesma direção nos dois primeiros canais e na direção oposta no terceiro canal;

II - 0 nistagmo vertical não se registra (ou aparece com amplitude muito reduzida) no primeiro canal e se registra com a mesma direção no segundo e terceiro canais;

III - 0 nistagmo oblíquo (ou o nistagmo rotatório) poderá ser gravado com a mesma direção nos dois primeiros canais e ausente no terceiro canal, ou registrado no primeiro e terceiro canais com direção oposta e ausente no segundo canal; em ambas as situações, a ausência de nistagmo no terceiro e segundo canal, respectivamente, pode ser substituída pelo aparecimento de nístagmo de amplitude muito reduzida, sem prejuízo da interpretação da direção das respostas.

A vestibulometria, com vecto-electronistagmografia, foi realizada nos 40 indivíduos normais de acordo com o seguinte procedimento sequencial:

a) Calibração Biológica dos Movimentos Oculares.

Em que o desvio de 10 graus angulares dos olhos correspondeu a dez milímetros de altura de inscrição, no primeiro canal de registro e a uma altura de cinco milímetros nos outros dois canais. Nesta etapa da VENG a velocidade do papel de registro foi de cinco milímetros por segundo e em todas as demais etapas, de dez milímetros por segundo.

b) Pesquisa de Nistagmo Espontâneo e Semi-Espontâneo.

No olhar de frente e a 30° de desvio para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, inicialmente com olhos abertos e a seguir com os olhos fechados.

c) Pesquisa de Nistagmo Optocinético.

Com o auxílio do estimulador optocinético Berger modelo TB 113, com velocidade variável de 10 a 70 rotações por minuto, correspondendo a 60-420 graus por segundo.

d) Pesquisa do Rastreio Ocular.

Através da movimentação mecânica de um pêndulo, com período aproximadamente igual a um segundo, diante do examinando, inicialmente em sentido horizontal e, em seguida, em sentido vertical.

e) Pesquisa do Nistagmo Per-Rotatório.

Através da prova rotatória pendular decrescente efetuada com a utilização do estimulador rotatório pendular Rover.

f) Pesquisa do Nistagmo Pós-Calórico.

A prova calórica com água de FITZGERALD & HALLPIKE(10) (1942), executada com o uso do otocalorímetro Berger modelo OC-114, que mantém automaticamente a temperatura da água em 30 e 44°C. As respostas foram analisadas com olhos fechados (entre 40 e 90 segundos do início da estimulação) e abertas (após os 90 segundos do início da estimulação), para a observação da ocorrência do efeito inibidor da fixação ocular, durante 20 segundos.

3.2. Ocorrência de Nistagmo Espontâneo e Semi-Espontâneo.

Considerando que o exame vestibular, mesmo em normais, apresenta respostas individuais muito variáveis, por influência de inúmeros fatores em conotação com o indivíduo, o ambiente e o próprio método, não nos utilizamos de avaliação estatística mais elaborada, pela dificuldade de interpretar adequadamente os resultados, de acordo com a orientação de CALDASIS) (1976) e GANANCA(12) (1977).

Em relação ao nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, procuramos investigar à VENG:

a) Ocorrência com olhos abertos e fechados;

b) Valores extremos, média aritmética, desvio-padrão e limites de confiança (95%) da velocidade angular máxima e média da sua componente lenta; a velocidade angular média foi medida num trecho representativo da ocorrência do fenômeno ocular, computando-se a média dos valores da velocidade angular da componente lenta de até dez batimentos nistágmicos em cada caso. Adotamos como critério para a definição gráfica da ocorrência de nistagmo, a identificação de pelo menos três batimentos consecutivos típicos, como o fazem HENRIKSSON(18) et alii (1972). Para evitar confusão com artefatos do tipo ondas quadradas. Para a medida da velocidade angular da componente lenta do nistagmo horizontal e vertical adotou-se o procedimento convencional, citado por MANGABEIRA ALBERNAZ £t GANANÇA(27)(1977). Em relação ao nistagmo oblíquo, diante das dificuldades surgidas no tocante à sua avaliação quantitativa adequada, utilizamo-nos da medida da velocidade angular da componente lenta da sua resultante vectorial no primeiro canal de registro, ou seja, do componente horizontal do movimento ocular; em última análise, procedemos neste particular exatamente como o faríamos à ENG convencional.

4. RESULTADOS

Nossos achados em relação a nistagmo espontâneo e semi-espontâneo foram os seguintes:

4. 1. Ocorrência com olhos Abertos e Fechados.

