Versão Inglês

Ano:  1935  Vol. 3   Ed. 3  - Maio - Junho - (6º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 248 a 256

XVº Congresso Anual da Sociedade dos Medicos Oto-rino-laringologistas Alemães, reunido em Bad Reichenhall, nos dias 6, 7 e 8 de Junho de 1985 (1)

Autor(es): M. O. R.

Do têma em analise: Septicemía otogenica - relatado por MARX (Würzburg), vamos traduzir a parte de interesse imediato, referente á terapeutica.

O tratamento da septicemia otogenica, tem, em primeiro lugar, uma indicação terapeutica fundamental, que é a da irradicação do fóco septico. Isto só poderá ser realizado pela intervenção cirurgica, donde se deduz que a terapeutica deve ser cirurgica.

Contraindicação, no sentido comum, não existe. Só deverá ser evitada nos doentes moribundos.
E' bem de vêr que os casos em que os pacientes se apresentem em máu estado geral, assim como os que já sejam portadores de metastases pulmonares e, especialmente, os que já venham acompanhados de meningite, poucas esperanças darão no que se refere aos resultados; mas quem tiver a felicidade de curar um caso considerado perdido nunca temerá pegar, de novo, no bisturí e tentar a salvação de um paciente nestas condições, sobretudo tendo em mira que nenhum dano lhe poderá ser causado.

O primeiro áto operatorio será, nas supurações agúdas, praticar a abertura ampla da mastoide e nos casos de supurações cronicas, a operação radical. De igual modo, nas complicações endocraneanas, a intervenção deverá ser meticulosa, em ambos os casos, de modo que os canaliculos fistulizados e fócos osseos, devam ser radicalmente expostos e destruidos pela curetagem.

Uma radiografia, se possivel, deverá ser feita afim de se conhecer o sistema de pneumatisação da mastoide, e orientar-se sobre a situação do seio. Especialmente nas otites cronicas esta ultima orientação será facilmente obtida.

A intervenção radical estará indicada, tambem, quando o exame revele uma trombose do seio. O modo posterior de atuar estará adstrito ao exame durante a intervenção e aos sintomas gerais. Nossa méta será a de sabermos se existe ou não uma trombose do seio. A operação não nos fornecerá um esquema determinado e o que durante ela se encontre póde ter caminhamentos diversos. Em todo caso, convem esquematizar, aqui, alguns grupos de sinais, encontrados durante a operação, que se relacionam com fórmas particulares exigindo atuar especial para cada uma delas.

No primeiro grupo encontramos modificações, maiores ou menores, na mastoide, sem que o seio esteja exposto.

Num segundo grupo, e este compreende a maioria dos casos, encontramos um abcesso peri-sinusal.

De acôrdo com as lesões apresentadas pelo seio, podemos, de novo, ter dois resultados do exame. Num, o seio está coberto com bôas granulações, suas paredes estão, em geral, intactas, não coloridas e aparecem lisas. Pelo seu abaulamento cheio e pelas elasticidades de suas paredes, apalpadas, cuidadosamente, com os dedos, ter-se-á a impressão de que os seios estão cheios de sangue. Frequentemente, a pulsação será visivel, quando o seio estiver exposto em grande extensão.

A pulsação não constitue, porém, meio diagnostico de importancia, pois que a pulsação poderá ser transmitida pelo cerebro. Pulsação não quér dizer que a circulação sanguinea não esteja impedida no interior do seio, Koerner encontrou pulsação clara, em um abcesso sinusal, fortemente tenso, fechado, tanto do lado do cerebro quanto na direção do coração, por solidas massas de trombos. Em muitos casos, segundo a observação de alguns autores (Mann, Hansberg, Koerner), os movimentos de pulsação do sinus podem ser causados pelo pulso jugular.

No segundo grupo o seio apresenta outro quadro. Suas paredes são revestidas de um enducto sujo e colorido, algumas vezes deprimidas, outras vezes abauladas, de tal modo que não são lisas, mas aparecem cheias de saliencias. Pela palpação sente-se o seio não elastico, mas solido como um chouriço (Heine). Deixa-se comprimir com dificuldade, dobra-se em seu todo, pela pressão digital, para dentro e não é curvavel. Em muitos casos, póde-se, diretamente, pela vista e pela palpação, diagnosticar que ele está trombosado.

