Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 4  - Julho - Agosto - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 456 a 464

Abscesso Encefálico Otogênico.

Otogenic Encephalic Abscess.

Autor(es): Norma O. Penido*,
Yotaka Fukuda**.

Palavras-chave: otite média, colesteatoma, complicações intracranianas, abscesso cerebral

Keywords: otitis media, cholesteatoma, intracranial complications; brain abscess

Resumo:
Introdução: O abscesso encefálico (cerebral ou cerebelar) otogênico ainda é uma doença grave, potencialmente letal e relativamente freqüente em nosso meio. Forma do estudo: Clínico retrospectivo. Material e método: O material deste estudo consistiu de 25 casos levantados e acompanhados no período de outubro de 1987 a março de 2000 (12 anos). Analisamos o diagnóstico etiológico, a idade, sexo, outras complicações associadas ao abscesso, cultura, audiometria, tratamento e evolução dos pacientes. Resultado: Em relação ao tratamento, além da antibioticoterapia endovenosa para todos os casos, foi na conduta cirúrgica que pudemos observar que nos pacientes submetidos a drenagem do abscesso encefálico através da abordagem neurocirúrgica clássica (trepanação ou craniotomia) a porcentagem de recaída do abscesso foi muito maior do que nos casos nos quais foi abordada a mastóide com limpeza do foco primário associado a drenagem do abscesso cerebral por via transmastóidea ou craniotomia. Conclusão: Ficou demonstrado, dessa forma, que a drenagem apenas do abscesso encefálico sem a limpeza da mastóide com manutenção da infecção na orelha média, na maioria das vezes, devido a otite média colesteatomatosa, continuou mantendo a contaminação da área do abscesso sem resolução definitiva do processo infeccioso.

Abstract:
Introduction: Otogenic encephalic (cerebral or cerebellar) abscesses are serious, potentially fatal and relatively frequent donditions among us. 8tudy design: Clinical retrospectiva. Material and method: The material of the present study consisted of 25 cases, studied between October 1997 and March 2000 (12 years). We analyzed etiological diagnosis, age, gender, other complications associated to the abscess, culture, audiometry, treatment and evolution of patients. Results: As to treatment, all patients were using intravenous antibiotic therapy and we observed that the main difference was in the surgical approach. All patients who were treated with classical neurosurgical approach (trephination and/or craniotomy) had higher rates of abscess recurrence than those treated with mastoidectomy with transmastoid drainage. Conclusion: The study demonstrated that the main problem of the neurosurgical treatment alone was that the middle ear disease continued to contaminate the abscess area.

INTRODUÇÃO

Os abscessos localizados no encéfalo (cérebro ou cerebelo) são doenças neurológicas com manifestações clínicas que podem variar na sua gravidade, desde simples cefaléia, na fase inicial, até quadros graves, com sinais de hipertensão intracraniana, e, numa fase mais tardia, chegar até a herniação transtentorial.

O diagnóstico precoce, a localização do abscesso e o respectivo foco primário, que poderá estar localizado em regiões contíguas ou à distância, são essenciais para a instituição terapêutica adequada. As doenças otorrinolaringológicas, sem dúvida, são as causas mais comuns dos abscessos encefálicos e, entre eles, o foco otogênico corresponde à freqüência de 30% a 40 % (Cawthorne, 1945; Garfield, 1969; Ayyagari e colaboradores, 1982).

Desde os estudos iniciais sobre o abscesso cerebral, sabe-se que sua taxa de mortalidade é preocupante, pois esta lesão é reconhecida como particularmente letal (Morgan e colaboradores, 1973). Dois períodos bastante distintos podem ser estabelecidos com relação ao seu tratamento: o primeiro refere-se à era pré-antibiótica, com mortalidade variando de 60% a 80%, e o segundo, à era pós-antibiótica, apresentando um decréscimo desta taxa, entre 20% a 40% (Proctor, 1966; Wright e Grimaldi, 1973).

