Ano: 2001 Vol. 67 Ed. 4 - Julho - Agosto - (15º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 544 a 549
Correlação Clínico-Epidemiológica do Carcinoma Epidermóide (T1 e T2) da Laringe - Estudo de 73 casos.
Clinical and Epidemiological Correlation of Initial Laryngea1 Squamous Cells Carcinoma (T1 anda, T2) - Study of 73 Cases.
Autor(es):
Otávio A. Curioni*,
Marcos B. de Carvalho**,
Lincoln Miyahira***.
Palavras-chave: carcinoma, laringe, epidemiologia, sintomas
Keywords: carcinoma, larynx, epidemiology, symptoms
Resumo:
Introdução: As modificações funcionais e estruturais causadas pelo câncer na laringe estão bem estabelecidas e reconhecidas. Porém, os erros na avaliação da laringe do paciente não são infreqüêntes. Esses erros são tanto de incorreta interpretação de sinais e sintomas quanto o não reconhecimento de alterações anatômicas visíveis na propedêutica armada. Por considerar escassos os trabalhos apresentados na literatura que tratam da relação dos dados clínicos e a epidemiologia do câncer de laringe, propusemo-nos a analisar e correlacionar algumas variáveis clínicas e epidemiológicas, com objetivo de uma melhor compreensão da história natural e formas de apresentação do câncer laríngeo. Forma do estudo: Clínico retrospectivo. Método: Estudo retrospectivo a partir da análise dos prontuários de 73 pacientes portadores de carcinoma epidermóide inicial da laringe (T1 e T2), virgens de tratamento e submetidos à cirurgia no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis/ SP, no período de setembro/ 1977 a dezembro/ 1997. Resultados: Encontramos predomínio de pacientes do sexo masculino, entre a sexta e a sétima décadas de vida, tabagistas e etilistas, com tumores glóticos. Para aqueles portadores de lesão glótica o sintoma predominante foi a disfonia; já para os pacientes com tumores supraglóticos, sintomas relacionados à via digestiva preponderaram. Em relação à característica macroscópica, as lesões na glote eram preferencialmente vegetantes, enquanto que na supraglote eram infiltrativas. Conclusões: A evolução clínica do câncer laríngeo é uma reprodução fiel da progressão tumoral dentro da região acometida, com sintomas distintos para os diferentes sítios. Assim, sua manifestação é bem representativa da alteração morfológica provocada no órgão.
Abstract:
Introduction: Functional and structural modifications caused by laryngeal cancer are well established and recognized. However, mistakes in evaluating patient's larynx are not infrequent. The mistakes are a result of incorrect interpretation of signs and symptoms and lack of recognition of visible anatomical alterations. The literature review showed scarcity of studies that addressed the correlation of clinical and epidemiological information on laryngeal cancer; therefore, we decided to analyze and correlate clinical and epidemiological variables in order to better understand the natural history and forms of presentation of laryngeal cancer. Study design: Clinical retrospective. Method: A retrospective research based on the analysis of medical records of patients with initial squamous cells carcinoma of the larynx with no previous treatment, who were submitted to surgery at the Head and Neck Surgery Service of Hospital Heliópolis - São Paulo, between September/1977 and December/1997. Results: We found a predominance of glottic tumors in male patients in the sixth and seventh decades of life, smokers and alcohol abusers. For patients with supraglottic tumors, most of the symptoms were related to the digestive tract. As to macroscopic characteristics, glottic lesions were mainly vegetative, whereas in supraglottic lesions they were infiltrative. Conclusions: The clinical evolution of laryngeal cancer is the exact reproduction of the tumor progression in the affected region, manifesting distinct symptoms according to the lesion site. Therefore, the manifestations represent the morphological alterations caused in the organ.
INTRODUÇÃO
As enfermidades que acometem a laringe apresentam características particulares, por promoverem alterações funcionais que correspondem à intervenção sobre funções relativas a cada sítio, com sua respectiva peculiaridade anatômica e papel representado dentro da fisiologia laríngea. Para McDonald e colaboradores (1976), se por um lado a maioria dos portadores de câncer laríngeo tem uma avaliação clínica da extensão mucosa da lesão feita corretamente para estadiamento clínico do tumor, por outro lado esta dependência única da extensão mucosa pode levar a ser considerada apenas a ponta do iceberg, devido à sua potencial dimensão oculta submucosa. Este fato é observado sobretudo nos tumores da supraglote, contribuindo, desta forma, para uma análise potencialmente equivocada no diagnóstico e, conseqüentemente, no tratamento a ser instituído. A caracterização clínica e epidemiológica de lesões iniciais poderá contribuir para a ampliação da freqüência dos casos diagnosticados em fases precoces, com possível melhora das taxas de controle da doença pela melhor adequação das diferentes opções terapêuticas a cada caso. O estudo do padrão de extensão local desses tumores laríngeos, com sua correspondente manifestação clínica, poderá auxiliar na compreensão de sua história natural e, passo a passo, estabelecer a correspondência entre a evolução da neoplasia e os seus sintomas.