Finalmente, existe um terceiro grupo para o qual o resultado do exame é ainda mais evidente. São os casos em que a parede do seio apresenta-se fistulisada. Com mais frequencia isto acontece nos casos de colesteatomas supurados. Com frequencia a parede do seio mostra-se descolorida, necrotica e algumas vezes, tambem, destruida em grande extensão, de modo a se poder vêr, diretamente, o trombo amolecido e fetido. Geralmente, encontra-se uma pequena fistula pela qual sáe puz ou sanie. Esteja a cavidade ossea cheia de granulações, que se assestem, tambem, sobre as paredes do seio, geralmente de consistencia frouxa em papas, então a fistula só poderá ser descoberta por um exame
cuidadoso. Algumas vezes o puz, surdindo dentre elas, indicará sua presença.

Naturalmente entre os quadros descritos ha diferenças de nuances, sobretudo no que se refere á exposição do seio, de modo a se tornar impossivel um só quadro para todos os casos. Frequentemente o resultado do exame não é tão típico, como foi descrito, e não se poderá diferenciar pela inspecção e palpação, se o seio está ou não trombosado.

Qual será a nossa ação para cada achado operatorio?

Tambem aqui trataremos de modo esquematico o nosso assunto.

Não é preciso, em primeiro lugar, dizer que cada caso deverá ser tratado individualmente e que na pratica os limites faceis de um esquema não tem razão de ser, mas é aconselhavel, no entanto, traçarmos certas linhas mestras, de acôrdo com as particularidades encontradas no exame. Para o primeiro grupo, isto é, para os casos em que não existam abcessos peri-sinusais, não temos necessidade de praticar uma imediata exposição do seio, tendo em vista, de acôrdo com Heine, Koerner e outros, que ela não constitue uma intervenção sem gravidade. Quando não exista um estado geral septico, devemos esperar, primeiro, sob um controle clinico exáto. Exista, ao contrario, temperatura septica elevada, então, consideramos necessaria a exposição do seio. Sempre assim praticamos quando tenhamos observado, com segurança, um calefrio, e, tambem, quando uma metastase possa ser descoberta.

A tecnica da exposição do seio é facil e não necessita ser descrita. Utilisamos em primeiro lugar da goiva e em seguida de uma pinça ossea, evitando quebrar com esta grandes particular osseas, pois que, assim corremos o risco de lesar o seio.

O proseguimento da intervenção dependerá do resultado do exame intra-operatione, assim tambem para os grupos seguintes.

Para o segundo grupo, quando, então, o processo patologico haja destruido, em maior ou menor extensão, a parede ossea que cobre o seio, exporemos este, ainda mais, se possivel, até que sua parede apareça sã. Para traz isto é sempre possivel, o que não acontece para o lado do bulbo.

A continuação da intervenção dependerá das condições do seio e do estado geral do paciente.

Apresente-se o seio de bom aspéto, e o estado geral seja tranquilisador, então poderemos esperar. Fale, ao contrario, o estado geral, por uma sinus-trombose, então caminharemos adeante e, assim tambem, quando mesmo de um bom estado geral o exame do seio ou de suas paredes, praticado como já ficou dito, faça pensar em sua tromboflebite. Neste caso praticaremos, em primeiro lugar, a punção do seio.

Sobre a utilidade da punção do seio, os autores eram, antigamente, de opiniões divididas, e, mesmo hoje, ainda não são unanimidade. Leutert, especialmente, é contrario a punção de prova e aconselha, em todos os casos, a incisão de prova. Nós praticamos, hoje, como a maioria dos autores, primeiramente a punção e sómente, se esta não der resultado claro, a incisão. Este modo de proceder nos parece indicado porque, geralmente, a punção nos bastará para chegarmos a uma conclusão sobre o conteúdo do seio fazendo-nos conhecer os casos para os quais uma intervenção maior não seja necessaria, isto é, para os quais uma incisão seria desnecessaria. Ainda mais, porque a punção é uma intervenção sem perigos, na qual a hemorragia pelo canal da punção é, em geral, insignificante, não necessitando um tamponamento comprimido. Tal como acontece a Heine, Haymann e outros, nunca observamos uma desvantagem nas punções.

Ao contrario disto, a incisão não é sem perigos. Esteja o seio cheio de sangue, então, o tamponamento será necessario e o mesmo deverá permanecer dias no lugar, pois do contrario a hemorragia recomeçará. Desta fórma será possivel o aparecimento de uma tromboflebite artificial, a região operatoria é infectada e, desta forma o tampão não permanecerá aseptico. Em experimentos em animais podemos reproduzir, com grande regularidade, uma sinustrombose, por este modo. Tambem no homem, seguramente, tais tromboses analogas ás experimentais, não são tão raras, como demonstra a literatura. Particularmente instruitivo é um caso de Heine, que, como diz o autor, fala pela gravidade da incisão de prova. Sob estas bases, empregaremos a incisão de prova sómente e quando a punção de prova não nos proporcionar um criterio suficiente, isto é, quando imediatamente não se aspirar sangue normal, e quando, pela punção com uma agulha bem aguçada, tivermos a sensação de que não sómente a parede fina do seio, mas um trombo a ela aderente foi perfurado. E, ainda, naturalmente, quando pela punção negativa a existencia de um trombo nos esteja assegurada.