Com o advento de procedimentos diagnósticos mais acurados, tais como a tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RMM), mas é possível o diagnóstico muito mais precoce e a detecção exata da localização da lesão, bem como a monitorização pós-operatória destes pacientes (Rosenbloom e colaboradores, 1978; Whelan e Hilal, 1980; Leiberman e colaboradores, 1994).

Muitas abordagens cirúrgicas para o tratamento do abscesso cerebral são descritas. A técnica mais freqüentemente utilizada é o acesso neurocirúrgico clássico através das crâniotomias e ou trepanações (Vincent,1938). Mas a grande discussão foi sempre se deve ser feito o tratamento do foco primário, isto é, da otite média, com a realização da mastoidectomia na vigência do abscesso cerebral; e, nesse momento, fazer a sua drenagem pela via transmastóidea (Karamitsos e colaboradores, 1982).

Apesar do uso de antibioticoterapia, de novas técnicas cirúrgicas e recentes métodos diagnósticos, a taxa de mortalidade e de seqüelas neurológicas permanece alta (Gower e McGuirt, 1983; Bradley e colaboradores, 1984).

Conforme evidenciado no trabalho de Penido e colaboradores, 1990, e na tese de Penido, 1992, realizar apenas a drenagem do abscesso não é a conduta ideal, pois os pacientes apresentam uma grande recaída do processo, até a remoção do foco primário (geralmente, otite média colesteatomatosa). Diante dessas observações, temos realizado a mastoidectomia para debelar o foco primário com a drenagem do abscesso pela via transmastóidea e, às vezes, através da via esterotáxica ou trepanação;mas, sempre com remoção do foco infeccioso da mastóide.

O objetivo deste trabalho é avaliar, ao longo destes doze anos, a evolução no tratamento do abscesso encefálico otogênico.

MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo compreendeu 25 casos de abscesso encefálico otogênico, levantados e acompanhados no período de outubro de 1987 a março de 2000 (12 anos), em nosso Serviço.

Todos os pacientes foram atendidos inicialmente no pronto socorro: alguns pela neurocirurgia, outros pela otorrinolaringologia, e outros ainda pela pediatria. O diagnóstico inicial, em alguns casos, foi apenas de abscesso encefálico sem localização do foco primário. Os pacientes encontravam-se em tratamento clínico antibioticoticoterápico; e alguns, já com drenagem do abscesso por trepanação; diante da má evolução clínica, foi solicitada avaliação otorrinolaringológica.

Todos os pacientes foram submetidos a exame otorrinolaringológico, tendo sido detectado quadro de otite média crônica colesteatomatosa (OMC colest.) ou otite média aguda (OMA), todos com abscesso encefálico confirmados através de tomografia computadorizada.

Nos pacientes que apresentavam condições clínicas, isto é, que não apresentavam alterações do nível de consciência, foi realizada audiometria tonal pré-operatória.

Após a confirmação do abscesso encefálico otogênico, a opção terapêutica otorrinolaringológica foi cirúrgica nos casos de OMC colest., com realização de ampla mastoidectomia, na sua maioria mastoidectomia radical, com drenagem do abscesso no mesmo ato cirúrgico, alguns através da mesma via transmastoídea; e outros, através de punção estereotáxica e esvaziamento do abscesso.

A evolução dos pacientes foi realizada através de uma equipe multidisciplinar composta de intensivistas de moléstias infecciosas, neurocirurgiões e otorrinolaringologistas.

RESULTADOS

No período de doze anos ocorreram 25 casos de abscessos encefálicos otogênicos, cuja descrição isolada, de cada caso encontra-se na Tabela 1.

Quatorze pacientes eram do sexo masculino (56%) e onze pacientes, do sexo feminino (44%). A idade variou de seis meses a 71 anos, com 18 pacientes, isto é, 72% deles abaixo dos 30 anos de idade e 48% abaixo de 20 anos. O abscesso intracraniano foi secundário a OMC colest. em 20 casos (80%) e decorrente a OMA em cinco casos (20%). Os pacientes portadores de OMC colest. demoram em média treze anos do início dos sintomas da otite até o aparecimento do abscesso, sendo o período mínimo de seis meses e o máximo de 40 anos.

TABELA 1 - Dados, condutas, achados e evolução de 25 pacientes com abscesso encefálico otogênico.