O Quadro 1 mostra que não ocorreu nistagmo espontâneo ou semiespontâneo com os olhos abertos, nos 40 indivíduos normais. Verificamos a ocorrência de nistagmo espontâneo com os olhos fechados em 5 (12,5%) casos
e a de nistagmo semi-espontâneo com os olhos fechados em 2 (5,0%) casos. A presença simultânea de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo com olhos fechados foi anotada em 2 (40,0%) dos normais que apresentaram esses fenômenos oculares.

Quanto à direção, o nistagmo espontâneo foi horizontal para a direita em 4 (80,0%) dos 5 normais em que foi encontrado e oblíquo para a direita e para cima em 1 (20,0%) caso. 0 nistagmo semi-espontâneo foi de direção horizontal para a direita nos 2 (100%) voluntários em que surgiu.

No que respeita à freqüência do número de batimentos, tanto para o nistagmo espontâneo como para o nistagmo semi-espontâneo, foram encontrados no mínimo 8 batimentos. A leitura desses movimentos oculares foi considerada como sendo fácil e não se observou nenhuma perturbação de ritmo ou morfologia do nistagmo de maior importância.

4.2. Valores Extremos, Média Aritmética, Desvio-Padrão e Limites de Confiança (95%) da Velocidade Angular Máxima e Média de Componente Lenta.

0 Quadro 2 apresenta todos os valores em graus por segundo da velocidade angular máxima e média da componente lenta do nistagmo espontâneo e semiespontâneo nos 5 normais em que se observou a sua ocorrência. Em 2 (40,0%) dos normais os valores máximo e médio da VACL foram coincidentes; nesses casos a VACL foi a mesma para todos os batimentos nistágmicos. Em 3 (60,0%) dos normais com nistagmo espontâneo, ocorreram variações nos valores da VACL nos batimentos nistágmicos. Em relação ao nistagmo semi-espontâneo, a VACL máxima foi a mesma nos 2 (100,0%) normais e ambos apresentaram variações da VACL em seus batimentos. A VACL máxima e a VACL média do nistagmo espontâneo e semi-espontâneo foram praticamente iguais em 1 (50,0%) dos normais com ambos os fenômenos oculares.

Verifica-se que, para a VACL máxima do nistagmo espontâneo, o menor valor encontrado foi o de 1,0 graus por segundo e 6,0 foi o maior valor; a média aritmética foi de 2,8 graus por segundo, com desvio-padrão de 1,9 graus por segundo e limites de confiança (95%) de 0 e 6,6 graus por segundo. Em relação à VACL média do nistagmo espontâneo, o menor valor foi de 1,0 graus por segundo e 4,5 foi o maior valor; a média aritmética foi de 2,3 graus por segundo, com desvio-padrão de 1,4 graus por segundo e limites de confiança (95%) de 0 e 4,2 graus por segundo.

Observa-se que o menor valor da VACL média do nistagmo foi de 1,7 graus por segundo e 2,9 foi o maior valor; a média aritmética foi de 2,3 graus por segundo, com desvio-padrão de 0,8 graus por segundo e limites de confiança (95%) de 0,7 e 3,9 graus por segundo. Pelo fato da VACL máxima do nistagmo semi-espontâneo ter sido a mesma nos dois casos em que este movimento ocular ocorreu, não foram realizados os cálculos estatísticos correspondentes.

QUADRO 1

Ocorrência de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo com olhos abertos e fechados à vecto-electronistagmografia em 40 indivíduos normais:



QUADRO 2

Velocidade angular máxima e média da componente lenta do nistagmo espontâneo e semi-espontâneo â vecto-electonistagmografia em 40 indivíduos normais, com olhos fechados, em graus por segundo.

5. DISCUSSÃO

Os resultados da investigação sobre a presença de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo em 40 indivíduos normais permitiram-nos tecer as seguintes considerações, à luz da vecto-nistagmografia:

5. 1. Ocorréncia com Olhos Abertos e Fechados.

A ausência de nistagmo espontâneo e semí-espontâneo com olhos abertos, verificada em nossa casuística normal, com o uso da vecto-nistagmografia, foi concordante com as informações de MANGABEIRA ALBERNAZ & GANANÇA(27) (1977) que empregaram a electronistagmografia convencional.