Alguns autores praticam a incisão quando exista a suposição de que o seio tenha sangue, tornando-se, artificialmente, exangue, tal como praticaram, independentemente um do outro, (Whiting e Meier). Whiting introduzindo um pequeno tampão, na parte superior, entre o osso e o seio e Meier praticando a mesma manobra do lado de baixo e expremendo, para cima, com o dedo, o sangue contido no seio. A possibilidade da existencia de uma trombose da parede que seria introduzida na circulação, não é necessario evidenciar. Praticamos a incisão sem compressão do seio, quér central quér periferica, com a intervenção de um pequeno bisturí, de lamina voltada para fóra, e colocado na direção do proprio seio. Sangrando abundantemente, então, o assistente poderá colocar tampões, pela forma descrita, até que a ferida tenha sofrido uma revisão.

No terceiro grupo, em que o trombo, pela destruição das paredes do seio, é diretamente visivel, será este exposto até encontrar-se parede sã. O restante da intervenção é o mesmo que para os outros casos.

Exista um trombo, então será necessario tornar inocuo este fóco septico.

Para podermos atuar sobre ele, devemos conhecer bem sua extensão. Cortaremos a parede lateral do seio, com um bisturi, fino e abotoado, para cima e para baixo. Se o trombo fôr pequeno aparecerá, quando atingirmos seu fim, forte hemorragia venosa. Caminhe ele mais longe, então se tornará necessaria uma exposição mais ampla do seio. Em muitos casos esta exposição poderá ir para traz, alcançando, eventualmente, a confluencia do seio trocular Herophili). Para baixo, na direcção do coração, a exposição será delimitada ao chegarmos na proximidade do bulbo da jugular. Nunca sabemos, previamente, com certeza, qual a extensão que a intervenção tomará; esta, tambem, variará, de caso para caso e de acôrdo com o resultado do que, fôr encontrado durante a intervenção e, ainda, de acôrdo com o estado geral do paciente e nisto concordamos com Haymann que se recusa a admitir um determinado modo de proceder como que esmatico. Em primeiro lugar devemos seguir o trombo onde ele aparecer desruido ou onde estiver supurado. Uma lei absoluta, de que devamos retirar um trombo até que sangue normal apareça, não deve ser seguida, desde que a extremidade do trombo nos apareça de bom aspéto e que nos possa fazer pensar na possibilidade de uma organisação. Nestes casos, devemos esperar o decurso clinico, que, mesmo mais tarde, poderá nos levar a retirada completa do trombo. A parede lateral do seio deverá ser retirada, com o auxilio de uma tesoura fina e pinça, de modo a converter o tubo sinusal em uma goteira na qual o trombo apareça livre. Agora, aparece a questão, como devemos tratar o trombo?

Tambem aqui as opiniões variam. Muitos aconselham, e na primeira linha F. Voss, deixar o trombo em completo socego; outros aconselham justamente o contrario: a retirada, sem restrições de todo o trombo e mesmo não temem penetrar, ainda, no lumen do seio, com curetas afiadas, afim de raspar o trombo até que o sangue apareça em ondas. Tambem aqui conservamo-nos num termo médio, afastando uma esquernatisação. Retiramos, cuidadosamente, o trombo, tanto quanto ele nos apareça visivel, sem empregar, para isto, a força. Algumas vezes basta uma simples limpeza, em outras deixa-se ele retirar lisamente com uma pinça; tambem a cureta cortante poderá ser empregada, mas sem contudo curetar com utilisação da força.

Seja a tromboflebite circunscrita a uma parte do seio e sáia, pela retirada do trombo, sangue de cima e de baixo, os metodos descritos conseguirão, em regra, suster, completamente, o fóco septico e, não veremos, então, em tais casos, a razão de proseguir ainda mais. Tambem nesses casos, de evolução tão clara, muitos autores caminham ainda mais, o que, como ficou dito, só aconselhamos quando razões ponderosas o determinar.

Ligadura da veia jugular.

Vamos considerar, um capitulo de suma importancia e que, a dezenas de anos, enche as revistas sem conseguir trazer clareza nos diferentes pontos de vista existentes sobre o assunto. "Vantagens e perigos sobre a ligadura da jugular, são considerados de modo diverso, muito embora as experiencias sobre milhares de operações sobre o seio" (Koerner).