Com relação à localização do abscesso, 19 casos (76%) encontravam-se no lobo temporal e seis casos (24%) no cerebelo, com 60% no hemisfério cerebral direito e 40% no hemisfério cerebral esquerdo.

Complicações associadas ao abscesso foram muito comuns, podendo existir mais de uma complicação no mesmo indivíduo. A complicação associada ao abscesso mais comum foi a meningite, em 14 casos (56%), seguida de paralisia facial periférica em três casos (12%); dois casos de empiema subdural (8%), dois casos de septicemia (8%), um caso de trombose do seio lateral (4%) e um caso de empiema epidural (4%).

Só foi possível a realização da cultura do abscesso de 22 casos e, nestes, não houve crescimento bacteriano em 13 (59%). Em cinco casos (23%) cresceu Proteus Mirabilis; em um caso (4,5%), Pseudonoma Aeruginosa; em um caso (4,5%), Enterococos sp; em um caso (4,5%), Pneumococos; e em um caso (4,5%), Haemophilus.

A audiometria só pode ser realizada em 15 casos; e, nestes pacientes, 66% deles, 10 casos demonstravam perda auditiva condutiva; 20% (3 casos) apresentavam anacusia; um caso (6%), com audiometria normal; e um caso (6%), com perda auditiva mista.

Todos os pacientes foram submetidos a tratamento clínico antibioticoterápico. Dos 25 casos, 19 sofreram inicialmente trepanação com drenagem do abscesso; e, destes, 11 pacientes (58%) tiveram recaída, isto é, o abscesso se refez muito rapidamente, antes mesmo de sua resolução. Os seis pacientes restantes não sofreram intervenção neurocirúrgica, porque em cinco casos foi optado por mastoidectomia, com drenagem do abscesso pela via transmastóidea e todos tiveram resolução do processo; e um caso foi a óbito, sem tempo hábil para qualquer intervenção.

Dos 25 casos, 19 foram submetidos a mastoidectomia (16 mastoidectomias radicais e três mastoidectomias conservadoras), sendo que, em 12 casos, além da mastoidectomia, foi realizada a drenagem do abscesso pela via transmastóidea, e nestes 12 pacientes não houve recaída do abscesso: tivemos, sim, recidiva do colesteatoma em dois casos após um ano de cirurgia. Nos outros sete casos submetidos a mastoidectomia a abordagem do abscesso foi realizada pelo neurocirurgião em conjunto com o otorrinolaringologista ou por via estereostáxica em separado. Os seis pacientes que não se submeteram a tratamento cirúrgico otorrinolaringológico, isto é, mastoidectomia, não o fizeram em razão de quatro casos serem portadores de OMA, e não tinham indicação de abordagem cirúrgica, e os outros dois casos, de OMC colest., evoluíram para óbito mesmo antes de serem avaliados pela equipe de otorrinolaringologistas.

Todos os casos nos quais foi feita a abordagem do foco primário não apresentaram recaída do abscesso.

Ao longo dos doze anos houve, progressivamente, uma mudança na condução dos pacientes em relação à abordagem cirúrgica. Inicialmente, eles eram submetidos a tratamento neurocirúrgico e, após a conduta de trepanação ou craniotomia com má evolução, aí sim solicitavam a avaliação otorrinolaringológica. Só posteriormente, a cirurgia da mastóide era realizada. Recentemente, com a hipótese diagnóstica de abscesso otogênico, o otorrinolaringologista é imediatamente chamado e algumas cirurgias foram realizadas em conjunto, com neurocirurgião enfocando o abscesso e o otorrinolaringologista abordando a mastóide, num mesmo ato cirúrgico.

Tivemos uma taxa de mortalidade de 12% (três casos), com 32% (oito casos) que evoluíram com seqüelas neurológicas.

Pudemos observar também que com a abordagem do foco primário a resolução do processo se torna muito mais rápida, com diminuição do tempo de internação hospitalar, pois a recaída do abscesso não ocorre.