Considerando os escassos trabalhos apresentados na literatura, que tratam da inter-relação dos dados clínico-epidemiológicos do câncer da laringe, é que nos propusemos a analisar algumas variáveis clínicas, epidemiológicas e propedêuticas e correlacioná-las, com o objetivo de contribuir para uma melhor compreensão de seu padrão de disseminação loco-regional, sua história natural e suas diversas formas de apresentação.
MATERIAL E MÉTODO
A partir de análise retrospectiva de prontuários, este trabalho procurou correlacionar as características clínico epidemiológicas de 73 pacientes portadores de carcinoma epidermóide inicial (T1 e T2) da laringe tratados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis/ SP, no período de setembro/ 1977 a dezembro/ 1997.
Como dados clínicos epidemiológicos, foram coletados aqueles referentes à idade, sexo, tabagismo, etilismo e história clínica. Foram considerados tabagistas todos os indivíduos com história de consumo diário de tabaco equivalente a 10 cigarros com filtro, no mínimo, durante algum período da vida e o consumo de álcool foi considerado positivo quando havia história de ingesta de uma dose diária de bebidas alcoólicas destiladas, ou equivalentes, no mínimo, também em alguma fase da vida.
As queixas clínicas foram listadas em ordem temporal de aparecimento, diferenciando-as como primeiro sintoma e o conjunto de sintomas à admissão, de acordo com o sítio da laringe acometido. Do exame físico das vias aerodigestivas superiores observou-se a descrição dos achados à inspeção de face e pescoço, rinoscopias anterior e posterior, oroscopia, laringoscopia indireta e palpação cervical, nessa seqüência.
Para caracterização da localização anatômica do tumor primário, considerou-se a laringe dividida em três regiões: glote, subglote e supraglote. Os sítios na supraglote compreendiam a epiglote, pregas ariepiglóticas, pregas vestibulares (ou falsas pregas vocais), aritenóides e ventrículos; na glote, as pregas vocais verdadeiras e as comissuras anterior e posterior; e a subglote, designada como sítio único, situada 1 cm abaixo da borda livre das pregas vocais, até a borda inferior da cartilagem cricóide.
Para o estádio do pescoço, consideramos como N-todos os casos sem metástase clínica cervical (N0) e N+ aqueles com metástases clinicamente detectadas (N1-3).
Com relação à metástase à distância, todos os casos foram classificados como M0, ou seja, nenhum apresentava metastáse à distância à admissão, segundo critério de investigação, que se limitou à radiografia de tórax dos pacientes assintomáticos.
Na eventualidade de haver discordâncias existentes entre os dados morfológicos assinalados nos períodos pré-operatório e trans-operatório relativos ao sítio primário e à extensão local da doença, foram considerados verdadeiros aqueles referidos na descrição do achado cirúrgico.
Análises estatísticas descritivas (média, mediana, desvio padrão) foram utilizadas para as variáveis idade, etilismo, tabagismo, sintomatologia, macroscopia, estádio T N.
A associação entre as variáveis foi obtida através dos testes de hipótese Qui-quadrado ou Exato de Fisher para as freqüências, dependendo da casuística, com 95% de significância.
RESULTADOS
A distribuição dos pacientes segundo a sede da lesão primária (tumor glótico ou supraglótico) e a faixa etária é mostrada na Tabela 1.
A distribuição quanto ao sexo evidenciou predomínio masculino sobre o feminino, pois apenas dois pacientes (2,7%) eram do sexo feminino e tinham tumor situado na supraglote.
Apenas três pacientes (4,1%) não relataram história de tabagismo, sendo todos do sexo masculino, dois com tumores glóticos e um com tumor supraglótico.