Por outro lado, encontramos nistagmo espontâneo com olhos fechados em 12,5% dos normais. Este achado é conflitante com o de STAHLE(38) (1958), que não encontrou nistagmo espontâneo com olhos fechados em normais e é concordante com os de YOUNGERMAN(4 (1933), KNAPP(22) BERGSTED Kess el alii (20) (1962), VISSE40)( 1963 ) , DECHE(8) (1964), MIILO JEVIC) (1967), COATS(6) (1969), DOLOWITZ Et ORD'(9) (1969), GANANÇA`" et alii (1976), MULCH(32) (1978) e BALOH'~) (1979), que o encontraram à ENG, com ampla variação de incidência de autor para autor.

Apesar da VENG se constituir em um método mais sensível do que a ENG, no que se refere à exploração semiológica dos movimentos oculares, segundo PADOVAN & PANSINI(34) (1972), GANANÇA Er MANGABEIRA ALBERNAZ(15) (1976) e MANGABEIRA ALBERNAZ Er GANANÇA(27) (1977), a incidência de nistagmo espontâneo com os olhos fechados foi bastante inferior com a sua utilização, à encontrada por diversos autores, com o emprego do método convencional de registro: o nosso achado de 12,5% de nistagmo espontâneo em normais contrasta com as observações de BERGSTEDT(3) (1961), KAMEI = KORNHUBER(21) (1974) e MULCH(32) (1978), que o registraram em 34,6, 30,0 e 77,4% dos casos, respectivamente.

Quanto à direção do nistagmo espontâneo com olhos fechados, predominou a horizontal, verificada em 4 (80.0%) dos normais. A direção oblíqua foi registrada em 1 (20,0%) caso. 0 nistagmo horizontal bateu para a direita em todos os casos e o nistagmo oblíquo bateu ara cima e também para a direita, o que contraria os achados de HENRIKSSON (18) et alii (1972) que mais freqüentemente encontrou nistagmo batendo para a esquerda, a ponto de sugerir que a direção para a direita provavelmente indicaria a origem patológica do fenómeno ocular. Os nossos achados também diferem dos de KAMEI Er KORNHUBER (21) (1974) que encontraram como direção principal do nistagmo espontâneo a vertical e não a horizontal, em normais. Por outro lado, nossos resultados são mais concordantes com de GANANÇA (16) et alii (1976), GANANÇA Et MANGABEIRA ALBERNAZ (14) (1976) e MANGABEIRA ALBERNAZ E GANANÇA 127) (1977) que somente encontraram nistagmo espontâneo de direção horizontal em seus casos normais. Não encontramos na literatura qualquer descrição sobre a ocorrência de nistagmo espontâneo oblíquo em normais, o que é perfeitamente compreensível, já que a sua identificação só é possível à VENG e há escassez de referências bibliográficas sobre este novo método de registro nistágmico.

O nistagmo semi-espontâneo, sempre horizontal e para a direita e sempre concomitantemente à presença de nistagmo espontâneo horizontal para a direita, ocorreu em 5,0% dos normais. É possível que represente um prolongamento do registro do nistagmo espontâneo ou o seu reforço no olhar lateral. GANANÇA et alii (16)(1976) não o encontraram em 100 indivíduos normais. 0 nistagmo semi-espontâneo vertical superior no olhar para cima foi assinalado em indivíduos idosos normais.

5.2. Valores Extremos, Média Aritmética, Desvio-Padrão e Limites de Confianca (95%) da Velocidade Angular Máxima e Média da Componente Lenta.

De acordo com os nossos resultados, que evidenciaram variação da VACL máxima do nistagmo espontâneo entre 1,0 e 6,0 graus por segundo, com média aritmética de 2,8 graus por segundo e desvio-padrão de 1,9 graus por segundo, o limite normal estatisticamente estabelecido (limite de confiança (95%) superior) foi de 6,6 graus por segundo. Este valor é um pouco maior do que o observado por VISSER (40) (1963), de 5 raus or segundo e praticamente igual aos de JONGKEES = PHILIPSZOON (19) (1964), de 7 graus por segundo e de COATS (6)(1969), geralmenté menos de 6 graus por segundo e até 10 graus par segundo.

Quando à VACL média do nistagmo espontâneo, variou entre 1,0 e 4,5 graus por segundo, com média aritmética de 2,3 graus por segundo e desviopadrão de 1,4 graus por segundo, estabelecendo-se o limite normal (limite de confiança (95%) superior) em 4,2 graus por segundo, um pouco maior do que o limite de 3 graus por segundo, obtido por SILLS et alii (37) (1977).