DISCUSSÃO

As complicações intracranianas das otites médias agudas ou crônicas podem ser: abscesso extradural, tromboflebite, meningite, empiema subdural, empiema epidural, abscesso cerebral e cerebelar (Goycoolea e Jung, 1991).

Neste estudo, foram selecionados apenas os casos de abscessos encefálicos, podendo ou não haver outras complicações associadas. Muitos autores consideram o abscesso encefálico mais passível das complicações das otites (Quijango e colaboradores, 198 e Wright e Grimaldi, 1973); mas, em outras estatísticas, como em Gower & McGuirt, 1983, e Habib e colaboradores, 1988, a meningite é tida como a complicação mais comum.

Na era pré-antibiótica, a percentagem global das complicações intracranianas da otite média era de 3% e decresceu para menos de 1% na atualidade (Fernández e colaboradores, 1987), sendo que o abscesso cerebral se desenvolve em 0,3% dos casos (Harter, 1985). Houve também uma inversão, sendo que, atualmente, a causa mais importante é a OMC colest. (Ballenger, 1988). Esta observação é confirmada com os nossos resultados, de 80% dos casos de abscessos encefálicos serem secundários a OMC colest.

Verificamos que, entre os abscessos, os localizados na fossa média craniana (lobo temporal e temporoparietal) foram mais freqüentes na proporção de 19 para 6, em relação aos localizados na fossa posterior, o que é confirmado pela literatura (Kaplan, 1985): Este fato é explicado devido a: disseminação do processo infeccioso para o sistema nervoso central se dar por contaminação direta e não através da corrente sangüínea; a origem do colesteatoma ser na região atical mais próxima da fossa média; e maior aderência da duramater na fossa posterior, dificultando a formação do abscesso (Ballenger, 1988).

Figura 1. Abscesso cerebelar pré-operatório.



Figura 2. Regressão total do abscesso pós-mastoidectomia e drenagem do abscesso pela mesma via.

Em relação ao sexo, houve um discreto predomínio do masculino: 56% (14 casos) contra 44% (11 casos), o que vem concordar com a literatura, onde se relata um predomínio do sexo masculino (Habib e colaboradores, 1988).

A faixa etária mais acometida é de indivíduos jovens, sendo que abaixo dos 20 anos encontram-se 48% dos pacientes; e, se considerarmos abaixo dos 30 anos, encontram-se 72% destes, dado coincidente com outros estudos (Gower e McGuirt, 1983, e Habib e colaboradores, 1988).

O que nos chama a atenção é que, na maioria, os pacientes apresentavam vários anos de evolução do quadro de OMC, com otorréia, até o desenvolvimento da complicação intracraniana. Se calcularmos a idade dos pacientes no início do quadro de otite, constataremos que esta se iniciou, geralmente, na idade pré-escolar ou escolar; e, quanto mais precoce foi a otite, mais rapidamente se desenvolveu o abscesso. Nos casos de colesteatoma, o intervalo do início dos sintomas até o aparecimento do abscesso foi, em média, de 13 anos.

Outras complicações associadas estiveram presentes, sendo a meningite a mais comum, com 56% dos casos; e, em menor número, a paralisia facial, empiema subdural, tromboflebite. Em alguns pacientes, não foi possível a realização de punção liqüórica, devido ao risco de herniação transtetorial, apesar de apresentarem sinais de irritação meníngea ao exame clínico, o que sugere que esta associação poderia ser até maior.

O critério de seleção para o uso do antibiótico foi inicialmente adotado, mesmo sem o resultado da cultura, embasado em trabalhos tais como o de Ayyagari e colaboradores, 1983, e Kangranarak e colaboradores, 1993, que demonstraram que o agente etiológico responsável pelos abscessos encefálicos, na maioria das vezes, eram polimicroorganismos, tanto aeróbios quanto anaeróbios. Tivemos uma porcentagem alta de culturas estéreis, e este fato pode ser explicado pelo fato de esses pacientes já estarem previamente em uso de antibióticos, Naquelas culturas onde foi possível o isolamento tivemos uma porcentagem alta de Proteus mirabilis; e também foi isolado, em um caso, Pseudomonas; e, em outro, Enterococos sp, um germe anaeróbico. Acreditamos que nosso baixo índice de anaeróbios se deva a falha técnica na coleta do material, pois estes eram colhidos, às vezes, em horário noturno ou em fins de semana, e só seriam semeados após decorrido muito tempo.