O tempo de queixa, isto é, o período decorrido entre o aparecimento do primeiro sintoma até a primeira consulta, foi variável, desde menos de um mês até mais de um ano. Os pacientes com tumores glóticos, em média, apresentaram um tempo superior àqueles com tumores supraglóticos, 6,9 e 5,5 meses respectivamente. A mediana para pacientes com tumores glóticos foi de cinco meses; e, para aqueles da supraglote, de quatro meses; tais diferenças não foram significativas, p = 1,0.TABELA 1 - Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária e a região anatômica da lesão primária.
p = 0,034
TABELA 2 - Distribuição dos pacientes segundo etilismo e região anatômica da lesão primária.
p = 0,3501
TABELA 3 - Distribuição dos pacientes segundo o primeiro sintoma relatado e a região anatômica da lesão primária.
TABELA 4 - Distribuição dos pacientes segundo o sintoma que o levou ao médico por região anatômica da lesão primária.
DISCUSSÃO
A incidência do carcinoma da laringe nos extremos de idade parece ser uma exceção, com maior concentração de indivíduos numa idade avançada, independentemente do sexo.TABELA 5 - Distribuição dos pacientes segundo macroscopia da lesão primária por sítio anatômico.
p = 0,0121
TABELA 6 - Distribuição dos pacientes segundo os sítios atingidos pela lesão primária por região anatômica.
TABELA 7 - Distribuição dos pacientes segundo estádio T e região anatômica.
p < 0,05
TABELA 8 - Distribuição dos pacientes segundo a disseminação regional por sítio anatômico.
p < 0,050
Nossa casuística mostrou distribuição dos pacientes por faixa etária semelhante à encontrada na literatura, predominando pacientes na sexta e sétima décadas de vida. Entretanto, os pacientes com tumores supraglóticos concentraram-se em faixas mais jovens. Esta distribuição pode revelar o maior impacto sofrido pela mucosa da supraglote frente a carcinógenos, sobretudo o álcool, decorrente de sua posição comum às vias aérea e digestiva, o que levaria a uma manifestação mais precoce.
O tabagismo e o etilismo são considerados fatores de risco bem estabelecidos para o câncer da laringe, fato confirmado pelo nosso material, onde apenas 4,1% dos pacientes não eram tabagistas e 16,4% eram abstêmios. Não pudemos correlacionar a presença da neoplasia com os efeitos das doses de álcool e fumo ingeridas e as diferentes regiões anatômicas (glote e supraglote); relatos sugerem efeito sinérgico, sobretudo naqueles pacientes onde o consumo, tanto de álcool quanto de fumo, é extremamente alto (Stephenson e colaboradores, 1991; Muscat e colaboradores, 1992). Esse efeito combinado parece ser mais pronunciado na supraglote que na glote.
A manifestação sintomatológica do câncer da laringe em sua fase inicial é discreta; porém, não rara; e, se convenientemente apreciada, tem-se a oportunidade de descobrir o carcinoma laríngeo numa fase inicial de seu desenvolvimento, quando suas possibilidades de cura são extraordinariamente elevadas. É a disfonia o sintoma marcante do câncer laríngeo, em particular, naqueles das pregas vocais; pode ser inclusive o primeiro sintoma, como referido por 95,6% dos pacientes com tumores glóticos. Nos poucos casos onde a rouquidão não é reconhecida, pode haver sintomas relativos à garganta, que usualmente não chamam a atenção do indivíduo acometido ou, às vezes, não sabe descrevê-los.
Na supraglote, o sintoma inicial foi diferente, a disfonia representou 53,7% dos casos, seguida por sintomas referentes à via digestiva alta. A discordância dos sintomas de apresentação entre as regiões é fruto das diferenças anatômicas e funcionais entre elas. Nos casos em que a disfonia não está presente precocemente é porque o crescimento neoplásico atinge locais que não afetam a mobilidade ou o relevo das pregas vocais e, na maioria das vezes, isso ocorre na epiglote. A menos que haja uma intervenção bem sucedida ou uma doença intercorrente fatal, a rouquidão ocorre logo ou tardiamente, pela extensão da doença, em todos os casos.
Embora a sintomatologia da doença neoplásica inicial da laringe seja previsível, a diversidade dos sintomas relatados, à época do diagnóstico, parece ser representativa da extensão da lesão para áreas vizinhas à zona ocupada primariamente pelo tumor. Estes dados devem ser valorizados em virtude da proposta terapêutica estar centrada nesses pontos.
O tempo de evolução é pesquisado na suposição de que, correlacionado a uma lesão ainda inicial, tanto local quanto regional, um tempo mais longo poderia ser indicativo de uma lesão de crescimento mais lento e, portanto, mais favorável ao paciente. Porém, existe variabilidade de trabalhos evidenciando a dificuldade em definir-se este tempo, por ser esta uma informação subjetiva e depender da memória do paciente (Eiband e colaboradores, 1989; Trigg e colaboradores, 2000). Neste trabalho, o tempo de queixa variou de um 12 meses. Em média, para os pacientes com tumores glóticos este tempo foi superior em relação àqueles com tumores supraglóticos 6,9 e 5,5 meses, respectivamente, diferença não significativa.