Em relação ao nistagmo semi-espontâneo, a VACL máxima foi igual a 3 graus por segundo nos 2 casos em que ocorreu e a VACL média variou entre 1,7 e 2,9 graus por segundo, com média aritmética de 2,3 graus por segundo e desvio-padrão de 0,8 graus por segundo, ficando o limite normal estatisticamente estabelecido) limite de confiança (95%) superior) em 3,9 graus por segundo. Não encontramos na literatura consultada referências à VACL média do nistagmo semi-espontâneo para comparação com os nossos resultados.

Diante do que observamos nesta investigação acreditamos que não pode haver dúvidas quanto à existência de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo em indivíduos normais, com os olhos fechados. Os mecanismos neurofisiológicos de sua origem não são bem conhecidos, apenas parece evidente que o sistema vestibular sozinho não consegue, em determinadas condições, manter a posição constante dos olhos, quando fechados.

A vecto-electronistagmografia, mais sensível na avaliação da função labiríntica do que a electronistagmografia convencional, poderá, a nosso ver, introduzir novos critérios para a distinção entre os nistagmos espontâneos e semiespontâneos fisiológicos e patológicos.

Tornam-se necessária novas investigações desses fenómenos oculares, que corroborem ou não os nossos achados, comparando-os com as características do seu aparecimento nas síndromes vestibulares periféricas e centrais.

6. CONCL USOES

Diante do que pudemos observar à vecto-electronistagmografia de 40 indivíduos normais, acreditamos poder concluir que:

a) 0 nistagmo espontâneo e o nistagmo semi-espontâneo não ocorrem com os olhos abertos;

b) 0 nistagmo espontâneo e o nistagmo semi-espontâneo ocorrem com os olhos fechados em 12,5 e 5,0% dos casos, respectivamente;

c) 0 nistagmo espontâneo foi horizontal para a direita e, 80%, dos casos oblíquos para cima e para a direita em 20,0% dos casos;

d) 0 nistagmo semi-espontâneo foi sempre horizontal para a direita e sempre acompanhado por um nistagmo espontâneo horizontal para a direita;

e) 0 limite crítico da VACL máxima do nistagmo-espontâneo foi de 6,6 graus por segundo;

f) 0 limite crítico da VACL média do nistagmo espontâneo foi de 4,2 graus por segundo;

g) 0 valor da VACL máxima do nistagmo semi-espontâneo foi de 3 graus por segundo, nos dois casos em que ocorreu;

h) 0 limite crítico da VACL média do nistagmo semi-espontâneo foi de 3,9 graus por segundo.

7. RESUMO

Foram analisadas as características da ocorrência e intensidade do nistagmo espontâneo e semi-espontâneo à vecto-electronistagmografia, em 40 indivíduos considerados normais. Realizou-se avaliação estatística dos limites críticos da velocidade angular da componente lenta (VACL) do nistagmo espontâneo e semi-espontâneo. Concluiu-se que o nistagmo espontâneo e semi-espontâneo somente ocorreram com os olhos fechados, em 12,5 e 5,0% dos normais. Em 80,0% dos casos, o nistagmo espontâneo foi horizontal para a direita e em 20,0%, oblíquo para cima e para a direita. O nistagmo semi-espontâneo sempre foi horizontal para a direita e acompanhado de nistagmo espontâneo de mesma direção. Os limites críticos da VACL máxima e média do nistagmo espontâneo foram, respectivamente, 6,6 e 4,2 graus por segundo. 0 limite crítico da VACL média do nistagmo semi-espontâneo foi de 3,9 graus por segundo.

SUMMARY

Vector-nystagmography (VENG) is an experimental technique for recording different eye movements into three separete channels of a eng recorder. The advantage of VENG is that horizontal, vertical and oblique nystagmus can be recorded and easily identified in the traces.

In this paper, 40 normal subjects (with no vertigo or history of ear or neurotological disease) were studied. No spontaneous and semi-spontaneous nystagmus were found with the eyes open. Spontaneous nystagmus with eyes closed was found in 5 normal subjects (12.5%). Semi-spontaneous nystagmus was found in 2 normal subjects (5.0%). When present, semi-spontaneous nystagmus always appears in the same direction of the spontaneous nystagmus (reinforcement of the spontaneous nystagmus). Spontaneous nystagmus was always present in the horizontal axis. In one normal patient there was horizontal semi-spontaneous nystagmus. Oblique semi-spontaneous nystagmus, howewer, was observed in a normal case. The maximum values of normality were established for spontaneous and semi-spontaneous nystagmus through the analysis of slow component velocity.