Procuremos, em primeiro lugar, tornar claro o que queremos e o que conseguimos por meio da ligadura da jugular.

Quando Zaufal, o fundador da cirurgia do seio, ha mais de 50 anos, instituiu a abertura operatoria do seio e, com ela, a ligadura concomitante da jugular, partiu do principio de ser evitada, pelo seu fechamento, a invasão da circulação pelas massas puriformes partidas do trombo. Fosse isto conseguido, com segurança, pela ligadura da jugular, então o processo seria imprescindivel em todos os casos de sinustromboses. De fato, porém, esta suposição não é exata. A veia jugular- constitue, de fato, o principal desaguadouro do sinus transversus; existem, porém, diversas vias anexas que, quando da obstrução da via principal, podem funcionar como vias colaterais. Entre estas: as veias emissarias, particularmente a veia condiloidéa, e, ainda, os seios petrosos e, por eles, o seio cavernoso. Ainda outras veias de menor calibre, tais como as veias cerebrais que desembocam no seio e que, parcialmente, se anastomosam com as veias da fossa silviana e com outras veias do cerebro, podem, naturalmente, servir de caminhos retrogrados de desaguamento. Finalmente, devemos considerar, tambem, a via posterior na direcção do sinus confluens e por ele, pelo sistema sinusal do outro lado, pelo qual a jugular do lado oposto poderá ser aproveitada quando a via antero-inferior estiver impedida pela ligadura da jugular do lado doente. Esta via posterior que, em capacidade, não é inferior a jugular, e pela qual, tambem, uma particula do trombo póde ocasionar a infecção, tem sido muito pouco considerada conforme, muito judiciosamente, fez resaltar Haymann. O fáto de que após o fechamento da jugular, produz, não raramente, a invasão de material infeccioso, por outras vias, na corrente sanguinea, mostram, claramente, os casos clinicos em que, muito embora a ligadura da jugular, metastases se processem, seguidas de calefrios, conforme observaram inumeros autores, entre estes Brieger, Heine, Giesswein, e outros. E verdade que casos existem em que só depois da ligadura, se desenvolvem taes sintomas.

Isto quer dizer que a ligadura da jugular não constitue um meio seguro de garantia contra a invasão bacteriana e, de acôrdo com este fato, o que se poderia esperar, desta ligadura, não será obtido.

Além disto, devemos notar que a ligadura da jugular não é uma intervenção sem perigos, para que pratiquemos mesmo sem indicações, tendo mesmo em considerações de que ela é uma operação grande, deixando cicatriz indelevel por toda vida e na qual lesões outras, em orgãos que lhe estão proximos, são, sempre, possiveis.

Os sintomas de estase cerebral, que poderão fazer correr risco de vida pelo edema cerebral, pelas hemorragias e pelas necroses por estase, têm sido, por toda parte, observados nos casos em que praticaram intervenções no pescoço, com o fito de se ligar a jugular. Quando da ligadura praticada, em seguida a existencia demonstrada de uma trombose do seio, as consequencias não são de se temer, pois que aqui, não se produzirá uma cessação repentina da corrente sanguinea, pois que esta já se terá processado pela propria presença do trombo. No entanto, consequencias desagradaveis têm sido observadas após a ligadura da jugular, tais como hemiplegias e afasias, passagenras, como já teve ocasião de relatar Güttich.

De grande importancia é o fato de que quando se liga uma jugular, contendo sangue, produz-se um trombo acima da ligadura e que este trombo; produzido artificialmente, poderá propagar-se pelas vias sanguineas, até aqui livres, ao bulbo da veia jugular, ao sinus petrosus inferior e mesmo ao sinus cavernosus. Brieger, Heine e Haymann e outros, apresentam casos, bem instructivos, desta especie, nos quais não é possivel duvidar-se de que a propagação da trombose fôra causada pela ligadura da jugular.