A rouquidão é a única manifestação de anormalidade orgânica na laringe de pacientes com tumores glóticos, por um período de tempo, até que a doença estenda-se a outros sítios que possam determinar outros sintomas. Além do mais, alteração do padrão de voz é um Sintoma não infreqüente entre as pessoas. Sobretudo para fumantes e etilistas, onde laringites irritativas ou decorrentes de infecção das vias aéreas superiores podem desenvolver-se e apresentar regressão espontânea. Desta forma, haveria uma tendência para o indivíduo retardar a busca de esclarecimentos médicos para um sintoma que ele julga ser passageiro.
Por outro lado, a dor é uma das manifestações mais temidas entre as pessoas em geral. Como as lesões na supraglote manifestam-se na maioria das vezes através deste sintoma, haveria uma tendência natural na busca mais precoce do diagnóstico, fato observado neste trabalho.
Parece claro que as primeiras perturbações funcionais da laringe seriam tão insignificantes e de aparente benignida de que, de maneira geral, o seu início seria ignorado. Somam-se a isso, o desconhecimento do paciente sobre a possível natureza de sua doença, o acesso ao sistema de saúde nem sempre fácil e imediato e, às vezes, o não reconhecimento da doença por parte do profissional que o atende.
As características macroscópicas da lesão primária, são consideradas para avaliação pré-operatória, pois acredita-se que as lesões mais vegetantes que infiltrativas carreiam pior prognóstico (Kirchner e Som, 1971; Eiband e colaboradores, 1989; Scwartz, 1999).
Em relação à distribuição por sítios dentro da laringe, verificamos supremacia das lesões vegetantes na glote; em contrapartida, as lesões infiltrativas foram maioria na supraglote. Estes resultados são discordantes aos de McGavran (1961); McDonald e coloboradores (1976); e Schwartz (1999).
A importância deste padrão de crescimento nas diferentes áreas da laringe se mostra na possibilidade de a neoplasia, que, inicialmente, parece ser endolaríngea ou estadiada como inicial, na verdade não ser. Exemplo disso seria uma lesão da epiglqte que com crescimento caracteristicamente infiltrativo pode alcançar o espaço pré-epiglótico, denotando uma doença mais avançada; esse dado é relevante no planejamento terapêutico.
A discussão sobre o câncer da laringe, sem levar em conta a exata localização da lesão primária dentro das diferentes regiões, pode conduzir-nos a inadequados estadiamento e planejamento terapêutico, sobretudo nas lesões iniciais onde existe a possibilidade de tratamento oncológico eficaz, com manutenção da voz laríngea. O local de origem do tumor influencia, não somente a sintomatologia; mas também a histopatologia e o comportamento clínico do carcinoma. Nesta série, observou-se que 28 dos 45 tumores primários da glote estavam confinados às pregas vocais na época do tratamento. Extensão vertical para a subglote ocorreu em oito casos (17,8%) e para a subglote em nove casos (20,0%). A hemilaringe oposta foi invadida em nove casos (Tabela 6). Já os tumores supraglóticos mostraram extensão para a glote em nove casos. Esta distribuição justifica a variabilidade sintomatológica de apresentação dos pacientes com câncer laríngeo.
CONCLUSÕES
1. Nossos achados confirmam a maior incidência do carcinoma epidermóide da laringe em pacientes do sexo masculino, fumantes e com pico de idade entre as sexta e a sétimas décadas de vida. Entretanto, para a supraglote, a associação com o etilismo parece antecipar a manifestação da doença.
2. As manifestações clínicas do carcinoma epidermóide da laringe são bem representativas da alteração morfológica provocada no órgão. Sua evolução natural é uma reprodução fiel da progressão tumoral dentro da região acometida, com sintomas distintos para os diferentes sítios laríngeos. Na glote sobressai a disfonia (rouquidão), enquanto que na supraglote os sintomas relacionam-se com as alterações na via aerodigestiva alta, predominando fenômenos dolorosos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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* Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
** Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis.
*** Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo.
Endereço para correspondência: Avenida Santa Inês, 190 - Apto 101 - Santana - 02415-000 São Paulo/ SP - Telefone: (0xx11) 6976-3028. E-mail: sccphh@heliopolis.org.br Artigo recebido em 15 de janeiro de 2001. Artigo aceito em 19 de março de 2001.
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