BIBLIOGRAFIA

1. BALOH, R. W. - Clinical evaluation of the vestibular system. Contemp Neurol., 18: 101-24, 1979.

2. BALOH, R. W. - Electronystagmography. Contemp. Neurol., 18.125-61, 1979.

3. BERGSTEDT, M. - Apud JONGKEES, L. B. W. Et PHILIPSZOON, A.J. - Electronystagmography. Acta Oto-
laryng. (stockol.) (Suppl. 189)1964.

4. BOCHENEK, Z. Apud SPECTOR, M. - Horizontal Nystagmus in Routine subjects on electronystagmography. J. Laryng., (London), 18:1039-45, 1971.

5. CALDAS, N.C.R. - Contribuição ao estudo da transposição Nistagmica a Prova rotatória pendular decrescente. Pesquisa electronistagmográfica. Recife, 1976. (Tese de Docência Livre - Universidade Federal de Pernambuco).

6. COATS, A.C. - The diagnostic significance of spontaneous nystagmus as observed in the electronystagmographic examination. Acta Oto-laryng. (Stockh). 67:3342, 1969.

7. COGAN, D.G. Apud BALOH, R. w. - Clinicai evaluation of the vestibular system. Comtemp. Neurol, 18:101-24, 1979.

8. DECHER, H. Apud MULCH, G. - Criteria for the evaluation of nystagmus. ORL - (Base040:263-77, 1978.

9. DOLOWITZ, D. & ORD, R. J. Apud SPECTOR, M - Horizontal Nystagmus in Routine subjects on electronystagmography. J. Laryng, (London) 85:1039-45, 1971.

10. FITZGERALD, G. & HALLPIKE, C.S. - Studies in human vestibular function, observations on directional preponderance of the caloric nystagmus resulting from cerebral lesions. Brain, 65:115-37, 1942.

11. FLUUE, E. & ERIKSSON, L. Apud KAMEI, T & KORNHUBER, H. H. - Spontaneous and head-shaking nystagmus in normais and in patients with central lesions. Canad. J. Otolaryng., (Ontario) 3:372-80, 1974.

12. GANANÇA, M.M. - Aspectos qualitativos do nistagmo a Prova rotatória pendular decrescente. Estudo electronistagmográfico. São Paulo, 1977 (Tese de Docência Livre - Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes).

13. GANANÇA, M.M. - Da componente rápida do nistagmo póscalórico. Estudo electronistagmográfico. São Paulo, 1969. (Tese de doutorado - Escola Paulista de Medicina).

14. GANANÇA, M.M. - Semiologia Vestibular. In: MANGABEIRA, P.L. & GANANÇA, M.M. - Labirintologia. Guia Prático. São Paulo, Editamed, p. 1-64, 1976.

16.ganança,M.M.; MANGABEIRA ALBENAZ, P.L.;figuered, J.F.F.R. - Vecto electronistagmografia. In: MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L. & GANANÇA, M.M. Vertigem. 2 ed. Rev. Aum.São Paulo, Moderna, p. 117-164,- 1976.

17. GANANÇA. M.M.; MANGABEIRA
ALBERNAZ, P.L: RIBEIRO DE ALMEIDA, C.I., BALEEIRO, E DE M., FUKUDA, Y., WECKX, L.M. - Achados electronistagmográficos em normais, sindromes vestibulares periféricos e centrais. In: MANGABEIRA ALBERNAZ; P.L. & GANANÇA, - M.M. Vertigen 2 ed. Rev. Aum., São Paulo, Moderna, p. 113-115, 1976.

18. HENRIKSSON, N.G.; NILS, G. PFALTZ, C.R.; TOROK, N.; RUBIN, W. - A synopsis of the vestibular system. an effortto standardeze vestibular conceptionsTestes, and their evaluation.(Basel), Sandoz, Monographs, V. 1., 1872.

19. JONGKEES, L.B. & PHILIPSZOON, A. J. - Electronystag Mography. Acta Oto - laring. (Stockl)(Stockl) (Suppl. 1897; 1964.

20. JONGKEES, L.B.W.; MAAS, J.P.M.; PHILIPSZOON, A.J. - Clinical nystagmography. a detailed study of - electronystagmography in 341 patientes with Vertigo. Pract. Oto-Rhino-laring. (Basel), 24: 65-93, 1962.