Baseados no conhecimento de que a ligadura da jugular não constitue meio seguro de evitar-se o fóco septico e, ainda, que ela não é, de nenhum modo, uma intervenção benigna, podemos, como a maioria dos autores, não reconhecer o ponto de vista de se ligar, a jugular em todos os casos de sinustrombose ou mesmo nos casos de septicemias de origem otogenica. Ainda maior razão poderemos ter contra o processo, tendo em vista que a ligadura se faz mesmo antes da operação sobre o seio, mesmo antes da intervenção sobre a mastoide, "antes mesmo do primeiro golpe de martelo"! Baseados num metodo tão esquemático, para muitos pacientes será praticada a intervenção sem necessidade, pois que casos não são raros em que os diagnosticos clinicos não são confirmados pela cirurgia. A critica da casuistica existente na literatura mostra que tal cousa acontece frequentemente. Nosso modo de vêr a respeito da ligadura da jugular é, em geral, o seguinte: Nunca fazemos a ligadura antes da abertura da mastoide, pois que além do estado geral, influencia nossa indicação o exame do seio durante a intervenção cirurgica. Nós resolvemos fazê-la imediatamente, de acôrdo com o achado da intervenção sobre o seio, e com o estado septicemico acompanhado de calefrios, e quando a extremidade do trombo não fôr alcançada pela operação do seio, ainda quando houver puz ou vinda da parte inferior. Fortalecerá, ainda mais, a indicação, o fato de se suspeitar, aos lados dos sintomas acima descritos, de uma trombose da jugular. O estado geral, por si só, não constitue motivo de se praticar uma ligadura da jugular. Apareça sangue vindo do lado do bulbo da jugular, ou exista um trombo firme, então operamos mesmo com um estado geral grave. Em muitos casos a temperatura cáe, após um tal encontro, depois da intervenção sobre o seio e o caso curar-se-á sem outra qualquer intervenção. Permaneçam, ao contrario, os sintomas septicos com temperatura elevada, e reapareçam os calefrios, então praticaremos a ligadura da jugular. Na mesma ocasião faremos uma ampla revisão do seio para traz, afim de se descobrir um possivel progresso da trombose nesta direção.

Tambem só pelo exame local, não temos o direito de praticar uma ligadura imediata da jugular.

Seja o estado geral bom, exista temperatura sub-febril, sem calefrios, então, esperaremos tambem, após a operação no seio, mesmo quando exista na parte inferior deste, isto é, para o lado do bulbo, um trombo decomposto. Apareçam, no entanto, temperatura e calefrios, então atuaremos como ficou dito no grupo descrito acima.

Nestes ultimos anos, e de acôrdo com as indicações mencionadas, praticamos dez vezes a ligadura da jugular, num total de trinta casos, ou seja cinco vezes primaria, isto é, durante a primeira operação, cinco vezes secundaria. Sobre os resultados operatorios falaremos mais adeante.

O tratamento da trombose do bulbo exige considerações especiais.

Como ficou dito, o desenvolvimento de uma trombose primaria do bulbo da jugular, não constitue fato muito raro, mais frequentemente ela se processa secundariamente em seguimento a uma sinustrombose.

Nos estadios iniciais, mostra-se a trombose primaria como uma bulbotrombose isolada, que é, em regra, marginal. Uma tal trombose, na qual tanto o seio quanto a jugular ainda contêm sangue, não poderá, segundo pensamos, ser diagnosticada com segurança. Muitos autores creem, que a presença de sintomas septicos gerais, com exame negativo do seio, permitem o diagnostico e se tem aconselhado, com base nestes sintomas, praticar uma intervenção sobre o bulbo da jugular. Não podemos, no entanto, concordar, que se trata nestes casos de uma verdadeira ou provavel "septicemía sem sinustrombose", de origem otogenica. Bulbotrombose obturante e isolada, póde ser demonstrada pelo processo de Meier-Whiting, isto é, quando após a retirada do tampão comprimindo o seio acima do bulbo da jugular, não der saída a nenhum sangue vindo de baixo. Não sabemos, se, de fato, um trombo isolado do bulbo tenha sido descoberto, com certeza, por este metodo.

O mesmo se dá com o processo de Mann. Este diz que quando do paciente assentado, produz-se um movimento pulsatil do seio, quando se rodar a cabeça do paciente, para o lado são, de fórma a que a mastoide doente fique perpendicular a articulação esterno-clavicular. Não exista pulsação "na posição do esternocleido" existirá trombo obturante. Este metodo não entrou na pratica. Não ha exames amplos, neste sentido, afim de se saber se, normalmente, nesta posição, observa-se pulsação do seio.

Ao contrario disto a bulbotrombose consecutiva é de facil demonstração. Devemos supô-la quando depois da retirada da trombo sinusal até o bulbo, não vier nenhum sangue debaixo, seja, que um trombo, de bôa especie, possa ser observado na profundidade, seja, ainda que, como já foi dito, surja do bulbo puz ou particulas de trombo putrefactas.

Como devemos nos comportar com as bulbotromboses seguramente diagnosticadas?

(A conclusão segue no proximo numero)

M. O. R.

(1) In Zeitechrft. f. Hals-, Nasen etc., Vol. 38, caderno 1, (1935).

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