Da análise das audiometrias, pudemos observarem 20% dos casos anacusia do lado do abscesso, o que pode ser explicada pela formação de fístula no canal semicircular lateral, pela destruição óssea provocada pelo colesteatoma, e foi confirmada durante o ato cirúrgico em dois casos. Em um caso foi observada a audiometria normal, e o paciente apresenta OMA. Mas a maioria, 66% dos pacientes, apresentou disacusia condutiva, o que é esperado nos casos de processo infecciosos da orelha média.

O uso da tomografia é de valor inestimável no diagnóstico e tratamento dos abscessos encefálicos (Figuras de 1 a 5). Ela permite estabelecer o sitio exato da lesão, o diagnóstico precoce e o monitoramento da eficácia terapêutica instituída. Os diferentes cortes tomográficos, axial, sagital, coronal, permitem uma visão tridimensional da lesão, determinando com certa precisão as dimensões e localizações dos abscessos.

Figura 3. Abscesso temporal pré-operatório.



Figura 4. Abscesso temporal mostrando múltiplas lojas.



Figura 5. Regressão total do abscesso pós-mastoidectomia e drenagem do abscesso pela mesma via.

Com a análise e acompanhamento dos 25 pacientes, pudemos observar que eles foram submetidos inicialmente apenas a trepanação ou craniotomia, sem abordagem do foco primário; houve um alto índice de recaída do processo infeccioso cerebral, com conseqüentes seqüelas neurológicas e um período muito maior de permanência hospitalar, mesmo em uso de altas doses de antibióticos endovenosos. Por outro lado, os pacientes que já se submeteram a mastoidectomia com drenagem do abscesso logo no início do diagnóstico apresentaram resolução do processo com permanência hospitalar reduzida e quase sem seqüelas neurológicas. Acreditamos, assim, que a abordagem do foco infeccioso primário é de importância crucial nestes resultados de sucesso.

Outro fator também importantíssimo são o diagnóstico precoce e a intervenção o mais rápido possível.

A abordagem multidisciplinar nesses pacientes com otorrinolaringologista, neurocirurgião e infectologista tem demonstrado uma melhora significativa nos resultados.

O índice de mortalidade por essa doença ainda permanece alto: segundo Matheus e Marus, 1988, é de 13,5%; e, segundo Kangsanarak, 1993, é de 18,6%. Na nossa casuística foi de 12%, e acreditamos que isso se deve a uma maior suspeição clínica e intervenção no foco primário.

Vale ressaltar, o que é muito gratificante, que os pacientes em péssimo estado geral no início do tratamento, com cefaléia intensa, obnubilados, com acometimento neurológico variado, mostrem, nos primeiros dias subseqüentes à cirurgia otorrinolaringológica, um prognóstico promissor, com rápida regressão do quadro neurológico, cura e alta hospitalar logo após a mastoidectomia e drenagem do abscesso.

CONCLUSÃO

Podemos concluir que o diagnóstico precoce e a abordagem do foco infeccioso primário em associação com a drenagem do abscesso e antibioticoterapia apropriada é a conduta mais adequada, para reduzir em muito as seqüelas neurológicas e o tempo de internação hospitalar.

A abordagem isolada por trepanação ou craniotomia apresenta alta porcentagem de recaída do abscesso, devido à permanência do foco infeccioso na orelha média contaminada.

O trabalho em equipe multidisciplinar deve ser rotineiro, para que o diagnóstico e a terapêutica possam ser efetuadas de maneira o mais precoce e eficientemente possível.

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* Doutora em Medicina - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
** Livre docente - UNIFESP - EPM.

Endereço para correspondência: Norma de Oliveira Penido - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
Rua Botucatu, 740 - 3° Andar - 04023-901 São Paulo /SP.
Artigo recebido em 18 de dezembro de 2000. Artigo aceito em 8 de fevereiro 2001.

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