21. KAMEI,T. & KORNHUBER,H.H. - Spontaneous and head-shaking nystagmus in normais and in patients with central lesions. Canda. J. Otolaryng., (Ontario)3:37280, 1974.

22. KNAPP, E. Apud MULCH, G. - Criteria for the evaluation of nystagmus. ORL., (Basel)40:263-77, 1978.

23. LANSBERG,M:p. Apud Jongkees, L.B.W. & PHILIPSZOON, A.J. - Electronystagmography. Acta OtoLARlNG: 7Stockl) (Suppl.189). 1964.

24. LANZELLOTTI, W. P. - Da duração do movimento tônico do globo Ocular a Prova Rotatória pendular de crescentes. Estudos electronistagmográfico em indivìduos normais. São Paulo, 1977. (Teste-de Docência Livre - Faculdade deMedicina da Universidade de Mogi das Cruzes).

25. LAVINSKY - do nistagmo posicional em normais. Estudo electronistagmográfico. Rio de Janeiro, 1979. (Dissertação de mestrado - Universidade Católica do Rio de Janeiro).

26. mangabeira albernaz, P.L. -uDa Reflexia Vestibular com realação a estínimos. Estudo electronistagmogréfico. São Paulo, 1966. (Tese de Docência Livre - Escola paulista de medicina).

27. MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L. Et GANANÇA, M.M. - Atlas de Electronistagmografia. São Paulo, Editamed. 1977.

28. MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L. Er GANANÇA, MM. - Vertigem 2a. Ed. Rev. aum., São paulo. 1976.

29. MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L. Et GANANÇA.; COSER P.L. - Vectronystagmography as an aid in topographic diagnosis of vestibular disorders. In: CLAUSSEN, C. F. - Verhandlungen der Gesells chaft für Neurotologie und sequilibriometrie EV., Wurzburg, Claussen, C.F., v. 6, p. 473-7, 1978.

30. MANGABEIRAlbernaz, P.L.; FUKUNDA, Y.; GANANAÇA, M.M. - Ménière's disease. ORL, (Basel), 42-91-100, 1980.

31. MILOJEVIC, B. apud KAMEI, T, Et KORNHUBER, H.H. Spontaeous and head-shaking nystagmus in normais and in patients with central lesions. Canad. J.Otolaryng., (Ontário), 3:372-80, 1974.

32. MULCH, G. - Criteria forthe evaluation of nystagmus,ORL (Basel ), 40:263-78, 1978.

33. GRAMAS, R.H. - Electronistagmografia de los canales verticales. Oto-Laringologia (B. Aires),10:27972, 1972.

34. Pjovan, 1. Et PARNSINI, M. - New Possibilites of Anlysis en electronystagmography. Acta Oto-Laryng. (Stockl) 73:121-5, 1972.

35. PANSINI, M.; PADOVAN, I.; GOSPODNETIC, R.; RIBARIC, K. - nouvelles possibiltés des analyses dans I'electronystagmographie. Re. laryng., (Bordeaux) 11-12.97395, 1975.

36. RIGAUD, P. - Le labyrinthe. Etude physio-Pato logique et Clinique. parís, J. B. Bailliére et Fils, 1935.

37. SILLS, A.W.; BALOH, R.W.; HONRUBÌA, V. - Caloric Testing li. Results in norma subjects. AnnOto. (St. Louis) (Sippl .), 1977.

38. STAHLE, J. Apud JONGKEES, L.B.W. Efi PHILIPSZOON, A. J. - Electronystahmography. Acta Otolaryng. (Stockh) (Suppl. 189), 1964.

39. SPECTOR, M. - Horizontal nystagmus inhroutine Subjects on electronystagmopgraphy. J.Laryng. London, 85:1039-45, 1971.

40. VISSER, S.L. apud KAMEI, T. & KORNHUBER, H.H. Spontaneous and head-shaking nystagmus in patients with CentralLesions. Canad. J. Otolaryng., (Ontário), 3:372-80, 1974.

41. YOUNGERMAN, W.M. apud MULCH, G. - Criteria for Evalution of Nystagmus. ORL (Basel)4026377, 1978.

---

Trabalho realizado na Secção de Otoneurologia da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.

* Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Manaus, Amazonas. Aluno do Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.
** Fonoaudiólogas-Vestibulólogas.
** Professor Adjunto da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina.
****Professor Adjunto.
**** Professor Titular. São Paulo, 1981.

Imprimir: